助学金申请表格
2023本专科生国家助学金申请表
2023本专科生国家助学金申请表一、个人基本情况1. 尊称：___________2. 性别：___________3. 出生年月：___________4. 民族：___________5. 政治面貌：___________6. 户口所在地：___________7. 家庭住宅区域：___________8. 通联通联方式：___________9. 电流新箱：___________10. 唯一识别信息号：___________11. 银行卡号：___________12. 就读学校：___________13. 专业及年级：___________14. 学号：___________15. 成绩排名：___________16. 家庭经济状况：___________17. 父母工作单位及职务：___________18. 家庭人口情况：___________19. 是否有兄弟姐妹：___________20. 父母经济收入及支出情况：___________21. 是否为独生子女：___________二、奖助学金申请理由1. 申请原因：___________2. 家庭经济困难情况描述：___________3. 曾获得奖学金及荣誉证书：___________4. 申请国家助学金的具体用途：___________5. 个人学习和成长目标：___________6. 申请助学金的具体意义和影响：___________7. 其他补充说明：___________三、附件清单1. 家庭经济困难证明文件：___________2. 成绩单：___________3. 奖学金及荣誉证书复印件：___________4. 推荐信：___________四、申请人声明本人郑重声明所填写内容真实、准确，如有不实，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：___________日期：___________以上是2023本专科生国家助学金申请表，希望各位申请人能认真填写，真实反映个人情况，祝愿各位申请成功！扩写：五、家庭经济状况描述1. 由于申请国家助学金需提供家庭经济困难证明文件，因此在此详细描述家庭的经济状况。
助学金申请表(完整版)
助学金申请表助学金申请表第一篇：助学金申请表国家助学金申请书基础医学院临床检验班黄琪尊敬的领导：您好！我是宁夏医科大学基础医学院201X级临床检验专业临床检验班的学生黄琪。
我来自一个地处不是很发达的小村庄。
父母文化水平有限，只能从事一些简单的田间劳作，因此家庭收入微薄。
又因家中有年迈体弱多病的奶奶，我和妹妹又同时上学，使得整个家庭陷入困境。
所以学生郑重申请201X—201X学年的国家助学金。
我家住宁夏青铜峡市小坝镇红星村五组，家中有五口人：奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。
由于奶奶身体年迈，体弱多病并患有冠心病，时常会产生头晕的病症。
每年住院花费近2万多元，加之家中所种田地又少，去年家中仅剩的三亩的又被收去当作实验田。
这使得本来就清贫的家庭变的更加困难。
妹妹现正在读高三，每次都的交很高的书费还有学费，加之每个月的生活费。
为了给奶奶治病以及供养我和妹妹上学，父亲和母亲每天早起晚归去工地打工。
每次父母晚上回到家的时候我总会看到他们因为劳累而泣湿了的衣服和带有尘土的面颊。
每当我看到这一幕时心中便产生一阵酸痛。
全家五口人全部依靠父母在外打工挣来的少之又少的血汗钱维持着生活。
所以我下定决心，一定要好好学习，有一个好的未来。
来回报和报答父母。
201X年，经过不懈的努力，我带着全家人的希望考入了宁夏医科大学。
但“高昂”的学费让我更加感受到了生活的不易。
其实我想早日参加工作来减轻父母的负担，补贴家用，但我深知知识改变命运。
只有经过大学的深造将来才会有更大的成就，所以为了我将来能有更多的机会回报祖国、回报父母，我在这所学风严谨的学校中接受了更好的教育。
经过一年的大一生活，我深知着上学生活的来之不易。
我省吃简用，化压力为动力，无时无刻不在努力着带着全家人的梦想。
积极参加学校的各项活动，热心帮助同学。
第二篇：助学金申请表普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表注意事项：1、“家庭人口总数”、“家庭月总收入”和“人均月收入”所填内容必须相对应。
在校学生助学金申请表
2.本表须学生本人亲自填写，各项信息真实、无误，如提供虚假证明材料，需承担相应法律责任；
3.各部门填写审核意见时应全面了解并核实学生基本信息与家庭经济情况，对申请人信息真实性负责；
