肝炎活动调查问卷
大学生肝炎防治知识水平调查表参考答案
四川省大学生肝炎防治知识水平调查表参考答案大学/学院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿学院/系一、一般情况1、出生年月：＿＿年＿＿月＿＿日2、性别：①男②女3、民族：①汉族②回族③藏族④其他民族（注明：＿＿_）4、年级：①大一②大二③大三④大四⑤大五5、专业：①医学专业②非医学专业二、调查内容1.您知道病毒性肝炎有几型吗？①甲型、乙型②甲型、乙型、丙型③甲型、乙型、丙型、丁型、戊型2．引起乙型肝炎的病原体是①细菌②病毒③立克次体④寄生虫⑤不知道3.甲（戊）肝的主要传播途径有（可以多选）①经水传播②经食物传播③人和人传播④经血传播⑤母婴传播4.你认为乙肝是一种严重的疾病的吗？①是②不是③不知道5.慢性乙肝可发展为肝硬化、肝癌吗？①可以②不可以③不知道6.感染乙肝病毒的年龄越小，发展成慢性乙肝的可能性①越低②不变③越大7.下列哪项不乙肝的主要传染途径①不洁饮食②无防护性行为③输血或血制品④母婴传播⑤拔牙补牙8.下列哪个人群不容易感染乙肝病毒①医务人员②感染乙肝病毒的妇女所产新生儿③多个性伴侣④感染乙肝病毒者的家庭密切接触⑤同性恋者⑥与携带HBV者共餐者9.乙肝是否经蚊虫叮咬传播①是②不是③不知道10.多人使用同一注射器能传播哪类型的肝炎①甲肝②乙肝③戊肝11.一般的日常生活接触（如握手、拥抱、同桌吃饭等）能否感染乙肝病毒①能②不能③不知道12.您知道预防乙肝的最有效措施是①接种乙肝疫苗②不要和乙肝携带者或病人交往③不知道13.我国的乙肝疫苗免疫程序为① 0、1、2月② 0、1、6月③ 0、1、12月14.如何预防丙肝感染（可以多选）①杜绝毒品②避免不必要的注射、输血和使用血制品③保持答案一的性伴侣，正使用安全套④杜绝非法采、供血⑤注射丙肝疫苗⑥感染丙肝病毒的女性在治愈前避免生育15.丙肝防治的关键是①早检测、早诊断、早治疗②接种丙肝疫苗③不知道16.慢性丙肝可以发展为肝硬化、肝癌吗？①可以②不可以③不知道17.下面哪些途径可以传播丙肝（可以多选）①血液传播②性接触传播③母婴传播④与丙肝病人的日常生活和工作接触⑤咳嗽、打喷嚏、蚊虫叮咬18.当你知道你身边的同学是乙肝病毒携带者以后，你会（选4也行）①尽量回避和他（她）交往②表面上和他（她）保持交往，但心里很排斥③保持交往，但注意防护④像往常一样，不会因此影响两人之间的交往19.你介意与乙肝携带者共进餐吗？①不介意，和他共进餐不会被感染②不太介意，但之后还是会担心之间因此感染乙肝③介意，和他共进餐时绝对不吃同一盘菜④很介意，绝对不和他共进餐20..乙肝病毒携带者能结婚吗？①可以②不可以③不知道21.乙肝病毒携带者能生孩子吗？①可以②不可以③不知道22.你接种过乙肝疫苗吗？①接种过②未接种③不知道23.您是否愿意接种（补种）乙肝疫苗？①是②否24.您从哪儿获得肝炎知识信息 (可以多选)①医生②教师③广播、电视④网络⑤宣传单、宣传画和板报⑥书本⑦家人、朋友、同事等⑧其他_________25.你最喜欢的肝炎宣传方式是（可以多选）①医生②教师③广播、电视④网络⑤宣传单、宣传画和板报⑥书本⑦家人、朋友、同事⑧其他____________大学生签字：＿＿＿＿＿＿＿调查日期：＿＿年＿＿月＿＿日审核员姓名：＿＿＿＿＿＿＿审核日期：＿＿年＿＿月＿＿日。
居民乙型肝炎知识调查问卷
居民乙型肝炎知识调查问卷
调查目的
本调查旨在了解居民对于乙型肝炎的认识程度，通过对居民的调查，获取他们对于乙型肝炎的认知情况，以便医生更好地为居民提供乙肝的防治知识，提高居民的自我保护意识，将乙型肝炎的传播降至最低。
调查问题
1.您是否听说过乙型肝炎？
2.您认为乙型肝炎是一种什么样的疾病？
3.您知道乙型肝炎的传播途径吗？请列举您所知道的传播途径。
4.您对于乙型肝炎的症状了解多少？请您描述一下你知道的乙肝症状。
5.您是否在医院做过乙型肝炎检查？如果没有，您是否考虑过去检查？
6.您知道如何预防乙型肝炎吗？
7.您自认为对于乙型肝炎疫苗的认识比较了解吗？
8.您认为乙型肝炎的治疗方法有哪些？
9.您觉得宣传对于提高乙型肝炎防治意识的效果如何？
10.您觉得医生应该在什么情况下进行乙肝的检查和治疗？
调查结果解析
通过此次调查，我们得到了有关居民对乙型肝炎的了解程度，大部分居民都听说过乙型肝炎，但很少有人对乙肝的传播途径和治疗方法有详细了解。
许多居民对于乙型肝炎的预防和乙肝疫苗的接种也存在知识上的缺失。
需要进一步加强宣传，提高居民的乙肝防控意识。
本调查问卷是对居民对于乙型肝炎的了解进行的问卷调查。
调查结果表明，居民对于乙型肝炎的认知程度需要进一步提高，医生和官方机构需要加强对于乙肝的宣传，提高居民的防控意识。
希望此调查结果对于提高居民乙型肝炎防控行动的开展有所帮助。
