呼吸机相关性肺炎预防()文稿演示

病原体
发生率
早发性
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 厌氧菌
5％～15％ <5% 0％～35％
晚发性
需氧G-菌 铜绿假单胞菌、大肠杆菌 肠杆菌属细菌、不动杆菌 肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌
40％～60％
金黄色葡萄球菌 军团菌
20％～40％ 0％～10％
Nosocomial Pneumonia.edited by W.R.Jarvis.2000
极其有用
操作风险，可能出现一度
增加医务人员对拟诊肺 病情恶化或意外
炎病人处理的信心
增加医疗费用
减少过多的抗生素应用， 虽然检查可以导致抗生素
降低费用避免误诊
方案修正，但不改善预后
侵袭性诊断技术对预后的影响
死亡率
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
细菌性肺炎仍占优势 ，约70%-87%
–其中G-致病菌占60%-70% –MRSA在MV患者呼吸道分泌物中阳性率为9.1
％，其中18.6％发展为VAP
还发现在VAP的病原培养中，77％只有需 氧菌生长，23%培养出厌氧菌，其中仅有 3%为纯培养
病原学及其诊断技术
VAP病原学变迁的两个最主要因素是MV时间和 先前抗生素应用史
其他 嗜麦芽
不动 流感 肺克 肠杆菌科 绿脓 金葡菌
1337 2198 2346 3195 5446 8307 9292
0
10
20
16660
%Baidu Nhomakorabea
30
40
Nosocomial Pneumonia.edited by W.R.Jarvis.2000
诊断技术
VAP的病原学依照不同的地区、医院、病 房及患者群体、诊断取材技术及抗生素 使用等而有所差异
肺浸润对抗生素的反应？
– 相似于肺炎的许多肺浸润用或不用抗生素可 吸收，肺浸润的吸收不能证明是肺炎
气道定植VS医院获得性肺炎
HAP分离出的病原菌是致病菌？
– MSSA/MRSA是皮肤的定植菌，支气管镜气 道标本培养不能确定其致病性
– 金葡菌肺炎较少见，仅见胸片有坏死性肺炎 并迅速(<72hr)出现空洞，紫绀、低血压。
呼吸机相关性肺炎预防()文稿演示
诊断标准
目前还没有统一的诊断标准 MV48小时以上或撒机拔管后48小时以内 X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶 同时具备以下两项或以上表现：
–发热，体温≥38C或较基础体温升高1C。 –外周血WBC>10109/L或 <4.0109/L。 –脓性呼吸道分泌物，培养出呼吸道病原菌
的防御功能和抗生素所清除 其影响方式
–直接侵入 –储菌效应 –吸入 –粘液
机械通气引起肺炎的原因－通气机
通气机本身和与之相关的呼吸器械，都 使可患者处于肺炎的高危环境之中
通气管路中污染凝集物，常常可在不留 意的情况下返流至患者的气道，种植在 气管和支气管树内
呼吸机相关肺炎病原体 NNIS:1996.1~1997.4
其它的特征可能包括在气促、心动过速 和气体交换加重
现尚无完全准确的诊断金标准状况下， 它是评价其它诊断技术的指标之一
是临床处理的主要依据之一
机械通气引起肺炎的原因－插管
插管可以影响宿主气道的防御完整性 插管磨擦和吸痰损伤气道粘膜及上皮基底膜、
粘液量增加、咳嗽的有效性下降 插管提供了细菌进入下呼吸道的机会 管道可成为细菌繁殖的场所，并且不能被机体
91% 60%
38%
BAL前
71% 70%
无抗菌治疗 治疗适当 治疗不当 57%
40%
BAL后
出结果后
Luna CM et al.Chest 1997
气道定植VS医院获得性肺炎
支气管镜获取的标本，非肺组织
– 不能确定为感染的肺组织的病原体，气道标 本的培养仅反映近端或远端的分泌物，这样 的研究描述支气管内定植，最多仅是气管支 气管炎，而非肺炎
病原学及其诊断技术
无创性技术 气管内抽吸物(ETA)常规定性培养 气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) ETA弹性蛋白纤维检测 ETA抗体包裹细菌（ACB)检查 血培养 保护性标本刷盲插取样法 间接支气管灌洗技术
病原学及其诊断技术
有创性技术
纤支镜引导保护性标本刷(PSB)技术； 纤支镜引导支气管肺泡灌洗(BAL)技术； 支气管肺泡灌洗液(BALF)显微镜检查、含菌细
诊断标准
发热 白细胞增高 脓性气管、支气管分泌物 X线胸片出现新的、进展性肺浸润 痰检WBC>25个/低倍视野，鳞状上皮
细胞<10个/低倍视野及发现新的致病菌
Eur Respir J, 1991, 4(8):1010-19
临床特征
发热、脓性痰、白细胞增加，胸片出现 新的或变化的肺浸润
胞检查、内毒素含量测定； 经皮肺针吸术(PLNA)等。
病原学诊断技术的评价已上升至新的高度，但 从目前的技术很难区别细菌定植和感染
HAP侵袭性诊断技术应用的争论
正方
确认诊断。涂片可以直
反方
接帮助最初抗生素治疗； 侵袭性诊断技术(特别是
待正式鉴定和药敏报告 BF)的敏感性和特异性
后对选择合理的抗生素 抗生素治疗的影响等
早发性VAP(MV<4天)且先前未用抗生素的VAP病 原类似于社区获得性肺炎，以肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、MSSA等为核心致病菌
迟发性VAP，尤其是有先前用药史者，则以铜 绿假单胞菌、肠杆菌科及MRSA为核心病原
军团菌性VAP的暴发流行仅见于少数ICU，主要 因水源污染所致
医院细菌性肺炎常见病原体
– 肺活检标本坏死区域有葡萄球菌，空洞或脓 肿形成
– 铜绿假单胞肺炎仅在胸片有坏死性肺炎并迅 速出现空洞，紫绀、低血压才能诊断，表现 侵犯血管、坏死、空洞和脓肿
气道定植VS医院获得性肺炎
气道培养出非肺病原体是HAP的原因？
– 任何研究包括肠杆菌、嗜麦芽假单胞、草绿 色链球菌、念珠菌、肠球菌、凝固酶阴性葡 萄球菌、棒状杆菌属、奈瑟菌属，作为没有 组织侵犯的院内病原是不恰当的
支气管镜培养研究的多种病原体或复合 病原体是CAP或HAP的病原？
– 单一病原体引起感染性疾病是古典的病理学 原理，惟一例外的是肺脓肿，而不是HAP
内容
院内感染的定义和概况 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 导管相关性感染 院内感染的治疗
导管相关性感染（CRI）
美国1.5亿只静脉装置/年