体检自测问卷

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体检健康调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。

健康体检自检问答卷

健康体检自检问答卷
姓名：性别：年龄：岁日期：年月日
1、您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？
2、您是否患有明确诊断的疾病或异常？
3、您长期服用哪些药物？
4、您是否因病做过手术治疗？
5、您是否生育过？
6、您是否曾患有妊娠糖尿病？
7、您最近感觉身体总体健康状况如何？
8、您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗？
9、您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗？
10、您最近感到头晕或头昏吗？
11、您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗？
12、您最近有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？
13、您最近感到明显的手足发麻或刺痛吗？
14、您最近是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）？
15、您多长时间做一次体检？
16、您是否主动获取医疗保健知识？
17、您自测血压、心率吗？
18、您认为成人空腹血糖正常值是多少？
19、您认为成人总胆固醇理想值是多少？
20、您认为血压值哪个最理想？
联系电话：。

健康自测问卷(最新版)

精心整理健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上联系电话：二、健康史—家族史1.1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病H.慢性肾脏疾病I.N精神疾病O.其他1-2A.肺癌B.H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.1-365岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。

四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？A.是B.否3-1请选择过敏源？（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他五、健康史-用药史4.您是否长期服用药物？（连续服用6否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.G.解热镇痛药（如布洛芬等）H.强的松类药物L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物O.其它六、健康史-手术史5.5-1.A. E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.乳腺Q.前列腺R.其它6.您第一次来月经的年龄：岁7.您是否绝经？A.是B.否7-1.绝经年龄：岁8.您的结婚年龄：岁9.您是否生育过？A.是B.否9-1.初产年龄：岁,生产次,流产总次数次9-2.您的孩子是母乳喂养吗？A.是B.否9-3.哺乳时间月9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是B.否9-5.您是否曾患有妊娠高血压？A.是B.否八、躯体症状（最近3个月）10.您感觉身体总体健康状况如何?A.好B.一般C.差11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有B.偶尔C.经常12.您视力有下降吗？A.没有B.轻微C.明显13.您听力有下降吗？A.没有B.轻微C.明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有B.偶尔C.经常15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有B.17.您有过咳痰带血或咯血吗？A.没有B.18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有20.您感到低热（体温偏高）吗？A.没有B.21.您感到头晕或头昏吗？A.没有B.偶尔C.22.23.24.偶尔C.经常25. B.偶尔C.经常26. B.偶尔C.经常27.偶尔C.经常28. A.没有B.偶尔C.经常29. A.没有B.偶尔C.经常30.您出现过柏油样便或便中带血吗？A.没有B.偶尔C.经常31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A.是B.否32.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）？A.是B.否33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A.是B.否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A.是B.否34-1疼痛的部位？A.头B.颈肩C.咽喉E.腰背F.胸部G.腹部H.四肢I.关节九、生活习惯-饮食35.您通常能够按时吃三餐吗？A.能B.基本能C.不能36.您常暴饮暴食吗？A.是B.否37.您常吃夜宵吗？A.不吃B.偶尔吃C.经常吃38.您参加请客吃饭（应酬）情况？A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C.经常参加（3-5次/周）D.非常频繁（＞5次/周）39.您的饮食口味？A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫40.您的饮食偏好？A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.E.吃快餐F.喝粥（≥2次/天）G.其他41.您的主食结构如何？A.细粮为主B.42.您喝牛奶吗？A.不喝B.偶尔喝(1-2次/周5次/周）43.您吃鸡蛋吗？A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周5次/周）44.您吃豆类及豆制品吗A.不吃B.偶尔吃45.您吃水果吗？A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周5次/周）46.您平均每天吃多少蔬菜？A.＜100gB.10047.250g48.您吃肥肉吗？A.不吃B.49.您吃动物内脏吗？A./周)C.经常吃（≥3次/周）50.次/周)C.经常吃（≥3次/周）51.(1-2次/周)C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）52.A.不喝B.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）支53-2.您持续吸烟的年限？（含戒烟前）年53-3.您戒烟多长时间了？年十一、生活习惯-饮酒54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么酒?A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前）A.1～2次B.3～5次C.＞5次54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A.1～2两B.3～4两C.＞5两54-4.您持续喝酒的年限？（含戒酒前）年54-5.您戒酒多长时间了年十二、生活习惯-运动锻炼55.您参加运动锻炼吗？A.不参加B.偶然参加C.55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A.散步B.慢跑C.游泳D.骑自行车E.爬楼梯F.H.瑜伽I.健身操J.力量锻炼K.登山L.太极拳55-2.您每周锻炼几次？A.1～2次B.3～5次C.55-3.您每次锻炼多次时间？A.＜30分钟B.30～55-4.您坚持锻炼多少年了？年56.您工作中的体力强度？A.脑力劳动为主B. D.重体力劳动E.不工作56-1.您每周工作几天？A.＜35天56-2.57.A.＜2小时6小时D.＞6小时58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染H.烹饪油烟I.其他十四、心理健康-精神压力（最近两周）59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？A.没有B.偶尔C.经常60.您容易情绪激动或生气吗？A.没有B.偶尔C.经常61.您感到精神紧张，很难放松吗？A.没有B.偶尔C.经常62.您比平常容易紧张和着急吗？A.没有B.偶尔C.经常63.您容易发脾气，没有耐性吗？A.没有B.偶尔C.经常64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？A.没有B.偶尔C.经常65.您容易焦虑不安、心烦意乱吗？A.没有B.偶尔C.经常66.您感觉压抑或沮丧吗？A.没有B.偶尔C.经常67.您注意力集中有困难吗？A.没有B.偶尔C.经常十五、睡眠健康68.最近1个月，您的睡眠如何？A.好B.一般C.差68-1您睡眠差的主要表现：A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.68-2.影响您睡眠差的主要原因：A.工作压力过大B.负性生活事件C.环境干扰(E.气候变化F.药物G.倒班或倒时差H.其他69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.＜5小时B.5～7小时C.7～9小时D.＞9十六、健康素养70.71.71-1.A.电视 F.其他72. A.从不B.偶尔C.经常73.从不B.偶尔C.经常74. A.从不B.偶尔C.经常75. A.从来不系B.有时系C.每次都系76.您经常晒太阳吗？A.从不B.偶然C.经常77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140/90mmHgB.120/80mmHgC.150/100mmHgD.不知道78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.35～36℃B.36～37℃C.37～38℃D.不知道79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？A.30～50次/分钟B.51～70次/分钟C.71～90次/分钟D.＞90次/分钟E.不知道80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？A.＜6克B.＜8克C.＜10克D.＜12克E.不知道81.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重kg/身高m2）？A.≤82.您认为成年人正常腰围是？男性：A.≤80cmB.≤85cmC.≤90cmD.≤95cmE.不知道女性：A.≤70cmB.≤75cmC.≤80cmD.≤85cmE.不知道83.您认为成人空腹血糖正常值是？A.＜3.89mmol/Lmmol/Lmmol/LD.≥7.0mmol/LE.不知道84.您认为成人甘油三脂正常值是？A.＜0.56mmol/Lmmol/LC.＞1.7mmol/LD.不知道85.您认为成人总胆固醇理想值是？A.＜5.2mmol/LB.5.2～6.1mmol/LC.＞86.A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.87.您对该健康自测问卷的总体印象是？A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好说。