儿童肝炎人群调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童肝炎的现状和影响因素，提高儿童肝炎的防治水平，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 0-3岁B. 4-6岁C. 7-9岁D. 10-12岁3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民4. 您孩子的家庭经济状况：A. 优裕B. 一般C. 稍显困难D. 困难二、儿童肝炎相关情况5. 您孩子是否患有肝炎？请选择以下选项：A. 是B. 否6. 如果您孩子患有肝炎，请回答以下问题：A. 您孩子患肝炎的类型：1. 甲型肝炎2. 乙型肝炎3. 丙型肝炎4. 丁型肝炎5. 戊型肝炎6. 其他（请注明：__________）B. 您孩子患肝炎的时间：1. 1年以内2. 1-3年3. 3-5年4. 5年以上C. 您孩子患肝炎的原因：1. 接触肝炎病毒2. 遗传因素3. 免疫功能低下4. 其他（请注明：__________）7. 您孩子患肝炎后，是否接受了治疗？请选择以下选项：A. 是B. 否8. 如果您孩子接受了治疗，请回答以下问题：A. 您孩子接受的治疗方式：1. 抗病毒治疗2. 免疫调节治疗3. 中医治疗4. 其他（请注明：__________）B. 您孩子接受治疗的效果：1. 治愈2. 好转3. 无明显改善4. 加重三、家庭环境与生活习惯9. 您孩子的生活环境是否卫生？请选择以下选项：A. 非常卫生B. 较为卫生C. 一般D. 不卫生10. 您孩子是否有不良生活习惯？请选择以下选项：A. 是B. 否11. 如果您孩子有不良生活习惯，请回答以下问题：A. 您孩子的不良生活习惯包括：1. 吸烟2. 饮酒3. 饮食不规律4. 缺乏锻炼5. 其他（请注明：__________）B. 您孩子不良生活习惯对肝炎的影响：1. 有明显影响2. 有一定影响3. 影响不大4. 无影响四、预防措施与健康教育12. 您是否了解儿童肝炎的预防措施？请选择以下选项：A. 非常了解B. 较为了解C. 一般了解D. 不了解13. 您认为以下哪些预防措施对儿童肝炎的预防效果较好？请选择以下选项（可多选）：A. 注射疫苗B. 注意个人卫生C. 合理膳食。
“7.28世界肝炎宣传日”活动现场问卷调查
“7.28世界肝炎宣传日”活动现场问卷调查调查人员调查日期第1 题，单项选择题：您的学历小学初中高中或中专本科或大专本科以上第2 题，单项选择题：您的年龄18岁以下18-29岁30-39岁40-49岁50岁以上第3 题，单项选择题：您的周围有乙肝患者吗？Ａ、没有Ｂ、有，但不多Ｃ、有，人很多Ｄ、不知道，因为没有人说过有第4 题，单项选择题：您觉得自己了解乙肝吗？Ａ、一点都不了解，听都没有听过Ｂ、了解不多，只知道它是一种传染病Ｃ、了解一些，知道如何预防和有关它的一些医学名词Ｄ、很了解，基本上有关它的医学名词和问题都知道第5 题，多项选择题：您觉得以下那种途径会传染乙肝：Ａ、经过血液等体液传播，例如性行为、共用卫生用品、不洁的注射器Ｂ、经过母婴传播Ｃ、经日常生活传播，例如握手、拥抱、蚊虫叮咬Ｄ、经一般日常饮食传播第6 题，单项选择题：您知道检查自己是否患上乙肝一般是看哪项指标：Ａ、HBsAg(表面抗原Ｂ、HBsAb(表面抗体)Ｃ、HBeAg(E抗原) Ｄ、HBcAg(核心抗原第7 题，单项选择题：您认为以现今的医疗技术是否可以将慢性乙肝治愈：Ａ、可以，现在有特效药可以治愈慢性乙肝Ｂ、不可以，只能配合医生进行长期管理第8 题，单项选择题：您认为以下哪项是正确的：Ａ、乙肝都不可以治愈的Ｂ、感染者能生育健康的后代Ｃ、肝功能正常就代表乙肝已经治愈Ｄ、乙肝发作时日常接触就会传染第9 题，单项选择题：如果您身边有乙肝感染者，您会：Ａ、避开他，尽量不与他接触Ｂ、和他接触时会保持一定距离，他碰过的东西不会去碰Ｃ、与平常一样，但不会和他一起吃饭Ｄ、与平时一样，只是身上有伤口时会小心些第10 题，单项选择题：您对现在大量用人单位、高校拒绝接受乙肝人员如何看？Ａ、可以理解，他们是在保护其他人的健康Ｂ、没有办法，有人被感染上了他们会有麻烦Ｃ、不能认同，乙肝感染者也有自己的权利Ｄ、没有想过，反正规定这样就这样吧第11 题，单项选择题：由于乙肝感染者在各个方面遭到歧视，您怎么看？Ａ、可以理解，毕竟乙肝歧视太厉害了，升学、就业都有压力Ｂ、可以理解，但是不认同这种做法，请人代检是在自欺欺人，以后还是会露馅Ｃ、不能认同，有病就是有病，这样容易让周围不知情的人感染乙肝，损害他人的健康第12 题，单项选择题：最近有专家呼吁取消常规体检中的乙肝检查，您如何看待？Ａ、应该取消，因为现在的乙肝歧视太厉害了，想查可以自己去Ｂ、不应取消，因为很多人都不会去检查，容易耽误治疗，但结果只能通知个人Ｃ、维持原状，这样才能更好的保护其他人的利益，避免传染第13 题，单项选择题：您觉得要消除对乙肝感染者的歧视应该从哪些方面做起？Ａ、政府进行规定和引导Ｂ、加强宣传和教育Ｃ、取消体检中的乙肝检查,保护他们的隐私。
乙型肝炎流行病学调查表模板
乙型肝炎流行病学调查表模板以下是乙型肝炎流行病学调查表的模板：
乙型肝炎流行病学调查表
调查日期：
调查地点：
调查人员：
1. 患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
2. 病史信息：
a) 发病日期：
b) 症状：
c) 是否曾经接触过乙型肝炎患者：
d) 是否有过输血史：
e) 是否有过不洁注射器使用史：
f) 是否有过不洁打针、手术史：
g) 是否有过性接触传播的风险行为：
h) 是否有其他乙型肝炎感染的风险因素：
i) 其他病史（如有）：
3. 家庭成员信息：
a) 家庭成员中是否有其他乙型肝炎感染者：
b) 家庭成员中是否有其他乙型肝炎患者：
