健康状况调查问卷.docx
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。
健康状况调查健身健康问卷
健康状况调查健身健康问卷
2.年龄：____________________
3.性别：____________________
4.身高：____________________
5.体重：____________________
7.您近期是否曾患过任何急性疾病？请列举：
____________________
8.您是否有任何过敏史？请列举：____________________
9.您是否正在服用任何药物？请列举：____________________
10.您是否有任何特殊的饮食要求？请列举：
____________________
12.您希望在多长时间内达到您的健身目标？
____________________
13.您一周的健身计划中，您打算进行多少次有氧运动？
____________________
14.您一周的健身计划中，您打算进行多少次力量训练？
____________________
15.您一周的健身计划中，您打算进行多少次灵活性训练（如瑜伽或拉伸）？____________________
注意：本问卷仅用于收集信息，我们会根据您的需求为您定制适合的健身计划。
在开始任何新的健身计划之前，请咨询您的医生或专业健身教练。
健康状况问卷(HSQ-39)
健康状况问卷(HSQ-39)健康状况问卷（HSQ-39）1. 个人信息- 姓名：- 出生日期：- 性别：- 联系- 居住地址：2. 一般健康状况- 你是否觉得自己身体健康？（是/否）- 如果否，请简要说明原因：3. 生活惯- 你是否每天保持足够的睡眠？（是/否）- 你是否每天有规律的饮食？（是/否）- 你是否经常参加体育锻炼？（是/否）- 你是否有吸烟的惯？（是/否）- 你是否有喝酒的惯？（是/否）- 如果有吸烟或喝酒的惯，请填写以下问题：- 你每天吸烟的数量：- 你每天喝酒的数量：4. 身体症状- 请在以下症状前标记适用的选项，1代表偶尔，2代表有时，3代表频繁：- 头痛（1/2/3）- 胃痛（1/2/3）- 呼吸困难（1/2/3）- 便秘（1/2/3）- 腹泻（1/2/3）- 肌肉疼痛（1/2/3）- 心慌（1/2/3）- 失眠（1/2/3）- 其他（请注明）：5. 疾病状况- 你是否患有以下疾病？（是/否）- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 癌症- 高血脂- 慢性呼吸系统疾病- 骨质疏松- 抑郁症- 其他（请注明）：6. 其他问题- 请在以下问题前标记适用的选项，1代表是，2代表否：- 你是否定期接受体检？（1/2）- 你是否在医生的指导下服用药物？（1/2）- 你是否定期进行眼科检查？（1/2）- 你是否每年接种流感疫苗？（1/2）- 你是否接受过手术治疗？（1/2）谢谢您填写健康状况问卷（HSQ-39）。
以上信息将有助于评估您的整体健康状况。
请在第1页填写个人信息并按照指示回答每个问题。
如果有任何问题，请咨询医生。
保持健康！Please note that the above document is a sample template for a health status questionnaire (HSQ-39) and should be tailored to suit your specific requirements.。
健康调查问卷
健康调查问卷
请回答以下问题，以便我们更好地了解您的健康状况和需求。
1. 您的年龄是多少？
2. 您的身高是多少？
3. 您的体重是多少？
4. 您每天的饮食惯如何？请描述一下您通常的饮食内容和比例。
5. 您每天的运动量如何？请描述一下您的运动类型、时长和频率。
6. 您是否经常参加健康体检？如果是，请说明您最近一次体检
的结果。
7. 您是否有任何健康问题或疾病？如果有，请详细描述。
8. 您是否有任何特殊的饮食需求或限制？请说明。
9. 您是否有任何过敏史？如果是，请列举您对哪些物质过敏。
10. 您是否有任何家族病史或遗传性疾病？请说明。
11. 您是否服用任何药物或保健品？请写出药物或保健品的名
称以及用途。
12. 您是否有任何心理或精神健康问题？如果有，请详细描述。
13. 您最近一次测量的血压和血糖水平是多少？
14. 您每天的睡眠时间是多久？
15. 您是否有正确认识到保持健康的重要性？如果是，请简要说明您所采取的健康保持措施。
请您根据实际情况，填写以上问题。
这些信息将有助于我们为您提供更加个性化的健康建议和指导。
谢谢您的配合！。
单位健康查体调查问卷模板
尊敬的员工：您好！为了更好地了解员工的健康状况，提高单位整体健康水平，特制定此健康查体调查问卷。
请您根据实际情况认真填写，所有信息将严格保密。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 性别：（）A. 男B. 女2. 年龄：（）A. 20-30岁B. 31-40岁C. 41-50岁D. 51-60岁E. 60岁以上3. 学历：（）A. 高中及以下B. 大专C. 本科D. 硕士及以上4. 婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 工作岗位：（）A. 管理岗位B. 技术岗位C. 生产岗位D. 销售岗位E. 其他二、健康状况6. 您认为您的工作压力如何？（）A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 很小7. 您每天工作时长约为：（）A. 8小时B. 9-10小时C. 11-12小时D. 12小时以上8. 您每周参加体育锻炼的频率为：（）A. 每天锻炼B. 每周锻炼3-5次C. 每周锻炼1-2次D. 很少锻炼9. 