医生办公室工作制度

医生请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：

一、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

二、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

四、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

五、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

六、重大经济开支报批时；

七、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

八、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

九、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

医疗登记、统计制度

一、医院必须建立和健全登记、统计制度。

二、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

三、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

四、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

五、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。

医生值班制度

一、科室实行二十四小时值班制。医生值班必须坚守岗位、履行岗位职责。

二、值班时应随时巡视病房，负责当日全科所有住院病人的临时处置、病区医疗安全，及时处理并随时做好病程记录；如自己处理有困难，及时报告上级医师。

三、管床医生是患者住院期间的第一责任人，负责落实和监督诊疗计划的及时执行。管床医生下班休息时，应向值班医生书面交待查房要点；重点病人必须床头交班。

四、值班医生应关注每日下午四时送达的各种检查报告单。有明显异常结果需及时处理时，应审核该患儿诊疗计划并下达相关医嘱，向家长做好解释工作。

五、保持医生办公室及值班室的环境卫生，各种专业书籍或处方、表单使用后及时归位。

六、在值班期间不得做与工作无关的事情，如看网络小说、电影、网络购物或炒股等。

病历书写制度

一、住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

二、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

三、住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

四、再次入院者应写再次入院病历。

五、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

六、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

七、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

八、凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

九、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

十、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

处方书写制度

一、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

二、药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药房有权拒绝调配。

三、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

四、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

五、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图

章。

六、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

七、一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

八、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药房有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

九、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。