中小学生健康体检问卷(通用版)

中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
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7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。

自我检测调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的个人情况、心理状态和生活习惯，我们特制定此份自我检测调查问卷。

本问卷旨在帮助您了解自己的健康状况、心理素质和生活质量，并提供相应的建议。

请您根据实际情况认真填写，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专（）本科（）硕士及以上4. 职业：（）公务员（）企事业单位员工（）个体户（）自由职业者（）其他二、健康状况5. 您是否有以下疾病或症状？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）哮喘（）抑郁症（）焦虑症（）其他（请注明）：__________6. 您的平均睡眠时间是多少？（）少于6小时（）6-8小时（）8-10小时（）10小时以上7. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）（）吸烟（）饮酒（）饮食不规律（）缺乏锻炼（）其他（请注明）：__________三、心理素质8. 您在面对压力时，通常采取以下哪种应对方式？（可多选）（）积极面对（）消极逃避（）寻求他人帮助（）自我调节（）其他（请注明）：__________9. 您是否经常感到以下情绪？（可多选）（）焦虑（）抑郁（）烦躁（）兴奋（）平静（）其他（请注明）：__________10. 您认为自己的心理承受能力如何？（）很强（）较强（）一般（）较弱四、生活质量11. 您是否满意以下方面？（）家庭关系（）朋友关系（）工作/学习（）个人成长（）健康状况（）其他（请注明）：__________12. 您在以下方面投入的时间有多少？（可多选）（）运动（）阅读（）旅游（）兴趣爱好（）其他（请注明）：__________13. 您认为自己的生活质量如何？（）很高（）较高（）一般（）较低（）很低五、其他14. 您对本次调查问卷有什么意见和建议？（）____________________________________________________感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快、身体健康！[问卷结束]注：本问卷共14题，均为单选题或多选题。

健康体检自测问卷

F、糖尿病G、慢性胃炎或胃溃疡J、骨质疏松K幽门螺旋杆菌感染O、慢性胰腺炎P、慢性肝炎或肝硬化S、风湿性关节炎T、前列腺炎或肥大H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病L、胃息肉瘤M、肠道息肉N、哮喘Q、慢性胆囊炎、胆石症R、肺结核U、慢性乳腺疾病V、血脂异常健康体检自测问卷亲爱的居民朋友：您好！以下为一份居民健康体检自测问卷，用于您自我检查自身健康情况，请根据实际情况认真填写！我们将对您的信息进严格保密，本问卷结果仅用于您对自身健康评估，以及对您进行健康管理的参考，请放心填写！谢谢您的参与！一、健康史1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、心力衰竭F、糖尿病G、肥胖症H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K痛风L、恶性肿瘤M、风湿免疫性疾病N、精神疾病O、高血压P、其他2. 您是否患有以下明确诊断的疾病或异常？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、脂肪肝W、人乳头瘤病毒（HPV）感染X、尿酸高Y恶性肿瘤Z、高血压3. 请填写您别确诊为上述疾病或异常的年龄：岁4. 您是否对以下药物或食物过敏？（可多选）A、无B、青霉素C、磺胺类D、链霉素E、头抱类F、鸡蛋G、牛奶H、海鲜I、花粉或尘螨J、粉尘K洗洁剂M、化妆品N、其他5. 您是否长期服用以下药物？（可多选）A、无B、降压药C、降糖药D、降脂药E、降尿酸药F、抗心律失常药G、缓解哮喘药物H、解热镇痛药（如布洛芬等）I、强的松类药物J、雌激素类药物K利尿药L、镇静剂或安眠药M、中草药N、避孕药O、抗抑郁药P、其他6. 您是否做过以下手术？（可多选）A、无B、头颅（含脑）C、眼D、耳鼻咽喉E、口腔及面部F、颈部或甲状腺G、胸部（含肺）H、心脏（含心脏介入）1、外周血管J、胃肠K肝胆L、肾脏M、脊柱N、四肢及关节0、膀胱P、妇科R、乳腺S、前列腺T、其他二、躯体症状（近3个月）7.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差8.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显10.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显11.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常13.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常14.您有过咳嗽带血或咯血吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常15.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常16•您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常17.您感到低热（体温偏高）吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常18.您感到头晕或头昏吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常19•您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常20.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常10%)21.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常 22.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、经常 23.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、经常 24.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、经常 25.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、经常26.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如厕时间、次数、形状等）吗A、没有B、偶尔C 、经常 27.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、没有B、偶尔C、经常28. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的A、是B、否29. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用30. 您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用31•您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第33题））32.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、三、生活习惯（一）饮食习惯33.您通常能够按时吃三餐吗？A、能B、基本能C不能34.您经常暴饮暴食吗？A、是B、否35.您常吃夜宵吗？A、不吃B、偶尔吃C.经常吃36. 您参加请客吃饭（应酬）请客？A、不参加或偶尔参加（1-2次/月）B、比较多（1-2次/周）C、经常参加（3-5次/周）D、非常频繁（＞5次每周）37. 您的饮食口味？A、清淡B、咸C、甜D、高油脂E、辛辣F、热汤38.您的饮食偏好？A、不熏制、腌制类B、油炸食品C、甜点D、吃零食（坚果类除外）E、吃快餐F、喝粥（M5次/天）G、其它39.您的主食结构如何？A、细粮为主B、粗细搭配C、粗粮为主D、不好说40.您喝牛奶吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）41.您吃鸡蛋吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）42.您吃豆类及豆制品吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）43.您吃水果吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）44.您平均每天吃多少蔬菜？A、＜100gB、100-200gC、200-500gD、＞500g45.您平均每天吃多少肉？（猪、牛、羊、禽）A、＜50gB、50-100gC、101-250gD、＞250g46. 您吃肥肉吗？A、不吃B、偶尔吃一点C、经常吃47. 您吃动物内脏吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）48. 您吃鱼肉或海鲜吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）49. 您喝咖啡吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）50. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）（二）生活习惯50. 您吸烟吗？A、不吸B、已戒，年C、被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）D、吸烟，每天吸烟（含戒烟前）支，吸烟（含戒烟前）年51. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A、不喝（跳至56题）B、喝C、以前喝，现已戒酒52. 您一般喝什么酒？A、白酒B、啤酒C、红酒D、什么都喝53. 您每周喝几次酒？（含戒酒前）A、1-2次B、3-5次C、＞5次54. 您每次喝几两酒？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A、1-2两B、3-4两C、＞5两55. 您持续喝酒_年或者戒酒年56. 您平常进行运动锻炼吗？A、不参加（请跳至第60题）B、偶尔参加C、经常参加57. 您经常做的运动锻炼是什么吗？（可多选）A散步B、慢跑C、游泳D、骑自行车E、爬楼梯F、球类运、动G广场舞H、瑜伽I、健身操J、爬山K太极拳M、健身房、N、跳绳O、其他58. 您锻炼的频率是？A、1-2次B、3-5次C、＞5次59. 您每次锻炼多长时间？A、30分以内B、30-60分钟C、60分钟以上60. 工作中的体力强度是？65. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗？66. 您容易情绪激动或生气吗？67. 您感到精神紧张，很难放松吗？68. 您比较容易紧张或着急吗？69. 您容易发脾气，没有耐心吗？70. 您感到心力枯竭，缺乏热情吗？A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、脑力劳动为主B、轻体力劳动C、中体力劳动D、重体力劳动E、没工作（跳至63题）61. 您每周工作的天数是？A、3天以内B、3-5天C、＞5天62. 您每天评价工作时长_小时。

