住院病历书写规范规范课件
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无相应抢救记录； （2）诊断填写不准确，不严密或遗漏； （3）病历资料收集不实，未将有关检查报告、知情同意书
等收入；
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病历质量问题
（4）病历书写不一致，实习医生与住院医生有矛盾、医 生与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾； （5）病历描述不准确，出现错别字、漏字、笔误、标点符 号不规范等； （6）病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等现象。
规范
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病历管理要求
医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15 年；住院病历的保存期不得少于30年。(由于 重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完 整保存的情况除外。)
医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关 规定，不如实提供病历及相关材料或不配合相 关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的， 应当承担医疗事故的责任。
名 修改并手加签名
╱
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写好病历的基本要求
细则
2011-02-21 10:00
➢入院记录：24小时内完成
➢首次病程记录：8小时内完成
时 ➢上级医师首次查房记录：48小时内完成
效 ➢主治医师查房记录：每周至少2次
（1）
➢副主任医师查房记录：每周至少1次 ➢转出记录：出科室前完成
住院病历
• 入院记录(住院志) • 病程记录 • 特殊记录 • 知情同意书 • 辅助检查申请单和报告单 • 医嘱单 • 体温单和护理记录等部分构成（略）
➢转入记录：24小时内完成
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写好病历的基本要求
细则
➢病危：随时记录或至少每天1次
时 ➢病重：至少每2天1次 效 ➢抢救记录：在抢救结束后6小时内完成 （2）
➢病情稳定：至少每3天1次
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写好病历的基本要求
细则
➢术前小结和术前讨论：术前完成
时
效 ➢术前：前一天应有病程记录
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不能复印或者复制的病历资料，包括组 织穿刺活检涂片、手术病理切片、X光片 等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者或 其代理人办理借出手续后方可借阅，并在 规定时间内归还。
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规范
22
住院病历内容
• 卫生部《住院病案首页》
•
（卫医发[2001]286号）
• 省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》
•
（鄂卫发[2008]55号）
• 省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范（2008版）》
（鄂卫函[2008]249号）
• 卫生部《病历书写基本规范》
•
（卫医政发〔2010〕11号 ）
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6
病历书写总体要求要诀
一个中心：留下证据 两个基本点： 法律意识 自我保护意识 四项基本原则： 真实、客观、完整、准确
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7
相关法规及规范性文件
• 国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令）
• 卫生部《医疗机构病历管理规定》
•
（卫医发[2002]193号）
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写好病历的基本要求
细则
➢ 错字：应当用双线划在错字上，在空白处加以 改正
修 ➢ 添加：保持原记录清晰可辨认，在空白处书写 改 ➢ 要签名、注明修改时间、修改次数
➢ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹
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写好病历的基本要求
细则
签
➢实习医务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、
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写好病历的基本要求
原则
内容
➢ 客观 ➢ 真实 ➢ 准确 ➢ 及时 ➢ 完整
书写
➢ 文字工整 ➢ 字迹清晰 ➢ 表达准确 ➢ 语言通俗 ➢ 标点正确
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总体评价
病历书写质量总体评价
• 诊断准确完整 • 辅助检查恰当 • 治疗及时合理 • 病情告知及时 • 处方书写规范 • 费用合适
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3
病历质量问题
1、病历失实 （1）前后矛盾，出入很大,主要表现为将其他人员的
病程记录直接粘贴过来,导致相关信息冲突； （2）任意修改, 涂改仍存在,电子打印完后随意划线更正； （3）事故发生后补记或加记；
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病历质量问题
2、病历记录不完整 （1）填写项目不全，缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱，
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病历书写人员资格要求
1、病历书写应当由相应医务人员签名
❖实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名
❖进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以 上专业技术任职资格的医师主持
住院病历 书写规范
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1
病历的档案作用
1、医务人员诊疗活动的工作记 录
2、患者疾病转归的档案 3、直接反映医院的医疗质量、 学术及管理水平
4、为医院管理提供宝贵信息 5、为医教研提供基础资料
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2
病历的证据作用
1、病情发展的原始记录; 2、医疗事故技术鉴定的重要证据; 3、医疗人身伤害民事诉讼的原始证 据; 4、医疗费用支付及赔偿的重要依据; 5、提出疾病诊断书和病情证明的重 要依据;
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写好病历的基本要求
细则
English
中文
➢ 病历书写应当使用中文和医学术语
语 ➢ 通用的外文缩写和无正式译名的症
言
状、体征、疾病名称等可以使用外
文
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写好病历的基本要求
细则
墨
➢ 取消医嘱：红墨水
水
➢ 其它：蓝黑墨水
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患者签名要求
❖ 患者本人签署同意书 法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） 由近亲属签字（患者因病无法签字） 患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲 属的） 医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）
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（3）
➢术后：连续3天，每天至少一次病程记录 术后3天内应有手术者查看患者的记录
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写好病历的基本要求
细则
➢出院前病程记录：前一天和当天均应有
时 ➢病案首页：出院（或死亡）后24小时内完 效成 （4）➢出院（死亡）时记内录完：成出院后（死亡） 24小
