疾病预防控制中心传染病防治监督检查表
疾病预防控制中心传染病督导检查记录-范本模板
6、传染病疫情报告.①登记规范。□各种登记本齐全、项目齐全、登记规范，诊断准确；□各种登记本齐全、项目齐全、登记不完整或诊断不准确；□登记本不符合要求,项目不齐全;□未使用或不能出示任一登记本。②传染病疫情报告。□发现传染病及时填写传染病报告卡，进行网络直报，报告率达100%，报告及时率和准确率达100%；□报告率、报告及时率和准确率达95％以上；□报告率、报告及时率和准确率达90%以上；□报告率、报告及时率和准确率低于90％.③死亡病例报告率.县级以上医疗机构，□是、□否；全年无零缺报，报告率、报告及时性和准确性均达100%；□全年无零缺报，报告率、报告及时性和准确性均达90%；□全年无零缺报，报告率、报告及时性和准确性均达80％；□全年有零缺报.
三、漏报调查
1、零报告单位：□是，□否。
2、调查病例数:；及时网络报告数:;漏报数:;漏报率：。
存在问题:
整改意见:
被督导单负责人签名:
3、宣传教育。□有证明材料，知晓率90％以上；□有证明材料，知晓率％；□无证明材料.
4、医院感染控制。①□发热和疱疹门诊；□肠道门诊；□预检分诊点.②院内感染事件□有，□无;□医院感染管理组织机构；□相关管理制度和工作流程；□消毒灭菌、无菌操作、职业防护和医疗废弃物处置；定期开展消毒质量监测与医院感染相关危险因素的监测工作。
二、手足口病
1、组织健全：□手足口病防治领导小组；□手足口病专家小组。
2、开展培训：□对本单位和全体乡村医生开展培训,有培训记录、签到、总结.
3、宣传:□宣传单；□标语；□横幅;□板报.
疾控机构传染病防治监督检查评价表
是2；不齐全1；否0
5.按规定采集病原微生物样本，或者对所采集的样本的来源、采集过程和方法等作详细记录
1
是1；不规范0.5；否0
6.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等）
2
是2；不规范1；否0
7.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设有手卫生设施设备。（二级实验室有洗眼器和喷淋装置）
1.实施免疫规划，制定本地区第一类疫苗的使用计划
☆
是为合格；否☆
2.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业的证明文件、疫苗储存、运输温度监测记录
3
是3；不齐全1；否0
3.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录
3
是3；不规范1；否0
*4.按照使用计划将第一类疫苗分发到下级疾病预防控制机构、接种单位、乡级医疗卫生机构
合格项次数□□
3
合格3分；1项次不合格0
*
生物安全柜□抽检件数□□合格件数□□抽检项次数□□
合格项次数□□
3
合格3分；1项次不合格0
实际得分
应得分
标化得分
*13.运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料
1
是1；不齐全 0.5；否0
14.实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏
2
是2；记录不全1；否0
*15.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施
1
是1；否0
3.医疗废物交接、运送、暂存及处置登记完整
传染病防治监督检查表
辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表被检查单位：（公章）地址：市区（县）邮编法定代表人姓名：性别：男女职务：工作电话：- 手机：联系人：工作电话：- 手机：级别：级等或其他□经济类型：国有□集体□联营□私营□其他□基本情况：1.职工总数人2.执业医师人3.执业护士人4.床位数张5.门诊就诊量人/平均每日医疗废物管理一、医疗废物管理（一）医疗废物管理组织与制度：1.设置监控部门（名称），有专(兼)职人员（姓名）负责管理岗位责任制有□无□检查记录有□无□2.医疗废物管理制度，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人是□否□第一责任人姓名：性别：男女职务：3.建立医疗废物分类收集、交接登记、运送、暂时贮存的工作制度有□无□4.建立医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的工作流程和要求有□无□5.制定发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案有□无□6.建立发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度有□无□7.对医疗废物处置相关人员进行法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训有□无□2010年培训签到人；2011年培训签到人（二）医疗废物分类收集1.医疗废物收集分为：感染性废物□、病理性废物□、损伤性废物□、药物性废物□、化学性废物□；2.医疗废物使用专用包装物及容器（索证：有效检验报告、营业执照）是□否□（三）工作人员职业防护:1.对从事医疗废物收集、运送、贮存工作的人员，开展相关知识培训（查培训记录)是□否□2.定期健康检查，必要时进行免疫接种等。
（查健康检查档案）是□否□（四）相关登记资料1.医疗废物交接登记簿有□无□2.资料保存至少3年是□否□二、门诊、病房处置室：检查科门诊□病房□（一）管理制度：1.建立医疗废物分类收集的工作制度、流程和要求；有□无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□无□（二）医疗废物收集1.医疗废物包装物、容器符合规定；（与索证单位提供的一致）是□否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷是□否□3.医疗废物置于包装物或者容器内，封口紧实、严密是□否□4.医疗废物分类存放，标签注明（科室、类别、数量）是□否□5.对传染病病人或者疑似病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封是□否□6.放入包装物或者容器内的医疗废物不得取出是□否□（三）医疗废物运送送前检查包装物和容器的标识（医疗废物）、标签（产生单位、数量等）及封口是□否□三、检验科：（一）管理制度1.建立医疗废物分类、收集、包装的工作制度、流程和要求有□无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□无□（二）医疗废物收集1.医疗废物包装物、容器符合规定（所用的包装物与索证单位一致）是□否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷是□否□3.医疗废物置于包装物或者容器内，封口紧实、严密是□否□4.医疗废物分类存放，标签注明（科室、类别、数量）是□否□5.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后按感染性废物收集处理（查记录）是□否□6.对传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封是□否□7.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出是□否□（三）医疗废物运送1.送前检查包装物和容器的标识、标签及封口；是□否□2.登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向、经办人签名等项目；是□否□四、病理科或放射科：检查科（一）管理制度：1.建立医疗废物分类、收集、包装的工作制度、流程和要求有□无□2.医疗废物分类收集方法说明和警示标识有□无□3.发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案（询问）有□无□4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度（询问）有□无□（二）医疗废物收集1、医疗废物包装物、容器符合规定；是□否□2.医疗废物包装物、容器无破损、渗漏和其他缺陷；是□否□3.医疗废物置于包装物或者容器内，封口紧实、严密；是□否□4.医疗废物分类存放，标签注明；是□否□5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂交由专门机构处置。
