住院病历书写规范规范课件
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病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
病历书写规范培训课件
病历书写规范培训课件
病历书写的重要性
• 病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗 效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。
• 病历是医院管理、医疗质量的体现。
• 病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反 应医生的责任心和工作态度。 • 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 • 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或 涉及到肇事责任划分时具有法律效力。
病历书写要求
• 内容真实，书写及时
• 格式规范，项目完整 • 表达准确，用词恰当 • 字迹工整，签名清晰 • 审阅严格，修改规范 • 法律意识，尊重人权
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化 验
住院病历书写内容及要求
单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、
首页
住院病案首页书写规范及要求。 一、基本要求 （一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填 写内容的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写 等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“—”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”’。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
入院记录
入院记录书写格式、内容及要求。 入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写 完成。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出 科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、 执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者 转入24小时内完成转入记录。
病历书写的重要性
• 病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗 效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。
• 病历是医院管理、医疗质量的体现。
• 病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反 应医生的责任心和工作态度。 • 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 • 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或 涉及到肇事责任划分时具有法律效力。
病历书写要求
• 内容真实，书写及时
• 格式规范，项目完整 • 表达准确，用词恰当 • 字迹工整，签名清晰 • 审阅严格，修改规范 • 法律意识，尊重人权
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化 验
住院病历书写内容及要求
单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、
首页
住院病案首页书写规范及要求。 一、基本要求 （一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填 写内容的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写 等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“—”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”’。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
入院记录
入院记录书写格式、内容及要求。 入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写 完成。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出 科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、 执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者 转入24小时内完成转入记录。
《病历书写规范》课件
作用
分类
门（急）诊病历和住院病历。
组成
首页、病程记录、检查检验结果、手术相关记录、护理记录等。
病历书写应当符合国家法律法规的规定，真实、完整、准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
尊重患者隐私，保护患者信息，防止病历资料泄露。
伦理要求
法律要求
02
病历书写规范总则
首页格式
病程记录格式
手术记录格式
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医务人员，针对问题进行改进。
优化流程
不断优化病历书写流程，提高工作效率和书写质量。
创新技术
引入电子病历等信息技术，提高病历书写的准确性和规范性。
THANKS
感谢观看
及时性
加强培训
设立病历质控部门，定期对病历进行检查和评估。
建立质控机制
强化责任心
建立奖惩机制
01
02
04
03
对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行整改和处罚。
对医务人员进行病历书写规范培训，提高书写技能。
加强医务人员对病历书写的重视程度，提高责任心。
定期评估
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
保护隐私
遵循法律
特殊情况
遵守相关法律法规，不得违反法律规定。
对于需要特殊处理的患者，应按规定及时报告并记录。
03
02
01
04
住院病历书写规范
姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。
患者基本信息
患者就诊的主要原因和症状描述。
主诉
既往病史、家族病史、传染病史等。
病史
01
02
04
03
保护患者隐私，不得泄露个人信息。
详细描述
分类
门（急）诊病历和住院病历。
组成
首页、病程记录、检查检验结果、手术相关记录、护理记录等。
