外科营养支持病人的护理(ppt)
外科护理学课程课件7营养支持病人的护理
3、复方氨基酸：含人体所必需的8种氨基酸及局部非必需氨基酸，为理想的氮源。临床最常用。 每天提供氨基酸1～１.５g/kg 4、要补充无机盐:钙、钾、镁、磷和微量元素如：铁、铜、锌、氟、碘等 5、维生素：每天用一支复合维生素制剂。
三、常用的静脉营养液
四、输注方式
五、护理评估
〔一〕健康史〔年龄、既往病史、近期手术创伤、感染等〕 〔二〕身体状况 1、饮食史 2、胃肠功能状况 3、辅助检查结果〔体重、血红蛋白、血清蛋白、免疫功能、氮平衡及各重要器官功能〕。 〔三〕心理和社会支持
六、护理诊断/问题 七、护理目标
1、有误吸的危险 防止和降低误吸危险 2、有粘膜、皮肤受损的可能 未发生粘膜和皮肤损伤 3、腹胀腹泻 维持正常排便型态，未出现腹胀腹泻 4、潜在并发症 未发生与肠内营养成支持相关的感染
二、禁忌证：
肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克致肠道消化吸收不良者。
三、肠内营养剂分类：
〔一〕多聚膳〔大分子聚合物〕：含未经消化的蛋白、糖、中等量脂肪，制剂包括：自制匀浆膳，和大分子聚合制剂：如有富力康等。 适于：消化吸收功能良好的患者，
〔二〕单体膳〔要素饮食、要素膳〕 含不需消化或稍消化即可吸收的分好状营养物，如葡萄糖、蔗糖、氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪、无机盐、维生素等。 适于：消化功能不全，而吸收功能尚可者。如复方营养要素、要素合剂等。
〔一〕全营养混合液〔TNA〕：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或玻璃容器后再输注。 〔二〕单瓶输注：将氨基酸、糖类、脂类分别单瓶输入。
五、输注途径：
浅静脉营养〔短期即<2周、局部营养 支持者〕 深静脉营养〔适于较长期、全量者〕
六、护理评估
第7章 外科病人营养代谢支持的护理 外科护理课件
营养支持的途径
肠内营养支持（EN）
：指经口服或管饲通过 胃肠道途径，提供人体代谢所需要营养素的 一种方法。 肠外营养支持（PN） ：通过静脉途径提供人 体代谢所需营养素的一种方法
【护理评估】
（一）致病因素
1.高分解代谢状态 2.长期慢性消耗性疾病 3. 较长时间禁食的病人 4.吞咽或咀嚼障碍 5.意识障碍或昏迷
谢 谢！
【护理措施】
（一）肠内营养支持
1.输入途径及方法
2.肠内营养支持的并发症
3.肠内营养支持病人的护理 预防误吸是关键
（二）肠外营养支持
1.输入途径及方法
2.肠外营养支持的并发症
3.肠外营养支持的护理
【健康教育】 向病人及家属介绍营养不良的危害及肠外 营养支持的必要性；讲解肠外营养支持治疗 的常见并发症及护理配合.水肿
4.肱三头肌皮褶厚度测量
5.上臂肌周径测量
（三）辅助检查
1.血浆蛋白 2.氮平衡
3.免疫指标
（四）治 疗 原 则
1. 肠内营养：胃肠功能尚好的病人均可采用肠内 营养支持。 2. 肠外营养：胃肠道功能不能充分利用时即可考 虑肠外营养支持。
【护理问题】 1.营养不良 2.有误吸的危险 3.潜在并发症
第七章 外科病人营养代谢支持 的护理
鄂尔多斯市卫生学校 刘秀丽 制作
学习目标
1.营养支持的分类 2.肠内营养支持和肠外营养支持的护理措施
人体的基本营养代谢
机体的能量来源主要包括糖、脂肪、蛋白质 三大营养素
外科病人的代谢特点及营养需求
三大营养素处于高代谢状态，即分解代谢增 强而合成代谢降低的状态，这样就会使机体 很快出现营养不良，从而引起机体抵抗力降 低，使机体处于外科感染的高危状态。
第四章 外科营养支持病人的护理
皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏 无力、严重时可发生心力衰竭
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初期：眼睑等部位水肿 中期：全身软组织明显水肿 严重：胸、腹腔出现积液
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4.肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或 能量储备的指标。
男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。
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5.上臂肌肉周径 反映肌容积的变化 上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)-
＆出现胃肠道症状应减慢滴速、降 低浓度。严重者暂停。
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3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬 高150-300，喂食前回抽胃液，确定在 胃内方可注入食物。喂养后1h内尽量少 搬动病人，以防反流和误吸；
者） 要素膳食（适用于胃肠道消化功能障
碍者）
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①胃肠道反应： 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻
②误吸： 因病人年老体弱、昏迷。鼻-胃管
移位及胃内容物潴留所致
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③代谢性并发症： ＆高钠、高氯及氮质血症：补水不足
或肾功不全 ＆高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年
病人或胰腺病人 ＆低血糖：突然停用
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1）制剂 10%、25%、50%葡萄糖溶液 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 无机盐溶液 全营养混合液（TNA）
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3.碳水化合物： 成人每日生理需要量至少外源补给葡萄
糖100-150g。 供能占全部总能量的55%以上 4.其他：电解质、维生素、微量元素
