职业病危害现状评价调查表
职业病危害现状评价现场调查表
职业病危害现状评价现场调查表
填表人：
陪同人：
填表日期：
被调查单位：
(被调查单位章)
填表说明
1．企业基本情况：
“企业名称”必须填写全称；
2．职业卫生情况:
存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；
3.工作制度:
填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间
4.劳动定员;
包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成;
5.防护用品：
主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期；
职业病危害现状评价现场调查表
共10页第页3
共10页第页4
四、劳动定员与岗位一览表
七、现场调查方面(职业病防护设备、应急、救援设施、辅助卫生用室)
注：结果判断：☆为符合△为基本符合×为不符合√为该项不用检查
八、“初步设计”、“预评价报告”和“卫生审核意见”中卫生工程防护设施
检查结果判断：☆为落实△为部分落实×为未落实
调查单位：江苏通标职业技术服务有限公司
10
共10页第页。
木制家具制造业建设项目职业病危害控制效果评价调查表
GBZ1-20106.3.1.6
工业企业设计中振动设备的选择，宜选用振动较小的设备
GBZ1-20106.3.2.2
防暑防寒设施
应优先采用先进的生产工艺、技术和原材料，工艺流程的设计宜使操作人员远离热源，同时根据其具体条件采取必要的隔热、通风、降温等措施，消除高温职业危害
GBZ1-20105.2.1.9
车间内发热设备设置应按车间气流具体情况确定，一般宜在操作岗位夏季主导风向的下风侧、车间天窗下方的部位
GBZ1-20106.2.1.9
产生高噪声的生产设施，宜相对集中布置在远离人员集中和有安静要求的场所；周围宜布置对噪声不敏感、高大、朝向有利于隔声的建筑物、构筑物和堆场等
GBZ1-20106.2.1.6
产生噪声的车间，应在控制噪声发生源的基础上，对厂房的建筑设计采取减轻噪声影响的措施，注意增加隔声、吸声措施
GBZ1-20106.3.1.6
采光和照明
照明设计宜避免眩光，充分利用自然光，选择适合目视工作的背景，光源位置选择宜避免产生阴影
GBZ1-20106.5.3
根据照明场所的环境条件，分别选用下列灯具：1)在潮湿的工作场所，宜采用相应防护等级的防水灯具或带防水灯头的开敞式灯具；2)在有腐蚀性气体或蒸气的工作场所，宜采用防腐蚀密闭式灯具。若采用开敞式灯具，各部分应有防腐蚀或防水措施；3)在高温作业场所，宜采用散热性能好、耐高温的灯具；4)在有尘埃的场所，应按防尘的相应防护等级选择适宜的灯具；5)在有洁净要求的场所，应采用不易积尘、易千擦拭的洁净灯具
GBZ1-20105.2.1.4
应将车间按有尤危害、危害的类型及其危害浓度（强度）分开；在产生职业性有害因素的车间与其他车间及生活区之间宜设一定的卫生防护绿化带
职业病危害现状评价
制定评估方案
实施评估
分析评估结果
对识别出的职业病危害 因素进行评估，包括其 产生、分布、浓度（强 度）及对接触人群健康 的影响。
收集相关技术资料、现 场调查数据、检测数据 等，为评估提供依据。
根据评估对象的特点， 制定详细的评估方案， 包括评估目的、内容、 方法、时间安排等。
按照评估方案进行现场 调查、检测、采样等工 作，获取相关数据。
意义
职业病危害评价是职业健康监护的重要内容之一，对于保障员工的权益、提高企 业的社会形象和经济效益具有重要意义。
02
职业病危害识别与评估
危害识别方法
工程分析
对建设项目或用人单位的生产工艺流程、使用的原料、中间品、产品、副产品等的具体组 成、性质、数量等进行分析，识别出可能产生职业病危害的关键环节和部位。
监测方案设计
根据企业生产工艺、设备、环境等因素，制定符 合实际的监测方案。
监测频率与周期
确定合理的监测频率和周期，确保及时掌握职业 病危害状况。
监测点设置
根据监测目的和方案，合理设置监测点位和数量 。
监测实施步骤
包括采样、运输、分析、数据处理等环节，确保 数据准确可靠。
数据处理与结果分析
数据处理方法
03
职业病危害检测与监测技术
