公司员工健康状况调查表
职工健康情况调查表
职工健康情况调查表
调查目的：了解公司职工的健康状况，为公司提供相关数据参考，制定适当的健康保障和预防措施。
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职位：
5. 部门：
二、基本健康信息
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列举慢性疾病及其治疗情况：
3. 是否有过手术史？（是/否）
4. 如果是，请说明手术类型及时间点：
5. 是否有过重大疾病史？（如心脏病、肺病、癌症等）（是/否）
6. 如果是，请列举重大疾病及其治疗情况：
三、生活惯
1. 是否有吸烟惯？（是/否）
2. 如果是，请说明每天吸烟的数量：
3. 是否有饮酒惯？（是/否）
4. 如果是，请说明每周饮酒的频率及饮酒量：
5. 是否有运动惯？（是/否）
6. 如果是，请说明每周运动的频率和种类：
四、心理健康
1. 是否有焦虑或抑郁症状？（是/否）
2. 如果是，请说明具体症状及持续时间：
3. 是否有睡眠问题？（是/否）
4. 如果是，请说明具体问题及频率：
五、家庭健康史
1. 是否有家族遗传性疾病？（如高血压、糖尿病等）（是/否）
2. 如果是，请说明具体疾病及家族成员关系：
注意事项：
- 所有信息将被保密并仅用于公司内部参考。
- 若有敏感或隐私问题，请填写"不方便透露"。
- 如有疑问，请联系公司人事部门。
谢谢您的配合！。
职场人士心理健康记录表
职场人士心理健康记录表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 公司/机构：- 联系电话：- 电子邮箱：2. 心理健康状况调查2.1 压力水平- 请在以下选项中选择适用于您的当前压力水平（请在方框内打勾）：- [ ] 低- [ ] 中等- [ ] 高- 请简要描述您感受到的主要压力因素：2.2 情绪状态- 请在以下选项中选择适用于您的当前情绪状态（请在方框内打勾）：- [ ] 积极乐观- [ ] 稳定平和- [ ] 焦虑不安- [ ] 沮丧消沉- [ ] 其他（请注明）：- 请简要描述您感受到的主要情绪变化或问题：2.3 工作满意度- 请在以下选项中选择适用于您的当前工作满意度（请在方框内打勾）：- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意- 请简要描述您对工作满意度的主要原因：2.4 工作-生活平衡- 请在以下选项中选择适用于您的当前工作-生活平衡状况（请在方框内打勾）：- [ ] 平衡- [ ] 偏向工作- [ ] 偏向生活- 请简要描述您在工作和生活之间的平衡问题：3. 心理健康管理3.1 放松与休息- 您通常如何放松自己并获得休息？3.2 社交支持- 您是否有良好的社交支持系统（如家人、朋友、同事等）？3.3 兴趣爱好- 您是否有自己的兴趣爱好？- 如果有，请简要描述您的兴趣爱好是什么？3.4 健康习惯- 您是否保持良好的健康习惯（如定期锻炼、健康饮食、充足睡眠等）？4. 心理健康支持需求- 您是否需要心理健康支持或咨询？- 如果需要，请简要描述您的需求：5. 心理健康记录- 请在下面的表格中记录您的心理健康状况，包括日期、心情、压力水平等信息：6. 其他说明- 请在此处提供任何其他关于您心理健康的信息或需要注意的事项：以上信息将被保密，并用于评估您的心理健康状况和提供相应支持。
感谢您的填写！。
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。
请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
填表日期：年月日姓名出年日期性别岗位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□否□二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询：1、您听力较差吗? 是口否口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是口否口2、您是否经常有耳鸣现象? 是口否口 7、您是否有常年腹泻的现象? 是口否口3、有时您会流鼻血吗? 是口否口 8、您常觉得消化不良吗? 是口否口4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是口否口 9、您是否常感到关节肿痛? 是口否口5、您经常咳嗽吗? 是口否口 10、你经常失眠吗? 是口否口四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是□否□六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□病史征询1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否□有□您是否有冠心病、中风病史？否□是□患病年数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否□有□2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否□有□您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否□有□您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否□有□3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。
职业健康检测表(模板)
