004呃逆(膈肌痉挛)橘皮竹茹汤

004呃逆（膈肌痉挛） 经方案例
夏某，男，49岁，郑州人。2年来经常呃逆，不能自止，西医诊断为膈肌痉挛，多次服用西药如镇静药，以及营养神经药，也服用中药降逆和胃药，泻下药等，可呃逆仍未得到控制，近因呃逆频繁而前来诊治。刻诊：呃逆频繁且甚于中午，受凉诱发，无汗，口干欲饮水，舌红苔黄，脉浮。辨为寒遏胃热证，其治当散寒于外，清胃降逆，给予麻黄汤与橘皮竹茹汤合方加味：麻黄6ｇ，桂枝4ｇ，杏仁10ｇ，橘皮50g，竹茹50g，黄连12g，党参15g，生姜18 g，粳米15g，大枣30枚，炙甘草6g。6剂，第1次煎30分钟，第2次煎20分钟，每日1剂，每天分3服。二诊：呃逆顿减，有轻微汗出，又以前方6剂。三诊：诸证悉除，为了巩固疗效，又以前方6剂。随访半年，未再复发。
用方体会：根据呃逆受凉诱发辨为寒，再根据中午加剧，无汗辨为外寒遏制，又因口干欲饮水，舌红苔黄辨为内热上扰，以此选用麻黄汤与橘皮竹茹汤合方加味。方中麻黄辛温散寒。桂枝通阳降逆。杏仁降泄浊逆。橘皮、生姜温胃和中。竹茹、黄连清热降逆和胃。党参、粳米、大枣、甘草益气和胃缓急。方药相互为用，以取得治疗效果。
橘皮竹茹汤
【方药歌诀】橘皮竹茹汤人参，甘草大枣与生姜，
脾胃气虚夹热哕，补虚和胃逆能降。
【学用导读】橘皮竹茹汤主治病变证机是以虚为主，以热为次；再则，方药重用橘皮竹茹大枣，若忽视用量则直接关系治疗效果。
【医案助读】胆汁返流性胃炎
陶某，男，42岁。3年前因胃中不舒而经纤维胃镜检查，诊断为胆汁返流性胃炎，近因病证加重而前来诊治。刻诊：胃中嘈杂，浊气上冲于咽，时有胃痛，吐酸，口苦，胸中烦热，饮食不佳，乏力，舌红，苔薄黄，脉沉略弱。辨为虚热上逆证，给予橘皮竹茹汤加味：橘皮50g，竹茹50g，大枣30枚，红参3g，生姜24g，生甘草15g，黄连15g，牡蛎30g，代赭石10g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊，胃中嘈杂及吐酸好转，又以前方治疗20余剂，诸证悉除。
用方点拨：根据胃中嘈杂，浊气上冲于咽辨为虚热气逆，再根据口苦辨为热，又因乏力辨为气虚，以此选用橘皮竹茹汤清胃降逆，加黄连清胃降逆，牡蛎制酸降逆，代赭石清泻重镇降逆。方药相互为用，以奏其效。
【中医辨证】虚热呃逆证：呃声低沉无力，气不接续，或脘腹疼痛，饮食不振，面色不荣，四肢倦怠，乏力，神疲，舌红，苔黄白相兼，脉虚弱。
用方思路：正确使用橘皮竹茹汤，以主治虚热呃逆证为基础方，以主治肝胃气逆证为临床扩大应用。
病变证机：胃气虚弱，郁热内扰，胃气上逆，以此而演变

为虚热呃逆病理病证。
审证要点：根据呃逆不止，舌红，苔薄黄，脉虚弱为用方审证要点。
【西医辨病】碱性反流性胃炎，反流性食管炎，幽门水肿，幽门不全梗阻，妊娠呕吐，术后胃倾倒综合征，急、慢性胃炎，肝炎引起的呕吐，膈肌痉挛，胃及十二指肠溃疡等。
【衷中参西】合理运用橘皮竹茹汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗消化疾病，还是治疗泌尿疾病等，都必须符合橘皮竹茹汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用橘皮竹茹汤治疗西医疾病还可用于：肾功能衰竭，肺气肿等。
【中医治法】补虚清热，和胃降逆。
【方药西用】具有抑制胃酸、保护胃黏膜、增加心肌收缩力、抗休克、抗炎、抗过敏、祛痰、平喘、保肝、改善肾功能等作用。
【处方用药】橘皮二升（48g） 竹茹二升（48g） 大枣三十枚 人参一两（3g） 生姜半斤（24g） 甘草五两（15g）
随证加减用药：若气滞者，加青皮、厚朴，以行气化滞；若气逆者，加半夏、枳实，以降逆理气；若胃热明显者，加黄连、黄芩，以清泻胃热；若泛酸明显者，加牡蛎、乌贼骨，以制酸止逆等。
【煎服方法】上六味，以水一斗，煮取三升。温服一升，日三服。
【方证研究】胃气虚弱而生热，虚热上冲，则呃声低沉无力，气不接续；热灼脉络，经气郁滞不通，则脘腹疼痛；胃气不降，则饮食不振；脾胃虚弱，生化气血不足，则面色不荣，四肢倦怠，乏力，神疲；舌红，苔黄，脉虚弱均为虚热之征。其治当补虚清热，和胃降逆。
方中橘皮行气化滞，和胃降逆。竹茹清热和胃，降泄浊气。人参补益脾胃，和畅中气。生姜降逆醒脾和胃。大枣、甘草，益气补中，调理脾胃。
【使用禁忌】脾胃寒湿证，慎用本方。
【临证答疑】
1、怎样选择橘皮竹茹汤用量？
答：运用橘皮竹茹汤主治虚热呃逆证，只有重用橘皮温胃降逆，才能使胃气得降；只有重用竹茹，才能清胃降逆。为何胃热气逆而重用橘皮，因胃以通降为顺，得温则降，得寒则凝，所以治胃热气逆必重用温胃降逆药，但因温胃又助热，所以又必须重用竹茹清热降逆，以此相互为用，相互制约，从而取得最佳治疗效果。
2、怎样理解橘皮竹茹汤中甘草？
答：张仲景设橘皮竹茹汤，重用生甘草为五两约15g，取其①清泻胃热；②缓急止呃；③补益中气。
3、怎样煎煮与服用橘皮竹茹汤？
答：张仲景设橘皮竹茹汤用法，以水煎煮方药约35分钟，去滓，每日分3服。

4、怎样理解橘皮竹茹汤主治病变证机？
答：张仲景设橘皮竹茹汤主治仅论“哕逆”，又因“呃逆”病变证机既有寒证又有热证，

所以认识与理解橘皮竹茹汤主治必须仔细分析、归纳、总结方药组成及用量相互作用关系，从而判断方药主治病变证机是中气虚弱、浊热上逆；功效是益气补虚，清热降逆。
5、怎样合方应用橘皮竹茹汤？
答：运用橘皮竹茹汤主治，若胃热甚者，可与大黄甘草汤合方应用；若夹气滞者，可与枳术汤合方应用等。

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