检测技术与方法
01
化学因素检测
包括有毒物质、粉尘、噪声、振动等检测，涉及采样方法、分析技术
和仪器设备。
02
物理因素检测
量仪器和评价方
法。
03
生物因素检测
如细菌、病毒、寄生虫等检测，涉及培养基制备、分离培养和鉴定技
术。
监测方案与实施
职业卫生调查
通过现场观察、访谈、问卷调查等方法，了解用人单位的职业卫生管理情况，接触人群的 职业健康状况，以及生产过程中存在的职业病危害因素。
工作场所职业病危害因素监测项目调查表
工作场所职业病危害因素监测项目调查表
国有企业集体企业股份合作企业
联营企业私营企业股份责任公司
有限责任公司港澳台商投资企业
外商投资企业其他企业
大型企业中型企业小型企业微型企业
用人单位负责人培训情况：是否
职业卫生管理人员培训情况：是否
接触职业病危害劳动者培训人数：人。
是否进行了申报：是否
是否进行了年度更新：是否
3 年内新改扩建及技术改造、引进项目情况：有无
当前工作阶段：可研阶段初步设计阶段建设阶段
竣工阶段
预评价开展情况：全部部分否
职业病防护设施设计专篇：全部部分否
控制效果评价开展情况：全部部分否
未检测检测
未体检体检体检总人数人；
设置情况：有部分有无
防护效果：有效部分有效无效
设置情况：有部分有无防护效果：有效部分有效无效
设置情况：有部分有无防护效果：有效部分有效无效
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
设置情况：有部分有无设置情况：有部分有无设置情况：有部分有无。
工作场所职业病危害因素监测项目调查表填写说明
1.填写说明针对附表2-1中的调查内容，填写说明如下：（1）【用人单位名称】：准确填写企业的全称并加盖单位全称公章。
含有多个法人单位的多法人联合体，应分别对每个法人单位开展统计调查，不能将多个法人单位作为一个统计单位。
（2）【社会信用代码】：准确填写18位长度社会信用代码。
该代码由国家标准委发布，即为识别企业法人和其他组织身份识别的代码。
（3）【工作场所地址】：指用人单位从事职业活动的具体地点。
（4）【单位注册地址】：指单位工商注册的地址。
（5）【所属行业】：依据《国民经济行业分类》（GBT 4754-2017）填写，选至最底层的行业目录，不能涵盖所有制造的产品时，选取上一级行业目录，如某企业生产“防水建筑材料”和“建筑用石”，则选取中类“砖瓦、石材等建筑材料制造”；玉石加工类企业选取“工艺美术及礼仪用品制造”；石英砂采选企业选取“其他未列明非金属矿采选”，用石英砂作为原料进行加工的企业在制造业中选取相应的行业。
在采矿企业时选取行业时，选取大类即可，如煤矿企业，选取煤炭开采和洗选业，（6）【法人姓名】：指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
（7）【职业卫生管理联系人】：填写制定企业年度职业病防治计划、工作目标、方针、组织员工开展职业卫生培训、职业健康体检、制定事故应急救援预案、负责职业健康及职业病防治检查监督等工作的负责人姓名或任命的专职职业卫生管理人员。
（8）【联系电话】：填写职业卫生管理联系人有效的联系电话，确保能进行联系。
（9）【本单位在册职工总数】：填写本单位在册职工总数，不包括外委人员数，数据统计范围为截至调查当天。
（10）【外委人员数】：填写企业将工作委托给其他具有相关资质的单位和个人实施的人数，数据统计范围为截至调查当天。
（11）【经济类型】：依据国家统计局、国家工商行政管理总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字〔2011〕86号）》填写。
某电厂职业病危害现状分析与评价(通用版)
( 安全论文 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改某电厂职业病危害现状分析与评价(通用版)Safety is inseparable from production and efficiency. Only when safety is good can we ensure better production. Pay attention to safety at all times.某电厂职业病危害现状分析与评价(通用版)目的：了解某电厂职业病危害现状并对其控制效果进行评价。
