创意电子病历制作(好又多)+沈阳市第五人民医院沈阳市肿瘤医院+疾病诊断证明书+病假单+病假条
电子病历（可编辑修改word版）
电子病历（可编辑修改word版）总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《呆在你病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在贵州省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。
第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能华服务功能的一套计算机信息系统。
一切与换黑恶医疗、保健相关的技术阿难信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当瞒住工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的还礼部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，由条件的医院快建立时间？服务器。
（三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90 天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应当建立信息系统灭备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和便准数据应当符合有关规范要求。
（五）病历的归档，支持一PDF 等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。
电子病历模板编辑器使用说明
目录1.1 元素维护 (5)1.1.1 简单元素维护 (5)1.1.2 复杂元素维护 (5)1.2 模板类型维护 (5)模板类型 (7)与gy_doc_moban_v4.mobanlx关联，如果是病程记录类型，则mobanlx必须以“BC_”开头，如首次病程录BC_SCBCL，日常病程记录BC_RCBCL (7)模板类型名称 (7)作废标志 (7)书写时限 (7)无效 (7)书写次序 (7)限制病程记录书写顺序，如首程，必须在病程中第一个书写 (7)重复次数 (7)限制可重复书写次数，如首程，只可书写一次 (7)换页标志 (7)0为不可换页，1为新增时换页，2为单独页，即新增时换页，且后续增加的病程须另起一页。
(7)编辑抬头 (7)一般指病程记录：0为不可编辑；1为可在病程类型前增加内容，如主治医生查房，需要录入主治医生姓名，为XXX主治医生查房；2为整个病程类型名称可更改 (7)顺序号 (7)在病历编器中排列顺序 (7)父类模板类型 (7)设置该类型的上级类型，如病程记录主治医生查房，其父类模板类型为“BCJL” (7)类别 (7)0 医生1护士2急诊留观 (7)显示标志 (7)病历编辑中模板列表1显示0不显示 (7)末级标志 (7)用于分级显示，如“病程记录”，其下级分多种病程类型，则“病程记录”末级标志为0 (7)打印病历虚线 (8)0或空不打印虚线1打印虚线 (8)1.3 基础模板维护 (8)1.3.1 书签应用 (9)医院名称 (9)HEADER_YIYUANMC (9)病历标题 (9)HEADER_BINGLIBT (9)病人姓名 (9)HEADER_XINGMING (9)性别 (9)HEADER_XINGBIE (9)年龄 (9)HEADER_NIANLING (9)科室名称 (9)HEADER_KESHIMC (9)病区名称 (9)HEADER_BINGQUMC (9)当前床号码 (9)HEADER_DANGQIANCW (9)病案号 (9)HEADER_BINGANHAO (9)1.3.2 元素应用 (14)禁止删除 (16)元素不允许删除，如住院病历中病人姓名等，如果是必填项目，默认为禁止删除 (16)Copy过滤数据 (16)复制粘贴该元素时，自动将元素内容清空，如病人姓名元素[张三]，复制粘贴后将“张三”清除，显示元素名称[病人姓名] (16)项目提示类型－无 (16)不作提示 (16)项目提示类型－提示类项目 (16)如果该元素未填写，在保存时产生提示 (16)项目提示类型－重点关注 (16)如果用户未将光标定位到该元素，保存时产生提示 (16)项目提示类型－必填项目 (16)如果该元素未填写，在保存时有提示，且无法保存 (16)输入类型－直接输入 (17)无限制，输入任何文本 (17)输入类型－数值 (17)使用可以使用内置计算器进行计算 (17)输入类型－日期时间 (17)使用时可以自动生成多种日期格式 (17)输入类型—单选 (17)设置元素值只能选择一项 (17)输入类型—多选 (17)设置元素值可以选择多项 (17)输入类型—有无选类型 (17)设置该选项后，选择元素某些项后，元素值为有XXX，而未选择的项，则为无XXXX。
普外科电子病历