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[护理评估] （一）健康史 1.胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征、
急性坏死性胰腺炎、肠梗阻
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2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手 术后、多发性损伤、严重感染
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1.公式估算法 基础能量消耗（BEE）： 指机体在安静、平卧、禁食的状
外科营养支持病人的护理
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从1例全小肠切除后的儿童看 短肠综合征的营养治疗策略
【病历简介】患儿，男，6岁。1996年7月 17日因肠扭转、肠坏死行剖腹探查和十 二指肠第四段、空肠、回肠以及右半结 肠切除手术，保留约17cm的十二指肠。 术后1周出现严重腹泻水样便6～8次， 体重下降2kg，予肠外营养支持治疗。
微量元素
铁 --------------- 1mg
锌 ------------ 0.75mg
铜 ------------- 0.1mg
锰 ------------- 0.2mg
碘化物 ----------- 10g
铬 ---------------- 5g
钼 -------------- 7.5g
氟化物 --------- 0.1mg
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20世纪医学的重要发展
抗生素应用 输血技术 重症监护 麻醉技术 营养支持 体外循环 免疫调控
----克氏外科学
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临床营养支持的发展
第一次革命 1968年，Wilmore等在前期动物实验的基础上进行
临床静脉高营养取得成功，开创了临床营养治疗 的新起点，完全肠外营养（TPN）在临床取得了 广泛开展。 1972年，瑞典的Arvid Wretlind 报告了静脉脂肪乳 剂的应用。
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肠外营养支持治疗5年后术后出现足疼痛 及行走运动受限。X线片示骨质疏松个月，患儿体重下降2kg。以后加强肠
内营养，重新置管恢复肠外营养支持治 疗，1个月后体重增加1kg。肠外营养支 持治疗8年后意外死亡。
维生素 B1 ------ 0.1mg
外科营养支持病人的护理ppt课件
护理技术的创新与发展
护理技术不断创新
随着医疗技术的进步，护理技术也在不断发展，如使用机器人辅助护理、远程护理等新兴技术，提高 护理效率和病人舒适度。
智能化护理系统的应用
通过智能化护理系统，实现病人信息的实时采集、分析和处理，为医护人员提供更加精准的护理方案 。
个性化护理方案的研究与实践
个性化护理方案的制定
术中护理配合
监测病人生命体征
在手术过程中，密切监测病人的 生命体征，及时发现并处理异常
情况。
确保营养供给
根据手术需要，合理安排营养供给 方式，如肠内营养、肠外营养等， 确保病人获得足够的营养支持。
协助医生完成手术
在手术过程中，与医生密切配合， 协助完成手术操作，确保手术顺利 进行。
术后护理与观察
等。
外科营养支持的方式与途径
方式
包括肠内营养和肠外营养两种方式。肠内营养是指通过口服 或鼻饲的方式给予营养物质；肠外营养是指通过静脉输注的 方式给予营养物质。
途径
肠内营养的途径包括口服和鼻饲；肠外营养的途径包括中心 静脉和周围静脉。选择合适的途径取决于病人的具体情况和 医生的判断。
02 外科营养支持病人的护理 原则
通过加强医护人员的培训，提高他们的专业知识和技能水平，为病人提供更加优质的护 理服务。
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感谢您的观看
护理经验总结
01
02
03
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加强术前评估和术后观察，及 时发现并处理营养风险。
根据病人情况选择合适的营养 支持途径，确保安全、有效。
提高护理人员的专业知识和技 能，确保营养液配置和管理的
准确性。
外科营养支持病人的护理
第三章外科营养支持病人的护理（一）禁食、创伤或感染时机体代谢的改变1.识记：禁食后机体能量来源的改变单穿禁食、饥饿状态下，机体通过减少活动、降低基础代谢率、减少能量消耗从而减少机体组成的分解以维持生存。
手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生一系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加。
这些神经内分泌改变使体内营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。
2.领会：创伤或感染时机体代谢变化的机理三大物质处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。
创伤、感染等外周刺激导致交感神经系统兴奋，包括胰岛素降低、胰高糖素增高、儿茶酚胺增高、抗利尿激素增高及醛固酮增高等，从而引起血糖升高、蛋白质分解增多和脂肪分解明显增加。
尿氮排出增多，出现负氮平衡。
（二）外科病人营养状况评估和营养支持原则1.识记：营养支持原则在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需营养素的方法。