健康自测问卷

健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.是B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N精神疾病O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。

健康体检自测问卷

健康体检自测问卷一、基本信息姓名性别年龄单位：二、家族史1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史？三、过敏史2.您是否出现过过敏（） A.是 B.否2-1请选择过敏原（可多选）（）A.青霉素B.头孢类C.鸡蛋D.牛奶E.海鲜F.花粉或尘螨G粉尘 H.洗洁剂 I.化妆品J.其他四、身体近况（3个月内）3.您最近感觉身体总体健康状况如何（）A.好 B.一般 C.差4.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（） A.没有 B.偶尔 C.经常5.您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（） A.没有 B.偶尔 C.经常6.您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（） A.没有 B.偶尔 C.经常7.您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（） A.没有 B.偶尔 C.经常五、生活习惯8.您通常能够按时吃三餐吗（）A.能 B.基本能 C.不能9.您常暴饮暴食吗（） A.是 B.否10.您常吃夜宵吗（）A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃11.您参加应酬情况（）A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C.经常参加（3-5次/周）D.非常频繁（＞5次/周）12.您的饮食口味（）A.清淡 B.咸 C.甜 D.高油脂 E.辛辣 F.热烫13.您的饮食偏好（可多选）（）A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（≥2次/天14.您的主食结构（）A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说15.水果摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周)C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5次/周）16.鱼肉或海鲜摄入情况（）A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（≥3次/周）17.您喝咖啡吗（）A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）18.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周）19.您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟20.您通常每天吸烟支（含戒烟前；您持续吸烟年（含戒烟前；您戒烟年21.您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）21-1.您一般喝什么酒（）A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝21-2.您每周喝几次酒（含戒酒前）（）～2次～5次 C.＞5次21-3.您持续饮酒（含戒酒前）年；您戒酒年；22.您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）A.散步B.慢跑C.游泳D.爬楼梯E.球类F.瑜伽G.健身操H.登山I.太极拳J.其他23.您每周锻炼几次（）～2次～5次 C.＞5次24.您每次锻炼时间（）A.＜30分钟～60分钟 C.＞60分钟24-1.您坚持锻炼情况（） A.半年以内年年D 5年以上25.最近1个月您的睡眠情况（） A.好 B.一般 C.差26.您睡眠的情况为（）A.入睡困难 B.早醒 C.多梦或噩梦中惊醒 D.夜起 E.熟睡时间短26-1.影响您睡眠的主要原因：A.工作压力过大 B身体不适或疾病 C气候变化 D.药物 E倒班或倒时差 F.其他27.您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（）A.＜5小时～7小时～9小时 D.＞9小时28.您多长时间做一次体检（）A.从来不做 B.半年年～3年 E.＞3年29.您获取医疗保健知识的途径（）A.电视 B.图书和报刊杂志 C.上网 D.卫生机构及医生 E.其他。

健康素养自测问卷

健康素养自测问卷1.您体检的频率是：A、没做过体检B、半年1次C、1年1次D、2-3年1次E、超过3年1次2.您是否主动获取医疗保健知识？A、是B、否（跳至4题）3.您获取保医疗健知识的途径是：A、电视B、上网C、广播D、图书和报刊杂志E、卫生机构及医生F、参与社区活动G、其他4.您如厕观察大小便吗？A、从不B、偶尔C、经常5.您自测血压、心率吗？A、从不B、偶尔C、经常6.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A、从不B、偶尔C、经常7.您做私家车或出租车时系安全带吗？A、从不系B、有时系C、每次都系8.您经常晒太阳吗？A、从不B、偶尔C、经常9.您认为以下血压哪个最健康？A、140/90mmHgB、120/80mmHgC、150/100mmHgD、不知道10.您认为成年人体温的理想范围是？A、35-36℃B、36-37℃C、37-38℃D、不知道11.您认为成年人最理想的脉搏次数是？A、35-50次/分钟B、51-70次/分钟C、71-90次/分钟D、>90次/分钟E、不知道12.您认为成年人每天的食盐摄入量不能超过多少？A、小于6克B、小于8克C、小于10克D、小于12可E、不知道13.您认为成年人正常体重指数（体重kg/身高㎡）是多少？A、≦18.5B、18.5-24.9C、25-29.9D、30以上E、不知道14.您认为成年人正常腰围是多少？男性A、≦80cmB、≦85cmC、≦90cmD、≦95cmE、不知道女性A、≦70cmB、≦75cmC、≦80cmD、≦85cmE、不知道15.您认为成年人空腹血糖正常值是多少？A、小于3.89mmol/LB、3.89-6.1mmol/LC、6.1-7.0mmol/LD、≧7.0mmol/LE、不知道16.您认为成年人总胆固醇理想值值是多少？A、小于5.2mmol/LB、5.2-6.1mmol/LC、大于6.mmol/LD、不知道17.您的性别？A、男B、女18.您的年龄是。

