住院病历书写规范范例

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住院病历书写格式及要求(全)

住院病历书写格式及要求(全)

住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1.住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2.作为法律依据,可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3.住院病案目录分别由医师、护士填写。

必须在病历回收之前完成。

4.护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写,其他均由医师逐项填写。

分别手工签全名。

5.住院病案目录按张数为单位填写,项目以每张报告单为准。

粘在一张化验粘贴单上的报告单,应逐张数清并填写。

6.病历中未出现的项目栏中划“0”,如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称,并准确填写。

二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后,在住院病历回收之前,由主管医师按规定和标准逐项填写。

凡栏目中有“□”的,应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。

1.第n次住院:指患者本次住院是在该院住院的第几次。

2.病案号:患者住院时院方给定的顺序号,即患者编号。

再次住院的患者要用第一次住院号(同一患者只能有一个病案号)。

3.姓名:患者的姓名。

生僻字可用汉语拼音标注。

4.性别:指患者的性别,选填一项分类代码。

以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。

5.出生日期:应填写八位数。

例:2001年02月05日。

年龄(Y,M,D):成人应填写实足年龄,三岁以下婴幼儿填写到月,新生儿填写到天,其中,Y表示岁,M表示月,D表示天。

规定:出生到28天以内计为D,28天~12个月计为M,一岁以上计为Y。

例:10天:表示为10D;10个月:表示为10M;10岁:表示为10Y。

6.婚况:指患者当前的婚姻状况。

以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。

7.职业:指患者当前的具体工作类别的汉字名称。

(完整版)脑梗死住院病历

(完整版)脑梗死住院病历

住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友:患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级(中危)高脂血症患者在我院内科住院治疗期间,我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。

现特此向您告知以下情况:1患者目前诊断为初步诊断,入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。

2患者住院期间王大林医师将为您的经治医师,如有与病情相关的问题,请及时与您的经治医师联系。

3患者病情特点及初步治疗意见如下:1. 既往高血压病史3年余;2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院;3. 查体:T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常,神清,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,心律齐,腹平软,双下肢无水肿,四肢活动正常,肌力肌张力正常,巴氏征(-)4.辅助检查:血糖:6.31mmol/l、甘油三酯:3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变:全血高粘症。

(2017-11-26)3.诊疗计划:(1)Ⅱ级护理(2)低盐低脂饮食(3)予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液,以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

(4)对症治疗,观察病情变化。

特此告知以上情况已知晓,请签名——————————;与患者关系—————————经治医师签名:—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点;1、患者张希山,男性,75岁,既往高血压病史3年余。

2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕,伴短暂右侧肢体麻木,症状持续3-4分钟,缓解后一切活动如常。

全身乏力,恶心,无呕吐,无发热,无视物旋转,无耳鸣,无胸闷、气短,无意识障碍。

自服替米沙坦片(用量不详)未见明显好转,遂来院就诊。

3、查体:T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常,神清,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

住院病历书写格式及要求

住院病历书写格式及要求

住院病历书写规范与格式及要求第一节住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。

(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的,填写“-”。

如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。

(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。

目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行,西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。

(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

(四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

(六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

住院病历书写范例

住院病历书写范例

住院病历书写范例住院病历三种形式:1、住院病历2、入院记录3、表格式住院病历住院医师规范化培训要求学员手写住院病历,现将住院病历书写范例举例如下,供参考。

例1:住院病历住院病历姓名:张××出生地:上海市性别:女民族:汉族年龄:40岁入院日期:2008年8月6日婚姻:已婚记录日期:2008年8月6日职业:家庭妇女病史陈述者:患者本人现住址:长春市供电局宿舍可靠程度:可靠工作单位:无电话:0431-××××××××病史主诉劳累后心悸、气促7年,下肢水肿4天。

现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短,休息后可减轻。

当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”,因症状并不严重故未治疗。

5年前来长春,因天气寒冷经常“感冒”,咳嗽较剧,休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕,曾因发热入市一医院,经注射“青霉素”、“葡糖糖”,卧床休息两周治疗,症状消失。