2.领会：营养状况评估方法（1）健康史（2）人体测量1）体重2）体质指数3）其他（3）实验室检测1）内脏蛋白2）氮平衡3）免疫指标（4）量表3.应用：氮平衡计算氮平衡=氮摄入量[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4g）（三）肠内营养1.识记（1）EN的定义指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法（2）适应症有营养支持指征，有胃肠道功能并可利用的病人（3）基本成分碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物、生理需要量的电解质、维生素和微量元素等（4）要素膳1）以整蛋白为主的制剂2）以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂2.领会（1）投给方式1）按时分次给与2）间隙重力滴注3）连续输注（2）吸入性肺炎、腹泻的防治1）吸入性肺炎的防治①时测胃内容物残留量②安置合适体位③保持喂养管位置正确④动态观察2）腹泻的防治①控制营养液的浓度和渗透压②控制输注量和速度③调节营养液的温度④营养液要现配现用⑤合理使用伴同药物3.应用：肠内营养输注过程的护理（1）保持喂养管畅通（2）保持黏膜湿润、皮肤清洁、干燥（3）代谢及营养状况监测（4）防治并发症护理1）感染：吸入性肺炎；急性腹膜炎；肠道感染2）腹泻3）高血糖（四）肠外营养1.识记（1）TPN的定义指经过静脉途径提供人体代谢所需的营养素（2）TNA的定义系将PN个营养素配制于3L塑料袋中，又称全合一营养液（3）适应症凡不能或不宜经口摄食超过5~7日的病人（4）基本成分1）葡萄糖2）脂肪乳剂3）复方氨基酸4）电解质5）维生素6）微量元素（5）最佳热氮比值150~200:12.领会：导管性感染或脓毒症、非酮性高渗性高血糖性昏迷的防治（1）导管护理（2）严密观察（3）规范配置和使用TNA（4）防止管腔堵塞3.应用：肠外营养输注过程中的护理措施（1）心理护理（2）TNA的配制与保存（3）输液护理掌握输液原则；控制输液速度；做好输液观察（4）病情观察生命体征；营养状况；并发症（5）高热护理（6）预防并发症护理空气栓塞；穿刺部位及导管源性感染；高渗性非酮性昏迷。
外科营养支持病人的护理
外科营养支持病 人的护理
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外科营养支持病 人的护理
外科营养支持病 人的概述
特殊外科营养支 持病人的护理
外科营养支持的 方法
外科营养支持病 人的健康教育
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外科营养支持病人的概述
外科病人的营养需求
营养类型：包括肠内营养和 肠外营养
营养支持的适应症和禁忌症
适应症：外科手术后、创伤、 感染、烧伤等患者
禁忌症：严重肝肾功能不全、 胃肠道功能障碍、严重代谢紊 乱等患者
营养支持方式：肠内营养、肠 外营养、混合营养支持
营养支持原则：个体化、适量、 平衡、安全、有效
外科营养支持的方法
肠外营养支持
肠外营养支持的定义：通过静脉途径提供营养物质以满足病人的营养 需求
营养不良：合理 调整饮食保证营 养均衡必要时补 充营养剂
胃肠道反应：避 免使用刺激性食 物适当使用抗酸 药或止泻药
电解质紊乱：定 期监测电解质水 平及时调整输液 量和成分
特殊外科营养支持病人的护理
短肠综合征病人的护理
营养支持：提供足够的营养包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等 饮食管理：根据病人的病情和营养需求制定个性化的饮食计划 药物治疗：使用药物如生长激素、胰高血糖素等以促进肠道吸收和消化 心理支持：关注病人的心理状态提供心理支持和辅导帮助病人适应疾病和治疗过程
营养素的教育和宣传方 法
营养素的补充和调整方 法
饮食指导
食物选择：选择易消化、高 营养的食物如鸡蛋、牛奶、 瘦肉、蔬菜等
营养均衡：保证蛋白质、脂 肪、碳水化合物、维生素和 矿物质的摄入
饮食规律：定时定量避免暴 饮暴食
外科营养支持病人的护理
第四章外科营养支持病人的护理案例王女士;72岁;左半结肠切除术后第4天;禁食;胃肠减压;治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml..体检：T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软;无压痛、反跳痛和肌紧张..实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L;术后第3天97g/L;术后第4天95g/L；粪便隐血试验+++..思考：1. 您将为该病人实施何种营养支持;为什么2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些;如何选择职业综合能力培养目标1. 专业职业能力：具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠内营养支持病人进行鼻饲的能力..2. 专业理论知识：掌握外科病人的代谢特点及营养需要;掌握鼻饲液的温度;掌握外科营养支持病人的护理..3. 职业核心能力：具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力..新课讲解营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下;通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素..一、外科病人的代谢特点图片小先生一禁食饥饿状态下的代谢变化1、内分泌变化许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降;胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平;高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加;以加速肝糖原分解；受这些激素的支配;脂肪酶使脂肪水解增加;以提供内源性能源..内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少;促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加;为脑和其他需糖组织供能..2、能量贮备耗竭在无外源供能的情况下;机体便动用自身组织供能..肝糖原是首选的供能物质;但其贮备量小;不足维持机体24h的能量需要;而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质;但均以功能性组织和形式存在于体内如肌肉、酶、血浆蛋白等;若大量丢失;必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大;供能密度高;其消耗又与器官功能关系不大;因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源..3、氨基酸代谢及糖异生饥饿早期;糖是某些重要器官和组织中枢神经、脊髓、血细胞等主要或唯一的能源物质..肝糖原在24h内即被耗尽;此时主要靠异生过程提供葡萄糖..氨基酸是糖异生的主要底物;若这种糖异生持续存在;体内蛋白质势必很快被消耗;以致功能衰竭而危及生命..