住院大病历模板
医学大病历模板范文
医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
肿瘤科住院病历书写模板
肿瘤科住院病历书写模板
1、原发性支气管肺癌
主诉:反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史:X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰,痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体:消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱,可闻及干湿鸣音,心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉:进行性吞咽困难X月
现病史:x月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现,伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。
无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体:消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
诊断:食道癌
3、胃癌
主诉:腹痛、纳差x月，呕血X天，
现病史:X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体:消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波,腹软，上腹部剑突下压
痛，扪及质硬肿块,肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断:胃癌。
大病历模板-住院病历3页
大病历模板-住院病历3页
[患者姓名]: [性别] [出生日期]岁 [婚姻状况] [职业]
[住院号]:
[入院日期]: [主治医师]:
[诊断]: [病情说明]:
住院病历
第1页
主诉：
患者主诉（简述入院原因）_____________________________
__________________________________________________________________________历史：
现病史：
2. 主要症状_____________ 头痛（）头晕（）恶心呕吐（）腹泻（）吐血（）
腹痛（）腰痛（）喉部肿胀（）急促呼吸（）咳嗽咳痰（）其他（）
3. 伴随症状：失眠（）体重下降（）烧热（）减少食欲（）其他（）
体格检查：
神经系统：协调障碍（）视力异常（）语言障碍（）意识障碍（）其他（）
心血管系统：心脏杂音（）心律不齐（）心悸（）其他（）
呼吸道：呼吸音减弱（）呼吸困难（）下肢水肿（）其他（）
辅助检查：
2. 影像学检查：X线（） CT（） MRI（）其他（）
治疗过程：
入院后挂静脉给予抗生素，降压药物和营养支持治疗。
住院期间_________天，患者病情有所好转/稳定/加重（删去不符）。
医生根据患者病情，调整药物剂量，及时调整治疗方案和营养支持治疗。
总结：
患者经历抗生素治疗后病情有所好转，已出院。
医嘱：
日期时间医嘱审核医生签字
诊断意见：
按照现病史、体格检查及辅助检查结果，结合临床医生经验，建议您确诊为
____________
即将出院，建议遵照医嘱，按照医生要求进行随访治疗，保持心情舒畅，注意休息和饮食。
病历模板
住院病历（一）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：第一次入院记录姓名：邮编：性别：单位或现住址：年龄：身份证号码：婚姻：户口地址：民族：联系地址：出生地：入院日期：职业：病史陈述者：主诉：现病史：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（二）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：既往史：一般健康状况：重要疾病史：传染病史：预防免疫接种史：系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌系统及代谢：肌肉及骨关节系统：神经系统：精神状态：个人史：出生地居住较长的地区从事工种：婚育史：结婚：家族史：家族中父健在母健在遗传性疾病记录两系：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（三）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（一）一般情况：意识脉搏呼吸血压/ 体温体位病容体重身高查体皮肤、粘膜：色泽皮疹出血水肿浅表淋巴结：头部及其器官：头颅外形结膜巩膜瞳孔鼻窦压痛鼻通气乳突压痛听力粗测扁桃体齿口腔黏膜其他颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉其他胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音其他心脏：血管：腹部：外形蠕动波腹部紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊胰脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音其他外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：四肢脊柱神经系统：肌力：肌张力：膝腱反应：Babinski征其他：其他体征：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（四）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（二）心血管科情况一般情况：血压：上肢下肢脉搏两足背动脉搏动心脏：视诊：强度触诊：心尖搏动位于第肋间，锁骨中线力量心包摩擦感叩诊：听诊：心率心音第一心音第二心音P2 A2 P2血管：其他：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（五）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：特殊检查：实验室检查：初步诊断：修正诊断、补充诊断：医师签名：医师签名：记录日期：。
大病历住院病历模板范文
大病历住院病历模板范文
尊敬的医生您好：
我是XXX，是XXX医院病房住院的病人，我的住院号是XXX，现在情况如下：
我于年月日入院，本人性别为XX，年龄XX。
根据诊断，我患有XX疾病，病情严重。
检查结果如下：血常规检查显示白细胞数量下降，红细胞计数增加；心电图检查表明心搏
失常；肝功能检查结果提示肝脏功能下降；病毒学检测结果显示为不阳性。
本人此次住院的出院治疗方案如下：主要是通过药物疗法进行治疗，药物治疗有：抗
生素、补血类药物、抗病毒药物、抗凝药物、减轻胸口痛药物以及心脑血管药物。
每天1-
2次，每次1片，详细剂量另外解释。
此外，仿佛推荐病人吃以下食物：
蔬菜：胡萝卜、番茄、萝卜等
水果：苹果、橙子、香蕉等
粮食：米饭、小米饭、燕麦等
其他：鱼、蛋白质、牛奶等
外科治疗和康复措施：病人可以做一些小动作，比如游泳、体操、散步等，以减轻病情，增强机体愈合和抵抗力；在病房就诊和回家时，要注意洗手、讲卫生，以避免交叉感染。
最后，我必须提醒病人要严格按照规定服药，按时就医，按医嘱吃饭，适当锻炼身体，不可以过度劳累，要多注意休息，保持心情愉快，希望能早日康复！
此致
敬礼
病人XXX。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36。
7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
住院病历模板
住院病历模板患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
出院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
现病史。
患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。