普外科电子病历集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#住院病历病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm××1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温℃脉搏86 次/分呼吸20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清淋巴结：头部：颈部：胸部：未及震颤，未及胸膜摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率86次/min，心律齐心音 S1 正常S2正常A2＝P2S3无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
电子病历模板
电子病历模板姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
医生电子病历操作手册
电子病历操作手册1．新建入院病人：在病历列表中选中新入院的病人列,右键选择“新建住院病历”。
2．书写病历：在软件右下方，选择“病历模板项”，在“公共”或者“科室”中选择需要书写的段落，双击名称，插入病历之中书写。
3．如何书写入院记录：文本自由录入及元素（鼠标触及显示红色）的属性框调用。
⑴.双击”病人信息”,右边显示属性框⑵.点击右边属性框中黑色向下箭头,下载病人信息⑶.没有信息的地方我们可以按图中按钮选择,或者录入文字.⑷.录完后点击向上黑色箭头上传数据⑸.最后点击黑色箭头那一行左边第一个”更新”按钮,将数据插入病历之中.4.入院记录中诊断的录入:双击“初步诊断”，在右边属性框中点击诊断按钮，跳出ICD编码查询界面，在输入行中简单输入诊断名字，按“回车键”模糊查询诊断，找出相应的（如找不到临床相应的诊断，可找相近的诊断匹配），双击后返回输入框。
点黑色箭头上传，最后按“更新”按钮将诊断更新至病历中。
5.其他病程录书写方法：在模板库中找出需要的项，双击添加到病历中，或者直接在病历界面右键，选择插入空白段落，即添加了一个空病程录。
6.打印病历方法：将鼠标光标停留在段落标题行任意位子，后点击“打印机”按钮旁的小黑下拉箭头，选择“病历或申请单”打印。
①．选择性打印：适用于单独打印的段落，如：入院记录，出院记录，手术记录等，打印起始行默认为0，分割线填空行勾上。
②．病程打印：一.选择全部病程（用鼠标框选）打印。
二.每天病程段落性续打，续打注意将“分割线填空行”的勾去掉，在打印最后一个病程的时候勾上。
7.化验单（医嘱信息）引用：打开病人病历，将鼠标光标停留在需要书写化验单的段落中所在的位子，双击右边“功能清单”中的“报告单查询”中的“化验报告”按钮。
在跳出框体左边选择单子，右边即显示数据，把你所要写入病历的项目勾选上，点击“插入”按钮。
8病人转科：打开需要转科的病人的病历，然后点击“文件”-“病区权限变更”，在弹出的框体中选择目标科室，然后确定，保存病历，退出，病历一旦转科，权限就到目标科室下面。
电子病历模板 (2)
电子病历模板
电子病历模板主要包括以下内容：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 就诊时间：记录患者就诊的时间和日期。
3. 主诉：患者的症状和问题的陈述。
4. 现病史：详细记录患者目前的症状、持续时间、发病频率等。
5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
6. 家族史：记录患者家族成员是否有类似疾病的发生。
7. 体格检查：详细记录患者的体重、身高、血压、体温等
基本指标，并对相关系统进行检查。
8. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查的结果和
诊断。
9. 诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果进行
的最终诊断。
10. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案。
11. 随访计划：记录患者的复诊时间和需要进行的后续随访内容。
12. 医生签名：主治医生对病历进行确认和签名。
以上是一个基本的电子病历模板，具体的内容和格式可以
根据不同医院的需求进行调整。
同时，为了保护患者隐私，患者的个人信息需要进行合理的保护。
病情证明书及存根模板
病情证明书及存根模板一、病情证明书尊敬的XXX医院：我是XXX（患者姓名），身份证号码为XXX，现住址为XXX。
我于XXX（具体日期）在贵院就诊，并被诊断为XXX（具体疾病名称）。
根据医生的建议，我需要提供病情证明书以便办理相关事务。
根据我在贵院的就诊记录，我现在的病情如下：1. 病情描述：我在XXX（具体时间）开始出现XXX（症状），并逐渐加重。
经过检查和诊断，确定我患有XXX（具体疾病名称）。
目前，我正在接受贵院的治疗，并按照医生的嘱咐进行药物治疗和康复训练。
2. 治疗情况：我已经在贵院接受了XXX（具体治疗措施），并且取得了一定的效果。
根据医生的建议，我需要继续进行XXX（具体治疗措施）以达到更好的康复效果。
3. 预后评估：根据医生的评估，我的病情属于XXX（具体疾病名称）的XXX （具体类型），治愈的可能性较大。
但是，需要一段时间的治疗和康复训练才能完全康复。
4. 就诊建议：为了更好地治疗我的病情，我将继续在贵院进行治疗。
同时，我会积极配合医生的治疗计划，按时服药，并参与康复训练。
我相信，在贵院专业的医疗团队的帮助下，我会尽快康复。