c) 家庭中是否有其他乙型肝炎相关的风险行为：
4. 确诊与治疗信息：
a) 是否已确诊为乙型肝炎感染或患者：
b) 病毒载量水平：
c) 是否已开始相应的治疗：
d) 是否进行了疫苗接种：
e) 是否进行了相关的预防措施：
5. 其他相关信息：
a) 是否有其他乙型肝炎感染或疫情的报告：
b) 是否有其他乙型肝炎感染或疫情的调查：备注：。
艾滋病、梅毒、乙肝项目问卷调查
艾滋病、梅毒、乙肝项目问卷调查第一篇：艾滋病、梅毒、乙肝项目问卷调查艾滋病、梅毒、乙肝项目问卷调查调查地区：调查日期：年月日分值姓名：年龄1、你知道艾滋病、梅毒、乙肝是传染病吗？（1）知道（2）不知道2、您从哪些方面获得艾滋病、梅毒、乙肝的信息？（多选）（1）医院医生（2）村卫生员（3）村妇女（4）宣传资料3、艾滋病、梅毒、乙肝的传播途径有哪些？（多选）（1）性接触（2）血液（3）母婴传播4、感染艾滋病、梅毒、乙肝病人在日常生活中的握手、拥抱、共用电话、吃饭、游泳、上厕所、咳嗽、蚊虫叮咬等会传染吗？（1）会传染（2）不会传染5、您知道在怀孕后要到有资质的医院做艾滋病、梅毒、乙肝检查吗？（1）知道（2）不知道6、您怀孕后到医院检查过艾滋病、梅毒、乙肝吗？（1）检测（2）未检测7、您怀孕后一般在几个月检测艾滋病、梅毒、乙肝？（1）6个月（2）3个月以内（12周以前）8、您检测艾滋病、梅毒、乙肝时医院收费吗？（1）免费（2）收费9、您知道为什么怀孕后尽早要检测艾滋病、梅毒、乙肝吗？（1）因孕妇感染艾滋病、梅毒、乙肝可传染给胎儿，导致流产、早产、死胎或婴儿感染（2）不感染10、您怀孕后在早期查出感染艾滋病、梅毒、乙肝应采取哪些措施？（多选）（1）可终止妊娠（2）药物治疗（3）安全助产（住院分娩）（4）接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（5）经前面4项处理，减少母亲将艾滋病、梅毒、乙肝传播给孩子的几率。
11、孕产妇感染艾滋病到医院需要终止妊娠需补助多少费用？（1）500元∕人（2）300元∕人12、孕产妇感染艾滋病如需继续妊娠到医院住院分娩补助多少费用？（1）1000元∕人（2）800元∕人13、孕产妇感染艾滋病所生婴儿可以喂奶吗？应该怎么喂养？（多选）（1）能喂奶（2）不能喂奶，因奶汁容易将艾滋病病毒传染给婴儿（3）必须提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。
14、孕产妇感染艾滋病所生婴儿人工喂养，国家提供配方奶粉应该补助多少钱？（1）1000元∕人（2）3000元∕人15、孕产妇感染乙肝所生婴儿接种乙肝免疫球蛋白应该每针补助多少钱？共补助几针？（1）100元∕针，共1针（2）100元∕针，共2针16、感染艾滋病母亲所生婴儿是否免费检测和抗病毒治疗？（1）是（2）否17、感染梅毒母亲所生婴儿是否免费检测和抗梅毒治疗？（1）是（2）否18、感染艾滋病、梅毒孕妇检测抗体、病毒载量及抗艾滋病毒、抗梅毒治疗享受免费吗？（1）是（2）否19、艾滋病感染的孕产妇所生婴儿能进行常规预防接种、生长发育监测吗？（1）能（2）不能20、为艾滋病感染的孕产妇所生儿童提供随访与艾滋病检测时间分别是何时？（1）随访：儿童满1、3、6、9、12和18月龄，监测抗体是儿童满12和18月龄（2）婴儿出生8个月和20个月21、农村孕产妇住院分娩人均补助多少费用？（1）700元（2）400元22、乙肝阳性母亲所生婴儿按程序完成乙肝疫苗3针接种后，何时检测抗体？（1）原则是出生后满7个月（即接种乙肝第3针间隔1个月以后）（2）出生后满7个月（接种乙肝第2针间隔1个月）23、您知道准备怀孕和孕妇为什么要服用叶酸片？是否免费？（1）预防新生儿神经管畸形，是免费。
甲肝、戊肝个案调查表
甲型（戊型）肝炎个案调查表一、一般情况1、患者姓名：（患儿家长姓名：）2、身份证号：(15或18位)3、性别：⑴男⑵女4、出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）5、工作单位：6、联系电话：7、现住址：⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其它地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍8、现住址（详填）：省市县(区) 乡(镇、街道) 村(行政村) (门牌号)9、户籍：省10、患者职业：⑴幼托儿童、⑵散居儿童、⑶学生(大中小学)、⑷教师、⑸保育员及保姆、⑹餐饮食品业、⑺商业服务、⑻医务人员、⑼工人、⑽民工、⑾农民、⑿牧民、⒀渔(船)民、⒁干部职工、⒂离退人员、⒃家务及待业、⒄其他（）、⒅不详11、文化程度：⑴文盲⑵学龄前儿童⑶小学⑷初中⑸高中或中专⑹大学及以上⑺不详12、病例分类：⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室诊断病例⑷病原携带者13、发病日期：年月日（病原携带者填就诊时间）14、初诊日期：年月日初诊单位：15、诊断日期：年月日诊断单位：16、死亡日期：年月日17、甲肝疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，接种时间：第1针年月第2针年月二、临床表现1 食欲减退⑴有⑵无⑶不详2 