疾病预防控制中心传染病防治及医疗废物管理监督检查表
疾病预防控制中心传染病防治及医疗废物管理监督检查表第一篇：疾病预防控制中心传染病防治及医疗废物管理监督检查表附表二疾病预防控制中心传染病防治及医疗废物管理监督检查表机构名称：法定代表人：地址：联系人：联系电话：一、疫情报告⒈负责传染病疫情报告的科室是，专人负责疫情报告（是□ 否□）。
⒉建立传染病疫情报告制度（有□ 无□），建立疫情值班制度（有□ 无□），建立传染病疫情通报制度（有□ 无□）。
⒊设臵传染病疫情报告电话（有□ 无□），每天开通时间：（请注明）。
⒋传染病疫情登记记录（有□ 无□），登记项目设臵齐全（是□ 否□），内容填写完整（是□ 否□），内容真实（是□ 否□）。
⒌建立传染病网络直报系统（有□ 无□），运行正常（是□ 否□）。
⒍有网络直报疫情实时监测记录（是□ 否□）。
⒎有传染病网络直报故障登记本（是□ 否□），⒏按规定对传染病疫情报告进行审核、订正、转卡（有□ 无□），审核传染病报告卡频次：/天；2008年已审核张报告卡，有张报告卡未审核（未审核卡中，录入日期最早的是月日）。
⒐传染病报告卡查重（有□ 无□），2008年有张重卡。
⒑疫情报告内容、方式、时限、程序符合规定（是□ 否□），不符合规定方面：（请列出）。
⒒2008年开展传染病漏报调查次，漏报调查记录或总结（有□ 无□），2008年辖区传染病漏报率：医疗机构%；居民%。
⒓工作人员传染病报病知识培训计划、记录（有□ 无□）2008年培训情况：次，共培训人次。
二、疫情监测⒈有传染病疫情监测计划和工作方案（是□ 否□）。
⒉有专人负责传染病疫情监测工作（是□ 否□）。
⒊有完善的传染病疫情信息收集体系（是□ 否□）信息收集体系存在不足：（请列出）。
⒋建立传染病疫情监测信息数据库，主动收集传染病疫情信息（有□ 无□）。
⒌建立传染病疫情分析制度（有□ 无□）。
⒍对传染病疫情进行分析（有□ 无□），疫情分析频次：（请注明），分析图表（有□ 无□），文字分析材料（有□ 无□）。
疾控机构传染病防治监督检查评价表
人员个人防护设施设备 ☆接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒（未做到一人一用一消毒则消毒隔离项目不得分） 开展消毒隔离知识培训
各项实验活动按照相关实验室生物安全 技术规范和操作规程的有关规定规范开 展
病原微生物实验 规范保藏及运输高致病性病原微生物菌 室生物安全管理 (毒)种或者样本:保藏机构菌（毒）种 （三、四级） 保藏条件符合规定 （可合理缺项） （150分） 规范保藏及运输高致病性病原微生物菌 (毒)种或者样本:运输高致病性病原微 生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包 装材料、运输人员防护措施及培训记录 、运输交通工具等运输情况资料
病原微生物实验室传染病防治监督
项目 监督检查内容
☆新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市级人民政府卫生主管部门备案，查见备案证明 目与核准一致（临时采集血液：具备乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗 抗体的检测能力）（未备案或开展的项目与核准的不一致则本项目不得分） 定期培训并考核（查见实验室工作人员培训与考核资料） 查见实验室生物安全责任制、管理制度、感染应急预案等书面资料
开展医疗废物处置工作培训（查见对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、集中处置的工作 员，进行相关法律法规及专业技术、安全防护以及紧急处理的相关培训及考核记录等书面资料）
医疗废物分类收集，统一运送（检查检验科）
医疗废物分类收集，统一运送（检查检验科）
检验科对高危险医疗废物实施灭活处理
医疗废物交接及处置登记，登记内容齐全，实施统一档案管理，保存3年 核查医疗废物的登记档案（内容包括来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去 名，至少保存３年）
在实验活动结束后6个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏
传染病防治和感染防控监督执法专项检查表
是否建立传染病应急处理预案
是□否□
是否设置传染病疫情应急处置队伍
是□否□
传
染
病
分
诊点
传染病分诊点标识明确相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品
是□否□
是否设立独立的发热门诊
是□否□
人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套
是□否□
对医务人员进行岗前培训
是□否□
为就诊的呼吸道发热病人提供口罩
陪同人签字： 监督人员签字：
2020年 月 日
传染病防治和感染防控监督执法专项检查表
机构名称：联系电话:
项目
检查内容
检查结果
备注
组
织
和
管
理
1.确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作。
是□否□
2.确定专门的部门或者人员承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置管理工作。
是□否□
9.为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取有效的职业卫生防护措施。
是□否□
疫情报告管理和制度建立执行情况
设置疫情报告管理部门、人员
是□否□
制定传染病疫情报告、登记、培训、自查制度
是□否□
是否执行门诊医师执行首诊负责制
是□否□
是否使用门诊日志
是□否□
疫
情
控
制
制
度
是否建立传染病预检、分诊制度
是□否□
3.建立传染病疫情报告工作制度。
是□否□
4.建立医疗废物安全处置责任制。
是□否□
医疗机构传染病防治监督检查表