二、病情证明存根病情证明书存根患者姓名：XXX身份证号码：XXX住址：XXX就诊日期：XXX疾病名称：XXX病情描述：XXX治疗情况：XXX预后评估：XXX就诊建议：XXX以上是我根据您提供的任务名称编写的病情证明书及存根模板。
请注意，这只是一个示例，具体内容和数据应根据实际情况进行修改。
在实际使用时，请确保提供准确、详细的信息，以便满足相关部门的要求。
如果您需要进一步的帮助或有任何疑问，请随时与我联系。
电子病历操作手册(医生)
电子病历操作手册1、登录软件：（1）双击桌面图标“”在弹出的对话框中输入“用户名”“密码”（注：用户名与密码与医院系统工号一样）。
登录之后进入如果是医生则直接进入“医生工作站”如果是护士则进入“护士工作站”。
（2）护士主要操作工作：新病人“入院排床”；医嘱审核、转抄记账；打印输液卡（3）医生主要操作工作：“收治病员”→（填写病员基本信息）→“书定病历”→撰写“长期医嘱、临时医嘱、病历文书”（长期医嘱、临时医嘱都需“保存”及“发送”）→打印医嘱及病历文书2、医生工作站：进入如下界面，将出现历史输写病员档案，双击某病人则能继续输写病历文书，如果有新病人入院则点击“收治病员”。
图1图2点击“收治病员”→图3→填写必填项（红色部分）→保存→图5长期医嘱里面的口服药物将由系统自行设置不在长期医嘱里面记账，类似长期医嘱里的药物皮试一样将在临时医嘱里自动生成。
比如医生在长期医嘱里开好娃娃每次1包每天3次口服，将会在临时医嘱里出现好娃娃 1盒口服（长期医嘱用药）图6湖南省给药方法“静脉输液”录入方法长期医嘱长期医嘱可使用的给药方法有“静脉输液”和“iv by drip”，不要使用“iv by drip接上”两个给药的特点：静脉输液：此组首次收3元，续次收1元 (打印出来的名称：iv by drip)iv by drip：此组首次收1元，续次还是收1元 (打印出来的名称：iv by drip)临时医嘱临时医嘱可使用的给药方法有“静脉输液”和“iv by drip”和“iv by drip接上”三个给药的特点：静脉输液：此组首次收3元，续次收1元 (打印出来的名称：iv by drip)iv by drip：此组首次收1元，续次还是收1元 (打印出来的名称：iv by drip)iv by drip接上：此组首次收1元，续次还是收1元 (打印出来的名称：iv by drip接上)总结：1。
只有临时医嘱中才会用到“iv by drip接上”，除此之前，如果希望新的液体首次收3元时，输入“静脉输液”，希望首次也是1元则用“iv by drip”2。
门急诊电子病历模板
****医院门、急诊病历（模板）姓名：性别：出生日期：就诊日期：（具体到分钟）科别：类别：（初诊、复诊）主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--无需既往史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
电子病历最终
电子病历应用:
与医院信息系统关系
与HIS关系
广泛应用
与临床路径关系
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电子病历与医院信息系统的关系
电子病历信息来源于 ：病人基本资料、病案首 页、PACS、LIS、医学知 识库、病人资料库等系统 。并为医护系统、电子申 请单、临床医学统计查询 、临床路径系统、PACS 、医疗质量管理等提供信 息。 医疗质量管理系统信息 又来源于：电子病历、病 案首页、医嘱管理、护理 记录、临床路径等系统。 电子病历系统是医院临 床系统中的核心系统。
电子病历与病 历的关系以及 相关知识
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电子病历的定义及分类：
电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是利用计算机网络技术处理 病人病历医学专用系统软件。医护人员通过该 系统，以电子化方式记录与采集患者就诊的各 种信息，包括：首页、病程记录、检查检验结 果、医嘱、手术记录、护理记录等等所有在院 产生的记录文档。 根据病人类型可分为门诊与住院电子病 历。其中既有结构化信息，也有非结构化的自 由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的 采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病 历的服务，满足医疗、法律和管理需求。
病人基本资料
病案首页
PACS
LIS
医学知识库
电子病历
病人资料库
医疗质量管理 临床医学统计查询
医护管理
临床路径
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电子病历应用:
与医院信息系统关系
与HIS关系
广泛应用
与临床路径关系
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电子病历范本
住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。
肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
中小医院电子病历操作方法
中小医院电子病历操作方法
中小医院的电子病历操作方法包括以下几个步骤：