您的饮食习惯如何？（）A. 膳食均衡B. 偏食C. 饮食不规律D. 爱吃油腻、辛辣食物E. 爱吃高糖、高盐食物10. 您是否经常感到疲劳、失眠、头痛等症状？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯11. 您的吸烟情况：（）A. 吸烟B. 已戒烟C. 从不吸烟12. 您的饮酒情况：（）A. 饮酒B. 已戒酒C. 从不饮酒13. 您的作息规律如何？（）A. 很规律C. 很不规律14. 您是否有以下不良生活习惯？（）A. 熬夜B. 长时间对着电脑C. 长时间使用手机D. 其他四、健康体检15. 您是否参加过单位组织的健康体检？（）A. 是B. 否16. 您认为单位组织的健康体检对您的帮助有多大？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有帮助17. 您对单位组织的健康体检有哪些建议或意见？（）感谢您的参与！祝您身体健康，工作顺利！。
家庭健康状况调查问卷调查模板
家庭健康状况调查问卷调查模板1、目前与您一起同住的其他家庭成员有？配偶父亲母亲配偶父亲配偶母亲儿子女儿其他2、您是否了解您的家庭成员的健康状况？不太了解一般了解非常了解从没有想过去了解不知道该如何去了解3、目前最困扰您及您家人的健康问题是：心血管系统问题肺部呼吸系统问题肠胃、肝脏等消化系统问题体重问题前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题失眠等神经系统问题生殖系统问题激素水平紊乱等内分泌系统问题颈椎、腰椎、骨质增生等运动系统问题其它4、请计算您和您家人的体重指数（BMI）, BMI二体重kgr身高m X身高m） .BMI A/<18 体重过轻B/18-24 体重正常C/25-29 超重D/30-40 肥胖E/>40 严重肥胖5、自检一下家庭成员的体重状态？普遍偏胖普遍偏瘦基本标准某位成员超重6、某位成员体重过轻您的家庭成员使用的牙刷更换时间一般是：一个月2-3 个月3个月以上半年以上损坏后更换8、您家现在饮用什么水？井水自来水桶装水终端净化水或直供水瓶装水其他9、您家有吃早餐的习惯吗？基本不吃有，牛奶、面包、麦片等西式早餐有，会准备面条、稀饭等简单中式早餐有，会做，几乎和正餐一样丰盛其他：10、您的家人经常吃隔夜的食物吗？长期食用久放冰箱的隔夜食物偶尔食用隔夜莱经常食用隔夜莱从不食用隔夜菜11、您和家人的饮食习惯是？偏油重、厚味的食物偏高盐的食物偏辛辣的食物清淡的食物12、您和家人参加户外运动、健身或远足的频率是？每周两、三次几乎每周一次偶尔很少从不参加13、您的家庭成员有吸烟的习惯吗？有没有14、您的家庭健康知识一般从哪些渠道获得？生活健康类报刊和杂志电视或广播的健康栏目朋友间传播健康类网络医生或从事健康方面职业的朋友健康图书其它：15、您了解您的家族遗传病史吗？曾系统梳理过家族遗传病史了解上三代的家族健康情况了解上一辈的健康状况不太清楚其他：16、您和您的家庭成员定期进行健康体检吗？从不检查偶尔检查定期检查朋友赠送或单位发福利时进行检查17、您及您的家庭成员是否拥有健康档案？都没有自己拥有父母拥有子女拥有全家人都有18、您选择家庭健康投资时，会包括下面哪些项目？运动健身定期体检购买营养保健品购买健康刊物、书籍购买健康保险听取健康讲座家庭营养顾问家庭医生与服务其它19、过去一年，您家庭用于健康投资方面的消费金额占您家庭年总支出费用的比例大约是：5%以下5%-10%10%-15% 15%-20%20%-30%30%以上20、过去六个月，您家庭用于医疗方面（体检、购药、就医）的费用支出大概是：1000 元以下1000-5000元5000-10000元10000-20000元20000-50000元50000 元以上21、您认为您的家庭成员中，最需要健康投资的人是：自己配偶子女父母配偶的父母兄弟姐妹其他：22、经济危机大背景下，你会增加或者减少家庭健康投资吗？会增加不会增加会削减预算会保留的项目：23、过年过节您会选择什么样的礼物，送给您的家人？保健食品健康体检卡旅游产品家用电器书刊杂志健康体检套餐健身私人教练课程家庭医生家庭健康保鲜其它24、您的年龄是？18-25岁26-35岁36-45岁45 岁以上25、您的性别是？男26、您的职业是？中高层管理人员专业人士企事业或机关单位普通职员普通职工或服务人员27、您家庭月收入是？30000 元以上5000 元以下/ 月5000-10000元/月10000-15000元/月15000 元-20000 元/月20000-30000元/月。
健康状况调查问卷(SF-36)
健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）评分原则：（l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。
（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。
（3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。
（4）评分的标准化：·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。
·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。
说 明SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。
1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。
条目：3。
2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。