：医疗机构传染病防治执法检查表机构名称法人地址电话额定床位数开放床位数员工人员总数执业医师执业护士医疗机构级别三级□等二级□等一级□ 其它□一、传染病防治管理机构、人员1、预防保健机构（科、组）有□无□2、专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作有□无□专职（兼职）人员：院长□科主任□干事□医师□护士□二、疫情报告制度（下列制度可以合并）1、每年工作计划和工作总结(查2014年) 有□无□2、是否建立有如下各项制度：（1）传染病报告制度；（2）报告登记制度；（3）疫情报告培训记录；（4）传染病报告登记自查制度；（5）自查工作记录；（6）门诊日志使用管理制度；（7）门诊日志使用管理检查记录；（8）违反规定的处理制度；（9）人员处理的记录三、报告传染病疫情情况1、是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报是□否□传染病疫情报告的方式为：网络直报系统是否畅通（开机检查）是□否□2、传染病报告登记本有□无□（查门诊日志登记，查10例法定传染病病例与报告登记记录核对）其中传染病报告抽查情况符合例缺例传染病报告符合时限要求符合例缺例3、传染病报告登记项目完整情况（查登记记录）完整□缺例缺项为：姓名性别年龄发病时间初诊时间地址确诊时间报告时间报告人4、实行传染病病例首诊负责是□否□5、传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）有□无□四、传染病病原体污染场所、物品的消毒处置情况1.门诊、急诊场所、物品的消毒处置情况（1）日常清洁、消毒制度有□无□日常消毒记录(每日1次～2次, 查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因（2）各诊断室流动水洗手设备或手消毒设施有□无□设备、设施完好情况(现场检查) 完好□不全□（3）急诊抢救室及平车、轮椅、观察床等应每日2次定时消毒(查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因（4）一次性使用无菌医疗用品使用后消毒、毁型记录有□无□2、传染病病房场所、物品的消毒处置情况（有则查）（1）日常清洁、分区消毒制度(污染区、半污染区、相对清洁区)有□无□（2）空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因（3）地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因（4）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等一般常规使用的诊疗用品用后立即消毒处理是□否□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因（5）病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后排放是□否□（6）固体医疗废物应进行分类收集、无害化处理或焚烧是□否□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因（7）一次性使用无菌医疗用品使用后消毒、毁型记录有□无□五、二级以上综合医院感染性疾病科建设情况1、二级以上综合医院感染性疾病科门诊：是否设置独立的挂号收费室是□否□是否设置呼吸道（发热）和肠道疾病患者的独立诊区有□无□缺2、三级综合医院感染性疾病科门诊：是否设置处置室和抢救室是□否□3、二级以上综合医院：是否制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责是□否□是否制定完善感染性疾病科的各项规章制度和工作流程是□否□六、传染病预检、分诊情况1、是否建立有传染病预检、分诊制度是□否□2、是否设立传染病分预检、分诊点是□否□七、重点传染病防治工作情况1、肠道门诊情况（1）肠道门诊设置是否符合要求是□否□缺少: 诊查室留验室专用厕所防蝇设备药柜专用通道专（兼）职医、护、检验人员专用医疗设备抢救药品消毒药械工作人员防护用品工作规则与隔离消毒制度（2）肠道门诊日志是否登记完整是□否□缺少: 姓名性别年龄工作单位职业详细地址就诊日期发病日期主要症状体征初诊印象检验结果治疗方法儿童应有家长姓名（3）肠道门诊日常消毒的记录（2次/日）有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因2、发热门诊（1）发热门诊设置方面符合要求是□否□缺少: 独立区域引导标识明显标识通风不良备用诊室专人发口罩就诊须知（2）发热门诊日志登记完整是□否□缺少: 姓名性别年龄工作单位职业详细地址联系方式发病时间就诊日期流行病史主要症状检验检查结果初步诊断治疗方案（3）发热门诊日常消毒A 空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因B 地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果合格□不合格□原因3、人感染高致病性禽流感（1）是否开展人感染高致病性禽流感知识培训有□无□（2）是否建立有应急预案有□无□（3）是否进行了应急演练有□无□八、院内感染管理1.是否建立独立的感染管理部门有□无□2.是否开展医院感染及相关危险因素监测，感染事件调查有□无□3.是否开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测。
医疗机构传染病防治工作监督检查表
医疗机构传染病防治检查表单位名称：医院级别：一、组织机构及制度（一）建立传染病防治工作领导小组是□否□（二）制订传染病防治相关规章制度是□否□（三）对有关人员进行的传染病防治知识培训是□否□二、传染病疫情报告管理工作（一）专人负责疫情报告是□否□（二）检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，查找传染病病人或疑似病人例，传染病疫情登记本登记例，并与传染病报告网络核对1、漏报传染病病人例、疑似病人例2、缓报传染病病人例、疑似病人例3、瞒、谎报传染病病人例、疑似病人例三、医院感染控制和消毒管理制度落实情况（一）住院床位总数在100张以上的医院设立独立的医院感染管理部门是□否□专人负责医院感染控制工作是□否□（二）开展传染病预检分诊工作是□否□制定发热病人就诊流程并在门诊急诊处公示是□否□（三）二级以上综合医院的设置感染性疾病科是□否□（四）按规定开展消毒监测工作是□否□（五）医院开展的消毒监测项目：1空气□，2物体表面□，3医务人员手□，4紫外线灯□，5使用中消毒液□，6无菌器械保存液□，7消毒灭菌器□，8内窥镜□，9透析液□。
（六）检查现场使用的消毒剂种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。
（七）现场检查使用的消毒器械种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。
四、医院感染管理（一）有无医院感染病例报告卡有□无□（二）开展医院感染漏报调查是□否□五、实验室生物安全防护（一）设立实验室负责人是□否□（二）指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况是□否□（三）制定了实验室操作安全规程是□否□（四）实验活动是否与生物安全防护级别相适应是□否□（五）有实验室与操作适应的防护设备是□否□六、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1、医疗废物包装物、容器符合标准是□否□2、医疗废物分类放置于专用的包装物或者密闭容器内是□否□3、医疗废物专用包装物、容器，有明显的警示标识和警示说明是□否□4、使用后的注射器针头、破碎玻璃片等锐利器具盛装在利器盒内是□否□（二）医疗废物运送工具1、医疗废物使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具是□否□2、医疗废物运送工具及时清洁和消毒是□否□（三）医疗废物的暂时贮存设施、设备1、建立医疗废物的暂时贮存场所是□否□2、远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所是□否□3、有严密的封闭措施防止非工作人员接触医疗废物是□否□4、有防鼠、防虫、防蚊蝇、防渗漏和雨水冲刷的安全措施是□否□5、有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识是□否□6、医疗废物的暂时贮存场所定期消毒和清洁是□否□（四）在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物是□否□（五）医疗废物与其他废物和生活垃圾混装是□否□（六）对医疗废物进行登记并保存登记资料的是□否□（七）高危险性废物是否进行消毒处理是□否□（八）不具备集中处置