近两年来自觉腹部逐渐胀大,但从无下肢水肿。

1月前因劳累和受凉,感咽痛、咳嗽、痰中带血,心悸、气促、不能平卧,在本单位卫生所治疗,经服“止咳剂”并注射“青霉素”,无效。

近3~4天下肢出现水肿,尿少色深,大便每日1次,成形,食欲下降,有恶心感。

病程中从未用过“洋地黄”。

精神差,有时失眠。

既往史患者一向体质较弱,自幼经常有咽痛发作。

11年前曾患“疟疾”,隔日发冷、发热、头痛。

服“奎宁”一周后症状消失,以后不久又复发1次,经同样治疗痊愈,无游走性关节痛史。

无药物和食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。

系统回顾头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统:除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外,无胸痛、盗汗。

循环系统:见现病史,余无血压增高、晕厥史。

消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

第二篇 住院病历书写规范

第二篇 住院病历书写规范

现病史
伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点 及其演变过程,各伴随症状之间,特别是与 主要症状之间的相互关系。 记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 治疗经过:何时、何处就诊,作过何种检查, 诊断何病,经过何种治疗,药物剂量及效果。

现病史


一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体 力、睡眠等情况。 凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应 包括在内。 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时, 现病史可分段叙述或综合记录。 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故, 应详细客观记录,不得主观臆断。
神经反射
生理反射:浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反 射)。 深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱 反射)。 病理反射:巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查 多克征、霍夫曼征。 脑膜刺激征:颈项强直、克尼格征,布鲁金斯基征。 必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
专科情况
主诉
患者就诊最主要的原因,包括症状、部位及 其持续时间。主诉多于一项者,则按发生的 先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。 主诉要简明精练,主诉不超过20字,包括标 点符号在内。除特殊情况外,一般不宜用诊 断或检查结果代替症状。
现病史
围绕主诉进行描写。主要内容应包括: 起病情况:患病时间、发病缓急、前驱症状、 可能的病因和诱因。 主要症状的特点:应包括主要症状的部位、 性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变:包括起病后病情是持续 性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐 好转,缓解或加重的因素等。
家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否 患有与患者同样的疾病;如已死亡,应记录 死亡原因及年龄。 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友病 等。

病历书写规范与范例

病历书写规范与范例

病历书写规范与范例一、病历的组成(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。

一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。

1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。

2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

(二)、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门(急)诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。

3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单。

7、医嘱单。

8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

二、病历书写注意事项(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。

血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。

(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。

(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。

(四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。

住院病历书写范文 (3)

住院病历书写范文 (3)

住院病历书写范文1. 病历基本信息患者信息 - 姓名:XXX - 性别:男 - 年龄:60岁 - 科室:内科 - 住院号:XXXXXX主诉 - 患者主诉:XXX2. 病史2.1 既往史- 高血压病史10年,未规律服药- 冠心病患者,有心绞痛症状2.2 现病史- 气促、胸闷并伴有心前区疼痛,伴头晕、乏力,持续2天2.3 个人史 - 抽烟史:过去长期吸烟,目前已戒烟 - 饮酒史:经常饮酒3. 体格检查一般状况 - 意识: 好 - 吸气性呼吸急促 - 皮肤呈苍白心肺检查 - 心率:100次/分 - 血压:170/90 mmHg - 心音:心率规则,心音正常 - 肺部听诊:呼吸音粗,少许湿罗音其他检查 - 血液检查: - 血常规:白细胞计数偏高 - 心电图:ST段下移4. 诊断和治疗计划4.1 初步诊断 - 急性冠脉综合征 - 高血压4.2 治疗计划 - 卧床休息 - 氧气吸入 - 予以抗栓、抗心绞痛治疗 - 高血压药物治疗 - 注意控制饮食,减少盐分摄入5. 治疗过程记录5.1 住院日志 - 日期:XXXX年XX月XX日 - 时间:XX:XX - 记录: - 患者于 \[日期\] \[时间\] 住院,经过体格检查后,确诊为急性冠脉综合征和高血压。