恶心⑴有⑵无⑶不详3 厌油腹胀⑴有⑵无⑶不详4 溏便⑴有⑵无⑶不详5 乏力⑴有⑵无⑶不详6 茶尿⑴有⑵无⑶不详7 肝区疼痛⑴有⑵无⑶不详8 发热⑴有⑵无⑶不详如发热，则最高体温：℃9 肝肿大⑴有⑵无⑶不详10 脾肿大⑴有⑵无⑶不详11 巩膜黄染⑴有⑵无⑶不详12 蜘蛛痣⑴有⑵无⑶不详13 肝掌⑴有⑵无⑶不详14其他症状体症：三、流行病学调查1 既往肝炎史⑴有⑵无如有，则发病时间年月日肝炎型别：⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型) ⑺其他:2 近2个月内喝生水史⑴有⑵无3 不洁饮食史：3.1 毛蚶、牡蛎或其它生食海产品：⑴有⑵无3.2 市售熟食：⑴有⑵无3.3 奶制品：⑴有⑵无3.4 冷饮：⑴有⑵无3.5 其它：⑴有⑵无4 饮用水源：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水5 洗漱用水：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水6 病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无如有，肝炎型别：⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型) ⑺其他:与病人关系：接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护7 密切接触者登记：1 ALT U/L2 AST U/L3 总胆红素 umol/L4 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－5 HBsAg ⑴＋⑵－6 抗HBs ⑴＋⑵－7 HBeAg ⑴＋⑵－8 抗HBe ⑴＋⑵－9 抗HBc-IgM ⑴＋⑵－10抗HCV-IgM ⑴＋⑵－11抗HDV-IgM ⑴＋⑵－12抗HEV-IgM ⑴＋⑵－13 其他：五、疫点处理1 病人隔离⑴有⑵无2 隔离地点⑴住院⑵家中③单位或学校3 病人住室消毒⑴有⑵无4 病人分泌物消毒⑴有⑵无5 消毒药物及浓度六、调查小结调查者单位：调查者：调查时间：年月日审查（录入）者：审查（录入）时间：年月日。
儿童肝炎调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解儿童肝炎的现状，预防儿童肝炎的发生，提高儿童健康水平，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）- 男- 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的居住地：（）- 城市居民- 农村居民5. 孩子的家庭住址：（）二、儿童肝炎相关症状6. 您的孩子是否曾出现过以下症状？（可多选）- 持续发热- 乏力- 食欲不振- 呕吐- 腹部不适- 皮肤或眼睛发黄- 其他：（）7. 您的孩子出现上述症状的时间是：（）- 1周以内- 1-2周- 2-3周- 3-4周- 4周以上三、儿童肝炎接触史8. 您的孩子是否曾接触过以下肝炎病毒？（可多选） - 甲型肝炎病毒- 乙型肝炎病毒- 丙型肝炎病毒- 丁型肝炎病毒- 戊型肝炎病毒- 其他：（）9. 您的孩子接触肝炎病毒的方式是：（）- 接触了肝炎患者的血液或体液- 使用了肝炎患者的餐具、毛巾等生活用品- 其他：（）四、儿童肝炎预防措施10. 您家孩子是否接种过乙肝疫苗？（）- 是- 否11. 您家孩子接种乙肝疫苗的次数是：（）- 1次- 2次- 3次及以上12. 您家孩子是否定期进行健康体检？（）- 是- 否13. 您认为以下哪些措施可以有效预防儿童肝炎？（可多选）- 定期接种乙肝疫苗- 注意个人卫生，避免接触肝炎患者- 注意饮食卫生，不吃生食- 做好家庭消毒工作- 其他：（）五、其他14. 您对儿童肝炎有哪些了解？（）- 非常了解- 较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解15. 您认为目前我国儿童肝炎的防治工作还存在哪些问题？（） - 缺乏针对性的预防措施- 缺乏有效的治疗方法- 缺乏公众对儿童肝炎的认识- 其他：（）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您的孩子健康快乐成长！问卷填写完毕后，请将问卷提交至以下邮箱：*******************，或直接交给您的孩子所在学校的卫生老师。
乙型病毒性肝炎相关知识调查问卷2
