亚健康状态测试问卷

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成人亚健康状况评估调查问卷模板

成人亚健康状况评估您好，为了您的健康，请耐心填写以下信息，谢谢您的配合！首先，我们想了解一下您的基础个人信息。

请放心，所有信息仅供我们内部使用，严格保密，不会泄露给任何第三方。

1、您是？（单选）【单选题】○ 男士○ 女士2、您的年龄？【填空题】________________________3、身高（cm公分）【填空题】________________________4、体重(kg公斤) 【填空题】________________________5、您目前的职业是？（单选）【单选题】○ 在校学生○ 政府/机关干部/公务员○ 企业管理者（包括基层及中高层管理者）○ 普通职员（办公室/写字楼工作人员）○ 专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）○ 普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）○ 商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）○ 个体经营者/承包商○ 自由职业者○ 农林牧渔劳动者○ 退休○ 暂无职业○ 其他6、您平常比较感兴趣的活动有哪些？（可多选）【多选题】□ 唱歌跳舞□ 聚餐宵夜□ 娱乐休闲□ 运动健身□ 按摩推拿□ 旅行户外□ 其他（请注明）7、您是否会定期进行体检？（单选）【单选题】○ 会定期体检○ 会体检但没有定期○ 从不体检接下来，我们想了解一下您目前的身体健康状况。

8、您的体质情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 经常手脚发烫□ 冬天经常下肢冷胀□ 经常小腹寒冷□ 舌苔白且厚腻□ 经常脚后跟疼□ 经常感觉不到口渴□ 爱出汗（比常人出汗多）□ 经常后脑勺疼□ 经常上火，容易口腔糜烂发炎、长口疮□ 容易得咽喉炎□ 以上均无9、肠胃情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 容易腹泻□ 经常犯胃酸□ 经常胃痛□ 经常胃胀□ 经医院检查有胃下垂□ 医院确诊有胃炎□ 医院确诊有肠炎□ 医院确诊有胰腺炎□ 医院确诊有胆囊炎□ 医院确诊有直肠炎□ 医院确诊有胃溃疡、肠溃疡□ 做过胃切除手术□ 做过胆囊切除手术□ 做过胰腺切除手术□ 以上均无10、排便情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 排便没有规律□ 每天都排便□ 经常2-3天排便□ 经常3天以上排便□ 其它原因经常抑制排便□ 大便颜色经常不正常□ 大便很干燥，偶尔成球状□ 大便不成形□ 有痔疮□ 大便粘稠擦不干净□ 大便性状颜色正常11、有没有以下妇科问题？（可多选）【多选题】□ 时间不准经常提前□ 时间不准经常延后□ 白带多□ 经常痛经□ 经血有血块有□ 更年期症状□ 小肚子容易着凉□ 经期腰酸腰痛□ 不易受孕□ 子宫肌瘤□ 小叶增生□ 乳腺增生□ 以上均无12、以下头部亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 眼睛疲劳□ 眼睛干涩□ 眼睛充血□ 眼睛近视□ 眼睛散光□ 眼睛痒□ 青光眼□ 白头发□ 头皮屑□ 易掉头发□ 脑部缺血□ 医院确诊有脑血栓□ 已经得过脑梗□ 已经得过脑溢血□ 经常偏头疼□ 经常头晕头痛□ 口臭□ 口腔炎□ 口角炎□ 牙龈炎□ 口腔溃疡□ 牙龈出血□ 牙齿酸痛□ 口干舌燥□ 女生长胡子□ 外耳炎□ 耳鸣□ 耳膜炎□ 听力障碍□ 慢性鼻炎□ 酒糟鼻□ 经常流鼻血□ 有过敏性鼻炎□ 舌头边缘有齿印□ 易流泪畏光□ 颈部僵硬□ 肩周□ 炎扁桃体炎□ 咽喉炎□ 脸色晦暗□ 有黄褐斑□ 脸部过油□ 有青春痘□ 有黑眼圈□ 以上均无13、以下身体亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 湿疹□ 皮炎□ 疱疹□ 痤疮□ 皮肤过敏□ 皮肤粗糙□ 经常体力不足□ 腰肌劳损□ 腰酸腰痛□ 哮喘□ 肺炎□ 打呼噜□ 胸闷□ 贫血□ 心肌炎□ 肺气肿□ 冠心病□ 心脏病□ 脉管炎□ 支气管炎□ 心肌梗塞□ 心律不齐□ 血小板低□ 胆固醇高□ 白血病□ 血脂高□ 血压高□ 血压低□ 血糖高□ 血糖低□ 颈肩痛□ 肝硬化□ 胆结石□ 甲肝□ 乙肝□ 肾衰□ 肾炎□ 脚气□ 动脉粥样硬化□ 伤口不易愈合□ 尿酸高（痛风）□ 慢性肾□ 盂肾炎□ 白血球减少□ 肾结石□ 膀胱炎□ 结肠炎□ 易感冒□ 下肢浮肿□ 骨质增生□ 骨质疏松□ 前列腺炎□ 尿频尿急□ 尿路感染□ 有妇科问题□ 医院确诊肝癌□ 医院确诊肺癌□ 做过支架手术□ 做过搭桥手术□ 以上均无14、以下精神方面亚健康症状有哪些？（可多选）【多选题】□ 郁闷□ 熬夜□ 多梦□ 失眠□ 甲亢□ 甲减□ 打瞌睡□ 睡眠质量差□ 记忆力减退□ 紫癜现象□ 痉挛现象□ 确诊癫痫□ 有抑郁症□ 经常神经痛□ 有帕金森□ 静脉曲张□ 关节疼痛□ 手脚冰冷□ 手脚蜕皮□ 面部痉挛□ 疲倦乏力□ 指关节黑色□ 神经官能症□ 便秘□ 昏沉没精打采□ 风湿性关节炎□ 手肘关节粗糙□ 容易抽搐麻木□ 植物神经失调症□ 易生气、不耐烦□ 关节炎□ 突发性晕眩□ 痉挛性便秘□ 以上均无15、您身体还有哪些其它特殊症状未在前面所提及之列吗？如有请写在下方。