给予卧床休息、氧气吸入、抗栓治疗等。

- \[日期\] \[时间\] 监测血压稳定,并逐渐开始为患者添加常规食物。

- \[日期\] \[时间\] 进一步调整用药方案,改善病情。

- \[日期\] \[时间\] 患者无明显不适,病情稳定。

5.2 医嘱记录 - 日期:XXXX年XX月XX日 - 时间:XX:XX - 记录: - 继续给予抗栓药物治疗,并注意监测出血情况。

- 继续予以高血压药物治疗,调整剂量。

- 血生化检查,注意监测肝肾功能。

6. 治疗效果及随访6.1 治疗效果评估 - 血压逐渐稳定,正常范围内。

- 呼吸症状缓解,胸闷、心前区疼痛明显减轻。

- 心电图显示ST段下移改善。

住院病历的书写标准

住院病历的书写标准

住院病历姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气:可靠程度:主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。

要求重点突出,高度概括,简明扼要。

现病史:围绕主拆系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。

记录的内容要求准确具体,避免流水帐式的记录。

具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。

内容应包括:(1)起病情况。

发病的时间地点、起病缓急、前驱证状、可能的病因和诱因。

(2)主要症状。

特点及演变情况。

要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。

(3)伴随症状。

描述伴随症状的有关情况。

(4)结合中医“十问”,记录目前情况。

(5)诊治情况。

如果入院前经过诊治,应按时间须序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。

诊断名称应加引号。

(6)如果两种或两种以上疾病同时发病,应分段记录。

(7)如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者,应注意真实记录,不得加以主观推断、评论或猜测。

既往史:系统全面记录既往健康状况,防止遗漏。

包括以下内容:(1)既往健康情况。

虚弱还是健康。

(2)患过哪些疾病。

传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间须序记录诊断、治疗情况。

(3)手术、外伤、中毒及输血史等。

个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地主病流行区,说明迁徙年月。

(2)居住环境和条件。

(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点。

(4)过去及日前的职业及其工作情况,粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。

(5)其他重要个人史。

过敏史:记录致敏药物、食物等名称及其表现。

婚育史:结婚年龄、配偶健康情况等。

女性患者要记录经带胎产情况。

月经史记录格式为:月经初潮年龄闭经年龄或末次月经时间家族史:记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。

体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)整体状况:望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。

住院病例书写范本大全

住院病例书写范本大全

住院病例书写范本大全1. 病案首页:病案首页是住院病例的首要部分,包含了病患的个人基本信息、住院信息和医疗保险相关内容。

具体包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、主要诊断、入院途径、费用支付方式等。

2. 病史陈述:病史陈述是对病患的详细病史进行记录,包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

主诉是病患自述的病情描述,现病史是当前病情的详细描述,既往史是病患过去的疾病史和手术史,家族史是病患家族中与疾病相关的情况,个人史是病患的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等方面的记录。

3. 体格检查:体格检查是医务人员对病患进行的系统性检查,包括一般情况、意识状态、体温、血压、心率、呼吸、皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等方面的观察和记录。

4. 辅助检查:辅助检查是为了进一步明确病情而进行的各种检验和检查,包括血液检查、尿液检查、影像学检查(如X光、CT、MRI等)、心电图、超声检查等。

在住院病例中,需要记录具体的检查项目、结果和医生的分析判断。

5. 诊断与治疗:诊断与治疗是住院病例的核心部分,包括初步诊断、鉴别诊断、治疗方案和治疗过程的记录。

初步诊断是医生根据病患的症状和检查结果进行的初步判断,鉴别诊断是在初步诊断的基础上进一步排除其他可能疾病的诊断。

治疗方案包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等,需要详细记录药物的名称、剂量和使用频率。

治疗过程的记录包括手术操作步骤、术后恢复情况、药物的疗效评估等。

6. 病程记录:病程记录是对病患住院期间的病情变化和治疗过程进行详细记录,包括体温、血压、心率、呼吸、疼痛评分、药物使用情况、特殊治疗措施等。

病程记录应该及时、准确地反映病患的病情变化,有助于医务人员及时调整治疗方案。

以上是住院病例书写范本大全的一些内容,医务人员在书写住院病例时应该根据具体情况进行详细记录,确保书写内容全面、准确、规范。

这样可以为医生提供重要的参考依据,促进医疗质量的提高。

中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例

中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例

入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度:主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3~6天、间隔天数28~30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)(锁骨中线居正中线)听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音(4-5次/分钟)(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。

中医院住院病历规范及范例完全版

中医院住院病历规范及范例完全版

中医院住院病历规范及范例完全版1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时,应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十一)书写入院记录的医师签名。