医疗废物条件的，按照要求自行处置医疗废物是□否□（九）对医疗废物处置人员采取职业卫生防护措施是□否□七、重点科室（一）医院消毒供应中心（供应室）1、周围环境清洁、无污染源，相对独立区域是□否□2、布局分为办公区域和工作区域是□否□3、工作区域划分为去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区是□否□4、去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区之间设实际屏障是□否□5、工作区域的划分实现物品由污到洁，不交叉、不逆流是□否□6、去污区配置相应防护用品/设施是□否□7、去污区配置相应的设备设施是□否□8、检查、包装及灭菌区配备相应的设备设施是□否□9、清洁后物品不得有污迹或锈迹（检查方法：打开包检查）是□否□10、掌握灭菌过程中压力、温度、时间、装载量等参数，记录齐全是□否□11、物品包装应符合《消毒技术规范》要求是□否□12、包布干燥无破损，每个无菌包外贴化学指示胶带是□否□13、手术包中心部位放置化学指示卡是□否□14、化学指示卡有灭菌日期和失效日期是□否□15、灭菌后物品存放在无菌区的柜厨或架子内是□否□16、灭菌包外标识内容齐全是□否□17、按要求开展消毒、灭菌质量的监测是□否□(二)内镜室1、分别单独设置内镜诊疗室和清洗消毒室是□否□2、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行是□否□3、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备分开是□否□4、配备相应的清洗消毒基本设备是□否□5、使用的多酶洗剂符合内镜清洗要求是□否□6、配备相应的个人防护用品是□否□7、清洗与消毒严格按规范要求的步骤、方法及要点进行。
传染病防治监督检查表
附表1医疗卫生机构预防接种监督检查要点一、基本情况区机构名称预防接种责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□其他医疗机构□疾控机构□二、医疗机构（接种单位）检查项目（一）疫苗接收、购进与分发1、有产科，提供新生儿卡介苗和乙肝疫苗第一针接种是□否□2、提供第一类疫苗接种是□否□3、提供第二类疫苗接种是□否□4、第一类疫苗从区疾控接收，第二类疫苗由区疾控供应是□否□5、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是□否□6、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是□否□6.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是□否□7、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗是□否□7.1、若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告是□否□8、建立并保存真实、完整的接收、购进记录是□否□（二）预防接种9、开展预防接种经卫生主管部门指定是□否□10、接种人员持有上岗证是□否□11、在接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法是□否□12、接种前，告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况是□否□13、实施预防接种的医疗卫生人员应填写接种记录，内容包括疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等。
是□否□14、对接种情况进行登记，并向区卫生主管部门和区疾控报告是□否□15、发现预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应，及时处理并报告是□否□三、疾控机构检查项目1、按使用计划将第一类疫苗分发到下级疾控、接种单位是□否□2、区疾控在市级交易平台集中采购第二类疫苗后，供应给本行政区域的接种单位是□否□3、建立真实、完整的购进、储存、分发、供应记录，保存至超过疫苗有效期２年是□否□4、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是□否□5、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是□否□5.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是□否□6、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗是□否□6.1若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告是□否□7、发现预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应，及时处理并报告是□否□陪检单位人员: 年月日- 1 - / 7监督员：年月日- 2 - / 7医疗卫生机构传染病疫情报告监督检查要点一、基本情况区机构名称疫情报告管理科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□门诊部□诊所□村卫生室□其他医疗机构□疾控机构□采供血机构□二、网络直报医疗机构检查项目1、建立传染病报告制度是□否□2、制定传染病报告工作程序是□否□3、建立传染病诊断、登记、报告、培训、质量管理和自查等制度是□否□4、确立或指定具体部门和专（兼）职人员（二级以上配2人）负责传染病报告管理工作是□否□5、配备专用计算机和相关网络设备是□否□6、对相关医务人员进行传染病诊断标准和信息报告管理技术等内容的培训是□否□7、定期对本单位报告的传染病情况及报告质量进行分析汇总和通报是□否□7.1、二级及以上医疗机构按季、年进行传染病报告的汇总或分析是□否□8、是否为承担基本公共卫生服务项目任务的基层医疗卫生机构（卫生院或社区中心）是□否□8.1、若“是”，承担辖区内不具备网络直报条件的单位报告的传染病信息网络报告是□否□9、规范填写（电子）门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记是□否□10、按要求填写（电子）传染病报告卡是□否□11、规定时限（2小时或24小时）内通过网络报告传染病是□否□12、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□13、及时对传染病报告信息进行审核、订正、补报、查重是□否□14、纸质《传染病报告卡》及传染病报告记录保存3年，符合《电子签名法》的电子传染病报告卡须备份并保存至少3年，暂不符合的须打印成纸质卡片由首诊医生签名后保存备案是□否□三、非网络直报医疗机构检查项目1、规范填写（电子）门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记是□否□2、按要求填写（电子）传染病报告卡是□否□3、规定时限（2小时或24小时）内将传染病报告卡信息报告属地卫生院、社区中心或区疾控进行网络报告是□否□4、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□四、采供血机构检查项目1、按《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》对最终检测结果为阳性病例进行网络报告是□否□五、区疾控机构检查项目1、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□2、承担本辖区内不具备网络直报条件的责任报告单位报告的传染病信息的网络直报是□否□3、每日对辖区内报告或数据交换的传染病信息进行审核