中医规培临床病例答辩试题及答案

临床答辩病例病例1：主诉：患者男，46岁。

因“持续腹痛8小时”于2017年9月7日就诊。

现病史：患者昨晚与同事聚餐进食用“烧烤”及饮酒后，出现腹部持续性绞痛，以左侧上腹部为主，伴有发热，体温最高达38.3℃，疼痛剧烈时恶心呕吐胃内物2次，呕吐后腹痛症状缓解不明显。

自服“藿香正气丸”后症状无缓解，遂于今晨来急诊就诊。

既往史：1年前体检发现：“高脂血症”，当时查甘油三酯为：6.1 mmol/l，未行治疗。

过敏史：无药物过敏史。

个人史、家族史：平素好饮酒，嗜食油腻煎炸食物。

家族史无特殊。

查体：T：37.9℃， P 89次/分（规则），R 18次/分（规则），BP 125/80mmHg。

形体肥胖，痛苦面容，神清语明，步入病房，周身皮肤及巩膜无黄染。

心肺查体（-）。

全腹压痛，反跳痛及肌紧张（+），以中上腹为主，肠鸣音3次/分。

舌红苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血常规：白细胞计数：12.8×109/L，中心粒细胞百分比：89.6%；血淀粉酶：1135.8 U/L。

心电图：窦性心律，正常心电图。

腹部CT：胰腺弥漫性增粗，胰腺体部最大横径约为4.5cm；胰周、肝周、小网膜囊、双肾前后间隙、腹膜腔脂肪间隙内弥漫水样密度影；肝脏体积圆隆饱满,肝实质光点密集。

问题：1、该病人的初步诊断（中医、西医）、诊断依据（中医、西医）、鉴别诊断（中医、西医）。

2、该病人还需完善哪些检查（辅助检查或查体），并对已有检查结果进行分析。

3、治疗原则及具体治疗方案（中医、西医）。

参考答案：一、诊断及诊断依据、鉴别诊断（一）诊断西医诊断：急性胰腺炎；高脂血症；脂肪肝。

中医诊断：腹痛。

（二）诊断依据西医诊断依据：1.有典型急性胰腺炎症状：急性起病,腹痛、呕吐、发热；2.血淀粉酶：1135.8 U/L，超过正常上限三倍值；血象升高；3.腹部CT提示急性胰腺炎特征改变。

4.有高脂血症病史，发病前进食油腻食物并饮酒，存在急性胰腺炎的发病病因。

2.中医诊断依据：患者因“持续腹痛8小时”入院，四诊合参，当属祖国医学“腹痛”范畴；患者平素喜好饮酒及进食肥腻煎炸食物，痰热内积。

又遇聚餐暴饮暴食及饮酒，内生湿热骤然加重，阻滞中焦气机，导致气血郁滞，脉络痹阻，不通则通，发为腹痛。

腹痛为气血郁滞，经脉不通之象；发热为内蕴湿热之象；呕吐为湿热之邪中阻，胃气不降反上逆之象；腹痛拒按乃实证、急症之象。

舌红苔黄腻，脉滑数均为湿热壅滞之象。

所以，本病病因为饮食不节，内生湿热，壅滞气机。

病机为湿热之邪壅滞，气血不畅，经络不痛。

病性为实证。

（三）鉴别诊断1.西医鉴别诊断：（1）急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。

（2）胆石症和急性常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。

（3）急性腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。

（4）急性有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示图像，血清心肌酶升高，淀粉酶正常。

2.中医鉴别诊断：（1）腹痛应与胃痛相鉴别：胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现；胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，恶心、嗳气等见症，较少见。