所以在饥饿后期;机体产生适应性变化;脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源..由于酮体的利用;减少了用于糖异生的蛋白质的分解;此时每天氮排出量下降至最低水平;仅2～4g..4、脂肪代谢脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变..肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体..游离脂肪酸不能通过血脑屏障;但脂肪酸可在肝内转化为酮体;成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源..这种现象在饥饿后期最明显..5、内脏改变长期饥饿使内脏发生一系列变化..肾由于尿素生成减少;肾浓缩功能消失;出现多尿和低比重尿..肝成为糖异生的重要器官;饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失..胃肠运动减弱和排空时间延长;胰酶生成减少..肠粘膜上皮再生延缓;粘膜萎缩..心肌代谢乳酸盐相关酶减少;利用乳酸能力下降;出现心功能不全..二创伤或严重感染时的代谢改变1、能量代谢增高应激状态下的肌体;因交感神经高度兴奋;心率及呼吸加快;肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加..其增加程度与应激程度呈正相关..肝糖原异生作用加强;糖的生成成倍增加;而不被胰岛素抑制;为胰岛素阻抗现象..所谓胰岛素阻抗;是指无论血浆胰岛素水平如何;原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感;导致细胞对葡萄糖的通透性降低;组织对葡萄糖的利用减少;导致高血糖..应激状态下脂肪动员加速;成为体内主要的能源..组织对脂肪酸的利用增强;血内游离脂肪酸和甘油水平都增高..2、蛋白质氨基酸分解代谢加速创伤时不仅蛋白质分解代谢增加;蛋白质的合成代谢亦增加;但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态;则蛋白质的分解代谢更明显..尿氮增加;出现负氮平衡..二、外科病人的营养需要图片一能量需求能量是营养需求的基础..正常成人一般每日约需能量7535kj1800kcal;主要由食物中三大营养物质提供..其中;糖类是机体重要能量来源;占所需能量的50%～60%..脂肪是体内主要的能源贮备;贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化;提供较多的能量..蛋白质是人体结构的主要成分;一般情况下不作为能源利用..1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉;它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化;成为外源性供能方式;每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj4.1kcal..进入体内的葡萄糖;除了氧化供能以外;还可在细胞内综合成糖原贮存起来..人体许多组织细胞都能合成糖原;但以肝脏和肌肉的贮存量较多;分别称为肝糖原和肌糖原..脑组织主要依靠糖氧化提供能量;但其自身的糖原贮备很多;为维持脑组织旺盛的代谢需要;必须不断从血液中摄取葡萄糖..在空腹状态下;外源性供能已停止;此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血;形成内源性供能;以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要..肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅;不能分解为葡萄糖释放入血;仅能为肌肉组织本身的氧化供能..依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度;最多不超过24h..禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源..糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸..肝脏是糖异生的主要器官;约占总量的90%..血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定;空腹时正常血糖的浓度为 3.9～6.2mmol/L..这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成..交感神经的兴奋可使肝糖原分解;血糖升高..胰岛素能降低血糖;而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖..2、脂肪食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用;分解成甘油和脂肪酸..脂肪的主要生理功能是氧化供给能量;1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj9.3kcal..正常人饥饿时;以脂肪作为主要供能物质..禁食1～3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右..脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢..如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶;促进贮脂水解;提供能源..二蛋白质的需求蛋白质生理功能主要包括：①构成组织细胞的主要成分;儿童处于生长发育阶段;必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食;才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质;才能维持其组织更新；组织创伤时;更需要蛋白质作为修复的原料；②产生一些生理活性物质;如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；③氧化供能;每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj4.1kcal的能量..但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担..蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近;约为16%;即1g氮相当于6.25g蛋白质..一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量;因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量..人体每天也有一定量的组织蛋白分解;生成的含氮物质主要由尿及粪排出..测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量..所以;对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算;能了解人体蛋白质代谢状况..1、氮的总平衡摄入和排出的氮量基本相等;表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态;是正常成人蛋白质代谢状态..为了维持氮总平衡;成人每日食物中需要含蛋白质40～60g..2、氮的正平衡摄入氮量大于排出氮量..提示摄入的蛋白质除了补充消耗外;还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内..儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况..3、氮的负平衡摄入氮量小于排出氮量..表明体内蛋白质分解量大于合成量..见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人..非蛋白质热卡与氮的比值维持在628～837kj150～200kcal；1g氮时;有利于合成蛋白质;而不被作为能量消耗;因此称为最佳热氮比值..氮基酸是组成蛋白质的基本单位..体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质;其中有8种氨基酸在体内不能合成;必须由外界供应;称为必需氨基酸..它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸;每日需要量至少6g..组氨酸虽能在体内合成;因合成量不足;尤其婴儿生长需要足够的组氨酸;即便成人长期缺乏氨酸;也会造成负氮平衡..所以;也应属于必需氨基酸..非必需氨基酸是指体内可自行合成;不一定需要由食物蛋白质供给..有些非必需氨基酸在体内合成率很低;当机体需要量增加时则需体外补充;称为条件必需氨基酸;例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等..机体在患病时因摄入减少;必需氨基酸来源不足;体内非必需氨基酸的合成会受到影响;因此从临床营养角度;补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义..在8种必需氨基酸中;亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构;又称为支链氨基酸BCAA..肝几乎不代谢支链氨基酸;而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量..三维生素的需要维生素是维持人体健康必需的营养要素;它们不能在体内合成;或者合成的量不足以供应机体的需要;帮必须由食物供给..维生素的每日需要量甚少常以毫克或微克汁;它们既不构成机体组织的主要原料;也不是体内供能的物质;然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用..维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类..水溶性维生素又几乎没有贮备..因此;必须注意每日食物中各种维生素的不断补充..四无机盐的需要在组成人体的元素中;除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外;还有其他含量较高的元素;如钠、钾、钙、镁、磷;它们在体内组成各种无机盐..无机盐在食物中分布广泛;一般殾能满足机体需要..无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用;其中与营养代谢关系密切的是钾及磷..另外;镁是许多酶的激活剂;在代谢中也有重要作用..五微量元素的需要机体除需要以上无机盐以外;尚需要量微但具有生理作用的微量元素..主要包括铁、锌、硒和锰等..它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等..如锌参与100多种酶的组成;还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分;与抗体生成有关;还可影响铁的代谢..三、营养不良的类型和临床表现图片一能量缺乏型消瘦型营养不良1.体重/身高低2.脂肪储存减少3.肌肉组织萎缩4.血浆蛋白正常二蛋白质缺乏低蛋白型营养不良1.内脏蛋白丢失2.脂肪储存正常3.低蛋白血症4.水肿三蛋白质能量缺乏PEM混合型营养不良1.体重下降2.虚弱3.低蛋白血症4.水肿5.微量营养素缺乏四、营养支持指征病人出现以下情况之一;应提供营养支持：1．体重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能进食4．已确诊营养不良5．可能产生营养不良的高危病人五、肠内营养支持图片肠内营养enteral nutition;EN是营养支持的首选途径..指经胃肠道;包括经口或喂养管;提供维持人体代谢所需营养素的一种方法..首选的原因及肠内营养的优点：1．肠内营养剂经肠道吸收入肝;在肝内合成代谢机体所需的各种成分;整个过程符合生理..2．肝可发挥解毒作用..3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩;保护肠屏障功能..4．食物中的某些营养素谷氨酰胺可直接被粘膜细胞利用;有利于其代谢及增生..5．肠内营养无严重并发症..6．方便;便宜..优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩;保护肠屏障功能；方便;便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症..一适应证凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持..包括：1．吞咽和咀嚼困难者2．意识障碍者或昏迷3．消化道疾病稳定期4．高分解代谢状态5．慢性消耗性疾病二禁忌证1．肠梗阻2．活动性消化道出血3．严重肠道感染4．腹泻5．休克6．胃肠道术后早期三肠内营养的给予途径1.