4.填写人须按照教育资助网相关资助流程完成注册和申请事宜；
班主任意见
班主任签字：电话（必填）： 年 月 日
学校审核意见
校方负责人（签字并加盖公章）：
电话（必填）： 年 月 日
村委会 /居委会意见
村委会（居委会）负责人（签字并加盖公章）:
负责人电话（必填）： 年 月 日
民政部门/相关政府部门意见
经办人（签字并加盖公章）：
部门电话（必填）： 年 月 日
信息填写注意事项
学生基本信息
学生姓名
性 别
出生日期
民 族
照片
（必粘贴）
就读学校
就读班级
政治面貌
身份证号
户口性质
□城填 □农村
籍 贯
身 高
邮 编
家庭人数
联系Байду номын сангаас话
家庭详细通讯地址
助学金收款人信息
银行卡号
开户人姓名
与学生关系
开户银行
开户支行名称
注：请提供学生本人银行卡号，若学生无法办理银行卡可提供监护人银行卡号，并备注清楚与学生关系
家庭主要成员信息
称 谓
姓 名
工作单位
身份证号码
联系电话
年收入
健康状况
家庭经济情况描述
家庭情况
□孤儿家庭 □残障家庭 □低保家庭 □单亲困难家庭 □贫困家庭 □留守学生
2023-2024学年国家助学金申请表
2023-2024学年国家助学金申请表申请人信息：姓名：___________________________性别：___________________________出生日期：________________________身份证号码：______________________联系地址：________________________联系电话：________________________电子邮件：________________________家庭情况：家庭住址：________________________家庭成员人数：_____________________家庭总收入：______________________家庭成员及其关系、职业、年收入：1. ________________________________2. ________________________________3. ________________________________4. ________________________________5. ________________________________学习情况：学校名称：_______________________学校地址：_______________________学习年级：_______________________主修专业：_______________________学费金额：_______________________预计毕业日期：_________________学业成绩：_______________________经济情况：家庭经济困难情况：______________是否享受其他奖学金：_____________是否有兼职工作：_________________是否申请过国家助学金：_________申请陈述：请简要陈述你为什么需要国家助学金，以及获得此奖学金将对你的学业和未来产生何种影响。
助学金申请表格模板
助学金申请表格模板申请人姓名：联系电话：电子邮箱：所在学校及专业：当前年级：申请助学金的原因：一、家庭背景请提供您家庭的相关信息：1. 父亲姓名：职业：月收入：是否为家庭提供支持收入：2. 母亲姓名：职业：月收入：是否为家庭提供支持收入：3. 家庭其他来源的收入（如父母以外的工作、租金、股票等）：4. 家庭人口数量：兄弟姐妹数量：是否有特殊需求成员（如老人、患病家庭成员）：二、学业背景请提供您的学业相关信息：1. GPA（平均学分绩点）：排名（如果可获得）：近期是否有获奖或学术成就：2. 是否参加过学校或社区活动、俱乐部、志愿者工作：如果有，请描述您的参与情况和所获得的经验：3. 是否有特定的学术或职业目标：如果有，请简要描述您的目标和您为实现这些目标所做的努力：4. 是否有需要额外资金的特殊学习项目或研究计划：如果有，请说明您的项目或计划并附上详细说明：三、财务需求请提供您的财务需求信息：1. 您每年学费的预计金额：您是否有其他奖学金、助学金或贷款：如果有，请列出相关的金额和来源：2. 您每年生活费的预计金额：您是否有其他收入来源（如打工等）：如果有，请列出相关的金额和来源：3. 您是否有其他财务需求（如购买学习用品、交通费用等）：如果有，请列出相关的金额和需求：责任申明：我郑重声明，上述信息及资料是真实、准确、完整的，并且我同意向有关部门提供进一步的核实材料。