方法:对某电厂进行了劳动卫生学调查，并对其生产性有害因素粉尘、噪声及一氧化碳、二氧化硫、二氧化氮、一氧化氮、二氧化锰、盐酸、硫酸、氢氧化钠、氨、联氨、硫化氢、甲烷等12种有毒物质浓度进行了测定。
结果:粉尘和噪声污染是该厂存在的主要职业病有害因素，其它如NOx、CO、SO2等毒物的危害较小。
结论:在职业病防治工作上，该厂措施得力，防尘、毒、噪设施齐全，总体评价结果符合国家卫生标准，但在部分岗位仍有粉尘和噪声污染超标情况，尚需加强治理。
关键词电厂；职业病；危害；评价火力发电是以煤为燃料，将锅炉中水加热为蒸汽带动汽轮机做功来发电，在其生产过程中既存在大量粉尘，又产生毒物、高温、噪声等职业病危害，给作业工人的健康带来了严重影响。
我们对某电厂生产过程中职业病危害因素进行了调查与分析，对其职业病危害现状进行了评价，对指导用人单位制定职业病防护措施具有十分重要的意义。
1对象与方法1.1现场调查了解某电厂的基本情况及现有职业卫生管理制度，对其现有职业病危害现状及职业病防护措施进行调查并确定其主要职业病危害因素及产生场所。
1.2现场检测1.2.1测定项目根据对该厂的劳动卫生初步调查，选择测定项目为：粉尘、噪声及一氧化碳、二氧化硫、二氧化氮、一氧化氮、二氧化锰、盐酸、硫酸、氢氧化钠、氨、联氨、硫化氢、甲烷等12种有毒物质。
职业病危害现状评价专项检查表1
被检查单位：检查时间：年 月曰
检杳内容
检查结果
是
否
1涉及职业卫生的建设项目是否提出三同时”备案、审核、审查、验收申请
并取得批文
2、是否设置或指定职业卫生管理机构，配备专兼职职业卫生管理人员，制定 职业病防治计划和实施方案，建立健全职业卫生管理制度、操作规程、应急 救援预案
制度、操作规程、应急救援措施
6、是否组织劳动者进行职业卫生培训，或对劳动者个人职业病防护米取指导、 督促措施
7、是否及时、如实申报产生职业病危害的项目
8职业病防护设施是否按要求配备并正常运转
9、职业病防护用品是否配备与使用
10、职业卫生档案是否按要求建立健全
11其他问题及情况
3、是否建立健全劳动者健康监护档案，开展岗前、岗中、离岗职业健康检查
4、危害
因素日常监测、每年至少一次的疋期检测，对职业病危害严重企业每二年开 展一次职业病危害现状评价，对新发职业病企业及时开展职业病危害现状评 价
5、是否公布工作场所职业病危害因素及其检测和评价结果、职业病防治规章
工作场所职业病危害因素监测项目调查表
附表2工作场所职业病危害因素监测项目调查表工作场所职业病危害因素监测项目调查表填写说明（1）【用人单位名称】准确填写企业的全称并加盖单位全称公章。
含有多个法人单位的多法人联合体，应分别对每个法人单位开展统计调查，不能将多个法人单位作为一个统计单位。
（2）【社会信用代码】准确填写18位长度社会信用代码。
该代码由国家标准委发布，即为识别企业法人和其他组织身份识别的代码。
（3）【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的具体地点。
（4）【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
（5）【所属行业】依据《国民经济行业分类》（GBT 4754-2017）填写，选至最底层的行业目录，不能涵盖所有制造的产品时，选取上一级行业目录，如某企业生产“防水建筑材料”和“建筑用石”，则选取中类“砖瓦、石材等建筑材料制造”；玉石加工类企业选取“工艺美术及礼仪用品制造”；石英砂采选企业选取“其他未列明非金属矿采选”，用石英砂作为原料进行加工的企业在制造业中选取相应的行业。
在采矿企业时选取行业时，选取大类即可，如煤矿企业，选取煤炭开采和洗选业，（6）【法人姓名】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
（7）【职业卫生管理联系人】填写制定企业年度职业病防治计划、工作目标、方针、组织员工开展职业卫生培训、职业健康体检、制定事故应急救援预案、负责职业健康及职业病防治检查监督等工作的负责人姓名或任命的专职职业卫生管理人员。
（8）【联系电话】填写职业卫生管理联系人有效的联系电话，确保能进行联系。
（9）【本单位在册职工总数】填写本单位在册职工总数，不包括外委人员数，数据统计范围为截至调查当天。