病历书写应当符合国家法律法规的规定，真实、完整、准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
尊重患者隐私，保护患者信息，防止病历资料泄露。
伦理要求
法律要求
02
病历书写规范总则
首页格式
病程记录格式
手术记录格式
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医务人员，针对问题进行改进。
优化流程
不断优化病历书写流程，提高工作效率和书写质量。
创新技术
引入电子病历等信息技术，提高病历书写的准确性和规范性。
THANKS
感谢观看
及时性
加强培训
设立病历质控部门，定期对病历进行检查和评估。
建立质控机制
强化责任心
建立奖惩机制
01
02
04
03
对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行整改和处罚。
对医务人员进行病历书写规范培训，提高书写技能。
加强医务人员对病历书写的重视程度，提高责任心。
定期评估
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
保护隐私
遵循法律
特殊情况
遵守相关法律法规，不得违反法律规定。
对于需要特殊处理的患者，应按规定及时报告并记录。
03
02
01
04
住院病历书写规范
姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。
患者基本信息
患者就诊的主要原因和症状描述。
主诉
既往病史、家族病史、传染病史等。
病史
01
02
04
03
保护患者隐私，不得泄露个人信息。
详细描述
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
新版《病历书写规范》 ppt课件
入院时门诊/其他医院检查检验报告：
同级医疗机构检验检查结果互认
同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确 完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有 关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供 的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必 要时请本院医师会诊并出具会诊报告。
姓名
科别
病区 床号
住院号
姓名
性别 年龄 科别
床号
入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分
பைடு நூலகம்
入观察室诊断
出观察室诊断
手术名称
伤口愈合
入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：
辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）：
出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：
第二章 病历的格式与内容
【门诊初诊】 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。
患者在其他医院所做的检查，应注明医院名 称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、 结果。
初步诊断：如不能明确诊断，可写“╳╳症状 或体征原因待查” （增加内容）。
第二章 病历的格式与内容
【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第 一次检查患者 ……
【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师 ）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删 除：住院医师自己修正诊断……
增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案 首页一致。
24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡
评估记录”。
33
东南大学附属中大医院 2020/6/21
日常病程记录
住院病历书写规范ppt课件
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以 确保字迹清晰、易读。其他颜色的墨水可能 导致字迹不清，从而影响病历的阅读和使用 。
病历书写应当使用高质量的墨水，避 免使用劣质墨水导致字迹模糊或变色 。
病历书写应当使用黑色或深色的墨水。使 用这种颜色的墨水可以确保字迹的清晰度 和可读性，方便其他人阅读和理解。
患者知情同意
在收集患者隐私信息时，医生应当取得患者的知情同意，确保患 者了解信息的收集和使用情况。
信息安全
医生应当遵守信息安全规定，不得在未经授权的情况下泄露患者 的隐私信息。
病历错误或遗漏的修正和补充要求
原记录的尊重和维护
在修改病历时，医生应当尊重和维护 原始记录的内容，不得随意删除、涂 改或添加内容。
病历格式和内容的完整性和规范性要求
首页应当包括患者的基 本信息、入院诊断、病 情状况、护理级别等内
容。
01
病程记录应当记录患者 的病情变化、治疗措施 、护理措施、病情评估
等内容。
03
出院记录应当记录患者 的出院诊断、出院医嘱
等内容。
05
入院记录应当详细记录 患者的病史、体格检查
、诊断依据等内容。
02
修正内容的说明
如果需要对病历进行修正或补充，医 生应当在修改处进行说明并签名。
05
总结
规范病历书写对提高医疗质量的意义
病历作为医疗活动的记录，为医生提供 了患者信息的完整视图。通过规范的病 历书写，医生能够更好地了解患者的病 情和病史，为正确的诊断和治疗决策提
供重要依据。
病历书写有助于医生进行自我评估和改 进。通过对患者病情的详细记录，医生 可以回顾诊疗过程的问题，及时发现不
保障患者权益
规范的病历书写可以保护患者的隐私权和其他合法权益， 避免因病历内容不准确或涂改而引起的医疗纠纷或法律责 任。
最新版病历书写规范ppt课件
手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后 应当特别注意观察的事项。
最新版病历书写规范
（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院病历存
档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱、医师签名。
5、重整医嘱时，在原有医嘱的最后一行下面用红色 笔齐边框从左至右画一横实线，然后在红线下面 的日期、时间、医嘱栏内，用红色笔书写重整医 嘱四字，重整医嘱由整理医嘱的医生签名
最新版病历书写规范
（二）临时医嘱
1、指有效期在24小时内的医嘱，一般尽执行一次 2、内容包括：各种辅助检查项目、特殊检查、有创
操作名称、拟施行手术名称、时间、麻醉方式、 术前准备、药物敏感试验、即刻应用的药物、会 诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱 3、耗材不需要书写医嘱。
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历部分可