1. 登录系统：打开电子病历系统，输入用户名和密码进行登录。
2. 创建病历：找到病人档案页面，点击创建病历按钮。
填写病人的个人信息，如姓名、性别、年龄等。
3. 记录主诉：病人进入诊室后，首先询问病人主诉，即病人自述的病情描述。
在电子病历系统中找到主诉输入框，输入病人的主诉内容。
4. 记录现病史：根据病人主诉，询问详细病史，包括疾病发病时间、症状变化等。
在电子病历系统中找到现病史输入框，填写病人的现病史信息。
5. 检查检验：根据病人的病情，安排相应的检查和检验项目。
在电子病历系统中找到检查检验模块，选择相应的项目进行申请。
输入病人的基本信息和检查项目要求。
6. 处方开药：根据病人的病情和检查结果，开具相应的药方。
在电子病历系统中找到处方开药模块，输入病人基本信息和药方相关信息，生成电子处方。
7. 医嘱指导：根据病情和诊断结果，给出相应的医嘱指导。
在电子病历系统中
找到医嘱指导模块，输入相关医嘱内容。
8. 诊断结果：根据病人的病史、检查和检验结果，做出诊断结果。
在电子病历系统中找到诊断结果模块，输入相应的诊断结果。
9. 保存和提交：完成病历记录后，点击保存按钮保存病历内容。
如果需要提交病历，找到提交按钮，点击提交。
以上是中小医院电子病历的基本操作流程，具体操作方法可能会根据不同医院的电子病历系统而有所差异。
在实际操作中，医生和医务人员应熟悉所使用的电子病历系统的具体功能和操作规则。
电子病历使用说明书
病历用户操作手册简要介绍电子病历系统面向临床医生，实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，通过电子病历系统，可以将传统病案中的大部分内容电子化，是临床信息系统的核心组成部分。
医生在使用电子病历之前，实施人员一定要将各医生管理科室的数据配制好(第一次分配可以使用00000医生的用户进入医生站配制)：如医生甲要管理内一科、内二科的病人。
则要在电子病历用户权限管理添加两个医生甲的用户信息，科室分别设为内一科、内二科，如果医院要求实现三级检诊，则要分别设置，医生所在科室的上级医生和主任医生，这样上级医生和主任医生才可以修改下级医生的病历，并保留修改痕迹。
医生可以所在科室的任何病人进行病历添加，但是不能修改其他医生创建的病历。
病人病历的状态分为：书写状态（医生还没书写完，或者写完还没有提交到质控室）、提交到质控室、提交到病案室、最后病案归档。
书写病历时尽量少使用表格病历，如病人的主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等不要用表格，国为这些都当做一个段落处理，以便其他地方能提取其数据。
电子病历病历流程图如下：目录1、医生操作员权限分配管理 (3)1.1权限及用户管理 (3)1.2功能说明 (4)2、病历模板管理 (5)2.1模板管理 (5)2.2功能说明 (5)2.2.1病历目录 (5)2.2.2模板编辑 (6)3、简单元素管理 (7)3.1简单元素 (7)3.2简单元素功能说明 (8)3.2.1数据库数据元素 (8)3.2.2基本信息元素 (8)3.2.3字典元素 (9)3.2.3段落元素 (9)4.1复杂元素 (10)5、各种常用医生学达式 (11)5.1各种医生表达式 (11)6、质控设置 (11)6.1系统表设置 (11)7、病案质控管理系统 (12)8、医生病历书写 (13)8.1医生病历书写系统 (13)8.2医生病历书写功能说明 (14)9、质控管理系统 (16)9.1质控管理系统 (16)9.2质控管理系统功能说明 (16)9.2.1质控医生使用说明 (16)9.2.2病案室归档使用说明 (16)1、医生操作员权限分配管理1.1权限及用户管理点击‘操作’—>’操作员管理’。
电子病历操作手册
电子病历操作说明文档1.1 电子病历1.1.1功能说明电子病历是指基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。
它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，提供主动的、智能化的服务。
根据医生在病历输入过程中的实际要求，将病历分成以下几个类别，各类别病历的基本操作是相似的，增加各病历的方法不太一样，下面把各类别的病历做简单说明。
●入院病历每次引入的病历都是以一份新的病历为单位存放在系统中的。
●病程病历病程则是以段落为单位将病程内容存放在一份病历中。
●会诊病历会诊病历则是在操作之前，要增加病历主题。
如下图1-1-1-1所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用会诊】功能按钮将会诊申请中的内容作为病历主题。
图1-1-1-1会诊病历●特殊诊疗病历特殊病历则是在操作之前，要增加病历主题。
如下图1-1-1-2所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用手术】功能按钮将手术申请中的内容作为病历主题。
图1-1-1-2 特殊诊疗病历其他病历其他病历的方法同入院病历一样。
1.1.2操作步骤选择某一个病人，点击业务工作站图中入院记录，进入默认第一份电子病历主界面，如图1-1-2-1所示：图1-1-2-1入院记录1.1.2.1 新病历点击【新病历】按钮，弹出如下图1-1-2-2所示窗口。