条目：4（10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） ○○○○○○□总体健康情况10．请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？请在每一条问题后√一个答案绝对 正确 大部分 正确 不能 肯定 大部分 错误 绝对 错误（l ）我好像比别人容易生病 ○ ○ ○ ○ ○ □ （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好○○○○○□ 如果您有注释或评论，请写在下面：非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们3．躯体疼痛（BP：Bodily Pain）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。
条目：7，84．一般健康状况（GH：General Health）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。
健康问卷(最全)
健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。
一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急□便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（4）上几层楼梯□□□（5）上一层楼梯□□□（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（7）步行1600米以上的路程□□□（8）步行800米的路程□□□（9）步行100米的路程□□□（10）自己洗澡、穿衣□□□7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（1）减少了工作或其他活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）干事情不如平时仔细□□9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？□完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大10. 总体来讲，您的健康状况是□非常好□很好□一般□差□和去年一样11．您每周睡眠时间保证在几个小时?□30小时□40-50小时□56小时以上12. 您的睡眠质量如何?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题三、运动习惯调查问卷：1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽\普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动(拳击等) □马术\高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□1年□2年-4年□4年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________ 7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快,出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□15分钟□15-30分钟□30- 60分钟□60-120分钟□2小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上7点后11.您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中\小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备\条件有哪些,并希望拥有相关健身计划?□哑铃\杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它_______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3次/周□3次以上/周□5次以上/周14.您每次运动前是否进行8-15分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5分钟□10分钟□15分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是_____________(请注明受伤位置及损伤名称) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标:第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22.您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类: □香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料: □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划26.您在运动后几小时进餐？