以省略，主持人应对记录进行审阅并签名。
最新版病历书写规范
（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到分钟。 2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参
2、另立专页、主持人审阅签名 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓
名、专页技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见、记录者签名。
最新版病历书写规范
五、医嘱书写要求及格式
1、医嘱应当准确、清楚、每项记录一个内容、时间 具体到分钟
最新版病历书写规范
（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院病历存
档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱、医师签名。
5、重整医嘱时，在原有医嘱的最后一行下面用红色 笔齐边框从左至右画一横实线，然后在红线下面 的日期、时间、医嘱栏内，用红色笔书写重整医 嘱四字，重整医嘱由整理医嘱的医生签名
最新版病历书写规范
（二）临时医嘱
1、指有效期在24小时内的医嘱，一般尽执行一次 2、内容包括：各种辅助检查项目、特殊检查、有创
操作名称、拟施行手术名称、时间、麻醉方式、 术前准备、药物敏感试验、即刻应用的药物、会 诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱 3、耗材不需要书写医嘱。
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历部分可
以省略，主持人应对记录进行审阅并签名。
最新版病历书写规范
（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到分钟。 2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参
2、另立专页、主持人审阅签名 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓
名、专页技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见、记录者签名。
最新版病历书写规范
五、医嘱书写要求及格式
1、医嘱应当准确、清楚、每项记录一个内容、时间 具体到分钟
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
《住院病历书写规范》课件
总结与展望
了解病历书写规范的重要性，避免常见错误，并展望未来病历书写的发展方 向。
参考资料
1 病历书写规范手册
详细介绍了病历书写的规 范要求和示例，帮助医生 提高书写能力。
2 医学书籍和期刊
学习医学知识，提高医学 专业素养，从而改善病历 书写质量。
3 医院规章制度
了解医院住院病历书写规范》PPT课件
# 住院病历书写规范 PPT课件 ## 第一部分：介绍 - 病历的重要性 - 目的 - 学习内容
病历书写规范
病历内容
了解病例概述、现病史、既 往史、个人史、家族史、体 格检查、辅助检查、初步诊 断以及治疗计划。
病历书写要求
书写简练准确，并遵循正确 的符号和缩写使用规范，以 及规范的字体书写。
病历书写常见错误
避免病历不完整、内容错误、 不一致资料以及使用不规范 的缩写和符号等错误。
病历书写示例
病历示例1
真实病例，详细展示了符合规范 的病历书写，包括病史概述、诊 断、治疗方案等信息。
病历示例2
典型病例，展示了书写规范以及 常见错误及其修正，帮助理解规 范的重要性。
病历示例3
复杂病情的病历示例，展示了如 何清晰地表达复杂病情及相应处 理方案。
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
住院病历及门诊病历的书写要求ppt课件
关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
5
住院病历基本要求（六）
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
11
24小时内入院死亡记录说明（一） （另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
12
24小时内入院死亡记录说明（二） （另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
29
各种知情同意书的说明（二）
常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方 选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问， 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）
2022住院病历书写基本规范培训课件(精华版)
医患沟通制度
病历书写时限
入院记录：患者入院后24小时内完成 首次病程：患者入院后8小时内完成 首次查房：患者入院后48小时内必须有主治医师查房记录。
72小时内必须有副主任医师及以上查房记录。 急危重患者24小时内必须有副主任医师及以上查房记录。 术后首次病程：手术结束后即刻完成 手术记录：手术结束后24小时内完成 转科记录：转出记录在患者转出前完成，紧急情况除外。转入记录在转入后24小时内完成。
现病史
现病史书写要点 现病史是入院记录的核心部分 紧紧围绕主诉展开描述 现病史应与主诉相关、相符，要按发生的先后顺序有层次地书写 发病时间应与主诉一致 发病后在院内、院外接受的检查与治疗情况交待清楚，特别是急、危重症患者在入院前急诊的
诊疗情况要详细交待
现病史
常见错误 1）诱因不写，外伤的受伤原因（机制）不写。 2）主诉中的症状在现病史中无描述（主诉中的症状在现病史中应详细描述） 3）有症状描述，但无具体时限 4）遗漏伴随症状 5）有鉴别诊断意义的重要阴性症状描述较少或不描述。 6) 入院前在院内、外接受的检查与治疗的经过及效果记录不详或不记录或者记录过于
上级医师记录
要体现三级查房制度落实情况 重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发现 上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱 避免抄袭首次病程记录内容 记录时要注明记录时间和上级医师查房时间 除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓 名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
首次病程记录
患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 要求：在患者入院后8小时内完成 内容：包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划等
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院病历书TA写IH规E 范1965 HOSPITAL