我知晓虚假陈述将导致助学金的取消，并可能受到法律追究。
申请人签名：日期：。
助学金资助申请表
奖学金资助申请书
申请人信息
姓名:______________________
出生日期:____年____月____日
性别:□男□女
地址:______________________
联系电话:______________________
邮箱地址:______________________
学校信息
学校名称:______________________
学部/学科:______________________
年级:____年级
入学年月:____年____月
家庭信息
父亲姓名:______________________
母亲姓名:______________________
家庭收入:______________________日元(年)
特别注明事项(例如:家庭疾病、灾害等):______________________
申请理由
(请在这里记述为什么申请奖学金，现在的经济状况，学习成绩，将来的梦想和目标等。
)
学业成绩和活动
(请在这里记录过去的学习成绩、获奖经历、参加过的学会和志愿者活动等。
)
推荐信
(请附上推荐信。
推荐人最好是学校的教师或指导者。
)
誓约事项
本人承诺将真实记述上述申请内容，不做虚假申请。
另外，在获得奖学金后，我也会专心学业，为成为对社会有用的人才而努力。
申请人签名:______________________
日期:____年____月____日
本申请书表达了本人的真实意思，并被认定为具有法律约束力。
申请国家助学金表格
申请国家助学金表格国家助学金申请表格
申请人个人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
民族:
籍贯:
通讯地址:
联系电话:
电子邮箱:
所在学校及院系:
入学时间:
预计毕业时间:
家庭背景:
父亲姓名：
父亲职业:
母亲姓名：
母亲职业:
家庭户口所在地:
家庭现住址:
家庭人口数:
家庭年收入:
家庭经济情况说明:
教育经历:
（填写最近的教育经历，请从高中开始填写）
学校名称:
所在城市:
就读时间:
主要学习内容:
专业背景:
所学专业:
主修方向:
是否获得奖励或荣誉:
相关实习或工作经历:
申请材料:
1.个人简历及自我介绍（不超过500字）。
2.家庭收入证明材料（如父母的工资收入证明、社会救助证明等）。
3.成绩单或学习证明材料。
4.推荐信（至少一封，推荐人可为学校教师、导师或雇主）。
5.贫困证明材料（如家庭经济困难证明、贫困户证明等）。
6.其他相关证明材料（如获奖证书、实习证明等）。
申请理由:
（请在下面列出您申请国家助学金的理由，包括个人成长经历、学业目标、社会影响力、家庭背景等方面的介绍，不超过____字）
承诺及签名:
本人保证上述全部信息属实，如有虚假将承担相应责任。
申请人签名:
日期:
请仔细填写以上信息，确保准确无误。
感谢您的申请，我们将对您的申请进行评估并尽快联系您。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
注：此为示例表格，具体要求请以实际申请表格为准。
贫困生助学金申请表
贫困生助学金申请表
一、基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 学号：
5. 所在院系：
6. 专业：
7. 联系电话：
8. 电子邮箱：
二、家庭情况
1. 家庭人口数：
2. 家庭年收入：
3. 家庭住址：
4. 父母亲姓名、年龄、职业及收入情况：
5. 其他家庭成员情况（如有）：
三、贫困状况说明
1. 请简述家庭经济困难原因：
2. 家庭成员是否有重病、残疾等特殊情况需要说明：
3. 是否有其他突发变故导致家庭经济困难加剧：
四、学业表现
1. 上一学年成绩总评：
2. 在校期间获得的荣誉及奖项（如有）：
3. 参加社会实践活动及志愿服务情况（如有）：
五、申请理由及期望
1. 请简述您申请助学金的理由：
2. 您希望通过获得助学金解决哪些方面的问题：
3. 未来学业及职业规划（简要描述）：
六、承诺与声明
1. 本人承诺所填写信息真实有效，如有虚假，愿承担相应责任。
2. 本人同意学校对申请材料进行核实，并接受学校的评审结果。
3. 如获得助学金，本人将珍惜这份来之不易的资助，努力学习，回报社会。
申请人签名：_____________ 日期：__________
注：此申请表一式两份，一份交由学校存档，一份由申请人自行保存。
助学金申请表填写样板
助学金申请表填写样板
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 民族：