□ 2小时左右□1小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________□饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每15-20分钟补水100毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯250ml）□ 8杯以上□ 5-8杯□ 3-5杯□ 3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃，1-2次/天□每天吃，大于2次/天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□水果□坚果□豆干□奶制品□油炸食品□其它_____________ 32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它_______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是_____________35.平时吃饭的速度？□15分钟之内□15-30分钟□30分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率?早餐□5次以上□3-4次□1-2次午餐□5次以上□3-4次□1-2次晚餐□5次以上□3-4次□1-2次38.您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□肯德基（麦当劳）□煎饼□其它______________41.您在晚9点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2片面包、馒头2两）□每天4份或以上□每天2-4份□每天1-2份□不吃或每天少于1份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3碗以上□2-3碗以上□1-2碗□1碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1个，葡萄3两、西瓜5两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于1份□每天1-2份□每天2-3份□每天3-4份□每天4份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（1份相当于猪牛排1片约手掌大小，1厘米厚；鸡小腿1个、虾1两）?□不吃或每周少于1份□每周1-3份□每周4-6份□每天1份□每天2份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天2杯以上□每天一杯□每周4-6杯□每周1-3杯□不喝或每周少于一杯，原因_______ 47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素C □维生素E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他_______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
健康状况调查问卷
健康状况调查问卷=====================1. 个人信息- 姓名：_____________________- 年龄：_____________________- 性别：_____________________- 联系方式：_________________- 住址：_____________________2. 健康状况- 2.1 是否有慢性疾病？（是/否）如果是，请提供相关信息：______________________- 2.2 是否有过手术？（是/否）如果是，请提供相关信息：_____________________- 2.3 近期是否曾感染过传染病？（是/否）如果是，请提供相关信息：_____________________- 2.4 是否有过敏史？（是/否）如果是，请提供相关信息：_____________________- 2.5 是否有现在正在进行的治疗或药物治疗？（是/否）如果是，请提供相关信息：_____________________3. 生活惯- 3.1 日常饮食惯：_____________________- 3.2 日常锻炼情况：_____________________- 3.3 是否有吸烟或饮酒惯？（吸烟/饮酒/无）如果是，请提供相关信息：_____________________4. 心理健康- 4.1 近期是否有疲劳、焦虑或抑郁等情绪问题？（是/否）如果是，请提供相关信息：_____________________- 4.2 是否有过心理治疗经历？（是/否）如果是，请提供相关信息：_____________________5. 参与声明本人郑重声明以上填写的信息是真实和准确的，所提供的信息将仅用于健康状况调查，并将严格保密。
本人同意接受医生或医疗机构的进一步检查或评估，以确保准确了解本人的健康状况。
签名：______________________日期：______________________。
大学生健康状况调查问卷
大学生健康状况调查问卷
各位大学生朋友您好，我们是曲靖医专12级检验班的同学，我们组织了一项有关大学生健康状况的问卷调查，希望您在百忙之中抽出一点时间来参与我们，感谢您的配合。
性别：学校：专业：
1.总体来讲，您的健康状况是
非常好（）好（）一般（）差（）
2.您过去一段时间感到疲劳的程度
无疲劳（）稍微疲劳（）很疲劳（）非常疲劳（）3.同一年前比，您的体重是
增加（）基本不变（）下降（）不清楚（）4.您近半年内测过血压吗
未测（）测过（）
5.每日主副食结构
主食为主（）主副食各半（）主食为辅（）副食为主（）6.奶和奶制品摄入量
每天吃（）经常吃（）偶尔吃（）不吃（）7.您经常吃早餐吗
每天（）经常（）偶尔（）不吃（）
8.您是否会暴饮暴食
每天（）经常（）偶尔（）不吃（）
9.近距离（3公里以内）外出，您的习惯方式是
步行（）骑自行车（）乘车（）
10.您平均每周锻炼次数是