样式:XXX中医院住院病历第次住院记录门诊号持续时间}余,伴{伴随症状}{伴随症状持续时间}加重{症状加重持续时间}。

现病史:患者{发病持续时间}前后{诱因}后出现{发病时症状},伴{伴随症状},就诊于{初诊诊地},{发病时主要检查检验情况},诊断为“{初诊诊断}”,给予{初诊治疗方法}治疗,{初诊疗效},{初诊后病情演变发展情况},{本次发病持续时间}前因{本次发病诱因}后出现{本次发病症状},{本次发病主要检查检验及治疗情况},故于今日来我院门诊求治,为求系统治疗收住院治疗。

现症见:{主要不适}、{伴随症状}、{寒热情况}、{有无出汗}、{有无头面不适}、{有无胸闷气喘咳嗽等}、{有无心悸胸痛}、{有无乏力}、{饮食情况}、{睡眠情况}、{小便描述}、{大便描述}。

全程住院病历模板范文

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全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名:XXX 性别:XXX 年龄:XXX 岁住院号:XXX 入院时间:XXX 年 XX 月 XX 日出院时间:XXX 年 XX 月 XX 日主治医师:XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温:XXX ℃•血压:XXX/XXX mmHg•心率:XXX 次/分•呼吸频率:XXX 次/分•体重:XXX kg•身高:XXX cm•一般情况:XXX2. 实验室检查•血常规:–血红蛋白:XXX g/L–白细胞计数:XXX ×10^9/L–血小板计数:XXX ×10^9/L•生化检查:–血糖:XXX mmol/L–肝功能:•谷丙转氨酶(ALT):XXX U/L•谷草转氨酶(AST):XXX U/L•白蛋白:XXX g/L•总胆红素:XXX umol/L–肾功能:•血尿素氮(BUN):XXX mmol/L•肌酐:XXX umol/L•尿酸:XXX umol/L•其他检查:–XXX(检查名称):XXX 结果值三、入院诊断XXX(诊断名称)四、病程记录1. 入院记录XXX(记录内容)2. 病程记录•XX 月 XX 日:–XXX(记录内容)•XX 月 XX 日:–XXX(记录内容)•XX 月 XX 日:–XXX(记录内容)•…3. 出院记录XXX(记录内容)五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX(治疗方案):–步骤一:XXX–步骤二:XXX–…•XXX(治疗效果):–XXX(效果描述)2. 手术方案及效果•XXX(手术方案):–步骤一:XXX–步骤二:XXX–…•XXX(手术效果):–XXX(效果描述)3. 特殊治疗方案及效果•XXX(特殊治疗方案):–步骤一:XXX–步骤二:XXX–…•XXX(治疗效果):–XXX(效果描述)六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •XX 月 XX 日:–随访内容:XXX–随访结果:XXX •…七、诊断结论•主要诊断:XXX•次要诊断:XXX•…八、医嘱•XXX(医嘱内容)•XXX(医嘱内容)•…以上是全程住院病历模板范文,用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。

中医院住院病历规范及范例完全版

中医院住院病历规范及范例完全版

1.XXX 中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要 求,提高住院病历书写质量,防范医疗纠纷与差错事故的发生,加强 住院病历管理,经院委会研究决定,特制订本规定。

本规定自即日起 新入院患者均应按照此规定书写,并与 3 月份开始按新标准检查运行 病历,及抽查住院归档病历,并按奖惩办法进行奖惩,对于不能按本 办法书写病历者第一次予以通报批评,仍不能按本办法执行者停职学 习本法并考核后方可重新上岗,停职期间无工资奖金。

本办法参照1、中华人民共和国《执业医师法》 ;《中医病历书写基本规范》 (国中 医药医政发〔 2010〕29 号)2、 X XX 中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版3、 《病历书写基本规范(试行) 》卫医发( 2002)19号4、 河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》5、 中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》住院病历目录 住院病历 2上级医师查房及病历修改要求 转科记录 术前小结 抢救记录 1、 3、5、 7、 9、 8 10 11 、阶段小结13、医嘱书写要求及规范附录 附录 附录12、首次病程记录4 、 24 小时出入院记录样式 、转入记录、术后首次病程记录 、出院记录 、死亡记录2. 3. XXX 中医院住院病历质量考评细则 运行病历质量考评标准(试行) 住院病历考评奖惩办法初稿要求:可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。

