特种设备统计表
特种设备使用登记表式样二
特种设备使用登记表式样二一、概述为规范特种设备使用管理，按照《特种设备安全监察条例》规定，特制定该特种设备使用登记表式样二，并对该表格的填写方法进行说明。
二、填写要求1. 填表时间特种设备使用登记表应当及时、完整地记录特种设备的运行情况。
各单位应每月汇总填报，及时上报至上级主管部门。
2. 填写人员填报本表格的人员应当熟悉特种设备的运行、维护和使用情况，并认真按照所填写信息的真实情况填写。
3. 填写内容•日期：记录运行设备的日期•设备名称：列明使用的特种设备的名称•型号：列明使用的特种设备的型号•单位名称：记录运行设备所在的单位名称•使用地点：记录运行设备的使用地点•使用人员：记录使用特种设备的人员姓名•运行时间：记录设备运行时间•维护情况：记录设备的维护情况•备注：填写特别需要说明的情况对于特种设备使用日志中出现的安全问题，管理人员应当及时回访，并记录在此登记表之后。
三、表格模板日期设备名称型号单位名称使用地点使用人员运行时间维护情况备注2022/10/1 压力容器JBJ500 XXX分公司工厂1#车间张三4小时无正常运行2022/10/1 压力容器JBJ500 XXX分公司工厂2#车间李四4小时无正常运行2022/10/2 叉车XC60 XXX厂仓库1 王五2小时更换轮胎更换了前轮胎2022/10/2 升降机SJ10 XXX酒店6楼赵六1小时日常保养无2022/10/3 起重机QZ50 XXX码头2号岸机马七8小时定期检修更换了起重机的大臂四、特种设备使用登记表的填写是特种设备管理工作中的重要环节，它能够协助单位进行特种设备的规范管理。
各单位需认真落实本表格填写要求，全面、真实地记录设备的运行情况，加强对设备的监管，做好特种设备管理工作。
特种设备统计表
标段
设备名称 数量 钢筋场 梁场
龙门吊
50
汽车吊
33
总计
塔吊
6
架桥机
6
物料提升机 2
储气罐
6
龙门吊
6
2
4
八标Βιβλιοθήκη 汽车吊9物料提升机 2
储气罐
1
龙门吊
6
2
4
九标
汽车吊
3
架桥机
1
储气罐
5
龙门吊
6
2
4
十标
汽车吊
5
塔吊
2
架桥机
1
龙门吊
15
2
13
汽车吊 十一标
12
塔吊
4
架桥机
1
龙门吊
5
2
3
十二标 汽车吊
2
架桥机
1
龙门吊
10
2
8
提梁机 十三标
2
汽车吊
2
架桥机
2
分布 隧道 桥梁
其他
备注
2(江坳服务区)
1
1（少沙1#桥）
5
2（横江2#桥） 1（白水带大桥）
4（石角河大桥） 1（毛细坪大桥）
1（竹山大桥） 2（县道桥）
2（小甫大桥、南斗大桥各一）
特种设备产品数据表(锅炉、压力容器、电梯、叉车等)
门式起重机产品数据表
编号:
塔式起重机产品数据表
编号:
流动式起重机产品数据表
编号:
门座式起重机产品数据表
编号:
升降机产品数据表
缆索式起重机产品数据表
编号:
桅杆式起重机产品数据表
编号:
机械式停车设备产品数据表
编号:
大型游乐设施产品数据表
编号:
注：乘客束缚装置包括安全带、安全压杠、安全档杆、柔性约束物等。
客运索道产品数据表
编号:
电梯产品数据表（自动扶梯与自动人行道除外）
电梯产品数据表（适用于自动扶梯与自动人行道）
车用气瓶产品数据表
编号:
锅炉产品数据表
编号:
注：本表的具体项目可以根据锅炉类别编制，主要受压部件只填写锅筒（锅壳）、过热器出口集箱、启动分离器。
其他有关数据应当在产品出厂资料其他要求的内容中提供。
压力容器产品数据表
编号:
场（厂）内专用机动车辆产品数据表
（叉车）
编号： __________________。
特种设备安全隐患排查和治理信息统计表
特种设备使用单位安全隐患自查自改信息统计表
监管部门名称：
日期：
信息内容
数量
说明
开展隐患自查自改使用单位
（家)
发现安全隐患
(起）
完成隐患治理
(起）
待整改隐患
（起）
其他情况补充说明：
待整改隐患情况统计（可加附页)
序号
隐患描述
使用单位名称
采取的工作措施
1
2
3
4
5
6