职业健康检测表(模板)1. 员工信息- 员工姓名: [请填写]- 员工编号: [请填写]- 职位: [请填写]- 部门: [请填写]- 入职日期: [请填写]2. 健康状况调查请回答以下问题，以便我们评估您的职业健康情况。
1. 您是否有过下列疾病或症状（请在适用项前打勾）？- [ ] 哮喘或呼吸系统疾病- [ ] 肝病或肾病- [ ] 心脏病或高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 癌症- [ ] 精神健康问题- [ ] 其他（请注明）：__________2. 您是否有过以下职业暴露史（请在适用项前打勾）？- [ ] 长期接触有害化学物质- [ ] 长期接触噪音- [ ] 长期使用电脑或其他视觉负荷较大的工作- [ ] 长期需要站立或负重的工作- [ ] 长期需要加班或工作压力较大- [ ] 其他（请注明）：__________3. 您是否有过下列症状（请在适用项前打勾）？- [ ] 头痛或眩晕- [ ] 失眠或嗜睡- [ ] 抑郁或焦虑- [ ] 背痛或骨关节疼痛- [ ] 视力下降或眼睛疲劳- [ ] 其他（请注明）：__________4. 您是否有过下列生活惯（请在适用项前打勾）？- [ ] 饮食不规律或贫血- [ ] 缺乏运动- [ ] 吸烟或饮酒- [ ] 不足睡眠时间- [ ] 缺乏休闲和娱乐- [ ] 其他（请注明）：__________3. 健康检测结果请根据您最近的健康检测结果填写以下信息。
- 血压: [请填写]- 血糖：[请填写]- 视力：[请填写]4. 医疗保险信息- 健康保险提供者: [请填写]- 保险编号: [请填写]- 健康保险有效期至: [请填写]5. 核对和确认我确认以上填写的信息和回答是真实和准确的。
如有任何变动，我会及时通知相关部门。
- 员工签名: [请填写]- 日期: [请填写]请注意：。
员工身体健康状况调查表
员工身体健康状况调查表
是否定期进行体检： 1. 是 2. 否
是否定期参加体育锻炼： 1. 是 2. 否
每周工作时长： 1. 40小时以下 2. 40-50小时 3. 50-60小时 4. 60小时以上
每日工作时长： 1. 8小时以下 2. 8-10小时 3. 10-12小时4. 12小时以上
是否存在工作压力： 1. 是 2. 否
是否有充足的休息时间： 1. 是 2. 否
是否有工作相关的身体不适（如颈椎病、眼睛疲劳等）： 1. 是2. 否
是否有工作相关的心理压力： 1. 是 2. 否
是否有睡眠问题： 1. 是 2. 否
是否有饮食不规律问题： 1. 是 2. 否
请在下面留下其他需要关注的身体健康问题或建议：
感谢您的填写，我们将根据您的反馈提供相应的健康管理和关怀服务。
在职员工身体健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表为了更好地了解公司在职员工的健康状况，我们通过问卷调查的方式为您提供健身、营养和生活方式的合理化建议，以进一步提高您的健康水平。
请如实填写问卷部分，您的个人资料和健康档案将得到妥善保管。
一）职工个人基本情况调查1.您的性别是。
⑴男性□ ⑵女性□2.您的岗位属于哪一类。
⑴一线销售岗职工□ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□请注明您的岗位名称：__________________3.您的年龄是。
⑴20岁以下□ ⑵21-30岁□ ⑶31-40岁□⑷41-50岁□ ⑸51-60岁□二）职工既往慢性病患病情况调查4.您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患2项以上□ ⑸否□5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病。
⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患2项以上□ ⑹否□6.您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□ ⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□ ⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤（请详述）_______□ ⒄其他（请注明）________□ ⒅无□7.您是否患有经医生诊断的其他特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A。
您是否被医生诊断为以下疾病。
⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□ ⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均未患过□B。
您是否对某些食物过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□C。
您是否对某些药物过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□D。
您是否知道自己对某些其他物质过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□E。
您一年中什么时间过敏。
⑴春季□ ⑵夏季□ ⑶秋季□ ⑷冬季□ ⑸不定季节□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□ ⑻无□F。
教职工健康状况调查表
教职工健康状况调查表
背景
为了确保教职工的健康和安全，我们诚挚地邀请您参与本次教职工健康状况调查。
此次调查的目的是收集您的健康信息，以便我们能更好地了解教职工的整体健康状况，并采取相应的措施来提高健康意识和促进健康生活。
调查内容
请您根据自身的实际情况，如实回答以下问题：