个人健康问卷(2.1版)

体检编号：_____________ 个人健康状况及生活方式问卷您好!本问卷是这次体检的重要组成部分，旨在对您的健康状况进行全面的评估。

为了使您的评估结果更为可靠，请您尽可能按实际情况填写。

体检结束后，您在得到体检报告的同时，还将获得健康风险信息提示和几种常见病发病风险预测报告。

第一部分：一般信息姓名:___________ 性别:□男□女工作单位: _______________________________民族: ___________ 籍贯: __________ 出生日期:____________年_______月______日职业: （单选,离退休人员请选退休前职业）□国家公务员□事业单位人员□国有企业人员□专业技术人员□公司职员□个体经营者□服务销售人员□自由职业者□专职司机□产业工人□现役军人□农、牧、渔民□在校学生□家庭主妇□其他文化程度: □初中或以下□高中/职高/中专□大专或以上婚姻状况: □未婚□已婚□离异□丧偶□其他家庭住址：_______省______市_______区（县）_____________________________________ 电话/手机：____________________________ E-mail：_____________________________第二部分：个人健康状况及家族病史一、您目前或曾经患过以下疾病吗？(请在相应项目下打√)如果目前患有这些疾病，您是：疾病名称从未患过曾经患过目前患有医生指导治疗自我医疗未治疗1．慢性支气管炎 □ □ □ □ □ □ 2．哮喘 □ □ □ □ □ □ 3．肺气肿 □ □ □ □ □ □ 4．肺结核□ □ □ □ □ □ 5．慢性职业性肺病 □ □ □ □ □ □ 6．肺心病 □ □ □ □ □ □ 7．高血压病□ □ □ □ □ □ 8．冠心病或心肌梗死 □ □ □ □ □ □ 9．心力衰竭□ □ □ □ □ □ 10．脑卒中（脑中风） □ □ □ □ □ □ 11．糖尿病□ □ □ □ □ □ 12．慢性胃炎或溃疡病 □ □ □ □ □ □ 13．慢性肠道疾病 □ □ □ □ □ □ 14．痔疮 □ □ □ □ □ □ 15．慢性肝炎 □ □ □ □ □ □ 16．肝硬化 □ □ □ □ □ □ 17．贫血□ □ □ □ □ □ 18．慢性肾衰竭 □ □ □ □ □ □ 19．骨质疏松症 □ □ □ □ □ □ 20．痛风 □ □ □ □ □ □ 21．肺癌 □ □ □ □ □ □ 22．胃癌 □ □ □ □ □ □ 23．肝癌 □ □ □ □ □ □ 24．大肠癌 □□□□ □ □其他疾病（如有，请列出）___________ _____________ ______________二、您父母或兄弟姐妹患有或患过以下疾病吗？（每项单选）1．慢性支气管炎或肺气肿 □否 □是 □不知道 2．肺结核 □否 □是 □不知道 3．糖尿病□否 □是 □不知道 4．父母都患有糖尿病 □否 □是 □不知道 5．高血压病□否 □是 □不知道 6．父母都患有高血压病 □否 □是 □不知道 7．冠心病□否 □是 □不知道 8．脑卒中（脑中风） □否 □是 □不知道9．慢性肝炎 □否 □是 □不知道10．肺癌 □否 □是 □不知道 11．肝癌 □否 □是 □不知道 12．胃癌 □否 □是 □不知道13．大肠癌□否□是□不知道三、如果您是女性，请回答以下问题（每项单选或填写数字）1．您第一次来月经的年龄是 _______岁2．您是否已经绝经？□否□是，您的绝经年龄是______岁3．如果已婚，您结婚年龄是 _______岁4．您是否已经生育小孩□否□是，您生第一胎的年龄是_____岁5．您是否哺养过孩子（喂奶）？□否□是6．您是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？□否□是 □不知道7．您是否在服用雌激素类药物？□否□是，您服用多少年了？_____年8．您患有或患过乳腺增生症吗？□否□是□不知道9．您患有或患过乳腺癌吗？□否□是□不知道10．您母亲和姐妹患过乳腺癌吗？□否□是□不知道11．您多长时间做一次乳腺检查？□1年及以下□2年□3年及以上□不做12、您是否经常下厨（每周5天以上）？□否□是第三部分：饮食习惯和生活方式一、饮食习惯1、一般情况下，您平均每周有几天吃下列食物？（每项单选）1．谷类（大米，面食，杂粮）□5 - 7 天□3 - 4 天□1 - 2 天□<1天或不吃2．肉类（猪，牛，羊，家禽）□5 - 7 天□3 - 4 天□1 - 2 天□<1天或不吃3．鱼类或其它水产品□5 - 7 天□3 - 4 天□1 - 2 天□<1天或不吃4．新鲜蔬菜和水果□5 - 7 天□3 - 4 天□1 - 2 天□<1天或不吃5．牛奶及奶制品□5 - 7 天□3 - 4 天□1 - 2 天□<1天或不吃6．蛋类及其制品□5 - 7 天□3 - 4 天□1 - 2 天□<1天或不吃7．豆类及豆制品□5 - 7 天□3 - 4 天□1 - 2 天□<1天或不吃8．甜食（甜点，糖果等）□5 - 7 天□3 - 4 天□1 - 2 天□<1天或不吃9．油炸食品□5 - 7 天□3 - 4 天□1 - 2 天□<1天或不吃10．腌、熏类食物□5 - 7 天□3 - 4 天□1 - 2 天□<1天或不吃2、一般情况下，您平均每天吃的食物量是多少？（每项单选）1．谷类（大米，面食，杂粮）□≥12 两□5 -11 两□2 - 4两□≤1两2．肉类（猪，牛，羊，禽） □≥4 两□2 -3 两□≤1 两□基本不吃3．新鲜蔬菜和水果类□≥10 两□5 -9 两□≤4 两 □基本不吃3、您的口味与周围的人相比如何？（单选）□很淡□略淡□相同□略咸□很咸二、吸烟情况（每项单选或填写数字）1．您主要抽哪种类型的烟？ □卷烟 □雪茄 □烟丝 2．您平均每天吸多少支香烟？ ________支/天 3．您多少岁开始吸烟的？ _________岁 4．如果已戒烟，您多少岁戒的烟？ ________岁 5．戒烟前，您平均每天吸多少支香烟？ _________支/天您吸烟吗？□是请回答 1-3题□否请回答第6题□已戒请回答3-6题 6．您工作场所或居住场所有人吸烟吗？ □有 □没有三、饮酒情况（每项单选或填写数字）1．您喝酒吗□不喝 □以前喝，现在不喝 □喝酒（请继续填写以下项目）2．您一般多长时间喝一次酒？□ 几乎每天2次 □几乎每天1次 □每周3-4次 □每周1-2次 □每周＜1次 3．您通常每次饮多少酒（只填写您常喝的酒）？白酒_____两（50ml ）；葡萄酒或黄酒_____两（50 ml ）；啤酒_____瓶（630 ml ） 4．如果一天不喝酒，您会感到不舒服吗？ □不会 □会四、体力活动及体育锻炼（每项单选或填写数字）工作性质 □静坐为主 □轻度活动 □体力劳动上班交通□步行或骑车 □乘公交车或班车 □自驾车 □家庭办公如果步行或骑车，每次大概要多长时间？□< 20分钟 □≥20分钟干家务活□从不 □偶尔 □经常1．近年来，您参加每次持续20分钟以上的体育锻炼吗？□否 □是（请继续填写以下项目） 2．您平均每周锻炼多少次？□3次或以上 □1-2次 □< 1次3．您平均每次锻炼的时间是多少分钟？□＞60分钟 □30-60分钟 □＜30分钟体育锻炼4．您最常用的体育锻炼方式是什么（单选）？□散步/快走 □跑步 □游泳 □球类 □室内健身 □其他五、职业、精神及社会因素（每项单选）1．总的来说，您对目前的生活满意吗？□很满意 □满意 □一般 □不满意 □很不满意 2．总的来说，您对目前的工作满意吗？□很满意 □满意 □一般 □不满意 □很不满意 3．在过去的一年中，您认为您工作和生活中的精神压力大吗？□没有压力 □压力较少 □一般 □压力较大 □压力极大4．在过去的一年中，您有过心情沮丧或情绪低落吗？□没有□偶尔□经常5．在过去的一年中，您有过心情烦躁或焦虑不安吗？□没有□偶尔□经常6. 您目前是否从事以下职业1年或以上？□金属冶炼□煤矿开采□隧道开挖□石化□石棉生产□中餐厨师□均无第四部分：体检指标（以下由专业人士填写。