附件7
安全监督管理部门开展安全监督检查信息统计表
监管部门名称：
日期：
开展特种设备使用单位安全监督检查基本信息统计
信息内容
数量
说明
开展现场监督检查
（次）
检查使用单位
（家)
检查设备
（台套）
发Hale Waihona Puke 安全隐患(起）完成隐患治理
（起）
安全监督检查发现问题所采取的处理措施统计
处理措施
数量（起)
补充说明
下达监察指令书
实施查封
实施扣押
其他措施
总结说明：
特种设备隐患排查治理情况统计表
有关要求：
1、 省级特种设备安全监察机构在填报表1表2内容的同时报送文字说明。文字说明包括以下内容：隐患排查治理工作责任落实和制度建立情况；隐患排查治理工作 组织推动和进度情况；隐患排查治理工作中的经验、有效做法和存在的问题；下一步工作安排以及有关建议等。
落实治理 机构人员
落实治理 时间要求
落实安全措 施应急预案
（个）
（项）
（项）
(%)
（项）
（项）
(%)
（项）
（项）
（项）
（项）
（项）
（项）
（万元）
⑴
(2)
⑶
⑷
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
合计
1.锅炉
其中：电站锅炉
其中：与奥运相关的设备
2.压力容器
其中：与奥运相关的设备
填报日期:
联系电话:
年
月
日
单位负责人：（签章）
填表说明：
1、列入治理计划的重大隐患：是指在排查出的重大隐患中，一时难以整改，需要在以后全部或者局部停业停产治理，且已经列入治理计划的隐患。
2、 与奥运相关的设备：是指北京、上海、天津、沈阳、秦皇岛、青岛等城市，“奥运核心区”、“奥运外围保障区”所用特种设备的隐患。
类别
非法制造
非法安装
非法使用
已掌握数
已处理数
正在处理数
已掌握数
已处理数
正在处理数
已掌握数
已处理数
特种设备使用单位安全隐患排查治理信息统计表
锅炉 台、电梯1台、游乐设施0台、场内车辆3辆、起重机械 台、压力容器 台、压力管道 米、索道0条
待整改隐患特种设备
锅炉 台、电梯1台、游乐设施0台、场内车辆3辆、起重机械 台、压力容器 台、压力管道 米、索道0条
安全管理方面存在的问题以及其他情况补充说明：
自查隐患设பைடு நூலகம்台账（包含隐患已整改和未完成整改设备，可加附页）
特种设备使用单位安全隐患排查治理信息统计表
使用单位名称（公章）：
使用单位地址：河北省武安市上团城乡崇义村东
信息内容
数量（台/米）
详细情况
特种设备总数
锅炉 台、电梯1台、游乐设施0台、场内车辆3辆、起重机械 台、压力容器 台、压力管道 米、索道0条
存在安全隐患特种设备
锅炉 台、电梯1台、游乐设施0台、场内车辆3辆、起重机械 台、压力容器 台、压力管道 米、索道0条
序号
使用登记号码
隐 患
描 述
整 改
措 施
整改时限
整 改
责任人
整 改
结 果
备注
1
2
3
4
5
6
7
说明：本表一式两份，一份使用单位留存，一份由使用单位负责人签字并盖章后，上报当地县级特种设备安全监管部门。
使用单位负责人签字：
2018年6月 日
特种设备人员统计表
中润供水有限公司特种设备人员信息统计表
序号 姓名 管理或操作的设备编号 岗位性质 岗位类别 是否有上岗 证 上岗证名称 上岗证有效 期 是否需要培训 联系电话
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 备注：1.岗位性质分为管理和操作两种，岗位类别分为压力容器、起重机械、电气焊三类； 2.此表中填写的人员信息应包含所有涉及到特种设备的管理和上岗操作人员； 3.特种设备上岗证包括特种设备安全管理、特种设备作业（压力容器操作、起重机械安全管理、电气焊操作）； 4.表中的日期格式统一为：年-月-日。
Hale Waihona Puke
特种设备统计表
单位名称：楚姚高速公路第二合同段三工区
序号 单位名称
项目名称
设备名称
总计
设备性质
自有
租赁
数量
已报检 数量
报检率
报检中的 待报检
数量
数量
0
0
#DIV/0!