亚健康状况自我检测表

亚健康状况自我检测表（75分）1、是不是早上不想起床，即使起床也觉得浑身疲倦，整天打哈欠？【单选题】A.没有B.有时有（3分）C.一直都是（5分）正确答案: 每个选项都可自定义分值2、有没有觉得食欲差，什么也不想吃，但见到辛辣刺激或油炸食品就来劲？【单选题】A.没有B.有时有（3分）C.一直都是（5分）正确答案: 每个选项都可自定义分值3、有没有觉得肩颈部容易酸痛，或者手脚发胀、发麻、发凉，又或者经常腹胀、腹泻、便秘？【单选题】A.没有B.有时有（3分）C.一直都是（5分）正确答案: 每个选项都可自定义分值4、有没有觉得别人都不好，都不理解你，脾气变得很坏，容易烦躁不安，事后又有所察觉，似乎自己太多事，钻了牛角尖？【单选题】A.没有B.有时有（3分）C.一直都是（5分）正确答案: 每个选项都可自定义分值5、天气变化，各种“流”侵袭，你是否首当其冲？【单选题】A.没有B.有时有（3分）C.一直都是（5分）正确答案: 每个选项都可自定义分值6、总是想用茶或者咖啡来提神。

【单选题】A.没有C.一直都是（5分）正确答案: 每个选项都可自定义分值7、有没有不明原因的体重下降，或者精力不济、体力不支，又或者身体有无名疼痛又检查不出病？【单选题】A.没有B.有时有（3分）C.一直都是（5分）正确答案: 每个选项都可自定义分值8、是不是经常不吃早餐或者吃饭时间不固定？【单选题】A.没有B.有时有（3分）C.一直都是（5分）正确答案: 每个选项都可自定义分值9、即使剧烈运动后也很少出汗。

【单选题】A.没有B.有时有（3分）C.一直都是（5分）正确答案: 每个选项都可自定义分值10、注意力难以集中或健忘，越是眼前的事越容易忘掉。

【单选题】A.没有B.有时有（3分）C.一直都是（5分）正确答案: 每个选项都可自定义分值11、是否经常情绪不舒感到有些抑郁，喜欢一个人发呆，不喜欢融入群体。

【单选题】A.没有B.有时有（3分）C.一直都是（5分）正确答案: 每个选项都可自定义分值12、厌倦运动甚至懒得爬楼，或者爬楼时出现绊脚、膝盖酸软、腿脚无力的现象。

亚健康状况测试表

25.您有下肢静脉曲张症状吗？
26.您有胆结石、胆囊炎症状吗？
27.您有肾炎，肾结石，早期尿毒症症状吗？
28.您有肺气肿、哮喘、慢性支气管炎症状吗？
29.您有痛风症状吗？
30.您有肝病包括脂肪肝,肝炎，肝硬化,大小三阳症状吗？
31.您有高血压、高血脂、高胆固醇症状吗？
32.您有低血压、贫血、易感冒、体质弱症状吗？
亚健康状况测试表
症状
选项
1.您是否工作压力大、经常熬夜,精神紧张，烦燥？
2.您有抑郁，忧虑，睡眠差，长期失眠症状吗？
3.您有长期饮茶，喝咖啡吗？
4.您有抽烟、喝酒、应酬吗？
5.您有长途开车，极度疲倦又需集中精力，考试，运动，锻炼吗？
6.您有鼻子过敏、哮喘、皮肤过敏,花粉过敏症状吗？
7.您有胃病、胃炎，胃溃疡，肠胃不适，消化不良，胀气，腹泻，胃口差等症状吗？
8.您有便秘症状吗？
9.您有口腔溃疡、口角炎症状吗？
10.您有近视眼，青光眼或正在白内障术后恢复吗？
11.您有腰酸背痛，筋骨酸痛、偏头痛，脖子僵硬，肌肉酸痛症状吗？
12.您有耳鸣、眩晕手脚冰冷、记忆力减退症状吗？
13.您有皮肤病、皮炎、牛皮癣、灰指甲吗？
14.您有皮肤美白、除斑、青春痘吗？
15.您想增强体质,美体减肥吗？
40.您子女有青少年记忆力差、注意力不集中吗？
41.您子女有正在升学考试吗？
16.您有不孕不育、性功能减退症状吗？
17.您正在怀孕、哺乳吗？
18.您有经痛、经前综合症症状吗？
19.您有阴道炎附件炎,泌尿系统感染吗？
20.您有更年期障碍症状吗？
21.您有秃肥大症状吗？
23.您有关节炎，风湿痛、腰间盘突出症状吗？