1.性别：[请选择性别]
2.年龄：[请输入您的年龄]
3.身高：[请输入您的身高，单位为厘米]
4.体重：[请输入您的体重，单位为千克]
5.是否有慢性疾病？[请选择是或否]
如果是，请具体说明：[请输入慢性疾病的名称以及治疗情况]
6.是否有过手术？[请选择是或否]
如果是，请说明手术的类型和日期：[请输入手术类型及日期]
7.您是否定期进行健康检查？[请选择是或否]
如果是，请说明您通常进行健康检查的项目和频率：[请输入健康检查的项目和频率]
8.您每周进行锻炼的次数和时间：[请输入每周锻炼的次数和时间]
9.您是否经常有规律的作息时间？[请选择是或否]
如果是，请说明您的作息时间：[请输入您的作息时间]
10.您是否有其他健康方面的问题或建议？[请详细描述]
数据保密
我们将严格保护您提供的个人信息，所有数据将仅用于统计和分析目的，并将严格遵循相关隐私法律法规的规定。
非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次教职工健康状况调查。
您的参与将帮助我们更好地了解教职工的健康状况，并有助于我们进一步改善工作环境和促进整体员工健康。
如有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。
员工健康状况调查表
7、您饮酒吗？饮酒口滴酒不沾口
8、您睡眠状况好吗？好口一般口差口
9、您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？是口否口
10、您现在是否服用日常保健品？是口否口
11、您是否有饮食禁忌症？是口否口
12、经常熬夜吗？经常口偶尔口很少口
13、是否患有B超脂肪肝？无口轻度口中度口中度口
14、本人身体近期是否感到不适？是口否口
15、本人是否做过手术？是口否口什么手术：
本人签名:
工程名称：**项目
员工健康状况调查表
填表时间:
姓名
性别
民族
部门/班组
出生年月
年龄
籍贯
身高
体重
有无病史
1、之前是否有职业禁忌症？是口否口
2、您目前的健康状况？好口一般口
3、您是否患有下列“三高”病症？高血压口糖尿病口高血脂口否口
4、您家族是否患有传染性疾脏病等？是口否口
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。
请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
合建契约书立契约书人x x x（以下简称甲方），x x x（以下简称乙方），兹因合作兴建房屋事宜，经双方协议，同意订定各条款如下：第一条甲方所有坐落x x x x地号土地一笔，如附图所示，约x x平方米。
愿提供与乙方合作兴建房屋。
第二条本约甲方所提供的土地双方协议同意兴建四层钢筋混凝土造和集合住宅，除依法应设置的公私道路用地外，其余可建土地，乙方应依法合理充分利用。
第三条本约双方合作兴建房屋，其土地规划，建筑设计，请领建造执照，营造施工及有关的风险等，均由乙方负责处理并负完全责任，其各类费用亦由乙方负担，概与甲方无涉。
乙方营造施工过程中，甲方得随时亲自派员监督。
第四条本约甲乙双方按附图所示的拟建房屋为准，采立体分屋方式，由甲方取得百分之x x ，乙方取得百分之x x 。
若双方分取的房屋户数未能整数时，其间的差额，可经双方的同意，由取得之一方按协议价格以现金补偿对方。
第五条本约有关建造设计文件图说应征求甲方同意，并按前条双方分配的位置，标明于图说上，各自具名或指定第三人为起造人，由乙方负责提出申请建造执照。
第六条本约兴建房屋事宜，均依现行建筑法规办理，若法规变更而受限制时，则依变更后的法规办理。
第七条凡畸零地及水利地的合并承买等事宜，均由甲方备齐所需证件并由乙方负责办理。
惟费用由甲方负担，产权亦归属甲方所有。
第八条本约土地的地上物由乙方负责处理，惟甲方应从旁协助。
地上物理清之日起一个月内，乙方应提出申请建造执照，乙方并应先期通知甲方备齐请照所需的有关证件交付乙方。
第九条本约乙方应于领取建造执照之日起二个月内开工，于开工之日起x x x个工作天内建筑完竣，于建筑完竣后x x 月内领得使用执照，并以接输水电完妥之日为完工日。
健康状况调查表
健康状况调查表---姓名：性别：年龄：联系电子邮箱：---1. 个人信息1.1 健康状况分类请在以下选项中选择一个符合您目前健康状况的分类：- [ ] 良好- [ ] 一般- [ ] 尚可- [ ] 较差1.2 是否有长期慢性疾病请填写您是否有长期慢性疾病，并在以下空格中提供详细信息：- [ ] 是- [ ] 否如是，请提供疾病名称及治疗情况：疾病名称：治疗情况：2. 生活方式2.1 饮食惯请在以下选项中选择您的主要饮食类型（可多选）：- [ ] 素食- [ ] 非素食- [ ] 偏好特定食物类型如有特定食物类型，请列举：2.2 运动状况请在以下选项中选择您平均每周进行体育锻炼的天数（可多选）：- [ ] 0天- [ ] 1-2天- [ ] 3-4天- [ ] 5-6天- [ ] 每天2.3 吸烟情况请在以下选项中选择您的吸烟情况：- [ ] 从不吸烟- [ ] 偶尔吸烟- [ ] 日常吸烟- [ ] 戒烟2.4 饮酒情况请在以下选项中选择您的饮酒情况：- [ ] 从不喝酒- [ ] 偶尔饮酒- [ ] 社交场合饮酒- [ ] 日常饮酒3. 应对压力3.1 是否遭受过工作或生活的压力请填写以下选项中符合您的情况：- [ ] 是- [ ] 否如是，请提供具体信息：3.2 处理压力的方式请在以下选项中选择您常用的压力应对方式（可多选）：- [ ] 运动- [ ] 冥想- [ ] 社交- [ ] 家庭支持- [ ] 其他如选择其他，请具体说明：---感谢您填写此份健康状况调查表。
您提供的信息将有助于了解您的健康状况，以及为您提供更加合适的健康建议和服务。
请确保填写的信息准确无误。
如您有任何进一步的补充或疑问，请联系我们。