➢死亡病例讨论记录：死亡一周内完成
等收入；
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病历质量问题
（4）病历书写不一致，实习医生与住院医生有矛盾、医 生与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾； （5）病历描述不准确，出现错别字、漏字、笔误、标点符 号不规范等； （6）病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等现象。
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病历管理要求
医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15 年；住院病历的保存期不得少于30年。(由于 重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完 整保存的情况除外。)
医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关 规定，不如实提供病历及相关材料或不配合相 关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的， 应当承担医疗事故的责任。
名 修改并手加签名
╱
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写好病历的基本要求
细则
2011-02-21 10:00
➢入院记录：24小时内完成
➢首次病程记录：8小时内完成
时 ➢上级医师首次查房记录：48小时内完成
效 ➢主治医师查房记录：每周至少2次
（1）
➢副主任医师查房记录：每周至少1次 ➢转出记录：出科室前完成
住院病历
• 入院记录(住院志) • 病程记录 • 特殊记录 • 知情同意书 • 辅助检查申请单和报告单 • 医嘱单 • 体温单和护理记录等部分构成（略）
➢转入记录：24小时内完成
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写好病历的基本要求
细则
➢病危：随时记录或至少每天1次
时 ➢病重：至少每2天1次 效 ➢抢救记录：在抢救结束后6小时内完成 （2）
➢病情稳定：至少每3天1次
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写好病历的基本要求
细则
➢术前小结和术前讨论：术前完成
时
效 ➢术前：前一天应有病程记录
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不能复印或者复制的病历资料，包括组 织穿刺活检涂片、手术病理切片、X光片 等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者或 其代理人办理借出手续后方可借阅，并在 规定时间内归还。
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规范
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住院病历内容
• 卫生部《住院病案首页》
•
（卫医发[2001]286号）
• 省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》
•
（鄂卫发[2008]55号）
• 省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范（2008版）》
（鄂卫函[2008]249号）
• 卫生部《病历书写基本规范》
•
（卫医政发〔2010〕11号 ）
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病历书写总体要求要诀
一个中心：留下证据 两个基本点： 法律意识 自我保护意识 四项基本原则： 真实、客观、完整、准确
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相关法规及规范性文件
• 国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令）
• 卫生部《医疗机构病历管理规定》
•
（卫医发[2002]193号）
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12
写好病历的基本要求
细则
➢ 错字：应当用双线划在错字上，在空白处加以 改正
修 ➢ 添加：保持原记录清晰可辨认，在空白处书写 改 ➢ 要签名、注明修改时间、修改次数
➢ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹
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写好病历的基本要求
细则
签
➢实习医务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、
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写好病历的基本要求
原则
内容
➢ 客观 ➢ 真实 ➢ 准确 ➢ 及时 ➢ 完整
书写
➢ 文字工整 ➢ 字迹清晰 ➢ 表达准确 ➢ 语言通俗 ➢ 标点正确
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总体评价
病历书写质量总体评价
• 诊断准确完整 • 辅助检查恰当 • 治疗及时合理 • 病情告知及时 • 处方书写规范 • 费用合适
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病历质量问题
1、病历失实 （1）前后矛盾，出入很大,主要表现为将其他人员的
病程记录直接粘贴过来,导致相关信息冲突； （2）任意修改, 涂改仍存在,电子打印完后随意划线更正； （3）事故发生后补记或加记；
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4
病历质量问题
2、病历记录不完整 （1）填写项目不全，缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱，
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18
病历书写人员资格要求
1、病历书写应当由相应医务人员签名
❖实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名
❖进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以 上专业技术任职资格的医师主持
住院病历 书写规范
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1
病历的档案作用
1、医务人员诊疗活动的工作记 录
2、患者疾病转归的档案 3、直接反映医院的医疗质量、 学术及管理水平
4、为医院管理提供宝贵信息 5、为医教研提供基础资料
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2
病历的证据作用
1、病情发展的原始记录; 2、医疗事故技术鉴定的重要证据; 3、医疗人身伤害民事诉讼的原始证 据; 4、医疗费用支付及赔偿的重要依据; 5、提出疾病诊断书和病情证明的重 要依据;
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写好病历的基本要求
细则
English
中文
➢ 病历书写应当使用中文和医学术语
语 ➢ 通用的外文缩写和无正式译名的症
言
状、体征、疾病名称等可以使用外
文
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写好病历的基本要求
细则
墨
➢ 取消医嘱：红墨水
水
➢ 其它：蓝黑墨水
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患者签名要求
❖ 患者本人签署同意书 法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） 由近亲属签字（患者因病无法签字） 患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲 属的） 医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）
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（3）
➢术后：连续3天，每天至少一次病程记录 术后3天内应有手术者查看患者的记录
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写好病历的基本要求
细则
➢出院前病程记录：前一天和当天均应有
时 ➢病案首页：出院（或死亡）后24小时内完 效成 （4）➢出院（死亡）时记内录完：成出院后（死亡） 24小
➢死亡病例讨论记录：死亡一周内完成