【调研问卷模板】亚健康调查问卷

【调研问卷模板】亚健康调查问卷
1. 性别
男
女
2. 在这之前你是否知道亚健康
知道，了解过
偶尔听说过
第一次听说
3. 你是否觉得自己很健康
很健康，没有什么病
不是很清楚自己的状况
患病中
4. 你有没有感觉到自己有以下症状（多选）
常感觉到头晕、头疼
干、嗜睡
头颈部酸痛
有时僵硬
眼睛发痛
5. 你是否有以下症状（多选）
肥胖
过度紧张
血脂、血糖、血压异常（如低血糖）
6. 你有没有感觉到自己经常有以下症状（多选）
烦躁
满意，醒来总是感觉精力充沛
不满意，经常失眠
觉得睡眠时间不够
觉得睡多了也累
11. 请问你是否有以下习惯（多选）
抽烟
酗酒
节食
熬夜
暴饮暴食
没有以上习惯
12. 请问你主要会因为以下哪些原因熬夜（多选）聊天
浏览网页
看电影
网络游戏
看小说
手游
学习
社团工作
其他
13. 请问你每周参加体育锻炼的次数是
不参加
1-2次
3-4次
4次以上
14. 请问你主要的压力来源有哪些（多选）
人际关系
学业
就业
感情生活
父母期望
家庭经济状况
家庭成员之间的关系
其他
15. 请问你在大学的感情生活如何（不专指爱情）感情生活一切正常
偶尔给个人带来烦恼或压力
给个人带来烦恼或压力让人压抑
没有感情生活。

亚健康状态调查问卷

亚健康状态调查问卷亚健康状态调查问卷亲爱的参与者，感谢您抽出宝贵的时间参与我们的亚健康状态调查。

本调查旨在了解人们对于亚健康状况的认知和相关影响因素。

请您务必如实填写以下问题。

我们对您提供的信息将严格保密，并仅用于研究目的。

1. 个人信息性别：年龄：职业：学历：2. 您是否听说过“亚健康”这个词汇？a) 是b) 否3. 如果您选择了“是”，请您简要解释您对亚健康的理解。

4. 您是否认为自己处于亚健康状态？a) 是b) 否5. 如果您选择了“是”，请列举您所经历的亚健康症状（例如：疲劳、失眠、消化不良等）。

6. 您是否因为亚健康状况而寻求过帮助或医疗咨询？a) 是b) 否7. 如果您选择了“是”，请说明您所采取的治疗或改善亚健康状况的具体措施。

8. 您认为以下哪些因素可能导致亚健康状态的发生？请您依次排列以下因素的重要性（从最重要到最不重要）：a) 心理压力b) 不良生活习惯（饮食、运动等）c) 环境污染d) 工作压力e) 社交关系不良9. 您在日常生活中是否有意识地进行健康管理和亚健康预防？a) 是b) 否10. 如果您选择了“是”，请列举您所采取的健康管理和亚健康预防措施。

11. 您是否听说过亚健康调理方法（例如：中医调理、运动疗法、营养补充等）？a) 是b) 否12. 如果您选择了“是”，请说明您接触过的亚健康调理方法，并对其效果进行评价。

13. 您认为如何提高人们对亚健康的认知和预防意识？14. 您是否愿意提供以下个人信息，以便我们联系您进行后续的深入访谈？姓名：手机号码：邮箱：请在下方附上您对亚健康状态的任何其他问题或建议：非常感谢您的参与！您的回答对于我们的研究非常重要。

如果您对问卷有任何疑问或意见，请随时与我们联系。

联系人：xxx电话号码：xxx邮箱：xxx再次感谢您的宝贵时间和支持！祝您身体健康，生活愉快！参考词汇：亚健康 - suboptimal health认知 - awareness影响因素 - influencing factors疲劳 - fatigue不良生活习惯 - unhealthy lifestyle habits亚健康调理方法 - suboptimal health management methods预防意识 - prevention awareness亚健康是指身体状态虽然没有达到严重疾病的程度，但出现了一系列不适和功能障碍的情况。

亚健康调理调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国民众的亚健康状态及调理需求，提高大众健康意识，我们特开展此次调查。

您的参与对我们具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您的年龄范围是？A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的居住城市是？（请填写具体城市）二、亚健康状态评估4. 您是否经常感到以下症状？（可多选）A. 疲劳无力B. 头晕头痛C. 记忆力减退D. 睡眠障碍E. 心情烦躁F. 食欲不振G. 肌肉酸痛H. 其他（请具体说明）5. 您认为自己的亚健康状态属于以下哪一种？（可多选）A. 轻度亚健康B. 中度亚健康C. 重度亚健康D. 不确定三、亚健康调理方式6. 您是否尝试过以下调理方式？（可多选）A. 适量运动B. 合理饮食C. 睡眠调整D. 心理调适E. 中医调理F. 西医治疗G. 其他（请具体说明）7. 您对以下调理方式的满意度如何？（可多选）A. 适量运动B. 合理饮食C. 睡眠调整D. 心理调适E. 中医调理F. 西医治疗G. 其他（请具体说明）8. 您认为以下哪些因素对亚健康调理效果影响较大？（可多选）A. 个人生活习惯B. 工作压力C. 环境因素D. 遗传因素E. 医疗条件F. 其他（请具体说明）四、对亚健康调理的建议9. 您对亚健康调理有哪些好的建议？（请简要说明）10. 您希望政府和社会各界在亚健康调理方面提供哪些支持？（请简要说明）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。

亚健康调查表

心血管疾病如心悸，心律不齐及颈椎增生。
身体易胖或肥胖人群。记忆力下降，力不从心，工作效率减低。
应酬多，作息时间不正常或烟酒过量。
乳腺增生，小叶增生，
情绪方面问题：
头痛、紧张、忧虑、易受惊吓。
脾气暴躁，肝火上升。
失眠多梦、神经衰弱、记忆力下降。
情绪低沉、反应迟钝、注意力不集中。
常感压力大，出现职业厌倦，工作效率低下。
人体亚健康状况调查表
姓名
年龄
性别
婚否
职业
电话
亚健康是指人体介于健康-与疾病之间的状态，又叫慢性综合症或：“第三状态”。
面部皮肤问题：
长暗疮、毛孔粗大、皮肤堵塞。
肤色暗黄、无光泽。
长斑，皮肤粗糙，干燥。
有眼袋，黑眼圈，眼部松驰，水肿。
身体方面问题：
口臭，口苦，口腔溃疡。
经常性便秘，胃硬。
以上症状超过三条：
您已处于亚健康临界状态，身体脏腑功能稍差
以上症状超过五条：
您已处于亚健康较差的状态，功能开始紊乱。
以上症状超过八条：
您已处于亚健康严重状态，脏腑功能衰退，趋向疾病状态