入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

住院病历书写范文

住院病历书写范文

住院病历书写范文【篇一:住院病历书写范文】住院病历姓名:XXX。

性别:男年龄:xx岁民族:xx。

出生地:xxxxx。

婚况:未婚职业:xxxxx。

单位:xxxxxx。

邮政编码:xxxxxxx。

常住地址:……入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。

入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:家族史:父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。

舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

病历书写基本规范(优秀8篇)

病历书写基本规范(优秀8篇)

病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。

那么,下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。

病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

(四)病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。

简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。

(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。

(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清晰可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。

(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。

(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能及时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。

对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。

病历书写基本规范(范本)

病历书写基本规范(范本)

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

住院病历书写规范

住院病历书写规范

40.叩诊心浊音界。先叩左界, 从心尖搏 动最强点外2~3cm处开始,由外向内, 由清变浊,作标记;如此自下而上叩至 第2肋间。叩右界则沿右锁骨中线, 自 上而下,叩至浊音,于其上一肋间由外 向内叩出浊音界,自下而上叩至第2肋 间;然后用直尺测量左右心浊音界各标 记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中 线与前正中线间的距离。 [6.0]
• 3.曾否预防接种,其种类及最近一次接 种的种类及日期。 • 4.按系统询问有关疾病,包括五官器、 呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌 尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、 运动系(肌肉、骨骼、关节 )、外伤、 手术史,中毒及药物等过敏史。
五、个人史
• 1.出生地及经历地(特别注意自然疫源 地及地方病流行区,注明迁徙年月)。 • 2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 • 3.过去及目前职业及其工作情况(包括 入伍或参加工作、工种或兵种、职务), 有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患 者接触史。
婚姻 籍贯 民族 入院日期 记录日期 可靠程度
• 询问病史时要对患者热情、关心、认真 负责,取得患者的信任和协作,询问时 既要全面又要抓住重点;应实事求是, 避免主观臆测和先入为主。当病人叙述 不清或为了获得必要的病历资料时,可 进行启发,但切忌主观片面和暗示。
二、主诉
• 患者感受最主要的症状或体征及其持续 时间(时间短者应记明小时数)。不宜 用诊断或检验结果代替症状,主诉多于 一项时,应按发生时间先后次序分别列 出,一般以不超过20字为宜 。
• 4.月经史 自月经初潮至现在的情况, 月经周期和经期天数、闭经年龄,可依下 式记录: • 初潮年龄,每次行经日,数闭经年龄,经 期相隔日数
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• 并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经 量、色泽及其它性状,末次月经日期。
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住院病历书写规范及范例2010-11-17 阅 57768 转 567分享:一、病历的组成(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。

一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。

1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。

2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

(二)、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门(急)诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。

3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单。

7、医嘱单。

8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

二、病历书写注意事项(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。

血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。

(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。

(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。

(四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。

首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

(五)、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写(实习医师不具备书写资格);手术记录原则上应由第一手术者书写,如有特殊情况可由第一助手书写,但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。

由实习医师书写的各项记录,如住院病历、病程记录和出院记录,须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。

死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。

(六)、血尿便三大常规;内科系统住院两天以上者要求三者全查;外科系统要求至少查血、尿常规,至于大便常规检查则根据病情酌定,也可酌情抄写门诊近期(根据病情一般限一周内)所查的血、尿、便化验结果,化验单要贴在化验粘贴单上,以备查询。

内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。

要标记所有检查及化验单的报告单,有日期,项目名称,正常者用蓝黑色墨水笔标记,异常者用红色墨水笔或园珠笔标记,标记时要首字上下对齐,上下间隔为一个字的距离。

(七)、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全;缺者设法找来补全。

(八)、对所有传染病不能漏诊漏报,如对肝功能不正常者,对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告,未回的要追回,疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。

如单项转氨酶高,确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明,可不报传染病卡。

(九)、死亡讨论:由管病房的主治医师主持,与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论,重点讨论诊断及死亡原因,同时要吸取经验教训。