窗口右边有四个TAB页，其中科室模版中显示的是模版编辑器中定义的模版即科室类型的模版；个人模版显示的是当前用户自己定义的模版，是用户通过导出模版功能给自己维护的模版，此列表中的内容不受科室限制；公共模版显示的是当前用户所在科室的公用模版，是用户通过导出模版功能给自己科室维护的模版；所有模版显示的是之前三个TAB页中所有的模版。
另外，有病种关联的会在关联病种列显示关联的病种，没有病种关联的显示为通用模板。
图1-1-2-2新增病历【注意】：勾选“包含历史版本”选择框，则会显示历史的版本，不勾选默认显示最高版本。
沈阳开齐医院病历诊断证明入职体检病案案例-内科病例单-湿疹休学证明范本
沈阳*****第三医院病历记录姓名：***** 科别：消化内科（19）病区：十九病区床号：38 住院号：X1904623 薛**，女，30岁，未婚，无业入院诊断湿疹急性发作入院时间 2019-02-11 出院诊断湿疹急性发作出院时间 2019-02-19 【案例一】【一般资料】男性，50岁【主诉】肛周潮湿、瘙痒10年，加重1周。
【现病史】患者诉10年前无明显诱因出现肛周终日潮湿，瘙痒难耐，肛周溢液，便后*无肿物脱出，无便血，无疼痛，曾于当地诊断为“肛周湿疹”，予口服及外用药物治疗（药名及剂量不详），症状好转，后每于饮酒、进食辛辣后症状出现，口服药物缓解，10年来间断用药。
1周前进食辛辣后症状复又出现，且较前加重，口服药物治疗不能缓解，为求进一步治疗来我院，经门诊以“肛周湿疹”收住院。
【既往史】既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
【查体】发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
咽后壁无红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，喉发音清晰。
颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形。
胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。
胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。
语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。
双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。
双侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。
无震颤及心包摩擦感。
心浊音界无扩大。
心律 66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。
无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-6次/分，未闻及气过水音及金属音。
外生殖器未见异常，**见专科情况。
大有电子病历说明书
用户操作手册第1部分引言 (1)1.1 编写目的 (1)1.2 背景 (1)1.3 定义 (1)第2部分运行环境 (1)2.1 硬件设备 (1)2.2 支持软件 (1)2.3 数据结构 (1)第3部分医生使用说明 (1)3.1登陆系统 (1)3.2写病历 (2)3.2.1 登记病人 (2)3.2.1填写病人病历首页信息 (3)3.2.3 插入模板 (3)3.3 将病历出院和归档或申请撤销出院和归档 (3)3.4 将病历文书提交或删除 (5)3.4.1根据管理医生需要将病历文书提交给上级医师或者主任医生 (5)3.4.2将病历中某些病历文书删除 (6)3.5 上级医师或主任医师怎样查看和修改下级提交的病历文书 (6)3.6 换医生换科 (7)3.7 将病历授权或漫游 (8)3.8 查看病历 (9)3.8.1查看自己病人的病历 (9)3.8.2查看本科或全院的病历 (9)只是选择本科或全院即可,其方法与查看本人的类似。
(9)3.9 对其他医生的病人病历或者医生提建议 (9)3.9.1对医生提建议 (9)3.9.2对病历提建议 (10)3.9.3 增加建议模板 (11)3.10 读消息 (11)3.11 快速找到常用模板 (12)3.11.1将模板添加到常用模板 (12)3.11.2在常用模板中找到模板 (13)3.12 把当前病历变成模板 (13)3.13特殊格式文字和符号录入 (14)3.13.1 录入“上标”或“下标”的文字 (14)3.13.2 如何把“上标”或“下标”的文字按正常格式显示 (15)3.13.3 插入常见医学符号 (15)3.13.4 月经史的格式怎样录入 (16)3.13.5 月经史是如何实现的，怎样新建立一个月经史 (16)3.14 设置字体和段落 (16)3.14.1 设置字体格式 (16)3.14.2 修改页眉的格式 (17)3.15删除已登记病人 (17)3.15.1 删除已登记的病人 (17)3.15.2 找到已删除的病人 (18)3.16打印和续打印病历 (18)3.16.1 打印病历 (18)3.16.2 续打印病历 (20)3.17 修改密码 (21)3.18什么是三级签名锁定 (22)3.19什么是逐行留痕 (22)3.20“广义复制”与“狭义复制”有什么区别 (22)3.21病历类型中的“高位留痕”和“同位留痕”是什么意思 (22)3.22什么是跨科.