亚健康测试题及答案

亚健康测试题及答案一、单选题（每题2分，共20分）1. 亚健康状态是指：A. 健康状态B. 疾病状态C. 介于健康与疾病之间的状态D. 无法确定的状态答案：C2. 亚健康状态的主要特征是：A. 身体不适B. 心理不适C. 身体和心理的不适D. 无明显不适答案：C3. 亚健康状态的持续时间通常是：A. 1-2天B. 1-2周C. 1-3个月D. 1年以上答案：C4. 亚健康状态的主要影响因素包括：A. 遗传因素B. 环境因素C. 生活方式因素D. 以上都是答案：D5. 亚健康状态的常见症状包括：A. 疲劳、乏力B. 失眠、多梦C. 情绪低落、焦虑D. 以上都是答案：D6. 亚健康状态的预防措施不包括：A. 合理饮食B. 适量运动C. 过度劳累D. 保持良好的心态答案：C7. 亚健康状态的干预措施不包括：A. 调整作息时间B. 改善工作环境C. 增加工作压力D. 进行心理咨询答案：C8. 亚健康状态的自我评估方法不包括：A. 问卷调查B. 生物指标检测C. 心理测试D. 随意猜测答案：D9. 亚健康状态的改善效果可以通过以下方式评估：A. 自我感觉B. 生物指标检测C. 心理测试D. 以上都是答案：D10. 亚健康状态的改善需要：A. 个人努力B. 家庭支持C. 社会关注D. 以上都是答案：D二、多选题（每题3分，共15分）11. 亚健康状态的常见表现包括：A. 疲劳、乏力B. 失眠、多梦C. 情绪低落、焦虑D. 记忆力减退答案：ABCD12. 亚健康状态的干预措施包括：A. 调整作息时间B. 改善工作环境C. 增加工作压力D. 进行心理咨询答案：ABD13. 亚健康状态的自我评估方法包括：A. 问卷调查B. 生物指标检测C. 心理测试D. 随意猜测答案：ABC14. 亚健康状态的改善效果可以通过以下方式评估：A. 自我感觉B. 生物指标检测C. 心理测试D. 随意猜测答案：ABC15. 亚健康状态的改善需要：A. 个人努力B. 家庭支持C. 社会关注D. 随意猜测答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）16. 亚健康状态是一种疾病状态。

【问卷模板】关于大学生亚健康人群状况的调查

【问卷模板】关于大学生亚健康人群状况的调查
1. 您的性别
女
男
2. 您认为你现在是否处于亚健康状态
是
否
3. 您平时是否进行体育锻炼
经常
有兴致就去
很少
4. 您每天晚上几点钟入睡？
10点之前
12点左右
1点之后
5. 您每天基本保障的睡眠时间是多久
6小时之内
8个小时左右
超过9个小时
6. 你的睡眠质量如何
满意
一般
经常失眠，总觉得睡得时间不够
睡得多但是还是觉得很累
7. 您一天三餐饮食是否正常
很正常
比较正常
没规律
8. 您觉得自己的压了来自哪些方面（多选题）
生活
学习
情感
就业
其它
9. .学校是否有开设健康讲座，你是否经常去听
有开设，经常去听
有开设，但很少去听
没开设，没法去听
没开设，也不想去听
10. 没开设，也不想去听
十分了解
比较了解
了解程度一般
不了解
11. 请问你是否有以下躯体亚健康的表现？（可多选）注意力难集中
记忆力减退
经常疲乏无力，反应迟钝
食欲不振
易困倦
身体虚弱，易感冒用脑后易疲劳
活动量稍大就疲劳。

心理亚健康的调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解当前社会大众的心理健康状态，特别是心理健康亚健康问题，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们研究具有重要意义。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷共分为若干部分，请您根据自己的实际情况和感受认真作答。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄范围是？A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的婚姻状况是？A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的教育程度是？A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上二、心理健康状况5. 您是否经常感到情绪低落、焦虑或压力过大？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不6. 您是否有过失眠、多梦或睡眠质量差的情况？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不7. 您是否出现过注意力不集中、记忆力减退的情况？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不8. 您是否有过自我评价过低、自信心不足的情况？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不9. 您是否有过人际交往困难，如社交恐惧、害怕与人接触？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不10. 您是否出现过过度敏感、易怒、情绪波动大的情况？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯与工作压力11. 您每天的工作或学习压力程度如何？A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 非常小12. 您每天平均睡眠时间是多少？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上13. 您是否经常进行体育锻炼？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不14. 您的饮食习惯如何？A. 健康均衡B. 有时会吃一些垃圾食品C. 偏食D. 不规律饮食15. 您是否有吸烟、饮酒等不良生活习惯？A. 是B. 否四、心理求助与支持16. 当您遇到心理困扰时，是否会寻求心理咨询或专业帮助？A. 是B. 否17. 您认为自己的心理困扰主要来自于哪些方面？A. 工作或学习压力B. 人际关系C. 家庭问题D. 自我认知E. 其他18. 您认为目前的社会支持系统（如家人、朋友、同事等）对您的心理状况有何影响？A.。