医务人员乙型病毒性肝炎相关知识调查问卷调查地点：单位名称：问卷编码：医院级别:①省级②市级③县级④乡级⑤村级⑥私立一、基本信息1、请问您的年龄：①＜20岁②20～30 ③31～40 ④ 40岁以上2、请问您的科室：①妇产科②儿科③内科④外科⑤其他临床科室⑥检验科⑦其他辅助科室⑧行政管理科室3、请问您的职称是：①初级②中级③高级④其他4、请问您的工作年限为：①≤1年② 2～9年③≥10年5、请问您的教育水平为：①中专及以下②大专③本科④硕士及以上二、预防控制乙肝相关知识（单选）1、在我国，慢性乙肝最常见的传播方式是：（）①通过分娩，由感染的母亲传给孩子②哺乳③直接接触污染的血液④污染的食物和饮料⑤没有保护的性行为2、您知道乙肝可以发展为肝硬化、肝癌吗？①是；②否3、哪些人需要接种乙肝疫苗：（）①新生儿②没有免疫力的患者的配偶和孩子③没有免疫力的医务人员④乙肝病毒感染者⑤以上所有人⑥①+②+③4、哪个年龄感染乙肝病毒后，最容易演变为慢性乙肝感染：（）①新生儿②青少年③中老年④与年龄大小无关5、乙肝的传播途径：5.1蚊虫叮咬会感染上乙肝吗？（）①能②不能③不知道5.2与乙肝患者发生无防护措施的性行为会感染上乙型肝炎吗？？（）①能②不能③不知道5.3输入病毒污染的血液会感染上乙型肝炎吗？①能②不能③不知道5.4乙肝患者打喷嚏、咳嗽能传播乙肝吗？①能②不能③不知道5.5 携带乙肝病毒的母亲会在分娩过程中会把乙肝病毒传染给新生儿吗？①能②不能③不知道6、可以预防乙型肝炎病毒感染的措施包括：6.1 把食物洗干净煮熟: （）①对②错③不知道6.2 接种乙肝疫苗：（）①对②错③不知道6.3 避免重复使用针头针筒：（）①对②错③不知道6.4 避免与慢性乙肝感染者共用食具，同桌共饮：（）①对②错③不知道6.5 在性生活中使用避孕套：（）①对②错③不知道7、为避免针刺伤害，医务人员应采取如下措施：7.1 在进行手术和注射过程中始终戴手套：①对②错③不知道7.2 每完成一项临床操作，用肥皂或消毒液洗手：①对②错③不知道7.3 使用过的针头双手回套，并立即放置到利器盒中：①对②错③不知道8、如果怀孕的母亲是慢性乙肝感染者，以下措施对保护新生儿不受感染是正确的：8.1 给怀孕的母亲注射乙肝免疫球蛋白：①对②错③不知道8.2出生12小时内给新生儿注射第1针乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，并及时完成免疫程序：①对②错③不知道8.3出生48小时后给新生儿注射第1针乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，并及时完成免疫程序①对②错③不知道8.4选择剖腹产。
肝炎防控现状调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国肝炎防控的现状，提高公众对肝炎的认知和防治意识，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地制定防控策略。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、肝炎认知4. 您是否了解肝炎（包括乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎等）？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解5. 您认为以下哪些因素会导致肝炎感染？（可多选）（）血液传播（）性传播（）母婴传播（）共用针具（）其他（请注明：__________）6. 您是否知道我国对肝炎的防控政策？（）非常清楚（）比较清楚（）一般清楚（）不太清楚（）完全不清楚三、疫苗接种7. 您是否接种过乙肝疫苗？（）是（）否8. 如果您接种过乙肝疫苗，以下哪个年龄段？（）0-1岁（）1-6岁（）7-14岁（）15岁以上9. 您是否知道接种乙肝疫苗的重要性？（）非常了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解四、防控措施10. 您在日常生活中是否采取以下措施预防肝炎感染？（可多选）（）注意个人卫生（）避免使用他人牙刷、剃须刀等个人用品（）不共用针具（）不与肝炎患者密切接触（）其他（请注明：__________）11. 您是否了解国家对于肝炎患者的救助政策？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解五、治疗与康复12. 您是否知道肝炎的治疗方法？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解13. 您认为我国在肝炎治疗方面有哪些不足？（）医疗资源不足（）治疗费用过高（）治疗技术落后（）药物研发不足（）其他（请注明：__________）14. 您是否了解肝炎康复的相关知识？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解六、其他15. 您对国家在肝炎防控方面的政策措施满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意16. 您对提高我国肝炎防控水平的建议：（请注明：__________）感谢您的参与！祝您生活愉快！[问卷调查结束]。