经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者..2.经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者..四输注方式1.分次给予：适用于胃功能好者；100～300ml/次;2～3h /次；2.连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速..开始浓度12%;速度50ml/h;每8－12h逐次增加;3－4天后达到全量24%;100ml/h 2000ml/24h..五护理诊断1．有误吸的危险2．有粘膜、皮肤受损的可能3．腹胀、腹泻4．潜在并发症：感染六护理措施视频1.营养全面按要求选择合适的营养制剂..2.预防感染如为自行配制溶液;配制时应注意清洁;并在24h内用完..以防细菌系列;引起腹泻及肠道感染..3.配置浓度用管饲连续滴注时;开始病人常不易适应..应从低浓度形如;最初为12%浓度;逐日增加;3～4d后达到24%浓度..4.滴注速度肠内营养液应用初期每小时以40～50ml的速度滴注;以后逐渐加快..一般每小时的进入量不超过100ml..1d总液体量约2000ml..要避免一次大量推注营养液;以免发生腹胀、腹泻..如发生恶心呕吐可减慢速度;或停止12～24h..5.营养液的温度滴注的营养液应恒定在40℃左右;如温度低于30℃会引起腹痛与腹泻..6.注意事项在实施胃肠内营养时应注意：①妥善固定鼻-胃管;防止胃内容物潴留；②病人可取半卧位;夜间或眨眼时可停止管饲;以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；③营养液停输30分钟后;若回抽液量＞150ml;则考虑有胃潴留存在;应暂停鼻胃管灌注；④保持鼻喂饲管的通畅;以防任何原因导致的管腔阻塞；⑤输注导管应每天更换;否则易发生细菌污染..六、肠外营养parenteral nutrition PN图片肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素..所有营养均从静脉途径提供的;称全胃肠外营养一适应症当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时;可用TPN1．营养不良者2．胃肠道不能功能障碍者3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5．肿瘤病人放化疗二禁忌症1．严重水电解质、酸碱平衡失调..2．出凝血功能紊乱..3．休克..三肠外营养制剂1葡萄糖肠外营养主要能源物质2脂肪：安全、无毒;提供热量大;10%为等渗液;可从周围静脉输入..速度要慢3氨基酸： 20种氨基酸4维生素和矿物质1维生素：水溶性、脂溶性2电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷3微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘4生长激素四肠外营养液的输注途径1周围静脉：<2w;部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用..2中心静脉:长期;全量补充时..五肠外营养的并发症1技术性1气胸2血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3胸导管或神经损伤4空气栓塞5导管错位、移位6血栓性静脉炎2感染性1穿刺部位感染2导管性脓毒症3肠源性感染3代谢性1非酮性高渗高血糖昏迷2低血糖休克3高脂血症或脂肪超载综合症4胆管系统损伤六护理诊断1．潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等..2．舒适的改变3．有体液失失衡的危险七护理措施1.安全置管和正确的输注方式1根据病人的心理反应进行心理护理;使其对静脉穿刺和营养补充的方式有一个心理适应和调整过程;并做好置管区的皮肤准备..2备好置管所需的物品;如导管、输液泵、终端过滤器等..为了能长期留置中心静脉导管;降低导管并发症发生率;选择质量上乘的导管显得相当重要..目前困兽犹斗烗静物是由硅胶管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯导管;而硅化聚氯酯导管质量更好;可在体内保存1年以上..静脉营养液一盘可用常规输液方法..但在特殊情况下;如急性肾衰、心衰要限制入水量时;或重度高血糖病人滴注胰岛素时;则需应用微量输液泵控制输入速度..为阻止营养液中的大颗粒物质及细菌进入静脉;可在输液系统与静脉导管之间放置终端过滤器..但在应用含有脂肪乳剂的营养液时;可选用孔径在 1.2~1.5μ的终端过滤器..3选择适合的置管静脉;将病人安置于正确的体位..穿刺时注意观察病人的任何不适反应;指导病人正确的呼吸方式..置管成功后观察输液管内血液回流和输注是否顺利;以了解输液管的通畅情况..用无菌3M胶布密封和固定导管..2.营养液的配置和管理 PN的配制;应在层流环境中按无菌操作技术新鲜配制;并置4℃冰箱内备用；保证配制的营养液在24h内输完；全营养混合液输入过程应保持连续性;期间不宜中断;以防污染；避免长时间暴露于阳光和高温下;以防变质..3.导管护理为预防导管性脓毒症;护理时应强调营养液导管的专用性;不得以任何理由挪作他用..每天检查导管的固定情况;有无扭曲、裂损..每天按无菌操作要求更换输液管及滤过器；每日更换伤口敷料或伤口行封闭性固定..密切监测体温的变化;当病人出现寒战、高热而无其他感染源发现时;应疑为导管性感染;立即拔出导管;同时做血培养及导管头端细菌培养和药敏..4.预防代谢性并发症发生1观察和记录应随时注意观察病人的神志改变;有无水、钠潴留或脱水;有无低钾、低钙的表现;有无发热..准确记录24h出入液量..2控制输液速度应力求均匀输入营养液;以防高血糖的发生；对需限制入水量者宜用输液泵;便于调节速度..当需要停止含高渗葡萄糖的营养液时;应缓慢减速或输入等渗葡萄糖作为过渡;以防止发生延迟性低血糖..3监测定时测定氮平衡、血糖及电解质浓度;为PN的配方提供依据..定期了解肝贤功能、作血气分析..5.指导病人进行家庭肠外营养对于一些需长期肠外营养、病情允许的病人如短肠综合征、肠道炎性疾病等;可以不必住院而在家庭内进行肠外营养..对这些病人应首先评估其处理能力;以便采取不同的护理系统满足其治疗性护理需要..帮助病人及家属理解PN的程序;辅导和训练他们掌握最基本的无菌技术;自行完成营养液配制和导管护理等..课堂小结营养液应现配现用每次使用前后用温开水或生理盐水冲洗喂养管保证配置的营养液在24小时内输完TNA液配制后若暂时不输注;应存于4℃冰箱中案例分析讨论1应对该病人实施肠外营养支持..