如需保护您填写的个人信息，请注意合理使用和妥善保管本文档，并遵守相关隐私保护法规。
---> 以上内容仅供参考，请按实际情况填写。
> 内容引自健康调查表范例，未经证实，仅供参考。
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
永康居住地
离开XX时间
返回XX时间
联系
是否带家属
家属人员名单
返X行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人症
同住人员情况
返回前14天内有流行病学史 （内蒙旅行史、生活史、接触史）
与内蒙地区人员接触情况
与XX等地区人员 接触情况
是否与疑似或确诊病例等 有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上圜员内容属实 我知晓并愿意承当提供虚假信息所造成的后果。
填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：
2022年 月 日2022年 月 日
（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档\其中二份在申请员工 返X时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待 员工返永签字后并入一人。
员工职业健康满意度调查表
您的意见或建议：
注：本表为内部抽样调查表，采用无记名投票（填写打√）方式，抽样范围为10%。
员工职业健康安全满意度调查表
作业环境/条 劳动保护（安全防 职业卫生（职业 安全教育（安全 安全文化氛围 优 良 中 差 优 良 中 差 优 良 中 差 优 良 中 差 优 良 中 差
பைடு நூலகம்
您的意见或建议：
注：本表为内部抽样调查表，采用无记名投票（填写打√）方式，抽样范围为10%。
员工职业健康安全满意度调查表
作业环境/条 件（工厂设施 安全、舒适、 卫生情况） 劳动保护（安全防 护、劳保用品配备 、事故预防、保险 投入、后勤服务） 良 中 职业卫生（职业 安全教育（安全 安全文化氛围 病防治、健康体 投入、安全意识 （安全法规、 检、教育告知、 、技能、事故应 制度贯彻实施 防护用品配备） 急知识培训） 、人文关怀）
优 良 中 差 优
差 优 良 中 差 优 良 中 差 优 良 中 差
您的意见或建议：
注：本表为内部抽样调查，采用无记名投票（填写打√）方式，抽样范围为10%。
员工职业健康安全满意度调查表
作业环境/条 劳动保护（安全防 职业卫生（职业 安全教育（安全 安全文化氛围 优 良 中 差 优 良 中 差 优 良 中 差 优 良 中 差 优 良 中 差
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。
请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
有限公司章程范本公司章程范本使用说明一、公司章程范本仅供参考。
当事人可根据公司具体情况进行修改，但法律法规所规定的必要条款不得删减，公司组织机构的议事方式和表决程序必须在章程中明确。
二、公司章程范本中黑体字为提示性或选择性条款，当事人选择时，应当注意前后条款的一致性，例如第五章选择执行董事，则应将关于董事会规定的条款删去。
第六章选择监事则应将关于监事会规定的条款删去。
三、当事人根据章程范本制订公司章程后，另行打印，自然人股东需亲笔签名，法人股东需盖章，法定代表人或代理人亲笔签名。
四、根据《中华人民共和国公司登记管理条例》第二十四条规定，公司章程有违反法律、行政法规的内容的，公司登记机关有权要求公司作相应的修改。
××市工商行政管理局提供××市有限公司章程第一章总则第一条根据《中华人民共和国公司法》、《××经济特区有限责任公司条例》和有关法律法规，制定本章程。
第二条本公司（以下简称公司）的一切活动必须遵守国家的法律法规，并受国家法律法规的保护。
第三条公司在××市工商行政管理局登记注册。
名称：××市有限公司。
住所：××市区路号楼层室。
第四条公司的经营范围为：经营范围以登记机关核准登记的为准。
公司应当在登记的经营范围内从事活动。
第五条公司根据业务需要，可以对外投资，设立分公司和办事机构。
第六条公司的营业期限为年，自公司核准登记注册之日起计算。
第二章股东第七条公司股东共个：甲方：姓名或名称：住所：执照注册号：（自然人为身份证号码）：乙方：姓名或名称：住所：执照注册号：（自然人为身份证号码）：（注：若有多个股东照此类推）第八条股东享有下列权利：（一）有选举和被选举为公司董事、监事的权利；（二）根据法律法规和本章程的规定要求召开股东会；（三）对公司的经营活动和日常管理进行监督；（四）有权查阅公司章程、股东会会议记录和公司财务会计报告，对公司的经营提出建议和质询；（五）按出资比例分取红利，公司新增资本时，有优先认缴权；（六）公司清盘解散后，按出资比例分享剩余资产；（七）公司侵害其合法利益时，有权向有管辖权的人民法院提出要求，纠正该行为，造成经济损失的，可要求予以赔偿。
健康状况调查表
为了你有一次愉快及安全的训练经验，本公司希望事先了解您的身体状况，以帮助我们在课程设计时更能配合你的需要及做出适当的安全保护措施。您在活动时如感到有任何不适，请立即通知任何一位导师。（这份资料的内容会绝对保密）
你是否有高血压/低血压？
是
否
你是否曾有骨折或脱臼？
是
否
你会否对某些药物有过过敏反应？
是
否
你现在有否服用医生处方的药物？
是
否
你是否怀孕？
是
否/不适用
你有否其他的病历（低血糖、哮喘、癫痫）
若有其他疾病，请列出：
是
否
紧急联络资料：
在紧急情况下பைடு நூலகம்请联络：
与本人的关系：
电话：