（10）【外委人员数】填写企业将工作委托给其他具有相关资质的单位和个人实施的人数，数据统计范围为截至调查当天。
（11）【经济类型】依据国家统计局、国家工商行政管理总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字〔2011〕86号）》填写。
职业病危害辨识及风险评估表
一、总则1、为贯彻《中华人民共和国职业病防治法》，预防、控制、消除职业病危害，保护从业人员的身体健康，特制定本制度。
2、适用范围：本制度适用于公司从业人员的职业健康管理和职业危害因素的控制。
3、职业健康工作坚持“预防为主，防治结合，分类管理，综合治理”的方针，实行“公司监督、部门负责、分级管理”的管理体制。
公司内部相关部门各负其责，相互协作，做好职业健康工作。
4、职业健康工作是公司安全、健康、环境（HSE）管理的重要组成部分，企业在执行HSE 管理体系过程中，必须按本制度规定做好职业健康管理有关工作。
5、职业健康工作实行一把手负总责，对产生的职业病危害承担相应管理责任。
6、公司对在职业健康工作中成绩突出的个人或单位给予奖励，对违反职业健康管理规定的个人或单位给予处罚。
二、机构与管理1、安委办在公司安全生产委员会的领导下，主管职业健康工作，负责职业健康日常管理的具体工作。
2、公司内部建立职业健康管理网络，负责各级职业健康的监督管理工作。
3、建立职业健康工作例会制度。
制定计划，研究工作，布置任务，通报企业有毒有害作业场所监测、职业健康监护、职业健康宣传教育及劳动防护检查考核、职业健康隐患检查及治理等情况。
4、职业健康和职业病防治工作所需经费（包括健康监护费、职业病诊疗康复伤残费、尘毒监测仪器设备购置费、监测费、职业健康宣传教育费、培训费、管理费、职业病危害调查费、职防科研费等）应列入企业年度资金计划，专款专用，其经费支出在生产成本中据实列支。
5、生产、技术和设备等管理部门及工会，在其岗位责任制中应列入相关的职业健康责任条款，协助做好员工职业健康工作。
6、组织架构：三、职业病危害前期预防1、加强新建及改、扩建工程建设项目的职业健康“三同时”监督管理工作。
建立建设项目职业健康“三同时”管理审批程序，职业健康管理部门应参加建设项目的设计审查。
2、按照国家有关法规的要求，建设项目在可行性论证阶段，应开展职业病危害预评价的有关工作，并按有关规定报批。
职业健康现状评价报告表
其中：
女工
农民工
培训机构名称
工作制度（班次、时间）
是否进行过职业健康检查
最近一次职业健康检查时间
是否做过职业病危害控制效果评价或现状评价
控效评价□
现状评价□
未作评价□
评价
建议
落实
情况
全部落实□部分落实□未落实□
评价建议未落实原因
主要原、辅料
名称、成分和
年用量
主要产品
名称和年产量
主要生产工艺
职业健康现状评价报告表
1.用人单位基本情况
报告表名称
单位名称
法定代表人
联系人
联系电话
用人单位地址
建厂时间
所属行业
主管部门
企业年度产值
（万元）
资产总额
（万元）
是否有专门的职业卫生管理机构
职业卫生管理
机构名称
负责人
联系电话
职业卫生
管理人数
专职人数
兼职人数
在岗职工总人数
其中：
女工
农民工
参加职业病危害培训总人数
3.工作场所职业病危害因素汇总表
序号
工作场所/岗位
职业病
危害因素名称
危害
来源
检测
结果
设备状态
操作
方式
是否隔离
接触职业病危害人数
职业病危害防护设施
个体防护用品
总人数
女工
农民工
有
（名称）
无
有
（名称）
无
合计
注：1.危害来源应填写该职业病危害因素的存在部位或产生的主要设备；
2.检测结果应填写实际测量/检测值（此表作为报告书汇总表时，检测结果应填写超标/不超标）；
职业危害表格
表1 单位基本情况一览表单位：填报人：时间：年月日表2 主要生产设备及布局一览表单位：填报人：时间：年月日表3 主要职业病防护设施、设备及分布一览表单位：填报人：时间：年月日表4 职业病防护知识、安全知识培训情况表单位：填报人：时间：年月日表5 生产过程原辅材料、化学品消耗情况表单位：填报人：时间：年月日表6个人职业病防护用品发放与使用情况表单位：填报人：时间：年月日表7 个人防护用品检查表8个人防护日常安全检查表被检查单位：单位负责人：年月日说明：本表可作为现场安监人员日常巡查用，对不符合项应注明人名、作业单位等，便于对作业单位进行HSE评价。