主要依据：①该病人血清白蛋白25g/L;属严重营养不良；②为术后禁食期;每天仅补液1500ml;系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验+++;提示病人存在消化道活动出血;此为肠内营养支持的禁忌证..故该病人应首先肠外营养支持..2肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径;其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定..当短期<2周、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时;可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜..护考模拟学生抢答并解答1.外科病人进行营养支持时应首选A.肠内营养B.周围静脉营养C.中心静脉置管营养D.完全肠外营养E.部分肠外营养2.胃癌并幽门梗阻需长期营养支持;应首选A.鼻肠管管饲B.鼻胃管管饲C.空肠造口管饲D.胃造口管饲E.经颈食管造口管饲3.男性老年病人;在鼻胃管管饲过程中突然频咳;咳出泡沫样痰;心悸..口唇发绀.. P：120次/分;R：30次/分;胸部可闻及少许湿罗音..应首先考虑A.病人对食物过敏B.管饲液误吸C.肺水肿D.心力衰竭E.病人精神紧张4.男性病人;42岁..头面部深二度烧伤;目前进食困难;需进行营养支持..该病人应首先考虑何种方式补充营养A.鼻胃管B.胃造口C.鼻肠管D.中心静脉E.周围静脉5.全胃肠外营养液在4摄氏度冰箱内存放不能超过A.24hB.20hC.16hD.12hE.8h课后作业1.请写出肠内及肠外营养支持的常见并发症..2.预习下一节内容..。
外科营养支持病人的护理
第二章外科营养支持病人的护理第一节概述外科病人的营养不良比较常见，常因进食障碍或禁食，引起机体糖原、脂肪以及蛋白质迅速消耗。
多发性损伤、严重感染、大手术等都可以使机体处于高代谢状态，特别是分解代谢增强，很快出现机体营养不良。
由此引起免疫力低下，处于外科感染的高危状态。
另外由于体内酶、激素、介质以及其他蛋白质合成不足和能源短缺，引起心、肝、肾、胃肠等系统功能障碍，导致机体手术耐受力下降，术后组织修复极度困难，引起多种并发症，因此外科病人的营养是一个需要重视的问题。
（一）手术、创伤、严重感染后营养代谢特点人体营养基质一般分为三类：第一是供应能量的物质，主要是糖类和脂肪；第二是蛋白质，是人体构成的主要成分，是生命的物质基础；第三是构成人体和生命活动的其他物质，包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。
人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。
糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。
蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。
体内脂肪是饥饿时的主要能源。
人体在手术、创伤、感染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。
1.糖代谢在应激早期，人体葡萄糖消耗一般维持在120g／d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。
2.蛋白质代谢在应激状态下，体内储备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。
3.脂肪代谢随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解来增加能量的供给，尤其在应激状态下。
儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。
（脂肪代谢-应激时供给脂肪乳，也难以控制体内脂肪分解）电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。
（电解质、微量元素和维生素-必须补给，按需使用）（二）营养不良的分类1.消瘦型营养不良能量缺乏为主，又称能量缺乏型营养不良。
外科营养支持病人的护理ppt课件
预防误吸 提高胃肠道耐受性 避免粘膜和皮肤损伤 感染并发症的护理 保持喂养管通畅 健康教育
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26
1 预防误吸
管道护理：妥善固定、输注前确定 导管位置恰当。
体位：30-45°半卧位 胃内残余量的评估。 加强观察，及时清除误吸物。
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27
胃内残余量的评估
When:输注营养液前，连续输注时每 4小时抽吸
(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)
就是这 么容易
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19
给予途径
经鼻胃管或胃造口：适用于胃肠功 能良好的病人。
经鼻肠管或空肠造口：适用于胃功 能不良、误吸危险性较大者。空肠 造口可用于长期营养支持，可与胃 肠减压同时。
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20
给予方式
处理： 1 立即通知医生，停输含糖营养液。 2 加用胰岛素，降低血糖，输注等渗
液或低渗液纠正高渗状态。
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66
胰岛素
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67
胰岛素泵
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低血糖
主要表现：脉搏细速、面色苍白、四 肢湿冷和低血糖休克。
处理：静脉推注或输注葡萄糖溶液； 定时监测血糖
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69
50%葡萄糖
How：残余量超过100-150ml Action：减慢或暂停输注；遵医嘱使
用促进胃动力药物。
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28