、查重是□否□4、按月、年进行传染病疫情分析是□否□5、定期将辖区内疫情分析结果反馈到辖区内的医疗机构是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗卫生机构传染病疫情控制监督检查要点一、基本情况区机构名称责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医疗机构□疾控机构□二、医疗机构检查项目1、是否为综合医院是□否□2、建立并执行传染病预检、分诊制度是□否□3、设有感染性疾病科门诊是□否□3.1、感染性疾病科门诊设置规范，有独立的挂号收费室、呼吸道(发热)和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间是□否□4、设有感染性疾病科病房是□否□5、没有设立感染性疾病科的医疗机构应设立传染病分诊点是□否□6、发现传染病疫情时，按规定对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗或转诊是□否□7、对传染病病人、疑似传染病病人有采取隔离控制措施的场所、设施设备是□否□8、被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，按规定实施消毒和无害化处置是□否□9、从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施是□否□三、疾控机构检查项目1、收集、分析、报告传染病监测信息是□否□2、发生疫情时，对传染病疫情进行流行病学调查是□否□3、发生疫情时，向卫生行政部门提出疫情控制方案是□否□4、发生疫情时，对被污染的场所进行卫生处理是□否□5、发生疫情时，指导下级疾控实施预防控制措施或指导有关单位对传染病疫情处理是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗机构消毒隔离监督检查要点一、基本情况区机构名称消毒隔离责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□门诊部□诊所□村卫生室□其他医疗机构□二、检查项目1、设置消毒工作管理的部门或专人是□否□2、建立消毒隔离制度、流程是□否□3、医疗机构工作人员接受消毒技术培训是□否□4、开展消毒产品进货检查验收和使用管理是□否□5、消毒产品索取相关证明：企业卫生许可证（国产）和产品卫生许可批件（2017年8月过期）或卫生安全评价报告（包括标签、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国或地区允许生产销售的证明文件及报关单）是□否□6、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用是□否□7、重复使用的医疗器械、器具严格执行一人一用一消毒或灭菌是□否□8、开展对各类环境空气的消毒，有监测记录是□否□9、开展对各类环境物表的消毒，有监测记录是□否□10、医务人员手消毒，有监测记录是□否□11、软式内镜清洗消毒、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□12、口腔器械清洗消毒(灭菌)、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□13、消毒供应中心(室)器械清洗消毒(灭菌)、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□14、血液透析室相关消毒、监测及人员防护符合规范标准要求是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日病原微生物实验室（BSL-2）生物安全管理监督检查要点一、基本情况区机构名称实验室生物安全管理责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□卫生院□门诊部□其他医疗机构□疾控机构□采供血机构□二、检查项目1、开展有《人间传染的病原微生物名录》规定的应在BSL-2中进行的实验活动是□否□1.1、若“是”，实验室已备案是□否□2、实验室入口处有标识（生物防护级别、实验室负责人姓名等）和生物危险符号是□否□3、实验室主入口的门可自动关闭是□否□4、实验室主入口的门有进入控制措施是□否□5、配备生物安全柜是□否□5.1、若“是”，放置生物安全柜实验间的门可自动关闭是□否□6、设有洗手池是□否□7、工作区配备洗眼装置是□否□8、在实验室或其所在建筑内配备压力蒸汽灭菌器或其他适当的消毒灭菌设备是□否□9、实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本：送交保藏机构保管□就地销毁□10、实验室的设立单位指定专门机构或人员承担实验室感染控制工作，定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况是□否□11、实验室负责人指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况是□否□12、实验室建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况是□否□13、实验室或者实验室的设立单位每年定期对工作人员进行培训并考核是□否□13.1若“是”，工作人员经考核合格后，方允许上岗是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗废物处置监督检查情况调查表机构名称：责任科室：联系人：联系电话：检查日期：陪同人员：监督员：、。
传染病日常监督检查表
1.建筑布局及工作流程符合规定
1
是1；不规0.5；否0
2.定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测
1
是1；不规0.5；否0
3.开展消毒与灭菌效果监测
1
是1；不齐全0.5；否0
4.定期对病人开展乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等检测
1
是1；否0
5.有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病专用隔离透析间(区)，有专用透析机
1
是1；不规0.5；否0
2.建立岗位职责、操作规程以及应急预案
0.5
是0.5；否0
3.清洗、消毒、灭菌的设施设备符合要求
1
是1；否0
4.个人防护用品配备符合要求
0.5
是0.5；否0
5.器械清洗、消毒或者灭菌、包装及标识符合要求
1
是1；不规0.5；否0
6.有清洗、消毒、灭菌工作记录
1
是1；不齐全0.5；否0
1
是1；否0
6.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
☆
是为合格；否☆
7.规使用消毒产品
1
是1；否0
8.每次透析结束应消毒、灭菌并记录
1
是1；不齐全0.5；否0
9.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备并规使用
1
是1；不规0.5；否0
镜诊疗室（中心）*
1.镜清洗消毒与镜的诊疗工作区域分开
1
是1；否0
2.不同系统软式镜的诊疗工作应分室进行
二级及以上医院传染病防治监督检查评价表
单位名称
医院
类型
综合□ 专科 □
分级
三级□ 二级□
综合评价结果
优秀 □ 合格 □ 重点监督 □
疾控机构传染病防治自查表.xls