体检问卷调查

健康管理体检问卷调查姓名：性别：年龄：联系方式：工作单位：既往病史：1、你有以下亚健康的现象吗A体质较弱 B心理压力大 C处世淡漠 D容易疲惫E睡眠质量差 F记忆力减退2、您有以下慢性病的现象吗A高血压 B高血脂 C高血糖 D高尿酸E超重或者肥胖 F无 G其他3、您对身体出现不适,首先会想到A去医院看医生 B咨询专家 C咨询亲人或朋友D自己买药吃 E上网或查书 F咨询专业的健康顾问4、下列关于健康方面的服务,哪项是您比较需要的A体检服务 B医院就诊绿色通道 C专家咨询服务 D专业健康指导服务5、您对自己亚健康或者慢性病一般如何调理A饮食调理 B心理调理 C运动调理 D营养品补充剂E依托医院或者健康机构6、您认为体检对您及家人的身体有帮助吗A很有帮助 B没有帮助 C每年做一次 D两年做一次E没有规律 F从不做7、体检后您对异常指标会如何处理A只要没大病就放心了 B开始关注自己的生活方式C生活很忙,没时间 D需要专业健康指导8、您认为有人定期帮您安排个性化体检、分析评估健康状况有必要吗A非常有必要 B有必要 C无所谓 D没必要9、您认为健康可以管理吗A没法管 B可以管理 C可以管理,但不知道怎样管理10、您知道健康管理具体是做什么的吗A知道 B不知道 C知道一点点11、当你身体出现不舒服的时候,首先想到做什么A上医院看医生 B咨询亲戚朋友 C翻书上网,查资料D咨询健康管理师 E自己估计是什么病,去药店买药12、陪家人到医院就医,最让你头痛的问题是什么A人多,排长队,长时间的等候 B医药费昂贵C医生态度不好 D各项程序太过繁琐13、家人看病后,医生制定的治疗计划他能坚持执行吗A会坚持 B不会坚持 C开始执行,但不能坚持 D不清楚是否执行14、你的养生保健知识来源是什么A网络媒体等 B健康讲座 C朋友讲述 D医生或营养专家介绍15、您经常锻炼身体吗A、经常,一周次 B不经常,一周次 C不锻炼16、你喜欢的活动项目A、健身运动 B垂钓 C游泳 D散步 E球类运动F疗养 G旅游+养生 H其他17、您的三餐饮食情况是A三餐按时 B早餐吃的少 C每天在外就餐多余2次D大多在家就餐 E应酬餐偏多18、您的饮食结构喜好是A荤菜为主 B素菜为主 C荤素搭配19、您每天吃新鲜水果吗A几乎每天吃 B偶尔吃 C不吃20、您抽烟喝酒吗A抽一天支 B不抽 C经常喝酒D很少喝酒 E不喝酒不抽烟21、您每天的饮水量是A2杯以下 B2—4杯 C5—6杯 D6—8杯以上22、您的生活作息情况是A、早睡早起 B经常熬夜 C很不规律 D偶尔熬夜 E其他谢谢您的配合。

健康自测问卷(最新版)