2 提高肠道耐受性
加强观察 输注环节的调控 防止营养液污染 支持治疗
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输注环节的调控
营养液输注的浓度 营养液输注的速度 营养液输注的温度
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电解质 维生素 微量元素
葡萄糖
脂肪乳制剂
复方氨基酸
电解质Βιβλιοθήκη 电解质维生素全营养混合液
输注途径
经外周静脉肠外营养支持：适用于时 间＜2周，部分补充营养素的病人。
经中心静脉肠外营养支持：适用于时 间＞10日，营养素需要量多及营养液 的渗透压较高的病人。
经外周静脉穿刺
中心静脉置管
全胃肠外营养：所有营养素完全经肠 外获得的营养支持方式。
适应症
不能从胃肠道进食者 消化道需要休息或消化不良 高分解代谢状态 需改善营养状况者
禁忌症
严重水、电解质、酸碱失衡。 凝血功能异常 休克
肠外营养的实施
肠外营养制剂 输注途径 输注方式
肠外营养制剂
葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸
管道护理：妥善固定、输注前确定 导管位置恰当。
体位：30-45°半卧位 胃内残余量的评估。 加强观察，及时清除误吸物。
胃内残余量的评估
When:输注营养液前，连续输注时每 4小时抽吸
How：残余量超过100-150ml Action：减慢或暂停输注；遵医嘱使
用促进胃动力药物。
2 提高肠道耐受性
经皮内镜下胃造口术
(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)
就是这 么容易
给予途径
经鼻胃管或胃造口：适用于胃肠功 能良好的病人。
经鼻肠管或空肠造口：适用于胃功 能不良、误吸危险性较大者。空肠 造口可用于长期营养支持，可与胃 肠减压同时。
给予方式
按时分次给予 间隙重力滴注 连续输注
特殊EN 类型 模块型
氨基酸/短肽/整蛋白模块 糖类制剂模块
长链/中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块
常用的肠内营养制剂
EN管饲途径分类
无创置管技术（鼻胃/肠管） 鼻胃管：单腔、多腔 鼻十二指肠管：螺旋管，重力管 鼻空肠管：单腔、多腔
有创置管技术
微创（内镜下）消化道造口技术 胃造口（含经胃造口空肠置管） 十二指肠造口 空肠造口
胃管
三腔喂养管
三腔胃空肠喂养管
喂养腔
长度: 150cm 空肠: FR 9 直径:
内径: 1,9mm
外径: 2,9mm
吸引腔
• 长度:95cm • 胃: FR 16 直径:
内径: 4,1mm
外径: 5,3mm
通气腔
• 长度:95cm • 胃: FR 16 直径:
内径: 1,4mm
内容简介
概述 肠内营养 肠外营养
概述
外科病人代谢的变化 营养状态的评定与营养风险筛查 营养物质的需要量
外科病人的代谢变化
高血糖伴胰岛素抵抗。 蛋白质分解加速，尿氮排出增多，
出现负氮平衡。 脂肪分解代谢明显增加。 水电解质及酸碱平衡失调。 微量元素、维生素代谢紊乱。
肠内营养
外科营养支持病人 的护理(ppt)
学习目标
识记： 1 肠内营养和肠外营养的概念。 2 肠内营养和肠外营养的适应症和禁忌症。 了解： 1 营养状况的评定指标、营养不良的分类及能量需要的
计算方法 2 肠内和肠外营养的营养制剂、给予途径和方式 运用：
能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养支持病人 的护理。
禁忌症
肠梗阻 消化道活动性出血 腹腔或肠道感染 严重腹泻或吸收不良 休克
肠内营养的实施
肠内营养制剂 肠内营养给予途径 肠内营养给予方式
肠内营养制剂的分类
肠内营 养制剂
成分型
氨基酸型 短肽型
平衡型 疾病适用型
平衡型
疾病适用型
平衡型 非成分型 整蛋白型
疾病适用型
肠内营养制剂的分类
概念与优点 适应症与禁忌症 肠内营养的实施 护理
肠内营养概念及其优点
概念：经消化道给予较全面的营养素。 优点： 1 营养吸收过程符合生理。 2 保护肠道屏障功能。 3 无严重代谢并发症。
适应症
胃肠功能正常： 1 不能经口进食者。 2 高分解状态。 3 慢性消耗状态。 4 肝肾功能不全及糖不耐受者。 胃肠功能不良： 消化道瘘、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎 。
肠内营养输注泵
输液泵
加热棒
护理评估
健康史 身体状况 心理-社会状况
常见护理诊断/问题
有误吸的危险 有胃肠动力失调的危险 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症
护理措施
预防误吸 提高胃肠道耐受性 避免粘膜和皮肤损伤 感染并发症的护理 保持喂养管通畅 健康教育
1 预防误吸
中心静脉置管
经外周静脉中心静脉置管
输注方法
全营养混合液 单瓶输注
常见护理诊断/问题
潜在并发症：气胸、血管损伤、胸 导管损伤、空气栓塞、导管移位、 感染、糖代谢紊乱、肝功能异常、 血栓性静脉炎。
护理措施
合理输注 定期监测和评价 并发症的观察和护理 健康教育
并发症的观察与护理
置管相关并发症 感染 糖代谢紊乱 肝功能异常 血栓性静脉炎
经胃、空肠造口患者的护理：保持 造口周围皮肤清洁干燥。
4 感染并发症的护理
吸入性肺炎 急性腹膜炎：多见于经空肠造口病人
临床表现：突发腹痛，造口管周围或 腹腔引流管引出类似营养液的液体。 处理：立即停止输注，通知医生，协 助清除渗漏的营养液。应用抗生素。
5 保持喂养管通畅
定时冲管：When and how
管饲药物的注意事项：研碎、溶解 后注入。
健康教育
重要性宣教，防止自行拔管 饮食指导 家居喂养知识宣教
肠外营养
概念 适应症与禁忌症 肠外营养的实施 护理
概念
通过静脉为无法经胃肠道摄取或摄取 的营养物不能满足自身代谢需要的病 人提供人体所需的营养素，以抑制分 解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋 白的功能。
导管移位的护理措施
妥善固定 每日查看导管体外长度 确保输液装置、接头连接紧密
导管性脓毒症的护理措施
导管护理 严密观察 规范配置和使用TPN 防止管腔堵塞
加强观察 输注环节的调控 防止营养液污染 支持治疗
输注环节的调控
营养液输注的浓度 营养液输注的速度 营养液输注的温度
防止营养液的污染
无菌操作原则。 现配现用，一次仅配一日量。 不用时放于4℃冰箱保存，24小时内
用完。 每日更换输注管或专用泵线。
3 避免粘膜和皮肤损伤
经鼻置管患者的护理：保持鼻腔粘 膜的润滑；定期更换固定位置。