疾控机构传染病防治自查表项目综合管理（50分）监督检查内容分值检查结果备注建立传染病防治管理组织15是□ 否□ 合理缺项□传染病疫情报告制度5是□ 否□ 合理缺项□传染病疫情和突发不明原因疾病暴发事件应急5是□ 否□ 合理缺项□预案健全和完善传染病疫情报告、疫情监测和控制、建立传染病疫情控制制度或措施、疫情调查制5是□ 否□ 合理缺项□生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应度急预案5生物安全管理制度及其应急预案是□ 否□ 合理缺项□消毒隔离制度5是□ 否□ 合理缺项□医疗废物处置管理制度及其应急预案5是□ 否□ 合理缺项□开展综合评价自查5是□ 否□ 合理缺项□★本年度未发生擅自进行群体性预防接种（发生则综合评价不得分）是□ 否□ 合理缺项□★进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌（发生则综合评价不得分）是□ 否□ 合理缺项□★未发现重复使用一次性使用医疗器具（发生则综合评价不得分）是□ 否□ 合理缺项□★未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动（发生则综合评价不得分）是□ 否□ 合理缺项□查见市疾控中心免疫规划、第一类疫苗的使用计划（包括疫苗的品种、数量、供应渠道与供是□ 否□ 合理缺项□☆实施免疫规划，制定本地区第一类疫苗的使用应方式等内容）及其备案情况计划（未制定计划则预防接种项目不得分）☆实施免疫规划，制定本地区第一类疫苗的使用计划（未制定计划则预防接种项目不得分）经省级公共资源交易平台购进疫苗购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件预防接种（100分）疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告等记录按照使用计划将第一类疫苗分发到下级疾病预防控制机构、接种单位、乡级医疗卫生机构的查见区疾控中心制订的工作目标、策略和措施是□ 否□ 合理缺项□以及本区域第一类疫苗使用、分配计划情况15是□ 否□ 合理缺项□查见疫苗验收登记5是□ 否□ 合理缺项□查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合5是□ 否□ 合理缺项□格盖章复印件查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由药品检验机构依法签发的生物制品审核批准证5是□ 否□ 合理缺项□明盖章复印件查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的进5是□ 否□ 合理缺项□口药品通关单盖章复印件查见相关证明文件保存至超过疫苗有效期２年5是□ 否□ 合理缺项□购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度5是□ 否□ 合理缺项□监测记录查见疫苗的接收记录5是□ 否□ 合理缺项□查见疫苗的购进记录5是□ 否□ 合理缺项□查见疫苗的分发记录5是□ 否□ 合理缺项□查见疫苗的供应记录5是□ 否□ 合理缺项□市疾控中心按照使用计划将第一类疫苗组织分5是□ 否□ 合理缺项□发到区疾病中心区疾控中心按照使用计划将第一类疫苗分发到5是□ 否□ 合理缺项□接种单位和乡级医疗卫生机构。
传染病防控工作督导检查表模板
领导座谈
查阅资料
岗位责任：有（ ）无（ ）
实施情况：是（ ）否（ ）
（2）学校要组建防控队伍（综合协调、健康监测及追踪、健康宣教及信息联络、心理辅导、教育教学、食品安全、物资保障、消毒消杀、应急维稳及舆情处置等专项工作组），明确相关工作职责，责任到人。
领导座谈
查阅资料
△ 防控队伍：有（ ）无（ ）
实施情况：是（ ）否（ ）
（3）建立学校、年级、班级、家长四级防控联系网络，及时收集和报送相关信息
领导座谈
查阅资料
△ 联系网络：有（ ）无（ ）
实施情况：是（ ）否（ ）
（4）根据各队伍职责，对相关人员进行培训，特别注重对卫生保健人员、班主任、保洁、门卫和食堂等关键岗位负责人的培训
7
定时通风制度
查阅资料
制度：有（ ）无（ ）
记录：有（ ）无（ ）
8
定期消毒制度
查阅资料
现场查看
制度：有（ ）无（ ）
记录：有（ ）无（ ）
常见消毒剂配置：有且在效期内（ ）无（ ）
9
小学幼儿园入托入学新生查验制度（以招生简章为佐证）预防接种证达100%
查阅资料
制度：有（ ）无（ ）
记录：有（ ）无（ ）
10
小学幼儿园疫苗漏种、补种制度
查阅资料
制度：有（ ）无（ ）
补种回执：有（ ）无（ ）
11
小学幼儿园疫苗补种率是否达到95%以上的统计数据
查阅资料
补种回执：有（ ）无（ ）
12
开展传染病防控的宣传教育
查阅资料
健康教育课：有（ ）无（ ）
宣传栏：有（ ）无（ ）
其他形式：
传染病监督检查表1(医院感染、传染病管理)
传染病监督检查表1（医院感染、传染病管理）单位名称：联系人及电话：单位地址：检查时间：一、医院感染管理1.是否有医院感染管理制度：有(提供文件)，否2.是否有医院感染管理科（300张床以上）：是否医院感染管理专职人员：是，（）人，否3.院感染管理专职人员是否取得上岗证：是否4.是否进行全员院感知识培训5.是否按要求进行医院感染监测6.是否按要求进行消毒灭菌效果监测二、传染病管理及疫情报告1.是否有传染病管理及疫情报告制度：是否2.就诊情况登记本：有无3.传染病登记本：有无4.传染病防治及疫情报告专人管理：是否5.疫情报告方式：6.是否建立传染病预检、分诊制度是否是否设立感染性疾病科（）或设立传染病分诊点（）7.感染性疾病科或分诊点标识（是否）明确，相对独立（），通风良好（），流程合理（），具有消毒隔离条件和必要的防护用品（）。
8.疾控机构对辖区网络直报的疫情信息审核确认，并开展疫情分析、调查与核实情况是否9.疾控机构开展传染病监测、流行病学调查、控制措施落实情况是否检查人员: 记录人: 陪同人：检查时间：年月日传染病监督检查表2（医疗废物管理）1.是否建立健全医疗废物管理制度：是否2.是否有专（兼）职人员：是否3.是否对有关人员进行相关知识培训：是否4.是否对医疗废物进行登记：是否，登记资料是否保存：是否5.是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁：是否6.自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果进行检测、评价：是否；是否将检测、评价效果存档、报告：是否7.是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施：是否8.污物暂存处是否为露天：是否9.污物暂存处是否有警示标识：有无10.污物暂存处所处的位置是否符合要求：是否11.是否将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器：是否12.是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物：是否13.是否在医疗卫生机构内运送过程中丢弃医疗废物：是否是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物：是否是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是否14.盛放锐器的容器是否密闭、防刺：是否15.是否有废物泄漏处理方案：是否16.用后一次性使用医疗用品如何处理：消毒毁形焚烧深埋回收丢弃其它17.医疗废物交付处理的单位：废物处理单位是否取得经营许可证：是否18.有无污水处理设施(或站)：有无、污水处理设施是否运转正常：是否19.污水处理的消毒效果监测是否有记录：有无检查人员: 记录人: 陪同人：检查时间：年月日传染病监督检查表3（内镜室）一、基本情况1.人员：医生名，高级名；护士名，高级名2.设施设备：内镜个，活检钳个，高频电刀个，其它个，每日平均接诊病人数；基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽个、超声清洗器个；内镜清洗消毒器械名称：，卫生许可证号许可批件号清洗消毒剂名称：卫生许可证号许可批件号名称：卫生许可证号许可批件号3.