健康体检自测问卷（试行）—、基本信息姓名： ____________________ 性别：□男 □女出生日期： _____ 年_月 ________ 日身份证号： ________________ 民族：□汉族 □少数民族 _________ 出生地： ________ 省 ____ 市—县婚姻状况：□未婚 □已婚（含同居）□丧偶 □离异 □其他联系电话:二、健康史一家族史1- 1请选择疾病的名称：（可多选）疾病 N精神疾病0. 其他三、健康史-现病史M.哮喘 N.慢性胰腺炎 0.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病文化程度： □小学及以下 □初中□咼中□中专及技校 □大学本科/专科 □研究生及以上职业：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌 M.鼻咽癌N.宫颈癌0. 子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称否A.1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？是 B.□现役军人 □自由职业者 □个体经营者□无业人员 □退（离）休人员 □其他医保类别：□城镇职工医保 □城镇居民医保□新农合医保 □其他 1•您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.B-否A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D. 外周血管病E.心力衰竭 F.糖尿病G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松K.痛风恶性肿瘤M.风湿免疫性2您是否患有明确诊断的疾病或异常?A.是B.2- 1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有,请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃渍疡幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K. 肠道息肉L.慢性阻塞性肺病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤乙其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E. 食管癌 F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K. R.甲状腺癌骨癌L.s.皮肤癌膀胱癌M.鼻咽癌T-其他N.宫颈癌0- 子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌2- 3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄__________ 岁。

体质健康自我评价调查问卷

体质健康自我评判调查问卷近年来，人们对健康的关注程度日益增加。

随着生活水平的提高和科技的进步，我们的平时生活变得越来越舒适和便利，但同时也带来了身体健康的负面影响。

为了了解自己的体质状况并实行相应的健康管理措施，进行一次体质健康的自我评判变得尤为重要。

在这里，我们设计了一份体质健康自我评判调查问卷，期望您能勤勉填写，并从中获得一些有益的信息。

第一部分：身体状况1. 你的身高和体重是否处于正常范围内？（是/否）2. 你是否有过体检并准时了解自己的身体状况？（是/否）3. 你是否每天坚持练习身体至少30分钟？（是/否）4. 你是否有不良的生活习惯，如吸烟、过量饮酒等？（是/否）第二部分：饮食习惯5. 你是否每天均衡摄取蛋白质、碳水化合物、脂肪等营养物质？（是/否）6. 你是否有良好的饮食习惯，如少食多餐、多吃蔬果等？（是/否）7. 你是否足够喝水，并保持良好的水分摄入？（是/否）第三部分：心理健康8. 你是否屡屡感到压力过大？（是/否）9. 你是否有良好的睡眠质量和睡眠时间？（是/否）10. 你是否与家人友人保持良好的互动，并有倾诉的渠道？（是/否）第四部分：其他习惯11. 你是否屡屡暴露于电子产品的辐射中？（是/否）12. 你是否习惯佩戴太阳镜并适时的防晒？（是/否）13. 你是否定期进行身体检查，如牙齿、眼睛等？（是/否）通过以上问卷，您可以初步了解自己的体质健康状况，并对有待改进的方面有所了解。