亚健康状态自测表

亚健康状态自测表
对照一下自测表，如果你的积累总分超过30分，表明健康已敲响警钟；如果积累总分超过50分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是好好的休息一段时间。

1、早上起床时有持续的头发掉落（5分）
2、感到情绪有些抑郁，会对着窗外发呆（3分)
3、昨天想好的事，今天怎么也想不起来了，近些天经常出现这种情况（10分）
4、害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦（5分）
5、不想面对同事和上司，有自闭症式的渴望（5分）
6、工作效率下降，上司已表达了对你的不满（5分）
7、工作1小时后，就感到身体疲倦，胸闷气短（10分）
8、工作情绪始终无法高涨。

最令自己不解的是无明火很大，但又没有精力发作（5分）
9、一日三餐，进餐甚少，排除天气因素，即使非常适合自己口味的菜也食之无味（5分）
10、盼望早早的逃离办公室，为的是能回家躺在床上休息片刻（5分）
11、对城市的污染和噪音非常敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水和休息身心（5分）
12、不再像以前那样热衷与朋友的聚会，有种强打精神，勉强应酬的感觉（5分）
13、晚上经常睡不着，睡着了也老是做梦，睡眠质量底（10）
14、体重有明显的下降趋势，早上起来发现眼眶深陷，下巴突出（10分）
15、感觉免疫力下降，春秋流感一来，自己首当其冲，难逃“流运”（5分）
16、性能力下降，经常感到疲惫不堪（10分）。

亚健康自测表30题

亚健康自测表30题一、身体状态（1 - 10题）A. 几乎每天都是，我就是起床困难户。

B. 偶尔会这样，可能是前一天太累了。

C. 很少，我是个活力满满的早起者。

2. 白天的时候，你会不会莫名其妙地打哈欠，即使你昨晚睡够了时间？A. 经常啊，感觉自己像个瞌睡虫随时要睡着。

B. 有时候会，特别是在比较无聊的时候。

C. 基本不会，我白天精神还不错呢。

3. 你爬楼梯的时候，爬到三层就气喘吁吁了吗？A. 是的，感觉自己像个弱不禁风的小老头/老太太。

B. 有点喘，但还能接受，可能是缺乏锻炼。

C. 不会啊，三层小意思，我还能继续爬呢。

4. 坐久了或者站久了，你会不会突然感觉腰酸背痛？A. 那是家常便饭，我的腰和背就像两个老冤家，时不时就抗议。

B. 偶尔会有这种情况，可能姿势不对。

C. 很少，我身体比较硬朗，能长时间保持一个姿势。

5. 你的眼睛是不是经常感觉干涩、酸胀，尤其是看电脑或者手机久了之后？A. 对呀，我的眼睛就像沙漠里缺水的小可怜，看一会儿屏幕就不行了。

B. 有时候会，我知道要多休息眼睛，但是总是忘记。

C. 几乎不会，我的眼睛很坚强呢。

6. 你是不是很容易感冒，周围人一感冒你就跟着“中招”？A. 我就是个感冒易感人群，感觉自己的抵抗力像纸糊的一样。

B. 偶尔会被传染，可能是那段时间身体状态不太好。

C. 很少感冒，我有强大的免疫系统守护。

7. 你有没有觉得自己的手脚总是冰凉的，即使在暖和的房间里？A. 我的手脚就像冰块一样，暖都暖不热，冬天更惨。

B. 有时候会凉，可能血液循环不太好。

C. 不会啊，我的手脚一直都是暖暖的。

8. 晚上睡觉的时候，你会不会经常失眠或者多梦？A. 失眠多梦是我的常态，感觉晚上比白天还精神。

B. 偶尔会这样，可能是有心事或者压力大。

C. 很少，我一沾枕头就能睡着，而且睡得很香。

9. 你有没有发现自己的头发掉得比以前多了，每次梳头或者洗头都一大把？A. 我的头发掉得超级严重，感觉再掉下去就要秃了。

亚健康问卷调查完整版

亚健康问卷调查HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】亚健康问卷调查前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。

工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。

通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。

为了您的健康，请如实填写、快速作答问卷部分。

该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

一、个人基本情况姓名:性别:年龄:文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他最近体检结果有无异常 A 有 B 无有下列疾病（1项以上）病史，建议您不要参加体质测试□ 冠心病□ 高血压□ 关节炎□ 其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次B 3-4次C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下B 30-60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。

【调研问卷模板】亚健康测试

【调研问卷模板】亚健康测试注明：亚健康测试题的自我评价只是一个参考，它可以提醒人们重视自己的健康，并不是自己有几项指标阳性就一定是处于亚健康状态，因为通过简单的亚健康测试题就得出人体是否处于亚健康状态的结论是不全面的。