5. 籍贯：
6. 政治面貌：
7. 联系电话：
8. 邮箱地址：
9. 家庭住址：
二、教育背景
1. 就读学校：
2. 所在院系：
3. 学习专业：
4. 入学年份：
5. 学制：
6. 学籍类型：
7. 平均学分绩点（GPA）：
8. 学习成绩排名：
9. 奖励情况：
三、家庭情况
1. 父亲姓名：
2. 父亲职业：
3. 母亲姓名：
4. 母亲职业：
5. 家庭经济状况：
6. 家庭成员人数：
7. 家庭是否有其他子女正在读书：
四、申请理由
请简要阐述您申请助学金的原因，并说明您计划如何利用这笔资助改善您的学习和生活条件。
请尽量具体地描述您所面临的困难和需求，并说明助学金对于您的帮助意义。
五、自我评价
请简要评价自己的学业表现、学习态度、专业技能等方面的情况。
同时，您还可以提供其他证明自身能力和素质的相关材料。
六、附件清单
请列出您所附带的相关材料清单，如成绩单、家庭收入证明、奖励证书等。
七、申请人声明
本人承诺所填写的以上内容真实、准确，如有不实，愿意承担相应的法律责任。
八、申请人签名：。
国家助学金申请表 填写模版
国家（X等）助学金申请表本人情况姓名张三性别男出生年月1994.09照片政治面貌共青团员民族汉入学时间2012.09身份证号码45622199409082030 联系电话1877891022外国语学院英语专业121 班级中行帐号62229010182763542426788 学号1225110111家庭经济情况家庭户口A、城镇B、农村家庭人口总数 3家庭月总收入600 人均月收入300 收入来源务农家庭住址XX省XX市XX县XX镇XX村XX屯222号邮政编码222222家庭经济情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张大海48 父子XX市XX县XX镇XX村XX屯222号李花45 母子XX市XX县XX镇XX村XX屯222号申请理由(200字)申请人签名(手签)：年月日学院审核意见：负责人签名（公章）年月日学校审核意见：负责人签名（公章）：年月日《国家（X等）助学金申请表》填写说明1. 表格为一面，不得随意增加页数。
表格填写应当字迹清晰、信息完整，不得涂改数据或出现空白项。
2.表格中“本人情况”、“家庭经济情况”、“申请理由”不得手写，签名除外。
照片采用2寸免冠照，将电子版粘贴在照片栏上随文字部分一起打印即可。
3.出生年月和入学时间用阿拉伯数字统一写成“年.月”形式，如1995.05；民族填写时统一省略“族”字，如“汉”；家庭住址要填写完整，具体顺序为省－市－县－乡－村－屯－门牌号。
4. 表格中“申请理由”栏的填写应当全面详实，能够如实反映学生家庭经济情况、学习成绩、社会实践、综合素质等方面的情况。
用宋体小四号字，字数控制在200字左右。
5. 表格中“学院意见”栏必须加盖学院公章。
表格中凡需签名之处，必须由相关人员亲手签写。
9. 表格上报一律使用原件，不得使用复印件，上报材料经评审后不予退回。
助学金申请表格[001]
![助学金申请表格[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/7e217a9c3086bceb19e8b8f67c1cfad6185fe97e.png)
助学金申请表格
申请人信息
姓名：[申请人姓名]
学号：[申请人学号]
专业：[申请人专业]
学院：[申请人所在学院]
联系电话：[申请人联系电话]
电子邮箱：[申请人电子邮箱]
家庭情况
户口所在地：[户口所在地]
家庭住址：[家庭住址]
家庭人口：[家庭人口]
家庭年收入：[家庭年收入]
家庭成员具体情况：
•[家庭成员1姓名]：关系-[家庭成员1关系]，职业-[家庭成员1职业] •[家庭成员2姓名]：关系-[家庭成员2关系]，职业-[家庭成员2职业] •[家庭成员3姓名]：关系-[家庭成员3关系]，职业-[家庭成员3职业]
个人情况
政治面貌：[个人政治面貌]
人身安全情况：[个人人身安全情况]
学业情况：
•入学成绩：[入学成绩]
•学业成绩：[学业成绩]
•奖学金情况：[奖学金情况]
个人经济状况：
•个人银行账户：[个人银行账户]
•个人支付宝账户：[个人支付宝账户]
申请原因
请简要阐述您为何有申请助学金的需求，并列举个人特殊情况、困难和突发事件等。
[申请原因内容]
申请材料清单
请将以下申请材料准备齐全并提交：
•[ ] 助学金申请表格（已填写）
•[ ] 个人简历
•[ ] 学生证复印件
•[ ] 家庭收入证明材料
•[ ] 家庭成员情况证明材料
•[ ] 学习成绩单
