健康状况调查问卷.docx

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健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明

健康状况调查问卷（SF－ 36）

以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如

何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。

请√一个答案

1.总体来讲，您的健康状况是：非常好

很好○

好○□

一般○

差○

2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○

比一年前好一些○

跟一年前差不多○□

比一年前差一些○

比一年前差多了○

健康和日常活动

3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果

有限制，程度如何？

请在每一行√一个答案

有限制有限制毫无

限制很大有些限制限制

（ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□

（ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极

拳、做简单体操等○○○□

（ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□

（ 4）上几层楼梯○○○□

（ 5）上一层楼梯○○○□

（ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□

（ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□

（ 8）步行 800m 的路程○○○□

（ 9）步行 100m 的路程○○○□

（ 10）自己洗澡、穿衣○○○□

4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

对每条问题请回答“是”或“不是”

是不是

（ 1）减少了工作或活动的时间○○□

（ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□

（ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□

（ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□

5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？

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对每条问题请回答“是”或“不是”

是不是

（ l）减少了工作或活动的时间○○（ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○（ 3）干事情不如平时仔细○○6．在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

请√一个答案：

安全没影响○

有一点影响○

中等影响○

影响很大○

影响非常大○7．过去四个星期里，您有身体疼痛吗？

完全没有疼痛○

稍微有一点疼痛○

有一点疼痛○

中等疼痛○

严重疼痛○

很严重疼痛○8.过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？

完全没有影响○

有一点影响○

中等影响○

影响很大○

影响非常大○您的感觉□□□

□□□

9．以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，

你的情况是什么样的？请圈出最接近您的情况的那个答案。

请在每一条问题后√出一个答案

持续的时间所有的大部分比较多一部分一小部没有这

时间时间时间时间分时间种感觉

（ l）您觉得生活充实○○○○○○□

（ 2）您是一个敏感的人○○○○○○□

（ 3）您情绪非常不好，

○○○○○○□什么事都不能使您高兴

（ 4）您心里很平静○○○○○○□

（ 5）您做事精力充沛○○○○○○□

（ 6）你的情绪低落○○○○○○□

（ 7）你觉得精疲力尽○○○○○○□（ 8）您是个快乐的人○○○○○○□（ 9）您感觉厌烦○○○○○○□

（ 10）不健康影响了您

的社会活动（如走亲访○○○○○○□

友等）

总体健康情况

10．请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

请在每一条问题后√一个答案

绝对大部分不能大部分绝对

正确正确肯定错误错误

（ l）我好像比别人容易生病○○○○○□

（ 2）我跟周围人一样健康○○○○○□

（ 3）我认为我的健康状况在

○○○○○□变坏

（4）我的健康状况非常好○○○○○□如果您有注释或评论，请写在下面：

非常感谢您的合作！

请按要求将这份表填好后交还给我们

评分原则：

（l）该量表为 MOS-SF36 生存质量量表中文版。

（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。

（3） SF～36 量表包括 36 个条目，可归纳为 8 个分量表，详见正文。

（4）评分的标准化：

·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分 1 分表示总体健康状况非常好， 5 分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。

·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：

标准积分 =（原始积分－该条目最低分值）×100 ／（该条目最高分值－该条目最低分值）。

说明

SF-36 作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8 个方面全面概括了被调查者的生存质量。

1．生理机能（ PF： Physical Functioning）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。

条目： 3。

2．生理职能（ RP： Role-Physical）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：4