规范
19
患者签名要求
❖ 患者本人签署同意书 法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） 由近亲属签字（患者因病无法签字） 患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲 属的） 医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）
住院病历书TA写IH规E 范1965 HOSPITAL
住院病历书写规范 规范
6
病历书写总体要求要诀
一个中心：留下证据 两个基本点： 法律意识 自我保护意识 四项基本原则： 真实、客观、完整、准确
住院病历书写规范 规范
7
相关法规及规范性文件
• 国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令）
• 卫生部《医疗机构病历管理规定》
•
（卫医发[2002]193号）
住院病历书TA写IH规E 范1965 HOSPITAL
规范
10
写好病历的基本要求
细则
English
中文
➢ 病历书写应当使用中文和医学术语
语 ➢ 通用的外文缩写和无正式译名的症
言
状、体征、疾病名称等可以使用外
文
住院病历书写规范 规范
11
写好病历的基本要求
细则
墨
➢ 取消医嘱：红墨水
水
➢ 其它：蓝黑墨水
8
w,
写好病历的基本要求
原则
内容
➢ 客观 ➢ 真实 ➢ 准确 ➢ 及时 ➢ 完整
书写
➢ 文字工整 ➢ 字迹清晰 ➢ 表达准确 ➢ 语言通俗 ➢ 标点正确
住院病历书写规范 规范
9
总体评价
病历书写质量总体评价
• 诊断准确完整 • 辅助检查恰当 • 治疗及时合理 • 病情告知及时 • 处方书写规范 • 费用合适
（3）
➢术后：连续3天，每天至少一次病程记录 术后3天内应有手术者查看患者的记录
住院病历书写规范 规范
17
写好病历的基本要求
细则
➢出院前病程记录：前一天和当天均应有
时 ➢病案首页：出院（或死亡）后24小时内完 效成 （4）➢出院（死亡）时记内录完：成出院后（死亡） 24小
➢死亡病例讨论记录：死亡一周内完成
名 修改并手加签名
╱
住院病历书写规范 规范
14
写好病历的基本要求
细则
2011-02-21 10:00
➢入院记录：24小时内完成
➢首次病程记录：8小时内完成
时 ➢上级医师首次查房记录：48小时内完成
效 ➢主治医师查房记录：每周至少2次
（1）
➢副主任医师查房记录：每周至少1次 ➢转出记录：出科室前完成
住院病历
• 入院记录(住院志) • 病程记录 • 特殊记录 • 知情同意书 • 辅助检查申请单和报告单 • 医嘱单 • 体温单和护理记录等部分构成（略）
无相应抢救记录； （2）诊断填写不准确，不严密或遗漏； （3）病历资料收集不实，未将有关检查报告、知情同意书
等收入；
住院病历书写规范 规范
5
病历质量问题
（4）病历书写不一致，实习医生与住院医生有矛盾、医 生与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾； （5）病历描述不准确，出现错别字、漏字、笔误、标点符 号不规范等； （6）病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等现象。
住院病历书写规范 规范
18
病历书写人员资格要求
1、病历书写应当由相应医务人员签名
❖实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名
❖进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以 上专业技术任职资格的医师主持
➢转入记录：24小时内完成
住院病历书写规范 规范
15
写好病历的基本要求
细则
➢病危：随时记录或至少每天1次
时 ➢病重：至少每2天1次 效 ➢抢救记录：在抢救结束后6小时内完成 （2）
➢病情稳定：至少每3天1次
住院病历书写规范 规范
16
写好病历的基本要求
细则
➢术前小结和术前讨论：术前完成
时
效 ➢术前：前一天应有病程记录
• 卫生部《住院病案首页》
•
（卫医发[2001]286号）
• 省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》
•
（鄂卫发[2008]55号）
• 省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范（2008版）》
（鄂卫函[2008]249号）
• 卫生部《病历书写基本规范》
•
（卫医政发〔2010〕11号 ）
住院病历书写规范 规范
住院病历书写规范 规范
3
病历质量问题
1、病历失实 （1）前后矛盾，出入很大,主要表现为将其他人员的
病程记录直接粘贴过来,导致相关信息冲突； （2）任意修改, 涂改仍存在,电子打印完后随意划线更正； （3）事故发生后补记或加记；
住院病历书写规范 规范
4
病历质量问题
2、病历记录不完整 （1）填写项目不全，缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱，
住院病历 书写规范
住院病历书写规范 规范
1
病历的档案作用
1、医务人员诊疗活动的工作记 录
2、患者疾病转归的档案 3、直接反映医院的医疗质量、 学术及管理水平
4、为医院管理提供宝贵信息 5、为医教研提供基础资料
住院病历书写规范 规范
2
病历的证据作用
1、病情发展的原始记录; 2、医疗事故技术鉴定的重要证据; 3、医疗人身伤害民事诉讼的原始证 据; 4、医疗费用支付及赔偿的重要依据; 5、提出疾病诊断书和病情证明的重 要依据;
住院病历书写规范 规范
12写好病历的基本要求来自细则➢ 错字：应当用双线划在错字上，在空白处加以 改正
修 ➢ 添加：保持原记录清晰可辨认，在空白处书写 改 ➢ 要签名、注明修改时间、修改次数
➢ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹
住院病历书写规范 规范
13
写好病历的基本要求
细则
签
➢实习医务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、
住院病历书TA写IH规E 范1965 HOSPITAL
规范
21
不能复印或者复制的病历资料，包括组 织穿刺活检涂片、手术病理切片、X光片 等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者或 其代理人办理借出手续后方可借阅，并在 规定时间内归还。
住院病历书TA写IH规E 范1965 HOSPITAL
规范
22
住院病历内容
规范
20
病历管理要求
医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15 年；住院病历的保存期不得少于30年。(由于 重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完 整保存的情况除外。)
医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关 规定，不如实提供病历及相关材料或不配合相 关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的， 应当承担医疗事故的责任。