是否分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室：是否；4.是否建立消毒管理责任制：是否，消毒工作是否有专人负责：是否二、消毒原则及要点1.不同部位内镜的清洗消毒设备是否分开：是否2.灭菌内镜的诊疗区域是否达到手术标准：是否3.穿破粘膜的内镜附件是否灭菌：是否4.进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，是否进行高水平消毒：是否5.内镜清洗消毒是否进行登记：是否；登记内容是否有病人姓名（）、使用内镜的编号（）、清洗时间（）、消毒时间（）、操作人员姓名（）三、消毒与灭菌效果监测1.医院感染管理部门是否对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理：是否2.消毒剂浓度是否每日监测并记录：是否；消毒剂是否在使用期限内：是否3.消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并记录：是否；灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并记录：是否四、人员培训及防护1.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员是否进行相关知识培训：是否（查看培训记录或有关证明）2.工作人员清洗消毒内镜时，是否穿戴工作服（）、防渗透围裙（）、口罩（）、帽子（）、手套（）等必要的防护用品检查人员: 记录人: 陪同人：检查时间：年月日传染病监督检查表4（口腔科）一、基本情况1.人员：医生名，高级名；护士名，高级名2.牙椅数牙科手机数消毒灭菌设备：名称：，许可批件号消毒剂：名称：卫生许可证号许可批件号3.是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度：是否4.是否建立、健全消毒管理责任制：是否；消毒工作是否专人负责：是否5.口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开：是否；二、消毒原则及要点1.进入口腔内的所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”：是否2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类诊疗器械使用前是否灭菌：是否；灭菌的器械、方法为3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒：是否；消毒的器械、方法为4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是否；消毒的方法为5.是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械，并注明消毒日期、有效期：是否在有效期内使用：是否三、消毒与灭菌效果监测1.是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测：是否2.使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度监测：是否3.使用中的化学消毒剂是否定期进行微生物污染监测：是否四、个人防护1.对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，是否做个人防护：是否2.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩、帽子：是否3.可能出现病人血液、体液喷溅时，是否戴护目镜：是否检查人员: 记录人: 陪同人：检查时间：年月日传染病监督检查表5（病原微生物实验室）1.是否具有有效的《原微生物安全实验室备案登记书》：是否2.是否按建立健全规章制度、应急预案，感染应急处置预案并备案是否3.是否有发生病原微生物泄露的应急方案4.实验室负责人为实验室生物安全的第一责任人是否5.是否每年定期对工作人员进行培训及考核是否6.实验区设有门禁系统并有警示语提示是否7.实验区出口出有在黑暗中可辨认的照明或发光标志是否8.实验室按功能分区，个功能区标识清楚是否9.医学实验室将采血区、样本接受区和检测去明确分开是否10.实验室有适当、有效的消毒设备，合理安装紫外线灯并定期维护是否11.保障实验室的通风和换气是否自然通风的实验室窗户能打开，并具有防鼠防蝇措施是否12.重点位置有必要的急救物品，具有洗眼设施是否13.二级病原微生物实验室配备有Ⅱ级或Ⅲ级生物安全柜，并定期检查是否14.实验室配与风险水平相应的洁净个体防护设备及其他安全设备是否15.菌（毒）种及样本必须有唯一性标识，并指定专人管理是否16.菌（毒）种及样本有详细资料和档案记录，出入库和存储有相关记录17.有菌（毒）种的开启、复苏、鉴定、保存的标准操作程序和相关设备18.本单位领取和使用菌（毒）种活样本是要经实验室负责人批准，并有相关的使用和流向等记录是否检察人员记录人陪同人检查时间年月日。
疾控机构传染病日常监督表
被检查单位：检查时间：检查项目检内容检查结果备注
传染
病疫
情报
告
（一）查阅是否存有设置疫情报告管理部门或明确疫情报告管理职责分工的文件资料（），核实疫情报告管理部门和专职疫情报告人员与文件设置是否一致（），是否制定与现行法律法规相适应的传染病疫情报告管理制度（）。
（二）是否建立传染病疫情调查处置技术方案或预案（），有无传染病疫情调查处理记录、报告（）。
消毒
隔离
（一）有无设置负责消毒管理工作部门的文件（），核实消毒管理人员（），是否建立消毒管理岗位职责（）、制定消毒管理工作计划（）及检查记录（）。
（二）是否制定工作人员消毒技术、消毒隔离知识培训的计划（），是否存有培训内容、培训对象等培训资料（）。
（六）现场检查使用后的医疗废物运送工具是否在指定地点（）及时消毒和清洁（），消毒和清洁程序是否正确（）。
（七）现场检查交接医疗废物的医疗废物集中处置的单位是否取得经营许可证（），是否使用危险废物转移联单（）。
（八）医疗卫生机构对所产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物实施消毒的设备设施（）及运转维护记录是否齐全（）。
（四）是否建立医疗废物登记簿（），医疗废物分类收集点是否按照《医疗废物分类目录》规定，使用专用包装物或容器分类收集医疗废物（），有无医疗废物分类收集方法说明和警示标识（）。
（五）医疗废物运送是否使用防渗漏防遗撒的专用运送工具（），医疗废物收集是否使用有明显警示标识的专用包装物或容器（），暂时贮存的地点设施设备是否远离医疗区、食品加工区、人员活动区及生活垃圾存放场所（），是否设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗及预防儿童接触等安全措施，暂时贮存设施设备是否定期消毒和清洁（），是否确定了医疗废物运送时间、线路（）。
医疗卫生机构传染病防治卫生监督及消毒管理监督检查表
医疗卫生机构传染病防治卫生监督及消毒管理监督检查表一、基本情况:单位名称:________________________ 地址:______________________法人代表/负责人:________________ 电话:______________________二、检查内容:传染病防治卫生监督:1.是否建立传染病防治管理制度。
( )2.是否明确传染病防治责任人。
( )是否建立疫情报告制度/报告卡。
( ) 3.4.疫情报告网络直报是否通畅。
( )5.是否有门诊工作日志制度/门诊病人登记本。
( )6.有无医疗废物管理制度。
( )7.治疗室内是否配备必要的手卫生设备。
( )医疗废物是否按照规定分类收集。