表9 职业病防治经费列支情况一览表单位：填报人：时间：年月日表10 职业病危害警示标识设置情况一览表单位：填报人：时间：年月日表11 岗位定员设置及劳动制度、工时一览表单位：填报人：时间：年月日表12 建筑卫生学设计情况表单位：填报人：时间：年月日表13 生产基本情况表填表人签字：单位负责人签字：注：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。
表14 职业病危害材料和设备管理检查表表15 年度接触有毒有害作业劳动者健康检查结果一览表体检类别：岗前（）、岗中（）、离岗（）、应急（）、离岗后医学随访（）负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职，附上劳动者个人职业健康检查表：包括上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表。
表16 年度职业危害作业和特殊作业劳动者记录表负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职。
表17 职业禁忌调离记录表注：如劳动者发现职业禁忌后未调离而是离职，则在调离后作业岗位栏注明“离职”，附上劳动者职业禁忌调离卡表18 工作场所职业病危害控制管理检查表表19 职业病危害因素检测检查表表20 职业病危害防护措施、应急救援设施使用记录表表21 职业病危害防护设施、应急救援设施检修、维护记录表表22职业病危害防护设施、应急救援设施管理检查表表23 职业卫生管理制度一览表单位：填报人: 时间：年月日表24 岗位操作职业安全卫生规程一览表单位填报人：时间：年月日。
职业病危害现状评价报告
(11)《职业病分类和目录》(国卫疾控发〔2013〕第 48 号)
1.2.2 标准
(1)《工业企业设计卫生标准》GBZ 1-2010
(2)《工作场所有害因素职业接触限值 第 1 部分: 化学有害因素》
GBZ 2.1-2007
(3)《工作场所有害因素职业接触限值 第 2 部分: 物理因素》GBZ
2.2-2007
评价单位：北京中职安康科技有限公司 法人代表：
项目负责人
闫文鹏
高级工程师 行业工程技术人员 A01（P）12100159
报告书编写人
杨红利
工程师 行业工程技术人员 A01（P）13100200
姜亢
教授 卫生工程技术人员 A01（P）14201232
程健
高级工程师 行业工程技术人员 A01（P）14201230
局47号，2012年6月1日实施
(5)《职业病危害项目申报办法》国家安全生产监督管理总局48
号，2012年6月1日实施
(6)《用人单位职业健康监护监督管理办法》国家安全生产监督管
理总局49号，2012年6月1日实施
(7)《国家安全监管总局关于加强职业健康工作的指导意见》安监
总安健[2011]132 号，2011 年 8 月 5 日
7.1 职业病危害防护设施与应急救援设施设置情况 ........ 28 7.2 职业病防护设施的维护情况 ....................... 28 7.3 防护设施和应急救援设施评价 ..................... 28 8 职业健康监护 ........................................ 29 8.1 职业健康监护情况 ................................ 29 8.2 职业健康监护评价 ............................... 29 9 个人防护用品 ........................................ 30 9.1 防护用品配置种类、数量及参数调查 ............... 30 9.2 防护用品使用管理制度及执行情况调查 ............. 30 9.3 防护用品评价 ................................... 30 10 辅助用室 .......................................... 32 11 职业卫生管理 ....................................... 