对有争议的病例可以在科主任组织领导下,扩大为全病房医护人员参加共同讨论。

讨论的记录要求归入病历内保存。

科内要有存底备查。

(十)、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用,都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。

(十一)、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。

(十二)、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。

第三章住院病历一、住院病历首页填写说明(转载部卫医发[2001」286号文)(一)、凡栏目中有“囗”者,需要在“囗”内填写适当数字。

栏目中没有可填内容者,填写---”。

如联系人没有电话,在电话处填写,,一,,。

(二)、医疗付款方式分为:1社会基本医疗保险2公费医疗,3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。

应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。

(三)、职业:须填写具体的工作类别,如:公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等,不能笼统填写工人、干部、退休其他等(不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”)。

(四)、身份证号:除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外,住院病人入院时由住院处负责,如实填写身份证号。

急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。

(五)、工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。

若无工作单位,填写“---”。

(六)、户口地址:按户口所在地填写。

(七)、转科科别:如果超过一次以上的转科,用“→”连接表示。

(八)、实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2001年6月12日入院,2001年6月15日出院,计住院天数为3天。

(九)门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。

(十)、入院时情况1、危:指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命,需立即进行抢救的。

2、急;指急性发病、慢性病急性发作,急性中毒和意外损伤,须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。

3、一般:指除危、急情况以外的其它情况。

(十一)、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

(十二)、入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。

(十三)、出院诊断:指病人出院时主治医师所做的最后诊断。

1、主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊,如冠心病有心肌梗塞急性发生,其主要诊断应为心肌梗塞,次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。

产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

2、其它诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。

(十四)、医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。

当医院内感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在院内感染栏目中还要重复填写,但不必编码。

医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。

(十五)、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

(十六)、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如,意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。

不可以笼统填写车祸、外伤等。

(十七)、治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。

当疾病症状消失,但功能受到严重损害者,只计为好转,如:肝癌切除术,胃毕I型切除术。

如果疾病症状消失,功能只受到轻微的损害,仍可以计为治愈,如:胃(息肉)病损切除术。

(十八)、好转:指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。

(十九)、未愈:指疾病经治疗后未见好转、(无变化)或恶化。

(二十)、死亡;指住院病人的死亡,包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。

(二十一)、其他:包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。

(二十二)、ICD-10:指国际疾病分类第十版。

(二十三)、药物过敏:须填写具体的药物名称,不得空项或填错。

(二十四)、HBsAg;乙型肝炎表面抗原。

(二十五)、HCV-Ab;丙型肝炎病毒抗体。

(二十六)、HIV-Ab:获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。

(二十七)、输血反应;指输血后一切不适的临床表现。

(二十八)、诊断符合情况;1、符合:指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。

当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时,计为符合。

2、不符合;指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

3、不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断,因而无法做出判别的。

4、临床与病理:病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下;(1)、出院主要诊断为肿瘤,无论病理诊断为良、恶性:均视为符合。

(2)、出院主要诊断为炎症,无论病理诊断是特异性或非特异性感染,均视为符合。

(3)、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。

(4)、指病理报告未作诊断结论,但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

(二十九)、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。

抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。

(三十)、医师签名1、医师签名要能体现三级医师负责制。

三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

在部分实行主治医师负责制的三级医院中,病历首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。

其他级别的医院必须由科主任亲自签名。

2、进修医师:对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。

3、编码员:指负责病历编目的分类人员。

(三十一)、手术、操作编码:指ICD-9-CM3的编码。

(三十二)、手术、操作名称:指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称。

(三十三)、麻醉方式,如:全麻、局麻、硬膜外麻醉等。

(三十四)、切口愈合等级:如下:切口等级切口等级/愈合类别解释Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓(三十五)、随诊:指需要随诊的病历,由医师根据情况指定并指出随诊时间。

(三十六)、示教病例:指有教学意义的病历,需要做特殊的索引以便医师查找使用。

(三十七)、病历质量;按医院评审标准填写。

(三十八)、首页上的签名制度:病人出院后,24小时内(最长不超过三天)主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作;病入出院后一个月内,专业组主任要在检查病历内容(包括各项特殊检查资料的回报)后签名,标示病历已完成并归档,主治医师签首页后,对病历内容任何人不得随意更改。

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