公司员工健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表（内部资料）说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。
请如实填写。
个人基本情况调查1性别：⑴男口⑵女□2. 属别：⑴教科研一线口⑵行政岗人员（含后勤管理）□3. 年龄：（1）21-30 岁口（2）31-40 岁口（3）41-50 岁口（4）51-60 岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4 .您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压口⑵糖尿病口⑶血脂异常口⑷同时患2项以上口⑸否口5. 您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病口⑵脑卒中（中风）口⑶心律失常口⑷风湿性心脏病口⑸同时患2项以上口⑹否□6. 您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病口⑵慢性骨关节病口⑶骨质疏松口⑷慢性胃炎口⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎口⑺白内障口⑻青光眼口⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病口（11）慢性肾脏疾病口（12）肺结核口（13）哮喘□圍痔疮口（15）前列腺增生口（16）恶性肿瘤（请详述） ___ □ （17）其它（请写出）___ 18）无口7 .您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：8. 过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘口⑵眼部过敏症口⑶药物过敏口⑷过敏性皮炎口⑸慢性支气管炎口⑹ 食物过敏口⑺过敏性鼻炎口⑻以上疾病均没患过口B您对什么食物过敏吗？⑴没有口⑵有（请详述） __________ □C您有对什么药物过敏吗？⑴有口⑵有（请详述）_______________ □D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴有口⑵有（请详述）_______________ □E您一年中什么时间过敏？⑴春口⑵夏口⑶秋口⑷冬□⑸不定季口⑹常年口⑺季节转换时□⑻ 无口F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有口⑵有□9. 妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无口⑵阴道炎口⑶宫颈炎口⑷宫外孕口⑸附件炎口⑹卵巢肿瘤口⑺子宫肌瘤口⑻其它（请详述） _______________________ □B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是口⑵否口C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无口⑵乳腺增生口⑶ 乳腺纤维瘤口⑷乳腺囊肿口⑸乳腺癌口⑹其它（请详述）□ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做口⑵不定期查口⑶每月定期查口D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查口⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生口⑷其它医生口⑸宣传材料口⑹电视、电台口⑺其它（请详述） ___________ □（三）健康相关行为10. 关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸口⑵偶尔吸口⑶从不吸口（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴ 每天半包口⑵每天一包口⑶每天两包以上口⑷不一定口C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬口⑵周围人都吸烟，习惯成自然口⑶吸烟有益健康口D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量口⑵维持现状口⑶视身体状况而定口⑷适当控制，减少吸烟频次口⑸打算戒烟口11. 关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒口⑵偶尔口⑶滴酒不沾口B 您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次口⑶每周3-5次□⑷每周1-2次口⑸每月1次口C您的饮酒原因？【多选】（1）工作应酬多，不得不喝口⑵朋友聚会多，联络感情口⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康口D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量口⑵维持现状口⑶视身体状况而定口⑷适当控制，减少饮酒量口⑸打算戒酒口E您喜欢饮酒类型？⑴白酒⑵红酒口⑶啤酒口12 .关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前口⑵10点左右□⑶11点左右口⑷12点后口B睡眠状况：⑴良好口⑵一般口⑶差口⑷很差口C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班口⑵习惯晚上处理工作或学习口⑶上网聊天或打游戏口⑷家庭生活习惯口⑸天生“夜猫子”，晚上有精神口⑹从不熬夜口D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□ ⑵累计服用过3次以下安眠类药物口⑶累计服用过3次以上, 每月服用少于等于3次口⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用口⑸每日服用口E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时口⑵6-8小时口⑶8-10小时口⑷超过10小时口13.