34 11.1 职业卫生管理情况调查 .......................... 34 11.2 职业卫生管理情况评价 .......................... 36 12 结论 ............................................... 38 12.1 分项结论 ...................................... 38 12.2 职业病危害风险分类 ............................ 38 13 建议 ............................................... 39 13.1 防毒措施建议 ................................... 39 13.2 应急救援设施建议 ............................... 40 13.3 职业健康监护 ................................... 40 13.4 个人防护用品的配置、使用与维护 ................. 42 13.5 职业卫生管理 ................................... 43 14 附表 ............................................... 44 附件： ................................................ 46
职业卫生评价调查表(预评)
职业病危害预评价资料需求表
※资料类型包括电子文档和纸质资料,其中纸质资料应上加盖单位公章。
签收者：资料提供者签名：年月日
填写人签名：被调查单位人员签名：
年月日
页脚内容3
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个人防护用品配置调查表
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页脚内容6
年月日
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
建设项目公告栏、警示标识、应急救援等现场调查表
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
调查者：被调查单位人员：
年月日
职业卫生考题
其他资料：
1、企业简介
2、企业营业执照复印件
3、工艺流程图
4、总平面布置图（包括车间设备布置情况）
5、拟设置的职业卫生防护设施、应急救援设施（包括设施名称、数量、型号/规格/技术参数、拟设置的具体位置等）
6、职业卫生管理制度、职业卫生管理档案、劳动者职业健康监护档案、职业病事故应急救援预案（如有，请提供相关资料）踏勘现场后，根据现场实际情况，在报告编制过程中，可能还需要贵方提供相关信息！
页脚内容11。
职业病危害现状评价
开展职业病危害防治和应急救援工作，制定应 急预案，及时处理突发职业卫生事件。
04
职业病危害监测与监督
职业病危害监测
监测点布局
根据企业规模、工艺流程、操作环境等因素合理设置职业病危害监测点，确保监测数据的 代表性。
监测项目选择
职业健康新技术的应用与发展
监测与检测技术
研究和开发更为精确、便捷的职业健康监测和检测技术，提高对 职业病危害的识别和判定能力。
健康管理技术
推广职业健康管理技术，建立职工健康档案，实现对职工健康状 况的动态监控和管理。
职业病防治信息平台
建设全国性的职业病防治信息平台，实现信息共享和数据分析，为 职业健康事业的发展提供支持。
工作场所防护措施
01
对存在职业病危害的工作场所进行有效的通风和除尘，降低有 害物质浓度。
02
采用低毒、低害的原材料和工艺，从源头上减少职业病危害的
产生。
加强工作场所的检测和监测，及时发现和控制职业病危害，保
03
障员工健康。
社会公众防护措施
加强宣传教育，提高社会公众对职业病危害的 认识和自我保护意识。
生。
健康监护
02
根据评价结果，开展针对性的健康监护，早期发现职业病患者
，及时治疗。
职业卫生管理
03
通过评价，发现职业卫生管理中的薄弱环节，加强相关管理和
培训，提高管理水平。