•[ ] 个人银行账户或支付宝账户截图
以上是助学金申请表格的内容，请申请人按照要求填写，并将申请材料准备齐全后提交。
助学金将根据申请人的实际情况进行评审，并按照评审结果确定资助金额。
感谢您的申请，祝您学习顺利，取得优异成绩！。
大学生助学金申请表模板
本人
情况
姓名
性别
出生年月
照片
民族
政治面貌
入学时间
学号
所在年级
身份证号码
联系电话
学校学院专业班级
家庭
经济
情况
家庭户口人数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
家庭
成员
情况
姓名
申请理由：
申请人签名：年月日
院（系）意见：
（公章）年月日
学校审核意见：
（公章）年月日
填写说明：1、除需要签字及日期外，其它进行打印。
2、使用电子版照片。
3、申请理由需详实，认真填写，申请理由需填写困难程度，家庭状况，是否申请助学贷款，是否有低保证、残疾证等），如若字少应付（一句两句话），态度不端正，视为不合格，取消资格。
4、院系意见必须盖章。
高等学校学生助学金申请表
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：姓名性别出生年月民族学身份证政治入学前生□城镇□农村本号码面貌户口人家庭毕业个人基本人口数学校特长情烈士或优抚况孤残□是□否单亲□是□否□是□否对象子女家庭详细通讯地址通讯邮政编码联系电话（区号）－信息姓名与学生工作（学习）单位职业年收入年龄健康状况关系（元）家庭成员情况家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况影响。
家庭经济家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
有关信息家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
学学生学生家庭经办人签字：签生家长所在地乡章本或监镇或街道单位名称：人护人民政部门（加盖公章）年月日民政详细通讯地址部门信息邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件 2：高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学姓名性别出生年月民族生政治面家庭人均本身份证号码元人貌年收入基本学院系专业情况年级班在校联系电话学生陈述申请认定理学生签字：年月日由注：可另附详细情况说明。
A ．家庭经济一般困难□民推B．家庭经济困难□陈主荐述评档理议次C．家庭经济特殊困难□由D．家庭经济不困难□评议小组组长签字：年月日认定院（系）决意见定经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：本表仅供参考。
附表 2：高等学校国家助学金申请表本姓名性别出生年月政治人民族入学时间面貌照片情身份证号码联系电话况大学学院专业班家庭家庭户口 A 、城镇B、农村家庭人口总数经济家庭月总收入人均月收入收入来源情况家庭住址邮政编码家姓名年龄于本人关系庭成员情况申请理由：申请人签名：年月日学校审核意见：（公章）年月日。
大学生助学金申请表
大学生助学金申请表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•学号：
•班级：
•专业：
•年级：
•联系电话：
•邮箱：
1
二、家庭情况
1. 家庭经济状况
•家庭年收入：
•家庭成员人数：
•家庭人均月收入：
•家庭人均月支出：
2. 家庭困难情况
请简要描述家庭困难情况，包括家庭成员的就业情况、患病情况等。
三、个人情况
1. 经济来源
请填写以下经济来源的具体情况。
•勤工助学情况（包括兼职、实习等）：
•学校助学金（包括学习奖、国家助学金等）：•家庭经济供养：
2. 学习成绩
请填写以下学习成绩相关情况。
•平均绩点：
•学院排名：
•班级排名：
3. 奖助情况
请填写以下曾经获得的奖助情况。
•奖项名称：
•奖项级别：
•颁发单位：
3
四、申请理由
请简要陈述申请助学金的理由和目的。
五、上传材料
请上传以下相关材料，以证明个人所述为真实情况。
•家庭收入证明材料：
•家庭困难证明材料：
•经济来源证明材料：
•学习成绩证明材料：
•奖助证明材料：
六、联系方式
请确认联系方式，以便工作人员与您取得联系。
•联系电话：
•邮箱：
请将填写完整的申请表发送至指定邮箱，谢谢配合！
注：本表格仅作为申请助学金的参考，请根据实际情况完善填写。
若填写内容不实，将影响申请结果并承担相应责任。
5。
助学金贫困申请表
