左眼白内障病例模板

眼科入院志

姓名：骆菊香性

别：女年龄：68民族：汉族

身份证号：入院日

期：

2012-11-5 14:14:23

家庭住址：凉州区科技巷社区

主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。

现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。

既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。

过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。

传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。

其他眼病史：无其他眼病史。

手术外伤史：无手术史及外伤史。

慢性疾病史：无

个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。

家族史：否认家族性传染病史。

体格检查

T:℃

P:80次/分

R:

20次/分

BP:

120/80mmHg

体格检查：

发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。

眼科检查：

辅助检查：

1．血常规：白细胞~9/L，红细胞~12/L，血红蛋白125g/L，血小板数目70x10~9/L。

2．尿常规：未见明显异常。

3．肝功五项：表面抗原：阴性，总胆红素L，直接胆红素L，间接胆红素L，谷丙转氨酶L，4．胸腹透视：两肺及腹部未见明显异常。

5．心电图：窦性心律，心电图示：正常。

6．血凝四项：正常。

7. 传染病四项：HAV(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)。

8. 血糖：L。

初步诊断：左眼白内障

病史记录者：

病史记录时间：

眼科首次病程记录

2012-11-06 17:05:39

姓名：骆菊香性别：女年龄：68

左眼渐进性视物模糊1年余。

病史特点：

因“左眼渐进性视物模糊1年余。”收住入院。患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以"左眼白内障"收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。

体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP：120/80 mmHg

发育正常，营养中等，神智清楚，精神可，查体合作，问答切题。全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。劲软、气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率80次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肠鸣音3-5次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

眼科检查：VOD:,VOS: 指数/1米。

右眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。裂检：角膜清亮、透明，前房适中，KP(-),房闪（-），虹膜色正，纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。

左眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。裂检：角膜清亮、透明，前房适中，KP(-),房闪（-），虹膜色正，纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。晶体灰白色混浊，玻璃体窥视不见。查眼底：窥视不入。测眼压：5=ou。

诊断：

左眼白内障

诊断依据：

1.患者骆菊香，女，68岁；

2.左眼渐进性视物模糊1年余。

3.眼科检查：VOD:,VOS:指数/1米。裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。查眼底：窥视不入。右眼晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。测眼压：5=ou。

鉴别诊断：

1.外伤性白内障：无外伤史，无角巩膜破裂表现，可以排除外伤性白内障。

2.并发性白内障：无视网膜脱离等眼底病史，可以排除并发性白内障。

诊疗计划：

一．诊断计划

1. 查：血、尿常规。

2. 查：胸腹部透视、心电图。

3. 查：凝血四项。

4．查：肝功五项、血糖，

5. 查：传染病四项。

二．治疗计划

1．请上级医师察看病人，确定诊断。

2．注意休息、加强营养。

3．做好病人手术前心理准备。

4．常规准备术眼。

5．准备择期在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”。

病史记录者：

病史记录时间：2012-11-06 17:05:39

住院病人（或家属）知情谈话记录第一次知情谈话记录（48小时谈话记录）

时间2012-11-05

地点眼科医生办公室

医

师

2012-11-06 08:35:39

科主任王克年主治医师查房记录

今日科主任王克年主治医师查房，患者无不适主诉。PE：VOD:,VOS:指数/1