03
职业病危害防护措施
职业病危害防护管理体系
1
建立健全职业卫生管理机构和责任制，制定并 不断完善职业卫生管理制度、规范和标准，明 确
定性评价
通过资料收集、现场调查等方法，对职业病危 害进行初步评估。
建设项目职业病危害控制效果评价控评和现状现场调查表
GTCWS/JJ02-ZWPJ-C01建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表广东省A中心建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表1.基本情况1.1 项目名称：1.2 建设地址：1.3 联系人：电话：项目总占地面积：m21.4 建设性质：新建 改建 扩建 技术改造 技术引进如为改建、扩建、技术改造、技术引进项目，请说明利旧情况。
1.5 总投资：万元职业卫生专项经费投资概算：万元1.6 设计单位：施工单位：安装单位：监理单位：1.7开工时间：竣工时间：试运行时间：试运行情况：职业卫生防护设施的运行情况：1.8 项目在施工过程中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；1.9 是否做到职业卫生三同时：□是□否。
若“否”请填写原因：1.10 产品及年产量2.职业病防治管理措施2.1 职业卫生管理机构/组织2.2 职业卫生管理人员，专职人/兼职人2.3 职业卫生管理制度及落实情况调查备注：已落实的应收集相关证实资料，如培训制度落实情况说明可提供培训教材（简介）、培训记录以及考卷等相关资料；提供安全卫生操作规程、防护设施维护保养制度等记录资料。
第页共页3.应提供的书面或电子版材料情况4.职业健康检查情况（附职业健康检查资料）4.1检查机构名称及资质：4.2 检查时间：4.3 检查结果：5.巡检路线（如有，请提供）。
7.工作日写实调查（如不够可后附清单）在生产劳动现场，对从事职业病危害作业人员整个工作日内的各种活动及其时间消耗，按时间先后的顺序连续观察、如实记录，并进行整理和分析。
第页共页8.试运行情况8.1项目在试运行中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；8.2有无较大运行异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.3有无环保和安全卫生异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.4职业安全卫生设施是否同时投入使用：□是□部分是□否；若“部分是”或“否”，请附未投入使用的设施名单及原因；8.5改建、扩建、技术引进、技改项目说明工程的利旧情况；8.6试运行项目与预评价内容如有变动请说明变更情况说明。
工作场所职业病危害因素检测评价报告
义煤集团新安县云顶煤业有限公司工作场所职业病危害因素监测评价报告评价机构：义煤集团公司职业病防治所编制日期：二〇一三年十月十八日说明1、职业病危害因素评价工作依据有关法规、标准进行；2、本评价报告只对检测时现场状况进行评价；3、评价报告只向被检测单位和有关卫生行政部门报告；4、对本评价报告有异议者，请于收到报告之日起十五日内向我单位提出书面意见，过期概不受理；5、本报告应加盖公章，无公章或涂改无效；6、本报告未经许可请勿复印，不得做广告宣传用；7、本报告共8页。
8、职业卫生技术服务资质证书项目名称义煤集团新安县云顶煤业有限公司工作场所职业病危害因素监测评价报告评价机构义煤集团公司职业病防治所项目负责人职称：证书：签名：报告编写人职称：证书：签名：项目审核人职称：证书：签名：报告校核人职称：证书：签名：签发人签名：签发日期：年月日前言根据《中华人民共和国职业病防治法》的有关规定，义煤集团新安县云顶煤业有限公司委托义煤集团公司职业病防治所对该单位井下粉尘工作场所进行职业病危害因素监测评价。
义煤集团公司职业病防治所于2013年10月18日对义煤集团新安县云顶煤业有限公司工作场所的有关资料进行了分析，采用现场调查法和检测检验法相结合的方法进行评价，结合职业病发病情况，根据国家有关法律、法规、标准、规范，对该单位工作场所可能产生的职业病危害因素及采取的防护措施进行了客观、真实、科学的评价。