( ) 8.9.医疗废物是否毁形、浸泡消毒处理。
( )10.医疗废物登记内容是否齐全，是否有医疗废物处置登记本。
( )) 11.待用无菌物品、无菌敷料是否注明灭菌日期。
(12.医疗废物的盛放是否使用专用的包装物及容器。
( )) 13.医疗废物贮存设施(暂存点)是否符合规定。
(14.暂存的医疗废物是否超过2天。
( )消毒管理卫生监督1.是否建立消毒隔离管理制度。
( )2.是否参加消毒技术与消毒知识的培训。
( )3.对消毒消毒产品(消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品)是否索证。
(查索证资料)( )4.对消毒产品是否验收(查验收资料)。
( )5.消毒产品存放条件是否规范。
(查存放地点)( )6.对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒液是否按规定开展监测。
( )7.开展压力蒸气灭菌消毒后的产品是否标识消毒时间。
( )8.是否有消毒药物，消毒药物是否过期。
( )9.是否按规范配置消毒药物。
( )10.是否定期更换消毒液( )是否有消毒记录( )11.是否定期对室内空气进行消毒( )有无紫外线消毒登记本( )陪同检查人:__________________ 检查人:____________________。
传染病防治部分检查表
传染病防治部分检查表传染病防治部分一、认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，疾病预防控制机构建设达到规定要求。
（1）人大或政府制定和下达传染病防治规划；政府下达关于加强疾控体系建设规定。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（2）政府成立公共卫生工作委员会，制定突发公共卫生事件预案,召开传染病防治的有关会议记录资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（3）市卫生局有年度传染病防治计划;有覆盖城乡的疫情信息报告、监测网络资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（4）疾控中心机构设置、人员编制文件、房屋建设布局、科室设置资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（5）疾控中心年度经费预、决算表、年度财务分析资料A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（6）实验室设备装备、检验项目清单及同国家实验室建设标准对照资料。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（7）疾控中心人员名册；年龄、学历、职称结构资料；人才培养计划和近两年现场流行病学、实验室检验等人才培养实施情况资料A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（8）疾控中心开展肠道、呼吸道、自然疫源性等传染病监测，有监测方案、监测现场记录、总结A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无（9）疾控中心开展健康危害因素、消毒质量、地方病等监测资料,有监测方案、监测记录、总结。
A有，且资料齐全 B有，但资料不规范或不全 C无、亮点或特色：问题和建议：（二）医疗机构设有负责传染病管理的专门部门和人员，有健全的控制院内感染制度、疫情登记和报告制度，门诊日志齐全。
二级以上综合医院设立感染性疾病科，其他医院设立传染病预检分诊点。
（1）、医疗机构传染病管理应符合以下要求：A、设有相应的机构（如处室、科、组等）并配有专职专业人员；B、有机构成立、运行资料；C、有固定的办公场所和必要的办公设备；D、有与相应的工作经费保障；E、健全的制度：院感控制、疫情登记、报告、门诊日志等。
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疾病预防控制中心传染病防治监督检查表
一、组织机构及制度
1、建立传染病防治制度是□否□
2、传染病防治组织机构有□无□
3、中心内部工作制度：疫情值班制度（），疫情报告制度（），现场工作制度（），实验室检验、生物安全制度（），实验室结果报告制度（）。
4、当年重点传染病防治工作方案有□无□
5、是否成立应急机构（），应急机构人数____________人。
二、传染病预防控制措施
1、负责疫情报告科室__________________专人负责报告疫情（）负责人__________
2、是否建立传染病网络直报（），系统完善,安全运转（）
3、是否建立传染病报告卡审查报告制度（），具体负责人：________ 审核报告卡的频次: ______次/天，现场检查,去年1—10月已审核______张报告卡,有______张报告卡未审核(未审核的报告卡中,录入日期最早的是月日)
4、是否进行报告卡的重卡检查（），__________现场检查，去年1—10月有重卡______张。
5、重点传染病或暴发传染病疫情报告，应报告数_______，实报告数
6、本单位是否设有疫情报告电话（），被查人是否掌握上级部门疫情报告电话号码（）。
7、是否开展重点传染病监测工作（）有无监测计划和总结（）报表上报及时否（）。
8、是否对传染病疫情进行分析（），如有,频次为□周□旬□月□季度□年，图表分析（），文字分析（）。
9、对重点传染病或暴发传染病疫情进行流行病学调查，应调查数____ 例，实调查数_____例。
10、重点传染病的个案调查表（空白）齐全□不齐全□
11、重点传染病或暴发传染病疫情的调查报告应撰写次数_____；实撰写次数________。
12、对密切接触者进行必要的医学观察有□无□
13、对密切接触者和环境有无及时采样送检有□无□
14、对辖区内传染病防治工作进行指导（）有无督导记录（）
15、开展医疗机构、托幼机构消毒效果监测有□无□
16、开展传染病漏报调查（），漏报调查的文字记录(总结)（）。
三、实验室生物安全管理
1、是否建立生物安全领导小组及质量体系（）
实验室设立安全责任人_________
2、对实验室菌种、毒种、传染病检测样品进行登记（）
3、实验室使用后的培养基、血液是否经高温消毒或消毒处理（）
4、预防用生物制品索证（）预防用生物制品按要求进行登记（）
5、是否储备有防护用品(防护服帽、口罩、手套、鞋套、眼罩、水靴) （）、消杀用品（）、消毒药物（）、消毒器械（）、采样工具(采样管、专用采样箱、冰壶)（），使用的消毒产品是否索证（）。
四、医疗废物、污水处理
1、医疗废物管理制度有□无□
2、医疗废物是否进行登记（）记录是否完整（）
3、医疗废物是否交医疗废物处理中心处理（）危险废物转移联单（）
4、收集人员防护情况：防护用品（）健康检查（）免疫接种（）
5、医疗废物专用容器情况：警示标识（）防渗漏（）锐器专用
储存容器（）
6、医疗废物暂存间：1)有无设置（）(2)定期消毒（）(3)存放环境具备“三防”(防渗漏、防遗失、防偷盗)（）(4)包装医疗废物无破损（）(5)医疗废物清理间隔时间:__________
五、传染病防治知识培训及落实情况
1、去年1—10月针对网络直报举办的培训有□无□
培训次数___________ 培训人数__________
培训档案有□无□
2、去年1—10月针对传染病防治举办的培训有□无□培训次数 _________ 培训人数_________
培训档案有□无□
六、是否开展健康教育工作（），工作方式：__________________
七、传染病防治的物资贮备情况（文字汇报）
CDC负责人签名（盖章）: 卫生监督员签名:年月日年月日
注：填表时有、是在（）内打“√”，无、否在（）内打“X”
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。