既往史。
患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无手术史，无输血史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
个人史。
患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，表情自如，查体合作。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
头颅无畸形，无颅内压征。
口唇粘膜无苍白、黄染。
颈软，无抵抗。
肺部呼吸音清，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。
四肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。
生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。
凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。
血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。
病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。
影像学检查。
头颅CT，未见明显异常。
胸部X光，肺部未见明显异常。
腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
诊断。
2. 诊断二。
3. 诊断三。
治疗方案。
住院病历的总结模板范文
一、病历基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 民族：XX5. 职业：XX6. 婚姻状况：XX7. 籍贯：XX8. 入院日期：XXXX年XX月XX日9. 出院日期：XXXX年XX月XX日10. 科室：XX科11. 住院号：XXXXXXX二、病史摘要1. 主诉：患者因XXXX（具体症状）入院。
2. 现病史：患者于XXXX年XX月XX日因XXXX（具体症状）就诊，经门诊检查，诊断为XXXX（初步诊断），建议住院治疗。
患者入院后，经医生详细询问病史，了解患者既往病史、家族病史等，并进行了全面体格检查，初步诊断为XXXX（最终诊断）。
3. 既往史：患者既往体健，无特殊病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。
4. 家族史：家族中无类似疾病患者。
三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，弹性好，浅表淋巴结无肿大。
2. 生命体征：体温：XXXX℃；脉搏：XXXX次/分；呼吸：XXXX次/分；血压：XXXX/XXXXmmHg。
3. 各系统检查：- 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。
- 循环系统：心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
- 泌尿系统：尿色正常，尿量适中。
- 神经系统：意识清楚，言语流利，四肢活动正常，肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
四、辅助检查1. 实验室检查：XXXX（列出具体检查项目及结果）。
2. 影像学检查：XXXX（列出具体检查项目及结果）。
五、诊断1. 初步诊断：XXXX（门诊诊断）。
2. 最终诊断：XXXX（住院后确诊）。
六、治疗经过1. 住院期间，患者接受XXXX（具体治疗措施）。
2. 治疗过程中，患者病情逐渐好转，具体表现为XXXX（列举好转情况）。
七、出院情况1. 患者病情稳定，符合出院标准。
2. 出院时，医生给予以下医嘱：- 注意休息，避免劳累。
大病历住院病历模板范文
大病历住院病历模板范文
病历是指医生或其他医疗保健专业人员记录患者疾病及治疗情况的书面文档。
它是医疗信息的重要记录和交流工具。
住院病历作为病历的重要组成部分之一，具有详细的细节和记录。
在实际工作中，住院病历的编写是医护人员必备的技能之一。
下面本文将为大家提供一份大病历住院病历模板范文，希望对大家有所帮助。
病历基本信息
姓名：XXX
性别：XXX 年龄：XXX岁
住院号：XXX 床号：XXX
入院时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分出院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分
主要症状和诊断
主要症状
1.XXX
2.XXX
3.XXX
诊断
1.XXX
2.XXX
3.XXX
既往史和过敏史
既往史
1.XXX
2.XXX
3.XXX
过敏史
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗过程
检查结果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
诊断结果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗方案
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗效果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
出院指导
1.XXX
2.XXX
3.XXX
签名
主治医生签名：XXX
以上是一份大病历住院病历模板范文，希望能够在您的工作中提供一定的参考和帮助。
病历的编写要求详实、准确，以免影响诊疗质量。
在实际工作中，医务人员应当做好相关病历记录，每一笔记录都要符合规范和要求，以确保患者得到最好的治疗和照顾。
大病历住院病历模板范文【范本模板】
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉:指促使患者就诊的主要症状（或体征)及其持续时间.现病史：既往史:否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛(老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史.内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天,末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常,无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚,步入病房,查体合作.皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
大病历模板范文
大病历模板范文病历模板。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者自述右侧胸痛、气促半年余，加重1周。
现病史，患者半年前开始出现右侧胸痛、气促症状，无明显诱因，休息后可缓解。
近1周来症状加重，伴有咳嗽、咳痰，咳出白色粘稠痰液，无明显发热。
未予以特殊治疗。
既往史，患者有高血压病史10年余，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认职业接触有害物质。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压140/90mmHg，呼吸20次/分。
心肺听诊，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音；肺部呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
腹部平软，未扪及明显压痛包块。
实验室检查，血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%；血生化，血清肌酐80umol/L，血尿素氮3.5mmol/L；心肌酶，肌酸激酶-MB 25U/L，肌酸激酶 60U/L；心电图，窦性心律，T波低平。