关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃口⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□ ⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡口⑵口味适中口⑶口味偏重口⑷口味很重口C您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物口⑵食油量适中口⑶喜油量偏大的食物口⑷食油量较大口D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）⑴ 油炸口⑵红烧口⑶腌制口⑷甜食口⑸动物内脏口⑹ 都基本不吃口（四）体育锻炼1. 您的身高是（cm）：2. 您的体重是（kg）:3. 您认为体育锻炼重要吗？（A.重要B.无所谓C.没有用4•你是否参加体育锻炼吗？（若选择否，直接跳到第15题）（）A.经常B.偶尔C.基本不5. 请问你参加体育锻炼的目的是什么?（多选）（）A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别人逼的F. 其他6. 是否给自己制定了锻炼计划?（）A.有2.有，但很少遵守C.没有7. 参加体育锻炼所持续的时间长度？（）A:0~1小时B:1~2小时C: 2 小时以上8. 你喜欢在什么时间参加体育锻炼?（）A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定9. 你通常参加什么体育锻炼?（多选）（）A.篮球B.羽毛球C.足球D.游泳E.登山F.跑步G.跳舞H.太极拳I.散步J.乒乓K.做操L.骑自行车M. 其他10. 你经常在什么地方进行体育锻炼?（）A.学校操场B.公园C.家里D.户外球场E.不固定11. 运动时你通常？（）A.独自一个人B.与朋友一起C.喜欢人多，但不一定是朋友12. 体育锻炼的效果怎么样？（）A.效果很好B.效果一般C.没什么效果13•你不经常参加体育锻炼的原因是什么？（多选）第6题不是选C 的不用答（）A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.身体某处缺陷E.工作太忙F.没有适合运动的场所G.其他_________________14 .您对自己的身体健康状况满意吗？（）A.满意B.—般C. 不满意15. 您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺乏锻炼C. 很不满意16. 您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A. —定会影响B.有影响，但是不大C.没关系，不影响17. 您上下班采用的交通工具是？A.公共交通B.自驾车C.步行D.自行车C.除停驶日乘公交车，其它时间自驾车18. 您上下班步行多少米？19. 您上下班路途时间？0.您对开展体育锻炼有什么建议?2。
员工心理状况健康检查表
员工心理状况健康检查表一、个人信息姓名：性别：年龄：部门：岗位：入职时间：二、心理状况评估请根据以下问题，选择合适的答案：1. 在工作中，您是否感到压力很大？- 是- 否2. 您是否经常感到焦虑或紧张？- 是- 否3. 您是否容易疲劳或精力不足？- 是- 否4. 您是否经常感到情绪低落或无助？- 是- 否5. 您是否容易发脾气或对身边人表现出敌意？- 是- 否6. 您是否容易失眠或睡眠质量不佳？- 是- 否7. 您是否对工作失去兴趣或对工作产生负面情绪？- 是- 否8. 您是否经常感到自卑或无价值感？- 是- 否9. 您是否经常感到不安或担心？- 是- 否10. 您是否容易被事情打扰或困扰？- 是- 否三、心理健康评估结果根据您的回答，请对照以下评估结果，选择合适的答案：1. 您的心理状况评估结果为：- 良好- 一般- 不佳2. 如果您的心理状况评估结果为一般或不佳，请选择以下适用的原因：- 工作压力过大- 个人生活问题- 人际关系紧张- 其他原因（请注明）：__________3. 如果您的心理状况评估结果为一般或不佳，请选择以下适用的建议：- 寻求心理咨询- 参加心理健康培训课程- 调整工作与生活的平衡- 寻求支持和帮助- 其他建议（请注明）：__________四、补充说明请在此处补充任何与心理状况相关的信息或需要注意的事项：五、签名员工签名：日期：。
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在职员工身体健康状况调查表
(内部资料)
说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。
请如实填写。
个人基本情况调查
1．性别：⑴男□⑵女□
2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□
（二）职工既往慢性病
患病情况调查
4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□
5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□
6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______