少于2次（） 3—4次（） 5次以上（）
11.您平均每次锻炼时间为多长
少于20分钟（） 20—30分钟（）
30—60分钟（） 60分钟以上（）
12.您是否吸烟
经常（）偶尔（）很少（）从不（）
13.您是否饮酒
经常（）偶尔（）很少（）从不（）
14.您目前的睡眠状况
很差（）差（）一般（）良好（）
15.您认为目前大学生的健康状况如何应该如何提高大学生的健康状况。
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。
关于健康情况调查问卷
健康调查问卷
1.您认为您的健康状况需要锻炼吗？
口很需要口需要口一般口不需要
2.你知道肥胖有哪些危害吗（多选）？
口高血压口高血脂口糖尿病口不知道
3.您知道太瘦有哪些危害吗（多选）？
口肾下垂口睡眠不好口引起不育症口抵抗力降低
4.你知道如何完美您的体型吗（塑形）？
口瑜伽口跑步口抽脂口专业指导
5.你对怎么改善自己的身体素质知道多少？
口10% 口40% 口80% 口100%
6、你知道良好的锻炼可以提高多少工作效率？
口20% 口30% 口60% 口90%
7、您希望公司的福利中包含健身卡吗？
口非常希望口随便口不希望
8、锻炼需要立刻行动！你会立刻行动起来吗？
口会口不会口在拖一久口不管了
9、如果不锻炼您认为你50岁以后的健康状况是什么样的？
10、如果您关心她（他）、爱他（她），您会支持并让他（她）获得健康的体魄、优美的体态、积极的生活方式吗？为什么？
调查人姓名：被调查人姓名：
调查人电话：被调查人电话：
调查地点：调查时间：。
居民健康状况调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解和掌握本社区居民的健康状况，提高居民健康水平，我们特开展此次居民健康状况调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 婚姻状况：（）未婚（）已婚（）丧偶（）离婚4. 居住情况：（）独居（）与配偶/伴侣居住（）与子女居住（）与父母居住（）与兄弟姐妹居住（）与其他亲属居住（）与非亲属关系的人居住（）养老机构5. 文化程度：（）文盲（）小学（）初中（）高中（）技校（）中专（）大学专科及以上6. 月均收入：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上二、健康状况1. 您是否有以下疾病或症状？（多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）中风（）慢性阻塞性肺病（）哮喘（）关节炎（）抑郁症（）焦虑症（）其他：（__________）2. 您是否有以下不良生活习惯？（多选）（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）缺乏运动（）饮食不规律（）其他：（__________）3. 您平均每天运动时间：（）少于30分钟（）30-60分钟（）1小时以上4. 您的饮食结构：（）均衡（）偏食（）素食（）其他：（__________）5. 您是否定期进行健康体检？（）是（）否6. 您对以下健康知识了解程度如何？（多选）（）传染病预防（）慢性病防治（）心理健康（）营养知识（）其他：（__________）三、卫生服务需求1. 您是否了解本社区的基本公共卫生服务项目？（）是（）否2. 您是否需要以下公共卫生服务？（多选）（）健康教育（）预防接种（）传染病防治（）慢性病管理（）精神卫生（）其他：（__________）3. 您对社区卫生服务的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意4. 您认为社区卫生服务存在以下问题？（多选）（）服务项目不齐全（）服务质量不高（）服务态度差（）服务价格不合理（）其他：（__________）感谢您填写本问卷！祝您身体健康，生活愉快！。
个人健康调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的健康状况，提供更精准的健康服务，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）个体户（5）自由职业者（6）其他二、生活习惯5. 您的睡眠状况：（1）每晚都能保证7-8小时睡眠（2）每晚睡眠时间在5-7小时（3）每晚睡眠时间在3-5小时（4）每晚睡眠时间不足3小时6. 您的饮食习惯：（1）均衡饮食，注重营养搭配（2）偏食，喜欢吃某种食物（3）饮食不规律，暴饮暴食（4）挑食，偏食严重7. 您的饮酒情况：（1）不饮酒（2）偶尔饮酒（3）每周饮酒1-2次（4）每天饮酒8. 您的吸烟情况：（1）不吸烟（2）偶尔吸烟（3）每周吸烟1-2次9. 您的运动情况：（1）每周运动3次以上，每次30分钟以上（2）每周运动1-2次，每次30分钟以上（3）每周运动1次，每次30分钟以上（4）几乎不运动三、健康状况10. 您是否有以下疾病或症状（多选）：（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）高血脂（5）肥胖（6）颈椎病（7）腰椎病（8）胃炎（9）失眠（10）抑郁（11）其他11. 您是否正在服用以下药物（多选）：（1）降压药（2）降糖药（3）降脂药（5）中药（6）其他12. 您对自身健康状况的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、健康知识13. 您是否了解以下健康知识（多选）：（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理健康（5）定期体检（6）其他14. 您获取健康知识的主要途径：（1）网络（2）书籍（3）电视（4）亲朋好友（5）医疗机构（6）其他感谢您参与本次调查！您的宝贵意见对我们非常重要。
健康调查问卷