影像学检查，胸部X线片示右侧肺下叶实变，心影呈梨形增大。
初步诊断，右侧下肺叶炎症，心脏增大。
处理措施，1. 综合治疗，静脉输液，纠正水电解质紊乱；2. 使用抗生素，控制感染；3. 对症治疗，改善呼吸困难；4. 监测心电图变化，观察心脏功能。
诊后医嘱，1. 患者病情稳定后，可转入普通病房继续治疗，密切观察病情变化；2. 继续使用抗生素，至少7天疗程；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化；4. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况。
复查计划，1. 定期复查心电图，观察心脏功能；2. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化。
住院记录(大病历)模板
XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）过敏史：无有（过敏的）输血史：无有（）既往疾病：个人史：出生地：到过疫区：否是（）冶游史：无有（）嗜烟：无有约年，平均支/日戒烟：有无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名：）已故（死因：）母健康：是否患病（病名：）已故（死因：）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史：无有（）注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：签字时间：年月日黑龙江省女子监狱医院姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位：自主半卧位其它（）步态：正常不正常配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有（）蜘蛛痣：无有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm, 右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常（）鼻翼煽动：无有（）鼻窦压痛：无有（）异常分泌物：无有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水肿：无有声音：正常异常（）扁桃体肿大：无有（左右I°II °III°脓性分泌物）黑龙江省女子监狱医院住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有（性质：）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm 左cm 听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm) 触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1：正常增强减弱分裂S2：正常增强减弱分裂黑龙江省女子监狱医院住院记录（四）姓名：病案号：S3：无有S4：无有A2 P2额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：无有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸：正常消失脐：正常凸出分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无有（）液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：未触及触及（）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有（部位）直肠肛门检查：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限四肢：正常畸形（）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无有肌肉压痛：（部位）肌肉萎缩：（部位）神经反射：生理反射：无有（）病理反射：无有（）专科检查黑龙江省女子监狱医院住院记录（五）姓名：病案号：辅助检查病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：主治医师（签名）：住院医师（签名）：年月日年月日注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。
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住院病历
姓名性别
年龄婚姻
民族职业
籍贯住址
入院时间记录日期
联系电话过敏史
病史叙述者患者本人可靠程度可靠
主诉：左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时
现病史：患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急
来我院就诊。
患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正
常，精神尚可。
既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。
预防接种史不详；无
手术外伤史；无输血史；
个人史：出生生长于原籍。
二十岁开始吸烟，3包/天。
二十岁开始喝酒，2瓶/餐。
未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精
神创伤史。
婚姻史：25岁结婚。
婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。
家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。
否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。
体格检查
一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。
皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，眼球运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆，对光
反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无发绀、无疱疹。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。
扁桃体
不肿大，无脓性分泌物。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊音界如附表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ2
2Ⅲ3
3Ⅳ 4.5
Ⅴ6
听诊：心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。
腹部
视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。
肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。
脾平
卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。
双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。
肋脊角无叩击痛。
四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统：肢体感觉正常，运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
外科检查
外科情况：四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约4cm，深
约1cm，皮瓣供血不足致苍白，肌伸功能尚可无特殊。
辅助检查
暂缺
初步诊断：左手食指中指切割伤 . .。