健康调查问卷

健康调查问卷The final revision was on November 23, 2020

健康调查问卷

"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。

为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

一、个人基本情况

姓名：性别：年龄：岁身高： CM 体重： KG

文化程度：研究生□本科□大专□其他□

最近体检结果有无异常：有□无□

有下列疾病（1项以上）病史

冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病□

二、问卷部分

A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）

1、您是否参加体育锻炼

A 是□

B 否□

2、您每周参加几次体育锻炼

A 1-2次□

B 3-4次□

C 5次以上□

3、平均每次体育锻炼的时间

A 30分钟以下□

B 30-60分钟□

C 60分钟以上□

4、您参加体育锻炼的主要目的是

A 防病治病□

B 减肥、健美□

C 提高运动能力□

D 减轻压力、调节情绪□

E 社交□

F 其他□

5、您经常参加体育锻炼的项目是

A 跑步□

B 游泳□

C 长走□

D 登山□

E 自行车□

F 健身操（舞）□

G 球类□ H 武术□ I 其他□ J 健美、力量练习□

6、您参加体育锻炼的主要形式是

A 工作时间组织□

B 业余时间组织□

C 业余时间自发□

7、您参加体育锻炼的场地是

A 免费运动场馆□

B 收费运动场馆□

C 公路或街道□

D 居室□

E 办公室□

F 公园□

G 空地□

H 其他□

8、影响您参加体育锻炼的主要原因是

A 无兴趣□

B 没时间□

C 无经费□

D 无场地□

E 缺乏技术指导□

F 其他□

B、亚健康量表

（一）躯体感官

1．自察健康状态：

A 很好□

B 好□

C 一般□

D 较差□

E 差□

2．自察体力状态：

A 很好□

B 好□

C 一般□

D 较差□

E 差□

3．自察食欲：

A 很好□

B 好□

C 一般□

D 较差□

E 差□

4．自察睡眠：

5．二便情况：

A 很好□

B 好□

C 一般□

D 较差□

E 差□6．自觉疲劳否：

A 没有□

B 偶尔□

C 有时□

D 经常□

E 总是□7．晨起有倦怠感：

A 没有□

B 偶尔□

C 有时□

D 经常□

E 总是□8．头痛、背痛：

A 没有□

B 偶尔□

C 有时□

D 经常□

E 总是□9．咽痛、关节痛：

A 没有□

B 偶尔□

C 有时□

D 经常□

E 总是□

10、易感冒、发烧：

A 没有□

B 偶尔□

C 有时□

D 经常□

E 总是□（二）心理状态

1．自觉适应能力：

A 很好□

B 好□

C 一般□

D 较差□

E 差□2．自觉记忆力：

A 很好□

B 好□

C 一般□

D 较差□

E 差□3．自觉精力集中否：

A 很好□

B 好□

C 一般□

D 较差□

E 差□4．自觉反应能力：

5．自觉烦躁忧郁：

A 没有□

B 偶尔□

C 有时□

D 经常□

E 总是□

（三）社会适应

1．自觉工作能力：

A 很好□

B 好□

C 一般□

D 较差□

E 差□

2．自觉工作负担：

A很轻松□ B轻松□ C 一般□ D 较重□ E 很重□

3．人际关系情况：

A 很好□

B 好□

C 一般□

D 较差□

E 差□

4．家庭关系情况：

A 很好□

B 好□

C 一般□

D 较差□

E 差□

5．自觉生活充实否：

A 很好□

B 好□

C 一般□

D 较差□

E 差□

C、自测问卷

（一）亚健康自测

您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。

A 早上起床时,常有头发丝掉落。（5分）

B 感到情绪抑郁, 常常发呆。（3分）

C 经常忘记已经想好的事。（10分）