如果身体的不舒服已经影响了日常工作和生活，一定要到医院请专家做综合的判断，以免耽误治疗和恢复。

1. 请回答以下问题，选A计2分，选B计1分，选C计0分2. 消化系统3. 你有消化不良症状吗？A经常B有时C极少或从来没有4. 你有胃肠胀气问题吗？A经常B有时C极少或从来没有5. 你饭后会犯困吗？A经常B有时C极少或从来没有6. 你有便秘的情况吗？A经常B有时C极少或从来没有7. 你患有结肠炎或肠易激综合症吗？A经常B有时C极少或从来没有8. 心血管系统9. 你的血压是多少？A140/90或更高B125/85与140/90之间C125/85或更低10. 你出现过呼吸急促情况吗？A经常B有时C极少或从来没有11. 你觉得手脚发冷吗？A经常B有时C极少或从来没有12. 你患有被确诊的循环系统疾病吗？A是C否13. 在你的祖父母、父母，以及父母的兄弟姐妹中，有多少人是因为心血管问题去世的？A超过3个B2个C1个或都没有14. 免疫系统15. 你每年几次感冒？A3次或更多B2次C1次或都没有16. 你的感冒症状一般持续几天？A3天或更长B2天C一天或更短17. 你每年平均接受几次抗生素治疗？A2次或更多B1次C一次也没有18. 你目前有包括炎症在内的健康问题吗？ A是C否19. 你经常过敏吗？A是B偶尔C否20. 精神方面21. 你是否觉得自己的注意力下降了？A是B有时是C极少或从来没有22. 你是否觉得自己的记忆力不如从前了？A是B有时是C极少或从来没有23. 你觉得情绪低落吗？A经常B有时C极少或从来没有24. 你感到焦虑吗？A经常B有时C极少或从来没有25. 你患有精神方面的疾病吗？A是C否26. 内分泌系统27. 你经常受到经前综合症或更年期症状的困扰吗？ A经常B有时C极少或从来没有28. 你有月经周期不规律、痛经或经量增多的问题吗？ A经常B有时C极少或从来没有29. 你有体力下降并且很想吃甜食的情况吗？B有时C极少或从来没有30. 你是否觉得生活有压力？A经常B有时C极少或从来没有31. 你是否在早上需要某种刺激物（如香烟、咖啡）来振作精神？ A经常B有时C极少或从来没有32. 皮肤、指甲与毛发33. 你的皮肤是否干燥？A经常B有时C极少或从来没有34. 你长痤疮吗？A经常B有时C极少或从来没有35. 你患湿癣、牛皮癣或皮炎吗？A经常B有时C极少或从来没有36. 你的指甲不够坚硬或经常劈裂吗？B有时C极少或从来没有37. 你的头发暗淡、油腻或干燥而且容易脱落吗？ A经常B有时C极少或从来没有38. 体能39. 你平均每周做多少次运动？A极少或从来不做B1次C2次或更多40. 当你用力运动时，肌肉会拉伤吗？A经常B有时C极少或从来没有41. 你晚上的睡眠时间少于6.5小时吗？A经常B有时C极少或从来没有42. 你感到疲劳吗？A经常B有时C极少或从来没有43. 你有运动的习惯吗？B有时C极少或从来没有44. 就医情况45. 你每年就诊多少次？A2次或更多B1次C没有46. 你平均每年有多少张药方？ A2张或更多B1张C没有47. 你现在体重如何？A肥胖B略重C标准48. 你小时候生病吗？A经常B有时C极少或从来没有49. 你现在有慢性健康问题吗？ A是C否。

“亚健康”状况调查表

“亚健康”状况调查表有关专家指出，“亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒服，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。

工作节奏的加快、体育锻炼次数的下降，不健康的生活习惯是陷入“亚健康”状态的主要原因。

通过问卷了解您的健康状况，以期提高大家的健康水平。

您的宝贵意见对我们的结果很重要，调查只作为学习用途。

谢谢！1.您的性别？（）○男○女2.您的年龄？（）A.17—20岁B.21---24岁C.25---28岁D.29---32岁E.33岁以上3.您的职业？（选择“学生”可以不用回答第四题）（）学生 IT工作者设计类教师类自主创文职人员医疗行业建筑规划类服务行业其他4.从业时间？（）A．1---3年 B.3---5年 C.5---10年 D.10年以上5.您是否听说过亚健康？（）A.听说过，也很了解B.听说过，了解不深C.听说过，但不了解D.完全没听说过，亦不知道是什么6.以下关于亚健康的解释，你认为是？（）A．介乎健康与疾病之间的状态 B.是小病，比一般的病轻C.准备得病的状态D.其他7.您目前的工作性质需要经常熬夜加班吗？（）A.经常加班B.偶尔会C.极少D.绝不会8.您平常的睡眠质量如何？（）A.睡眠一直很好B.经常晚睡C.睡眠时间少D.很难入睡E.常失眠、多梦F.需要靠药物助眠9.您平常有固定的运动时间吗？（）A.基本不运动 B．偶尔有时间就运动C.利用假期运动 D．很有规律的运动时间10.您觉得平时的压力主要来源于？（可多选）（）A.家庭方面B.工作方面C.经济方面D.人际关系E.心理情感方面F.健康状况G.其它原因11.以下症状，您有哪些？（可多选）（）A.我很健康以下症状都没有 B．经常疲乏无力，无精打采，反应迟钝C．情绪不稳定容易紧张 D．经常感到周围的冷漠，孤独无助E．食欲不振Ｆ．常常头痛，头晕，目眩，耳鸣G．烦躁，焦虑，健忘，注意力不集中Ｈ．其他12.您认为导致“亚健康”的因素来源于以下哪些选项？（可多选）（）Ａ.睡眠时间不足Ｂ.工作繁忙Ｃ.没有可以谈心的朋友Ｄ.对家庭生活不满意Ｅ.感到事业无望，没前途Ｆ.缺乏运动、锻炼Ｇ.其他13.请问您觉得哪个符合您现在的健康状况？（）A.我的健康状况非常好B.我的健康正在慢慢变差C.我跟大多数人一样的健康状态D.我很容易生病E.其他14.当您有点不舒服时，您会认为是处于“亚健康”状态吗？（）A.不会这么认为，可能是一时太累B.从来不会想到我会“亚健康”C.有时会怀疑D.经常这样认为E.其他15.如果您是亚健康人群，您会怎样调整自己？（）A.积极寻求治疗办法B.更加焦虑，不知所措C.置之不理，顺其自然D.其他16.条件允许的话，您会选择什么方式放松自己？（可多选）（）A.去酒吧KTV等宣泄场所B.极限运动C.爬山，旅游，等亲近自然的行为D.种花草，享受培育的过程E.讲师的心理辅导 G.健身房，SPA馆 H.过瑜伽游泳高尔夫慢跑等运动方式 I.专门的疗养场所，如SPA馆等 J.公园散步 K.其它方式，请补充__________________________17.您认为开朗乐观的性格对“亚健康”状态的人恢复健康有多重要？（）A.非常重要B.一般重要 C不重要 D.不了解。