助学金贫困申请表一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 籍贯：5. 民族：6. 政治面貌：7. 联系电话：8. 邮箱地址：9. 家庭住址：10. 邮政编码：二、家庭情况1. 父亲姓名：2. 父亲职业：3. 父亲联系电话：4. 母亲姓名：5. 母亲职业：6. 母亲联系电话：7. 家庭人口数：8. 家庭月收入：9. 是否存在家庭成员患有重大疾病或残疾：10. 是否存在家庭成员失业、下岗或遭受意外伤害：11. 家庭是否享受其他福利补助：三、学习情况1. 学校名称：2. 所在院系：3. 学习年级：4. 学习专业：5. 成绩排名：6. 上学期平均成绩：7. 当前学年是否获得其他奖学金或助学金：8. 是否参加过校内外社会实践活动：四、申请原因请在以下空白处详细叙述你申请助学金的原因，包括但不限于以下方面：家庭经济困难、个人学业成绩优异、取得学术或其他方面的成就、参加社会实践活动等。
[空白处]五、申请材料请在以下空白处列出你所需要提交的申请材料清单，包括但不限于以下内容：身份证复印件、户口本复印件、学费收据、成绩单、获奖证书、贫困证明、父母收入证明、家庭成员患病或残疾证明、失业或下岗证明、社会实践活动证明等。
[空白处]六、承诺与保证本人承诺所提供的所有信息真实有效，如有虚假不实情况，愿意按照规定退还已领取的助学金。
本人愿意遵守学校助学金的规章制度，申请助学金的金额和使用范围严格按照学校的要求执行。
七、申请人签名：日期：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学校：院（系）专业：年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治
面目
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
荐
档
次
A.家庭经济一般困
难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困
难□
D.家庭经济不困难
□
认
定
决
定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：班级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生Βιβλιοθήκη 陈述申请
认
定
理
由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
主
评
议
推
4
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
及电话
邮政编码
认定情况
A、特困生□B、一般贫困生□C、暂时贫困生□
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与本人关系
申请理由
本人父亲为县教研室一名普通的教研员，母亲本无工作，因家庭经济实在困难，所以教育局领导为母亲安排在一所中学当一名生活老师，每月仅几百元的收入，父母的收入仅仅只够用来维持家庭基本生计，加上我上大学的学费生活费各种开销，经济状况更是严峻，再者近两年祖父摔倒造成脑瘫，全由父母在负担照料。父母面对经济压力一筹莫展，为了能为家里分担部分忧愁，为了更好的完成学业，现极力申请国家助学金，望各位领导批准。
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作级和评议小组意见。调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
（ 2011-2012 年）
本人情况
姓名
性别
出生年月
政治面貌
民族
入学时间
身份证号码
联系电话
学院名称：
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
A、城镇□B、农村□C、城市□
家庭人口总数
职业
年收入（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：，家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：，家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签
章
学生
本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
申请人签名：年月日
院（系）意见
（公章）年月日
学
校
意
见
（公章）年月日