中国肝炎病史调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国肝炎病史现状，提高公众对肝炎的认识和预防意识，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您的个人肝炎病史信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据自身实际情况填写以下内容：一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（岁）3. 婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离异（4）丧偶4. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上5. 职业：（请填写具体职业）二、肝炎病史6. 您是否患有肝炎？（1）是（2）否7. 如果您患有肝炎，请选择以下类型：（1）乙型肝炎（2）丙型肝炎（3）甲型肝炎（4）戊型肝炎（5）其他（请说明）8. 您的肝炎确诊时间：（年月）9. 您的肝炎病情是否已治愈？（1）已治愈（2）未治愈（3）正在治疗10. 您在治疗过程中是否使用过抗病毒药物？（1）是（2）否11. 您在治疗过程中是否接受过肝移植手术？（1）是（2）否12. 您在肝炎治疗过程中，是否有过并发症？（1）是（2）否13. 如果有并发症，请简要描述：（请填写具体并发症）三、生活习惯与防护14. 您是否有过共用针具的经历？（1）是（2）否15. 您是否有过不安全性行为？（1）是（2）否16. 您是否有过使用未经消毒的医疗器械的经历？（1）是（2）否17. 您是否了解肝炎的传播途径和预防措施？（1）是（2）否18. 您是否接种过肝炎疫苗？（1）是（2）否19. 您是否知道自己的肝炎病毒携带状态？（1）是（2）否四、家庭与社会支持20. 您的家庭是否了解您的肝炎病史？（1）是（2）否21. 您在治疗过程中，是否得到了家庭和社会的支持？（1）是（2）否22. 您对国家在肝炎防治方面的政策了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）不了解感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见对我们具有重要意义。
请您认真填写，并在问卷末尾留下联系方式，以便我们后续与您联系。
乙型肝炎病例个案调查表
乙型肝炎病例个案调查表调查单位：编号：□□□□□□□□□□□□一、患者情况1、患者姓名：户主姓名：家庭住址：2、患者性别：（1）男（2）女□3、患者年龄：岁出生日期：年月日□□4、与户主关系：（1）户主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其他□5、乙肝疫苗接种史：（0）无（1）有（2）不详□6、乙肝疫苗接种时间：第一针年月□□□□□□第二针年月□□□□□□第三针年月□□□□□□7、初次发病时间：年月日□□□□□□8、首次就诊时间：年月日□□□□□□9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有□肝功能：（0）正常（1）异常IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性（2）HbeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发现前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详□以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
一、有关因素调查（一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内）1、发病前半年是否患过其他疾病（0）无（1）有□如患过其他疾病，记录病名2、住院：（0）无（1）有□住院时间：年月日□□□□□□出院时间：年月日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□□□□□□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□3、手术：（0）无（1）有□何种手术：手术时间：年月日□□□□□□手术单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□4、受血史：（0）无（1）有□受血次数：次□□累计受血量：毫升受血起止时间：年月日至年月日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□5、献血史：（0）无（1）有□献血次数：次□献血单位：献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□6、静脉输液：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级□（4）乡级（5）村（个体）7、针灸治疗：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级□（4）乡级（5）村（个体）8、肌肉、静脉注射：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级□（4）乡级（5）村（个体）9、预防接种：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□10、拔牙：（0）无（1）有□拔牙次数：次□拔牙时间：年月日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□（二）家庭接触情况1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详□与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其他□2、共用牙刷：（0）无（1）有□3、共用刷牙杯：（0）无（1）有□4、家庭成员中痔疮患者：（0）无（1）有□5、月经血污染物品：（0）无（1）有□调查者：调查时间：年月日。