若果您发现有些身体不适的问题，建议准时就医，并实行相应的健康管理措施。

除了了解自己的体质健康状况，我们也应该意识到健康是一种综合性的观点，不仅包括了身体健康，还包括了心理健康和社交健康等方面。

对于心理健康，我们也可以通过参与心理训练、进行适度的休闲娱乐等方式来增进。

在社交方面，保持亲近的人际干系、乐观参与社交活动也能够提升我们的整体健康水平。

总之，体质健康自我评判调查问卷是我们了解自己身体状况、参与健康管理的一种重要手段。

健康体检自测问卷-单位1

健康体检自测问卷-单位1姓名: [填空题] *_________________________________体检号（未打指引单者不用填）： [填空题]_________________________________性别: [单选题] *○男○女出生年月日(如19880201)[填空题] [填空题] *_________________________________民族: [单选题] *○汉族○少数民族 _________________ *出生地:(省市县)[填空题] [填空题] *_________________________________婚姻状况: [单选题] *○未婚○已婚(含同居)○丧偶○离异○其他文化程度: [单选题] *○小学及以下○初中○高中○中专及技校○大学本科/专科○研究生及以上职业: [单选题] *○国家公务员○专业技术人员○职员○企业管理人员○工人○农民○学生○现役军人○自由职业者○个体经营者○无业人员○退(离)休人员○其他医保类别: [单选题] *○城镇职工医保○城镇居民医保○新农合医保○无您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? [单选题] *○是 (请跳至第12题)○否 (请跳至第15题)请选择疾病的名称: [多选题]□高血压病□脑卒中□冠心病□外周血管病□心力衰竭□糖尿病□肥胖症□慢性肾脏疾病□慢性阻塞性肺病□骨质疏松□痛风□恶性肿瘤□风湿免疫性疾病□精神疾病□其他请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? [单选题] ○是○否您是否患有明确诊断的疾病或异常? [单选题] *○是○否 (请跳至第19题)请您确认具体疾病或异常的名称: [多选题]□脑卒中□冠心病□外周血管病□糖尿病□脂肪肝□慢性肾脏疾病□慢性胃炎或胃溃疡□幽门螺杆菌感染□胃息肉□肠道息肉□慢性阻塞性肺病□哮喘□慢性胰腺炎□骨质疏松□慢性肝炎或肝硬化□慢性胆囊炎、胆石症□结核病□类风湿性关节炎□前列腺炎或肥大□慢性乳腺疾病□人乳头瘤病毒(HPV)感染□血脂异常□尿酸升高□恶性肿瘤请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□胃癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄:岁[填空题] [填空题] _________________________________您是否出现过过敏? [单选题] *○否 (请跳至第21题)请选择过敏源: [多选题] *□青霉素□磺胺类□链霉素□头孢类□鸡蛋□牛奶□海鲜□花粉或尘螨□粉尘□洗洁剂□化妆品□其他您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上) [单选题] *○是○否 (请跳至第23题)您长期服用哪些药物? [多选题] *□降压药□降糖药□调脂药(降脂药)□降尿酸药□抗心律失常药□缓解哮喘药物□解热镇痛药(如布洛芬等)□强的松类药物□雌激素类药物□利尿剂□镇静剂或安眠药□中草药□避孕药□抗抑郁药物□其他5.您是否因病进行过手术治疗? [单选题] *○是○否 (请跳至第25题)请您选择手术的部位? [多选题] *□头颅(含脑)□眼□耳鼻咽喉□颌面部及口腔□颈部或甲状腺□胸部(含肺部)□心脏(含心脏介入)□外周血管□胃肠□肝胆□肾脏□脊柱□四肢及关节□膀胱□乳腺□前列腺□其他□妇科您第一次来月经的年龄:岁[填空题] [填空题] *女性填写_________________________________您是否绝经? [单选题] *女性填写○是(绝经年龄岁) _________________ *○否您的结婚年龄:岁[填空题] [填空题] *_________________________________您是否生育过? [单选题] *○否 (请跳至第31题)○是 (请跳至第29题)初产年龄: [填空题] *_________________________________生产次数 [填空题] *_________________________________流产总次数 [填空题] *_________________________________您的孩子是母乳喂养吗? [单选题] *○是(哺乳时间？月) _________________ *○否您是否曾患有妊娠糖尿病? [单选题] *○是○否您是否曾患有妊娠高血压? [单选题] *○是○否您感觉身体总体健康状况如何? [单选题] *○好○一般○差您感到疲劳乏力或周身明显不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您视力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您听力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您有鼻出血或脓血鼻涕吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过吞咽不适、哽噎感吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有明显的咳嗽、咳痰吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过咳痰带血或咯血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到胸痛或心前区憋闷不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到低热(体温偏高)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到头晕或头昏吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到恶心、反酸或上腹部不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过不明原因跌倒或晕倒吗? [单选题] *○没有○经常您感到明显的手足发麻或刺痛吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您双下肢水肿吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您排尿困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过柏油样便或便中带血吗? [单选题] *○偶尔○经常您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10%) [单选题] *○是○否您是否发现乳房有包块,并伴有胀痛吗(与月经周期无关)? [单选题] *○是○否您有不明原因的阴道出血、白带异常吗? [单选题] *○是○否您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外) [单选题] *○是 (请跳至第60题)○否 (请跳至第61题)疼痛的部位? [多选题] *□头□颈肩□咽喉□腰背□胸部□腹部□关节您通常能够按时吃三餐吗? [单选题] *○能○基本能○不能您常暴饮暴食吗? [单选题] *○是○否您常吃夜宵吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃○经常吃您参加请客吃饭(应酬)情况? [单选题] *○不参加或偶尔参加(1~2次/月)○比较多(1.2次/周)○经常参加(3~5次/周)○非常频繁(>5次/周)您的饮食口味? [多选题] *□清淡□咸□甜□高油脂□热烫您的饮食偏好? [多选题] *□熏制、腌制类□油炸食品□甜点□吃零食(适量坚果除外)□吃快餐□喝粥(≥2次/天)□其他□无您的主食结构如何? [单选题] *○细粮为主○粗细搭配○粗粮为主○不好说您喝牛奶吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吃鸡蛋吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您吃豆类及豆制品吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃水果吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您平均每天吃多少蔬菜? [单选题] *○<100g○100~200g○200~500g○>500g您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)? [单选题] *○<50g○50—100g○101~250g○>250g您吃肥肉吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃一点○经常吃您吃动物内脏吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃鱼肉或海鲜吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您喝咖啡吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1—2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3—5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吸烟吗?(持续吸烟1年以上) [单选题] *○不吸 (请跳至第83题)○吸烟 (请跳至第80题)○吸烟,已戒(戒烟1年以上) (请跳至第80题)○被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上) (请跳至第83题)您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)支[填空题] [填空题] *_________________________________您持续吸烟的年限?(含戒烟前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒烟多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上) [单选题] *○不喝 (请跳至第89题)○喝 (请跳至第84题)○以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上) (请跳至第84题)您一般喝什么酒? [单选题] *○白酒○啤酒○红酒○什么都喝您每周喝几次酒?(含戒酒前) [单选题] *○1—2次○3~5次○>5次您每次喝几两?(1两相当于50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒) [单选题] *○1~2两○3~4两○>5两您持续喝酒的年限?(含戒酒前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒酒多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您参加运动锻炼吗? [单选题] *○不参加 (请跳至第94题)○偶尔参加 (请跳至第90题)○经常参加(平均每周锻炼3次及以上,每次锻炼>30分钟) (请跳至第90题)您常采用的运动锻炼方式: [多选题] *□散步□慢跑□游泳□骑自行车□爬楼梯□球类□交谊舞□瑜伽□健身操□力量锻炼□登山□太极拳□其他您每周锻炼几次? [单选题] *○1~2次○3~5次○>5次您每次锻炼多长时间? [单选题] *○<30分钟○30~60分钟○>60分钟您坚持锻炼多少年了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您工作中的体力强度? [单选题] *○脑力劳动为主 (请跳至第95题)○轻体力劳动 (请跳至第95题)○中度体力劳动 (请跳至第95题)○重体力劳动 (请跳至第95题)○不工作 (请跳至第97题)您每周工作几天? [单选题] *○<3天○3~5天○>5天您每天平均工作多长时间?小时[填空题] [填空题] * _________________________________除工作、学习时间外,您每天坐着(如看电视、上网、打麻将、打牌等)的时间是? [单选题] *○<2小时○2~4小时○4—6小时○>6/小时您的工作,生活场所经常会接触到哪些有害物质? [多选题] *□无或很少□噪音、震动□电磁辐射□粉尘□化学污染□空气污染□建筑装修污染□烹饪油烟□其他您感到闷闷不乐,情绪低落吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易情绪激动或生气吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到精神紧张,很难放松吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您比平常容易紧张和着急吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易发脾气,没有耐性吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到心力枯竭,对人对事缺乏热情吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易焦虑不安、心烦意乱吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感觉压抑或沮丧吗? [单选题] *○没有○经常您注意力集中有困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常最近1个月,您的睡眠如何? [单选题] *○好 (请跳至第111题)○一般 (请跳至第111题)○差 (请跳至第109题)您睡眠差的主要表现: [多选题] *□入睡困难□早醒□多梦或噩梦中惊醒□夜起□熟睡时间短□其他影响您睡眠差的主要原因: [多选题] *□工作压力过大□负性生活事件□环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)□身体不适或疾病□气候变化□倒班或倒时差□其他您每天平均睡眠时间:(不等于卧床时间) [单选题] *○<5小时○5~7小时○7~9小时○>9小时您多长时间做一次体检? [单选题] *○从来不做○半年○1年○2~3年○>3年您是否主动获取医疗保健知识? [单选题] *○是 (请跳至第114题)○否 (请跳至第115题)您获取医疗保健知识的途径? [多选题] *□电视□广播□图书和报刊杂志□上网□卫生机构及医生您入厕观察二便(大小便)吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您自测血压、心率吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您出差或旅游带常用或急救药品吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您乘坐私家车或出租车时系安全带吗? [单选题] *○从来不系○有时系○每次都系您经常晒太阳吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常你认为以下血压值哪个最理想？ [单选题] *○140/90mmHg○120/80mmHg○150/100mmHg○不知道您认为成年人腋下体温最理想的范围是? [单选题] *○35~36℃○36~37℃○37~38℃○不知道您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是? [单选题] *○30~50次/分钟○51~70次/分钟○71~90次/分钟○>90次/分钟○不知道您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克? [单选题] *○<6克○<8克○<10克○<12克○不知道您认为成年人正常体重指数是? [单选题] *○≤18.5○24~27.9○28以上○不知道您认为男性:成年人正常腰围是? [单选题] *○≤80cm○≤85cm○≤90cm○≤95cm○不知道您认为女性成年人正常腰围是? [单选题] *○≤70cm○≤75cm○≤80cm○≤85cm○不知道你认为成人空腹血糖正常值是？ [单选题] *○＜3.9mmol/L○3.9~6.1mmol/L○6.1~7.0mmol/L○＞7.0mmol/L○不知道您认为成人甘油三酯正常值是? [单选题] *○>1.7mmol/L○不知道您认为成人总胆固醇理想值是? [单选题] *○<5.18mmol/L○>5.18mmol/L○不知道答完该问卷后,您对自己的健康状态感觉如何? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好或较差○不好说您对该健康自测问卷的总体印象是? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好说○较差或不好。