亚健康症状调查问卷

亚健康症状调查问卷下列选项中与你的情况相符合的有几项?符合的选项越多,说明您的亚健康很严重.请务必按照自己的真实情况填写，谢谢⒈ 性别○男○女⒉ 在这之前您是否知道亚健康○知道，了解过○偶尔听说过○第一次3. 您是否觉得自己健康○很不健康，没有什么病○不是很清楚自己的情况○患病中4.睡眠是对我们工作效率和愉快心情的有利保证，您对您的睡眠满意吗?○满意，醒来总是感觉精力充沛○不满意经常失眠○觉得睡眠时间不够○觉得睡了很多也觉得累5. 您有没有感觉到自己有以下症状。

○常感觉头晕、头疼、○干、嗜睡○头颈部酸痛○有时僵硬○眼睛发痛○免疫力下、○汗出津津○经常感冒○经常自汗○盗汗○出虚汗○自己稍不注意，就感冒，怕冷6. 您是否有以下症状○肥胖○过度紧张○血脂异常、血糖、血压偏高等7. 您有没有经常感觉到自己经常有以下症状○烦躁○头痛○头晕○目眩耳○鸣○焦虑○健忘○注意力不集中8. 您有没有经常出现以下症状○感觉脑力疲劳、思维紊乱○自己经常恐慌、焦虑、自卑○ 不明原因或者排除疾病原因的体力疲劳、虚弱、身体不适结果判断5—10项的需要注意必须从现在开始改善生活习惯11以上的需定期接受检查不放任何疾病前兆姓名联系电话XXX健康中心1.1您对自己目前的健康状况满意吗?单选A.非常满意B.很满意C.满意D.一般E.不太满意1.2您在最近两年内是否出现过以下问题?多选A.腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题B.前列腺增生，尿路感染等泌尿系统问题C.肠胃、肝脏等消化系统问题D.失眠等神经系统问题E.激素紊乱等内分泌系统问题F.生殖系统问题G.肺部呼吸系统问题 H.心血管问题I.其它请注明______________________________________________1.3如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理?单选A.出现症状后，先自己查询可能的疾病，然后决定B.除非是急症、大型外伤等自己无法处理的情况，否则都会自己解决C. 去医院彻底的检查，寻求专家的意见及建议D.询问自己的家人或身边的朋友E.凭自己的常识做出判断，自己买药治疗F.回家休息一段时间G.去体检中心进行健康筛查H.扛一段时间再说I.其它请注明________________________________________________1.4您是否听说过亚健康?单选A.听说过,基本了解B.听说过,不甚了解C.没听说过1.5以下关于”亚健康”的解释,您会选?单选A.介乎健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”等称谓B.是小病，比一般的病轻C.将要生病的状态D.其它请注明________________________________________________1.6以下为“亚健康”的部分症状，最近两年内，您曾经有过哪些?多选A.经常疲乏无力，反应迟钝B.失眠多梦C.头痛、头晕、目眩、耳鸣D.腰酸腿痛E.胸闷、气短、多汗F.食欲不振G.烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中H.冷漠、无望无助、孤独空虚、轻率I.其它请注明________________________________________________1.7您在生活中是否遇到过以下“亚健康”问题?多选A.对城市污染、噪音更为敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心B.不再像以前一样热衷于朋友聚会，有种勉强应酬的感觉C.盼望早早离开办公室，为的是能够回到家躺在床上休息片刻D.工作情绪无法提高，无名火气很大，但是又没有精力发作E.情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆F.晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒G.免疫力在下降，容易感冒H.昨天的事，今天怎么也记不起来了，而且近来这种状况常发生I.早上起床时，发现枕上有掉落的头发丝J.害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦K.不想面对周围认识的人，有自闭趋势N. 工作一小时后，就觉得倦怠，胸闷气短M. 工作效率下降，上司已开始对你不满L. 每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍觉得味同嚼蜡O.体重有明显下降趋势，早上起来时会发现眼眶深陷，下巴突出P.性能力下降Q.其它请注明_________________________________________________1.8如果您发现自己正处于“亚健康”状态，您的态度是?单选A.积极寻求恢复到健康状态的措施B.不管了，自然会好点C.感到更加焦虑，不知所措D.其它请注明_________________________________________________1.9针对您出现的亚健康状况，别人是否给予了关注和帮助?单选A.家人很关心我，他们会要求我参加锻炼或者带我去看医生，督促我治疗B.单位或领导不知道大家的情况C.单位或领导知道大家的情况，但是没有给予任何关怀或帮助D.单位或领导注意到了大家的身体状况，会安排调休、工作量调整等手段帮助大家前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。