职业人群病毒性肝炎知识调查问卷
职业人群病毒性肝炎知识调查问卷本次调查的目的是了解您对肝炎知识的认知和行为态度，回答正确与否无关紧要，您的真实看法或想法全部都予以保密，只为疾病预防工作提供分析依据，对您的参与表示感谢！一、基本情况：（请在选项前的“□”上打勾“√”）1、①性别：□男；□女；②年龄：③家乡（省）：2、文化程度：□A小学□B初中□C中学及中专□D大专□E本科及以上3、居住状况：□A与家人同住□B集体宿舍□C 单独居住□D 经常外出/出差□E其他4、月收入情况：□A 1000元以下□B 1000～3000元□C 3000～5000元□D >5000元二、基本知识：（请在选项前的“□”上打勾“√”）1、病毒性肝炎的类型主要有哪几种（多选）：□A甲肝□B乙肝□C丙肝□D丁肝□E戊肝2、以下哪些肝炎可以经过肠道传播（多选）：□A甲肝□B乙肝□C丙肝□D丁肝□E戊肝3、哪些肝炎是经过血液及性传播的（多选）：□A甲肝□B乙肝□C丙肝□D丁肝□E戊肝4、引起肝炎的原因有哪些（多选）：□A病毒□B酒精□C药物□D其他5、与乙肝携带者握手或谈话会感染上乙肝吗？□A会□B不会□C不知道6、血液或体液里的乙肝病毒会通过破损的皮肤粘膜传播吗？□A 会□B 不会□C不知道7、使用甲肝患者使用过的不洁餐饮具会感染甲肝吗？□A 会□B不会□C不知道8、乙型肝炎病毒携带者母亲能在分娩过程中传给新生儿乙肝病毒吗？□A可以□B不可以□C不知道9、性行为是否会传染乙肝吗？□A会□B不会□C不知道10、在日常生活中，乙肝病毒携带者的家庭成员是否会传染给其他家庭成员？□A可以□B不可以□C不知道11、接种乙肝疫苗可以预防乙型肝炎病毒感染吗？□A 可以□B不可以□C不知道12、下列哪些途径可以传播乙型肝炎（多选）：□A乙肝携带者分娩或哺育婴儿；□B接受输血及血制品；□C不用安全套的性行为；□D吸毒共用注射针头；□E纹身、穿耳等；□F共用牙具、剃须刀；□G握手或谈话；□H共用毛巾衣物；□I同住一宿舍、共用厕所；□J同桌进餐或办公。
肝炎群体情况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国肝炎群体的现状，以便我们能够提供更有针对性的健康服务和支持，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们研究工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、肝炎相关情况4. 您是否患有肝炎？（）是（）否5. 如果您患有肝炎，请问您患有哪种类型的肝炎？（）乙型肝炎（）丙型肝炎（）丁型肝炎（）戊型肝炎（）其他（请说明：______）6. 您的肝炎确诊时间：（）1年以内（）1-5年（）5-10年（）10年以上7. 您目前的病情状况：（）已治愈（）病情稳定（）病情加重（）病情反复8. 您是否接受过抗病毒治疗？（）是（）否9. 您目前的治疗方式：（）药物治疗（）免疫治疗（）中医治疗（）其他（请说明：______）10. 您在治疗过程中是否遇到过以下困难？（）药物副作用（）经济负担（）就医不便（）心理压力（）其他（请说明：______）三、生活习惯与心理状况11. 您的吸烟情况：（）吸烟（）不吸烟12. 您的饮酒情况：（）饮酒（）不饮酒13. 您的饮食习惯：（）健康饮食（）不规律饮食14. 您是否经常进行体育锻炼？（）是（）否15. 您的心理状况：（）乐观积极（）焦虑紧张（）抑郁沮丧（）其他（请说明：______）四、社会支持与需求16. 您是否接受过家人和朋友的支持？（）是（）否17. 您是否参加过肝炎患者组织或社群？（）是（）否18. 您对以下哪些方面的支持需求较高？（）医疗咨询（）心理辅导（）生活照顾（）法律援助（）其他（请说明：______）19. 您对当前肝炎防治工作的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、其他20. 您对本问卷还有什么建议或意见？（请在此处填写：______）再次感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康！【问卷结束】。
乙肝知识调查问卷
乙肝知识调查问卷
1、肝炎的类型主要有那几种
甲（）乙（）丙（）丁（）戊（）
2、您知道何谓“乙肝携带者”吗
A 知道
B 不知道
3. 您理解“乙肝病毒携带者”是指：（不定项选）
A 表面抗原（HBsAg）呈阳性的人
;
B 肝脏代谢功能受到损害
C 此类携带者具有较强的传染性，一般接触也能传染；
D 就是我们平时所说的“肝炎病人”
4、接种乙肝疫苗可以有效预防乙型肝炎吗
A 是
B 否
C 不清楚
5、您接种过乙肝疫苗吗
A 接种过；
B 未接种过
C 不记得了
、
6、日常生活中，与乙肝携带者握手或谈话会感染上乙型肝炎吗
A 会B不会 C 不清楚
7、血液或体液里的乙肝病毒能通过破损的皮肤粘膜传播吗