健康自测问卷版

健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名： ___________________ 性别：□男□女出生日期：______ 年月—日身份证号： _______________ 民族：□汉族□少数民族_________ 出生地： ______ 省市____ 县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话： _____________二、健康史一家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D. 外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J. 骨质疏松K.痛风L. 恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N 精神疾病O.其他__________________1-2请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E. 食管癌 F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌0. 子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I. 幽门螺杆菌感染J.胃息肉K. 肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N. 慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U. 慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV感染W.血脂异常X.尿酸升高丫.恶性肿瘤乙其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E. 食管癌 F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O. 子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄 _____ 岁。

体检自测问卷

3-1.请选择过敏源:(可多选）
A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E．鸡蛋Ｆ．牛奶Ｇ.海鲜H．花粉或尘螨Ｉ．粉尘Ｊ.洗洁剂K.化妆品L.其他
五、健康史 - 用药史
４.您是否长期服用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上)A.是B.否
４-1．您长期服用哪些药物？（可多选)
A．降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）Ｄ.降尿酸药E.抗心律失常药Ｆ.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等)H.强的松类药物I.雌激素类药物J.利尿剂K．镇静剂或安眠药L.中草药M．避孕药N.抗抑郁药物Ｏ.其他
27.您排尿困难吗?A.没有B.偶尔C.经常
２8．您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗?A.没有Ｂ.偶尔C.经常
29．您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗？A．没有B.偶尔C.经常
３０．您出现过柏样便或便中带血吗？A.没有B.偶尔C.经常
31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的１0%）A.是B.否
9－3.您是否曾患有妊娠高血压?A.是B.否
八、躯体症状（最近 3 个月）
１0.您感觉身体总体健康状况如何?Ａ．好B.一般C．差
１1.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗?A．没有Ｂ．偶尔Ｃ.经常
12.您视力有下降吗？Ａ.没有Ｂ．轻微C.明显
１3.您听力有下降吗？Ａ.没有B．轻微Ｃ.明显
14．您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有B.偶尔C.经常
1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：
A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌Ｆ.结直肠癌G.白血病Ｈ.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌Ｋ．骨癌Ｌ.膀胱癌Ｍ.鼻咽癌Ｎ.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R．甲状腺癌S.皮肤癌Ｔ.其他

健康自测调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况，为您提供更精准的健康建议，我们特开展此次健康自测调查。

本问卷旨在收集您的个人健康信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（3）18-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46-55岁（7）56岁以上3. 职业：（8）学生（9）白领（10）自由职业者（11）工人（12）农民（13）军人（14）其他4. 学历：（15）小学及以下（16）初中（17）高中/中专（18）大专（19）本科（20）硕士及以上二、生活习惯5. 睡眠质量：（21）非常好（22）良好（23）一般（24）较差（25）非常差6. 每日睡眠时间：（26）7-8小时（27）5-6小时（28）4小时以下（29）8小时以上7. 饮食习惯：（30）均衡饮食（31）偏食（32）节食（33）暴饮暴食8. 早餐习惯：（34）规律吃早餐（35）偶尔吃早餐（36）不吃早餐9. 运动频率：（37）每天（38）每周3-5次（39）每周1-2次（40）偶尔运动（41）不运动10. 喝酒频率：（42）每天（43）每周1-2次（44）每月1-2次（45）偶尔喝酒（46）不喝酒11. 吸烟情况：（47）每天（48）偶尔（49）戒烟（50）不吸烟三、健康状况12. 近一年内是否有以下症状？（多选）（51）头晕（52）失眠（53）乏力（54）食欲不振（55）关节疼痛（56）消化不良（57）胸闷（58）心悸（59）其他（请注明）13. 近一年内是否患有以下疾病？（多选）（60）高血压（61）糖尿病（62）心脏病（63）中风（64）癌症（65）其他（请注明）14. 近一年内是否接受过健康体检？（66）是（67）否15. 如果接受过健康体检，以下指标是否在正常范围内？（多选）（68）血压（69）血糖（70）血脂（71）心电图（72）其他（请注明）四、心理状态16. 近期心理压力程度：（73）非常大（74）较大（75）一般（76）较小（77）非常小17. 近期是否有以下心理问题？（多选）（78）焦虑（79）抑郁（80）易怒（81）自卑（82）其他（请注明）五、其他18. 您对健康知识的了解程度：（83）非常了解（84）比较了解（85）一般（86）不太了解（87）完全不了解19. 您认为影响健康的最大因素是：（88）遗传（89）生活习惯（90）心理因素（91）环境因素（92）其他（请注明）20.。

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