漫游.授权 (22)3.23打印中的“清洁模式”和“原始模式”有什么区别 (23)3.24 修改页眉 (23)3.24.1修改页眉的格式 (23)3.24.2 修改页眉的内容 (24)第4部分护士使用说明 (25)4.1 护理记录的书写 (25)4.1.1 进入护理记录界面 (25)4.1.2 记录病人的检测信息 (25)4.1.3 填入信息的快速操作方法 (25)4.1.4修改信息 (26)4.1.5 作废 (26)4.1.6快捷键调用模板内容 (26)4.1.7 打印 (26)4.2打开护理交班记录 (27)4.3打开护理日记 (27)第5部分系统管理员使用说明书 (28)5.1 系统管理员登录系统 (28)5.2 修改密码 (29)5.3 系统设置 (30)5.4 增加用户 (32)5.5 增加系统管理员 (32)5.6 修改用户的权限 (33)5.7 删除用户 (34)5.8 将已删除的用户恢复 (34)5.9 增加科室? (35)5.10 配制不同级别用户的界面颜色 (35)5.11 设置纸张大小 (35)5.12 设置打印机 (36)5.13 设置病历时限提醒及时限归档 (37)第6部分模板的制作 (39)6.1新建模板 (39)6.2设置模板页面 (39)6.3插入表格 (40)6.4 改变单个表元的大小 (41)6.5将表元分解或合并？ (42)6.6固定表格 (42)6.7去掉表格线 (44)6.8引用首页的数据到表格 (44)6.9制作文字形式的模板 (45)6.10保存制作的模板 (47)第7部分常见问题解决方法 (49)7.1大有升级问题 (49)7.2如何去掉电子病历中的行线 (49)7.3 如何处理数据库连接失败的问题 (49)7.4如何找到“丢失的”病历 (51)第1部分引言1.1 编写目的编写本使用说明的目的是充分叙述本软件所能实现的功能及其运行环境，以便使用者了解本软件的使用范围和使用方法，并为软件的维护和更新提供必要的信息。
疼痛门诊病历手册范本
病历手册号疼痛门诊病历手册建册机构五医院供药医疗机构五医院市第五人民医院制麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日起实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保持常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药，并将剩余药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都有可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医师签字：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日基本情况表疼痛病历手册首页年月日医生签名（盖章）复诊病情摘要、除痛用药建议注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
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篇一：病历证明书
委托书
委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电
话：
受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：委托内容如下：
本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴
定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复
印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后受托人：
年年月日注明：签名必须手写，打印一律无效篇二：xxx 医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录姓名：蒋先生性别年龄住院日期20xx年x月x日出院
日期篇三：病历复印申请书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托
书
启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
.....病历复印申请书
启东市南阳镇社区卫生服务中心：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号体复印
内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
1、门(急)诊病历□
2、入院记录□
3、体温单□
4、医嘱单□
5、化验单(检验报告)□
6、医学影像检查资料□
7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□
10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□申请人签名：
申请人身份证号：
年月日
.科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）。