职工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表
(无记名)
说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。

请如实填写。

个人基本情况调查
1．性别：⑴男□⑵女□
2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□
（二）职工既往慢性病
患病情况调查
4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□
5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□
6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______
□⒄其它（请写出）________⒅无□
7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________
8.过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？
⑴有□⑵有（请详述）___________ □
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？
⑴有□⑵有（请详述）___________ □
E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□
F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□
9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □
B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□
C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期
查□⑶每月定期查□
D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______ □
（三）健康相关行为
10．关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题) B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□ D未来几年您的吸烟情况会怎样？
⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□
11．关于饮酒 A 您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□ C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□ D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□ E 您喜欢饮酒类型？⑴白酒⑵红酒□⑶啤酒□
12．关于睡眠 A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□ B睡眠状况：⑴良好□⑵一
般□⑶差□⑷很差□ C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”，晚上有精神□⑹从不熬夜□ D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□
E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□
13．关于饮食 A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□
B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□
C您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□
D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□
(四)体育锻炼
1.您的身高是（cm）：
2.您的体重是（kg）：
3.您认为体育锻炼重要吗？（）
A.重要
B.无所谓
C.没有用
4.你是否参加体育锻炼吗? （若选择否，直接跳到第15题）( )
A.经常
B.偶尔
C.基本不
5.请问你参加体育锻炼的目的是什么?(多选)( )
A.增强体质
B.减压时做的放松活动
C.爱好
D.减肥
E.被别人逼的
F.其他_______
6. 是否给自己制定了锻炼计划?( )
A.有 2.有,但很少遵守 C.没有
7.参加体育锻炼所持续的时间长度? ( )
A:0~1小时 B:1~2小时 C: 2小时以上
8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼?( )
A.早上
B.下午
C.傍晚
D.晚上
E.不固定
9.你通常参加什么体育锻炼?(多选) ( )
A.篮球
B.羽毛球
C.足球
D.游泳
E.登山
F.跑步
G.
跳舞 H.太极拳 I.散步 J.乒乓 K.做操 L.骑自行车 M.
其他________
10.你经常在什么地方进行体育锻炼?( )
A.学校操场
B.公园
C.家里
D.户外球场
E.不固定
11.运动时你通常? ( )
A.独自一个人
B.与朋友一起
C.喜欢人多，但不一定是朋友
12.体育锻炼的效果怎么样? ( )
A.效果很好
B.效果一般
C.没什么效果
13. 你不经常参加体育锻炼的原因是什么?（多选）第6题不是选C 的不用答
( )
A.没时间
B.没兴趣
C.体育锻炼太累
D.身体某处缺陷
E.工作太忙
F.没有适合运动的场所
G.其他__________
14．您对自己的身体健康状况满意吗？（）
A.满意
B.一般
C.不满意
15．您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？
A. 满意
B.缺乏锻炼
C. 很不满意
16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？
A.一定会影响
B.有影响，但是不大
C.没关系，不影响
17.您上下班采用的交通工具是？
A.公共交通
B.自驾车
C.步行
D. 自行车 C.除停驶日乘公交车，其它时间自驾车
18.您上下班步行多少米？
19.您上下班路途时间？
20.您对开展体育锻炼有什么建议？。