白内障病历标准模板.doc

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长期医嘱记录单

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结

日期

执行者执行长期医嘱日期执行

处方者

时间处方者执行者

时间时间时间

眼科护理常规

三级护理

普通饮食

冲洗双眼结膜囊bid

0.25%氯霉素眼液点双眼 qid

眼白内障术后护理常规

二级护理

普通饮食

裂隙灯检查qd

检眼镜检查qd

测眼压qd

测视力qd

前房深度测量qd

冲洗双眼结膜囊bid

妥布霉素地塞米松眼液点眼qid

托吡卡胺滴眼液点眼bid

琥乙红霉素片0.25g tid

肾上腺色腙片5mg tid

贝诺酯片0.5g tid

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长期医嘱记录单

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结

日期

执行者执行长期医嘱日期执行

处方者

时间处方者执行者

时间时间时间

第 2 页

临时医嘱记录单

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号

月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间

全血分析

血凝检查

尿液分析

肝功

肾功

血脂

血糖

乙肝两对半

梅毒螺旋体抗体

丙型肝炎抗体

人类免疫缺陷病毒抗体

胸片

心电图

泪道冲洗

裂隙灯检查

检眼镜检查

测眼压

测视力

前房深度测量

色觉检查

眼位、眼球运动检查

双眼 FVEP、 FERG、 30°视野

眼角膜曲率、内皮细胞计数

眼A 、 B 超，人工晶状体度数

第 1 页

临时医嘱记录单

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号

月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间

拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳

化、进口折叠型人工晶状体植入术

术前冲洗术眼结膜囊

术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔

直径约 8mm

2%利多卡因注射液5ml术中备用

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第 2 页

绵阳万江眼科医院

眼科入院病历（一）X 片号：

科别：眼科病室：病床：住院号：CT 号：

姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）

现住址或单位：联系电话：

入院日期：年月日时记录日期：年月日时

病史叙述者：患者

病史病史记录内容真实准确，病人（或主诉：委托人）签字：

现病史：病员入院

无明确诱因出现

无眼红痛不适

今日到我院求治，门诊以“” 收入我科。

自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。年月日

既往史：既往健康状况：良好一般√较差（疾病：）

外伤史：无传染病史：无

手术史：无药物过敏史：无

输血史：无预防接种史：无

个人史：嗜烟：无√有（支 /日年）嗜酒：无√有（ml/日年）其他：无

婚姻史：婚；配偶身体状况：

月经及生育史：无此项√月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）

生育：子女数：—

家族史：同类病史：无

体格检查

Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ： /ｍｍＨｇ

一般情况：发育（良好中等√不良）营养（良好中等√不良）神志：清晰

皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大

头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血

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颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动

胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。

心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：肋下未扪及肝脾肛门外生殖器：未查

脊柱、四肢：无压痛神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。

绵阳万江眼科医院

姓名：

眼科入院病历（二）住院号：

眼

右眼左眼项别

目

视力远近—矫正—远近—矫正—

光辨向、色觉辨色不准辨色不准

眼睑无内翻倒睫无内翻倒睫

泪器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅

结睑无充血无充血

膜球无充血无充血

巩膜无黄染无黄染

角膜透明， KP（—）透明， KP （—）

前房清晰，深度正常清晰，深度正常

虹膜纹理清晰纹理清晰

瞳孔圆，居中，直径约3mm ，光反圆，居中，直径约3mm ，光反射存在。射存在。

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晶状体

混浊分级：C0N0P0 混浊分级：C0N0P0

核硬度分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ级核硬度分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ级

玻璃体轻混浊轻混浊

绵阳万江眼科医院

姓名：

眼科入院病历（三）住院号：

眼底视盘边界清，未见黄斑中心凹光视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。反射。

眼压mmHg mmHg 眼眼球运动不受限不受限

肌眼位映光正位映光正位

房角检查未查未查特

角膜内皮未查未查殊

角膜曲率未查未查检

查超声波未查未查

眼底

未查未查荧光血管造影

其它无