□⒄其它（请写出）________⒅无□
7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________
8.过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？
⑴有□⑵有（请详述）___________ □
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？
⑴有□⑵有（请详述）___________ □
E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□
F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□
9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □
B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□
C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期
查□⑶每月定期查□
D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______ □
（三）健康相关行为
10．关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题) B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□ D未来几年您的吸烟情况会怎样？
⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□
11．关于饮酒 A 您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□ C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□ D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□ E 您喜欢饮酒类型？⑴白酒⑵红酒□⑶啤酒□
12．关于睡眠 A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□ B睡眠状况：⑴良好□⑵一
般□⑶差□⑷很差□ C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”，晚上有精神□⑹从不熬夜□ D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□
E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□
13．关于饮食 A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□
B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□
C您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□
D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□
(四)体育锻炼
1.您的身高是（cm）：
2.您的体重是（kg）：
3.您认为体育锻炼重要吗？（）
A.重要
B.无所谓
C.没有用
4.你是否参加体育锻炼吗? （若选择否，直接跳到第15题）( )
A.经常
B.偶尔
C.基本不
5.请问你参加体育锻炼的目的是什么?(多选)( )
A.增强体质
B.减压时做的放松活动
C.爱好
D.减肥
E.被别人逼的
F.其他_______
6. 是否给自己制定了锻炼计划?( )
A.有 2.有,但很少遵守 C.没有
7.参加体育锻炼所持续的时间长度? ( )
A:0~1小时 B:1~2小时 C: 2小时以上
8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼?( )
A.早上
B.下午
C.傍晚
D.晚上
E.不固定
9.你通常参加什么体育锻炼?(多选) ( )
A.篮球
B.羽毛球
C.足球
D.游泳
E.登山
F.跑步
G.
跳舞 H.太极拳 I.散步 J.乒乓 K.做操 L.骑自行车 M.
其他________
10.你经常在什么地方进行体育锻炼?( )
A.学校操场
B.公园
C.家里
D.户外球场
E.不固定
11.运动时你通常? ( )
A.独自一个人
B.与朋友一起
C.喜欢人多，但不一定是朋友
12.体育锻炼的效果怎么样? ( )
A.效果很好
B.效果一般
C.没什么效果
13. 你不经常参加体育锻炼的原因是什么?（多选）第6题不是选C
的不用答
( )
A.没时间
B.没兴趣
C.体育锻炼太累
D.身体某处缺陷
E.
工作太忙 F.没有适合运动的场所 G.其他__________
14．您对自己的身体健康状况满意吗？（）
A.满意
B.一般
C.不满意
15．您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？
A. 满意
B.缺乏锻炼
C. 很不满意
16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？
A.一定会影响
B.有影响，但是不大
C.没关系，不影响
17.您上下班采用的交通工具是？
A.公共交通
B.自驾车
C.步行
D. 自行车 C.除停驶日乘公交车，
其它时间自驾车
18.您上下班步行多少米？
19.您上下班路途时间？
2 0.您对开展体育锻炼有什么建议？。