健康调查问卷
---
1. 性别：
- 男
- 女
2. 年龄：
3. 职业：
4. 您是否每天进行适量的运动？
- 是
- 否
5. 如果您进行运动，请分享您每周进行运动的频率、持续时间和运动的类型：
---
饮食惯
6. 您每天吃几餐？
7. 您每天摄入的蔬菜和水果数量是多少？
8. 您是否遵循均衡饮食原则？
- 是
- 否
9. 您是否有任何特殊饮食要求或食物过敏？如果是，请注明：---
睡眠质量
10. 您每晚睡眠的平均时间是多少小时？
11. 您是否经常感到疲劳或睡眠不足？
- 是
- 否
12. 您是否有失眠问题？
- 是
- 否
---
健康状况
13. 您是否有慢性疾病（例如高血压、糖尿病、心脏病等）？如果是，请注明：
14. 您是否有家族遗传性疾病史？如果是，请注明：
15. 您是否经常摄入药物或补充剂？如果是，请注明种类和用途：
---
心理健康
16. 您是否经常感到焦虑或压力？
- 是
- 否
17. 您是否有寻求过心理咨询或治疗？如果是，请注明原因和疗程：
---
谢谢您花时间填写本调查问卷！您的反馈对于我们的研究非常重要。
健康状况评价问卷[001]
![健康状况评价问卷[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/8849b23f8bd63186bdebbc82.png)
健康状况评价问卷9. 您认为多吃盐会加重或引起高血压吗？□会□不会□不知道□如有专业人员提供运动指导，准备在一个月内开始改变□如有专业人员提供运动指导，准备在六个月内开始改变□知道自己的习惯不健康，但不想改变□比较健康，不需要改变⑹膳食习惯1•您平均一个星期有几天会吃新鲜蔬菜？（选择没有”则跳至“题”□1天口2天口3天口4天口5天口6天口7天□没有2•只计算您吃了新鲜蔬菜的天数，您平均一天吃多少份新鲜蔬菜呢？【注：1份蔬菜相当于1饭碗煮熟的蔬菜】□少于半份□半份口1份口 1.5份□2份口 2.5份口3份□大于3份3•您平均一个星期有几天会吃新鲜水果？（选择没有”则跳至“5题”）□1 天口2天口3天口4天口5天口6天口7天□没有4•只计算您吃了新鲜水果的天数，您平均一天吃多少份新鲜水果呢？【注：1份水果相当于1个女士拳头大小的苹果/橙子，或1个中等大小香蕉，或2个猕猴桃】□少于半份□半份口1份口 1.5份□2份口 2.5份口3份□大于3份5•有什么因素阻碍您多吃新鲜的蔬菜和水果？（可多选）□味道不美味□太贵□太忙没时间买□太懒，没人给我准备好□经常在外吃饭，餐馆不提供□没有原因，就是不喜欢吃□没有原因，我每天都吃很多6. 您平均一个星期有几天会吃高糖份的食物（如含糖碳酸饮料、含糖饮料、蛋糕等）？□1 天口2天口3天口4天口5天口6天口7天□没有7•您平均一个星期有几天会吃高盐份的食物（如腌制的肉类和蔬菜、咸蛋、咸鱼等）？□1 天口2天口3天口4天C5天口6天口7天□没有8•您平均一个星期有几天会吃高脂肪的食物（如肥肉，油炸食品如油条、炸糕、炸薯条、炸鸡等，动物内脏，带皮的家禽肉等）？□1 天口2天口3天口4天口5天口6天口7天□没有9•您通常一个星期有几天会吃粗粮（如玉米、高粱米、小米、燕麦、红薯等）？□1 天口2天口3天口4天口5天口6天口7天□没有10. 如果加餐（三餐以外的餐次）或吃零食，您最常选择吃什么？□从不加餐□水果、蔬菜、酸奶、牛奶□坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）□薯片、爆米花□甜食（糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、饼干及各种烘培点心、含糖饮料等）□其它。
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健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明
健康状况调查问卷（SF－ 36）
以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。
如果您不知如
何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。
请√一个答案
1.总体来讲，您的健康状况是：非常好
很好○
好○□
一般○
差○
2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○
比一年前好一些○
跟一年前差不多○□
比一年前差一些○
比一年前差多了○
健康和日常活动
3．以下这些问题都与日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果
有限制，程度如何？
请在每一行√一个答案
有限制有限制毫无
限制很大有些限制限制
（ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□
（ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极
拳、做简单体操等○○○□
（ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□
（ 4）上几层楼梯○○○□
（ 5）上一层楼梯○○○□
（ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□
（ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□
（ 8）步行 800m 的路程○○○□
（ 9）步行 100m 的路程○○○□
（ 10）自己洗澡、穿衣○○○□
4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
对每条问题请回答“是”或“不是”
是不是
（ 1）减少了工作或活动的时间○○□
（ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□
（ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□
（ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□
5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？
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对每条问题请回答“是”或“不是”
是不是
（ l）减少了工作或活动的时间○○（ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○（ 3）干事情不如平时仔细○○6．在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
请√一个答案：
安全没影响○
有一点影响○
中等影响○
影响很大○
影响非常大○7．过去四个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛○
稍微有一点疼痛○
有一点疼痛○
中等疼痛○
严重疼痛○
很严重疼痛○8.过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？
完全没有影响○
有一点影响○
中等影响○
影响很大○
影响非常大○您的感觉□□□
□□□
9．以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，
你的情况是什么样的？请圈出最接近您的情况的那个答案。
请在每一条问题后√出一个答案
持续的时间所有的大部分比较多一部分一小部没有这
时间时间时间时间分时间种感觉
（ l）您觉得生活充实○○○○○○□
（ 2）您是一个敏感的人○○○○○○□
（ 3）您情绪非常不好，
○○○○○○□什么事都不能使您高兴
（ 4）您心里很平静○○○○○○□
（ 5）您做事精力充沛○○○○○○□
（ 6）你的情绪低落○○○○○○□
（ 7）你觉得精疲力尽○○○○○○□（ 8）您是个快乐的人○○○○○○□（ 9）您感觉厌烦○○○○○○□
（ 10）不健康影响了您
的社会活动（如走亲访○○○○○○□
友等）
总体健康情况
10．请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
请在每一条问题后√一个答案
绝对大部分不能大部分绝对
正确正确肯定错误错误
（ l）我好像比别人容易生病○○○○○□
（ 2）我跟周围人一样健康○○○○○□
（ 3）我认为我的健康状况在
○○○○○□变坏
（4）我的健康状况非常好○○○○○□如果您有注释或评论，请写在下面：
非常感谢您的合作！
请按要求将这份表填好后交还给我们
评分原则：
（l）该量表为 MOS-SF36 生存质量量表中文版。
（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。
（3） SF～36 量表包括 36 个条目，可归纳为 8 个分量表，详见正文。
（4）评分的标准化：
·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分 1 分表示总体健康状况非常好， 5 分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。
·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：
标准积分 =（原始积分－该条目最低分值）×100 ／（该条目最高分值－该条目最低分值）。
说明
SF-36 作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8 个方面全面概括了被调查者的生存质量。
1．生理机能（ PF： Physical Functioning）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。
条目： 3。
2．生理职能（ RP： Role-Physical）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。
条目：4
3．躯体疼痛（ BP：Bodily Pain ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。
条目：7，8
4．一般健康状况（ GH： General Health）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。
条目： 1，10
5．精力（ VT ：Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。
条目：9.1，9.5，
9.7， 9.9
6．社会功能（ SF： Social Functioning）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。
条目：6， 9.10
7．情感职能（ RE： Role-Emotional）：测量由于情感问题所造成的职能限制。
条目：5 8．精神健康（ MH ：Mental Health）：测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受。
条目：9.2， 9.3， 9.4， 9.6， 9.8
另：健康变化（ HT ：Reported Health Transition），用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。
条目： 2。