1检测评价目的1.1贯彻落实国家有关职业病防治的法律、法规、规章和标准，识别和分析该项目在生产过程中可能产生的职业病危害因素，控制或消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康；1.2为用人单位建立职业卫生档案，提供工作场所职业病危害因素检测数据；1.3检测工作场所存在的职业病危害因素浓度（强度），分析其危害程度及对劳动者健康的影响，评价工作场所职业病危害因素的浓度（强度）是否符合国家职业卫生标准；1.4为行政监督检查提供检测依据。
摸底调查表
生物因素（2）：应检人数：人； 实检人数：人。
应复查人数：人；实际复查人数：人；异常人数：人。
放射性：
应检人数_______。其中，岗前_______，在岗_______，离岗_______，应急/事故_______；实际检查人数_______。其中，岗前_______，在岗_______，离岗_______，应急/事故_______
其中：
煤尘：场所检测点：个，超标点：个 ；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
矽尘：场所检测点：个，超标点：个 ；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
石棉粉尘：场所检测点：个，超标点：个 ；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
水泥粉尘：场所检测点：个，超标点：个 ；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
生物因素及接触人数：0人。其中：
艾滋病病毒人；布鲁氏菌人；
伯氏疏螺旋体人；森林脑炎病毒人；
炭疽芽孢杆菌人；布鲁氏菌接触人数：人。
其他因素及接触人数： 0 人。其中：
金属烟人；井下不良作业条件人；
刮研作业人。
职业病危害项目申报情况
有无
职业健康
培训情况
用人单位负责人：有无
职业健康管理人员：有无
接触职业病危害劳动者培训人数：人
山东省卫生健康委员会
调查员
审核人
调查日期
2021年月日
用
人
单
位
基
本
信
息
企事业单位名称
枣庄远播彩色印刷有限公司
统一社会信用代码
91370402744505079T
工作场所地址
山东省枣庄市市中县（市、区）乡（镇、街道）光明路街道号
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有毒气体报警仪器台帐、检测及维修记录
35
职业性有害因素分布图
36
职业病危害警示标志设置情况
37
职业病危害公告栏设置情况
38
职业病危害因素检测结果告知牌设置情况
39
危险化学品公告牌设置情况
40
高毒物品告知卡设置情况
41
当年职业性有害因素检测报告
42
职业性有害因素检测单位资质
评价单位调查人：
建设项目单位签字：
22
生产工艺、生产工艺流程图
23
主要设备清单
24
主要原辅材料年用量、产品年产量
25
辅助用室、采暖通风、照明
26
岗位操作规程
27
职业危害应急救援预案及管理情况
28
职业病危害应急救援预案演练记录
29
职业健康体检报告书
30
职业健康体检单位资质证书
Hale Waihona Puke 31职业健康管理档案32
个人防护用品资料
33
职业病防护设施台帐、检修及维修记录
日期：
精心搜集整理，请按实际需求再行修改编辑，因文档各种差异排版需调整字体属性及大小
10
职业病防护设施和个人职业病防护用品
11
劳动合同样品复印件
12
外来施工单位合同样本复印件
13
工伤保险缴纳凭证复印件
14
职业卫生方针、职业卫生管理目标
15
职业卫生管理组织机构图
16
职业卫生负责人培训合格证
17
职业卫生培训计划、记录等资料
18
厂区周边情况资料
19
自然环境条件
20
总平面布置图
21
区域位置图
职业病危害现状评价调查表
项目
名称
项目
编号
序 号
调查项目
内容
备注
1
现状评价委托书
2
职业卫生预评、控评报告书（可研、设计）
3
企业营业执照
4
企业现状背景
5
职业卫生管理文件
6
作业场所职业危害申报表
7
主要公用工程和辅助工程
8
车间设置劳动定员与人员接触职业性有害因素调查
9
现场急救用品、应急撤离通道、冲洗配置情况