亚健康调查表

21
您是否月经不调？（女）
□经常□偶尔□无
7
您经常在外面吃饭吗？
□经常（≥5次/月） □偶尔（≤3次/月）□无
22
您成年后最轻的体重是多少？
公斤
8
您经常喝酒吗？
□经常（≥5次/月） □偶尔（≤3次/月）□无
23
您成年后最重的体重是多少？
公斤
9
您每天都吃早餐吗？
□当然 □有时候会吃 □很少 □从不
24
您体重增长最严重的时期是？
□从小□青春期□中年期□生完小孩
10
您一天吃几顿饭？
□1顿 □2顿 □3顿 □4顿 □更多
25
您最害怕导致自己变胖的因素
□爱吃□怕动□贪睡
□遗传□生活作息不规律
11
您每天的膳食哪个比例最高
□肉类□蔬菜□米面□都差不多
26
您为什么会觉得自己胖?
□体重不够轻□无法穿紧身的衣服
□家人朋友这么说□没什么理由
健康调查表
姓名
性别
□男□女
年龄
身高
体重
公斤
填表日期
为了更好地帮助您瘦身成功，现就相关的一些问题做此问卷调查。希望您能根据您的实际情况如实填写，感谢您的配合！
体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高2（m）您的BMI=□过轻：<18.5□适中：20-25□过重：25-28□肥胖：28-32
□非常肥胖,高于32(专室长坐型□户外长运动型
□室内办公常走动型□居家常劳作型
19
您一周的运动量是多少？
□从来不运动□1-2天□3-5天
□每天一次
5
您的工作压力大吗？
□一般□还好□挺大□非常
20
您每次运动的时间是多少?

老年亚健康调查问卷模板

尊敬的老年人朋友：您好！为了解我国老年人亚健康现状，提高老年人的生活质量，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的出生年份：__________3. 您的文化程度：A. 文盲B. 小学C. 初中D. 高中/技校/中专E. 大学专科及以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 丧偶D. 离婚E. 未说明婚姻状况5. 您目前的居住情况：A. 独居B. 与配偶/伴侣居住C. 与子女居住D. 与父母居住E. 与兄弟姐妹居住F. 与其他亲属居住G. 与非亲属关系的人居住H. 养老机构二、健康状况1. 您是否感到身体疲劳，精力不足？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不2. 您是否经常感到头晕、头痛、眼花？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不3. 您是否经常感到腰酸背痛、关节疼痛？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您是否经常感到胸闷、心悸？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不5. 您是否经常感到睡眠障碍，如失眠、多梦、早醒等？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不6. 您是否经常感到情绪低落、焦虑、抑郁？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不7. 您是否经常感到记忆力减退、注意力不集中？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯1. 您的饮食情况：A. 营养均衡B. 饮食单一C. 不规律2. 您的睡眠情况：A. 规律B. 不规律3. 您的体育锻炼情况：A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您的吸烟情况：A. 吸烟B. 不吸烟5. 您的饮酒情况：A. 偶尔饮酒B. 经常饮酒C. 不饮酒四、医疗保健1. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否2. 您是否了解自己的健康状况？A. 是B. 否3. 您是否遵循医生的建议进行治疗和保健？A. 是B. 否请您在完成问卷后，将问卷提交给我们。

亚健康调查表1

亚健康调查表
姓名身高体重性别 □男 □女公斤血压年龄 mmHg / 电话 mmHg 住址填表日期以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中 “经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。 “经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。 1 您是否感到容易乏力，不易复原？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 16 您是否有易患感冒，鼻塞流涕？ □ 经常（≥2次/年） √ 偶尔（1次 /年） □ 无 2 您是否感到眼易疲倦，眼花目眩? □ 经常 □ 偶尔 √ 无 17 您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？ □ 经常（≥2次/年） √ 偶尔（1次 /年） □ 无 3 您是否感到精力下降，体虚力弱？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 18 您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？ 4 您是否感到动作迟缓，肢体酸软？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 19 您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？ 5 您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 20 您是否感到心悸心慌，心律不整？ □ 经常（≥2次/年） √ 偶尔（1次 /年） □ 无 □ 经常（≥2次/年） √ 偶尔（1次 /年） □ 无 □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次 /月） √ 无 6 您是否有体重减轻？ □ 严重（半年内减轻5～10公斤）□不严重（半年内减轻≤5公斤） √ 无减轻 7 您是否感到不易入眠，晨不愿起? □ 经常 □ 偶尔 √ 无 22 您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？ 21 您是否有耳鸣耳背，耳鸣目眩？ □ 经常（≥2 次/月） □ 偶尔（1 次/月） √ 无 □ 经常（≥2次/月） √ 偶尔（1次 /月） □ 无 8 9 10 11 12 您是否感到多梦易醒，昼常打盹? 您是否感到局部肢体麻木？您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？您是否感到舌燥口干？您是否感到自感低烧，夜有盗汗盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？ 13 您是否感到腰酸背痛？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 28 您的皮肤看上去有哪些表象 □ 经常 □ 偶尔 √ 无 □ 经常 □ 偶尔 √ 无 □ 经常 □ 偶尔 √ 无 √ 经常 □ 偶尔 □ 无 □ 经常 √ 偶尔 □ 无 23 24 25 26 27 您是否感到性功能减退？您是否月经不调？（女）您是否感到记忆减退和健忘？您是否感到精神不振，反应迟钝？您饮食习惯如何 □ 经常 □ 偶尔 □ 无 □ 经常 □ 偶尔 □ 无 □ 经常 □ 偶尔 □ 无 □ 经常 □ 偶尔 □ 无 √爱吃甜食□爱吃辛辣□爱吃油腻口爱吃清淡 □黯黄 □易红晦暗 □细腻 □泛油光 □局部皮屑□大量皮屑 14 您是否有口舌溃疡？ □ 经常（≥3次/年） √ 偶尔（1～2次/年） □ 无 15 16 您是否有食欲不振，反酸嗳气？您是否有便稀或便秘？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） √ 无 □ 经常（≥2次/月） √ 偶尔（1次/月） □ 无 30 31 您是否经常牙龈出血您是否感到腹部饱胀？ 29 您眼部皮肤呈现的状态是 √正常