0
0
分管领导：
安全部门负责人：
制表 ：
联系电话：
日期： 年
备注 月日
附件1：
云南云岭高速公路建设集团有限公司特种设备报检情况汇总表
单位名称：楚姚高速公路第二合同段三工区
序号 单位名称
项目名称
设备名称
1
设备性质
自有
租赁
数量
已报检 数量
报检率
报检中的 待报检
数量
数量
备注
请将检验报告扫描发 安全部邮箱（注明** 项目使用）
2
3
4
5
6
ห้องสมุดไป่ตู้
7
8
9 10 11 12
云南云岭高速公路建设集团有限公司特种设备报检情况汇总表
特种设备产品数据表(锅炉、压力容器、电梯、叉车等)
门式起重机产品数据表
表2
塔式起重机产品数据表
编号：
表3
流动式起重机产品数据表
表4
门座式起重机产品数据表
编号：
表5
升降机产品数据表
表6
缆索式起重机产品数据表
表7
桅杆式起重机产品数据表
编号：
表8
机械式停车设备产品数据表
大型游乐设施产品数据表
编号：
注：乘客束缚装置包括安全带、安全压杠、安全档杆、柔性约束物等。
客运索道产品数据表
编号：
电梯产品数据表（自动扶梯与自动人行道除外）
电梯产品数据表（适用于自动扶梯与自动人行道）
车用气瓶产品数据表
锅炉产品数据表
注：本表的具体项目可以根据锅炉类别编制，主要受压部件只填写锅筒（锅壳）、过热器出口集箱、启动分离器。
其他有关数据应当在产品出厂资料其他要求的内容中提供。
压力容器产品数据表
场（厂）内专用机动车辆产品数据表
（叉车）
编号：。
特种设备统计表
名称
设备
型号
监检单位
监检单位代码
监检日期
检验类别
监督检验
主要
问题
检验结论
检验报
告编号
下期检验日期
事故类别
事故发生日期
设备变动方式
变动主要项目
设备承担变
动项目单位
附件3：
特种设备作业人员统计表
单位：日期：年月日
姓名
身份证号
作业种类
证书编号
批准日期
有效日期
发证部门
附件4：
特种设备作业人员个人信息采集表
附件1：
特种设备统计表
单位：
序号
设备名称
规格型号
生产厂家
使用地点
注册登记号
检验日期
附件2：
单台（件）特种设备档案表
登记单位（章）年月日
注册登记机构
注册登
记日期
设备注册代码
内部编码
厂车牌照编号
注册登
记人员
使用单位
使用单
位代码
使用单位地址
四川省乐山市区（县、市）镇
安全管理部门
安全管
理人员
联系话
设备类别
单位：（盖章）
序号
姓名
性别
出生年月
学历
作业证书号
所在单位
本人照片
附件5：
设备名称及型号：
注册登记证号：
安装日期：
生产日期：
上次检验日期：
检验周期：
生产厂家：
使用单位：
设备管理员：
操作人员：