A 能；
B 不能
C 不清楚
8、乙肝病毒能通过呼吸道、消化道传播吗
A 能；
B 不能
C 不清楚
9、携带乙型肝炎病毒的母亲会在分娩过程中会把乙肝病毒传播给新生儿吗)
A 会；
B 不会
C 不清楚。
HCV丙型肝炎健康问卷
HCV丙型肝炎健康问卷1、您的性别【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄【单选题】○ 20-30岁○ 30-40岁○ 40-50岁○ 50岁以上3、是否被确诊过HCV？【单选题】○ 是○ 否○ 未被明确诊断4、被诊断HCV类型？【填空题】________________________5、确诊HCV至今时间？【填空题】________________________6、确诊HCV时有何症状？【多选题】□ 无明显临床症状，体检时发现□ 乏力、发热、似流感症状□ 右上腹不适□ 肝功能异常□ 其他7、是否伴有肝硬化的发生？程度如何？【多项填空】是程度________________________否________________________8、确诊HCV后是否立即开始治疗？何时开始？【多项填空】是________________________否治疗开始时间：________________________9、关于治疗方法【填空题】________________________10、治疗时发生的副作用有哪些？【多选题】□ 乏力、出汗□ 食欲不振、恶心、呕吐□ 畏寒、发热□ 情绪不稳、抑郁□ 嗜睡或失眠□ 皮肤过敏□ 其他11、治疗效果如何？【单选题】○ 效果明显○ 效果不明显○ 无效果12、最近期一次进行HCV检测是什么时候？【多项填空】时间：________________________13、使您考虑服用海外丙肝药物的契机是什么？【多选题】□ 目前治疗效果不明显□ 治疗副作用大□ 治疗周期长□ 治疗方式痛苦□ 医院治疗环境差□ 国内治疗性价比低□ 其他14、海外丙肝药物售价可接受范围？以3个月疗程为基准【单选题】○ 20万人民币以内○ 20万--50万人民币○ 50万--100万人民币○ 其他15、从何种途径了解到北京国际医疗中心可咨询丙肝海外药物治疗？【多选题】□ 从家人或朋友处听说□ IMC主页□ 微信公众平台□ 医生介绍□ 宣传页或网络媒体□ 其他。
肝炎日知晓率
世界肝炎日宣传活动知晓率调查表
1. 甲型肝炎病毒属于（）
A. 肠道病毒70型
B. 肠道病毒72型
C. 腺病毒8型
D. 疱疹病毒
2. 甲型肝炎病毒的主要传播途径是（）
A.呼吸道传播 B消化道传播 C血液接触 D蚊虫叮咬
3. HAV区别于其他肠道病毒的生物学特性是（）
A. 形态
B. 大小
C. 结构
D. 对热的抵抗力
4. HAV随粪便排出体外最主要的时间是（）
A. 感染后1周内
B. 发病2周后
C. 发病前后2周内
D. 恢复期
5.Dane颗粒是指（）
A.HAV颗粒B完整的HBV颗粒CHBV球形颗粒DHBV管形颗粒
6. HBV的核酸类型为（）A. 单正链RNA B. 单负链RNA C. 双链分节段DNA D. 双链环状DNA
7. 乙型肝炎病毒的主要传播途径是（）
A.消化道传播 B血液、血制品传播 C蚊虫叮咬 D呼吸道传播
8. 下列病毒中抵抗力最强的是（）
A脊髓灰质炎病毒 B乙型肝炎病毒 C乙脑病毒 D单纯疱疹病毒
9. HBsAg在血清中的最主要存在形式是（）
A.小球形颗粒 B管形颗粒 C. Dane颗粒 D疫球蛋白
10. HBV感染的主要标志是（）A. 血中测出HBsAg B. 血中测出抗-HBs C. 血中测出HBcAg
D. 血中测出HBeAg和抗-HBs
E. 血中测出抗-HBe。
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肝炎知识调查问卷
姓名：年龄：
Q1：您知道肝炎的类型主要有那几种
A.甲肝
B.乙肝
C.丙肝
D.丁肝
E.戊肝
Q2.您知道“世界肝炎预防日”是哪一天吗？
A.7.20
B.6.28
C.7.28
D. 不清楚
Q3.肝炎的原因有哪些？
A.病毒
B.自身免疫造成
C.长期大量饮酒
D.以上都可能
Q4.病毒性肝炎有哪些？
A.甲型
B.乙型
C. 丙型
B. D.丁型 E.戊型 F.以上都是
Q5：您认为与乙肝携带者握手或谈话会感染上乙肝吗？
A.会
B.不会
C.不知道
Q6：血液或体液里的乙肝病毒会通过破损的皮肤粘膜传播吗？
A.会
B.不会
C.不知道
Q7：你知道无症状乙型肝炎病毒携带者吗？
A.知道
B.不知道
Q8：乙型肝炎病毒携带者母亲能在分娩过程中传给新生儿乙肝病毒吗？
A.可以
B.不可以
C.不知道
Q9：家庭内生活密切接触能传播乙型肝炎病毒吗？
A.可以
B.不可以
C.不知道
Q10：接种乙肝疫苗可以预防乙型肝炎病毒感染吗？
A.可以
B.不可以
C.不知道
Q11：乙肝病毒能通过呼吸道、消化道传播吗？
A.能
B.不能
C.不知道
1
Q12：你认为下列哪些途径可以传播乙型肝炎：
A.孕妇在分娩或哺育婴儿
B.接受输血及血制品
C.吸毒共用注射针头
D.纹身、穿耳等
E.共用牙具、剃须刀
F.握手或谈话
G.共用毛巾衣物 H.同住一宿舍、共用厕所 I.同桌进餐或办公
罗旧中心卫生院
2015年7月28日2。