（2）内科腹痛与外科、妇科腹痛鉴别内科腹痛：常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显。

外科腹痛：多先腹痛，后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。

妇科腹痛：多在小腹，与经、带、胎、产有关。

二、需完善相关辅助检查与分析1.查血脂以明确病因。

2.查血糖、肝功能、肾功能、离子、血钙、血气、超敏C反应蛋白（CRP）检查等检查评估病情。

3.胸部X线检查明确肺部情况。

4.必要时行增强腹部CT以评估胰腺坏死情况及炎症扩大程度。

三、治疗原则1、中医治疗：以“泄热通腑，行气导滞”为治则。

（1）口服中药汤剂：大柴胡汤加减。

组方：15g、白芍15g、黄芩15g、大黄10g（后下）、枳实10g、法半夏10g、木香10g（后下）、元胡10g、芒硝10g（冲服）。

（2）中医外治法：四黄散外敷腹部胰腺区域清热行气止痛；大承气汤灌肠泄热通腑。

2、西医方面：（1）禁食（不禁中药汤剂）、胃肠减压。

（2）补液、防治休克。

对病人应进行监护。

（1分）（3）镇痛解痉：在诊断明确的情况下给予止痛药，同时给予解痉药。

但禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

（4）抑制胰腺分泌。

抑酸和抑胰酶制剂，包括PPI、生长抑素、以及胰蛋白酶抑制剂等。

（5）营养支持：禁食期主要靠肠外营养（TPN）。

（6）抗生素的应用：对重症急性胰腺炎，应经静脉使用致病菌敏感广谱抗生素。

病例2：主诉：患者王某，男性，63岁，退休工人，已婚。

因“胃痛反复发作2年余，伴呕吐胃内容物2天”于2017年01月16日步行入院。

现病史：患者2年前开始出现胃脘部疼痛，以冬春多发，隐痛为主，每于夜间和饥锇时明显，进食后或口服铝碳酸镁等保护粘膜药，症状多可缓解，一直未系统治疗。

2天前因进食过饱，出现胃脘部胀闷疼痛，并出现呕吐胃容物数次，气味酸臭，遂到我院急诊求治，诊断为：呕吐查因，予止呕、补液等处理，症状无明显缓解，遂收入我科住院治疗。

既往史：无特殊。

过敏史：无药物过敏史。

个人史、家族史：嗜酒三十余年，白酒300-400g/天。

家族史无特殊。

查体：T：36.7℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：106/71mmHg，神清，精神疲倦，心肺正常，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，震水音（+），未见明显胃型和肠型，肠鸣音3-5次/分。

舌淡苔白腻，脉濡弱。

辅助检查：血常规：白细胞计数：9.8×109/L，中心粒细胞百分比：79.9%；血淀粉酶正常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

腹部X线平片提示巨大胃泡，胃体扩张。

问题：1、该病人的初步诊断（中医、西医）、诊断依据（中医、西医）、鉴别诊断（中医、西医）。

2、该病人还需完善哪些检查（辅助检查或查体），并对已有检查结果进行分析。

3、治疗原则及具体治疗方案（中医、西医）。

参考答案：一、诊断及诊断依据、鉴别诊断（一）诊断西医诊断：消化性溃疡并急性幽门梗阻。

中医诊断：胃痛；呕吐。

（二）诊断依据西医诊断依据：1.有典型消化性溃疡症状：慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛；2.查体：剑突下压痛（+），震水音（+）；3.腹部X线平片提示巨大胃泡，胃体扩张。

2.中医诊断依据：患者老年男性，因“胃痛反复发作2年余，伴呕吐胃内容物2天”入院，四诊合参，当属祖国医学“胃痛及呕吐”范畴；患者平素喜好饮酒，损害脾胃之气，脾胃运化失司，湿邪内生，损伤脾阳，寒自内生，胃失温养，故见胃隐痛，反复发作，脾阳不足，故而夜间及寒冷季节胃脘痛更易发作。

此次又遇饮食不节，脾胃之阳越发受损，中焦虚寒加重，脾胃升降无权，运化失司，气血不畅，脉络痹阻，胃气失和，通降失司，气逆于上，则又发为呕吐。

精神疲、纳差、口干不欲饮、四肢不温为脾胃虚寒之象，舌淡苔白腻，脉濡弱亦为脾胃虚寒之象。

所以，本病病因为饮食不节。

病机为脾胃虚寒，运化不利，气机升降失司。

病性为虚证。

（三）鉴别诊断1.西医鉴别诊断：（1）胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十发重要。

两者的鉴别有时比较困难。

以下情况应当特别重视：①中老年人近期内出现中上腹痛、出血或；②患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；③活检病理有肠化生或不典型增生者。

临床上，对患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。

（2）慢性本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型，极少伴有呕吐胃内容物等的症状。

是主要的鉴别方法。

（3）胃本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身状，情绪波动与发病有密切关系。

内镜检查与X线检查未发现明显异常。

（4）胆石病多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、、Murphy征。

进食油腻食物常可诱发。

B 超检查可以作出诊断。

（5）十二指肠壶腹部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指肠淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。

X线钡餐或内镜检查可确定梗阻性质和部位。

（6）十二指肠壅积症主要为上腹部疼痛和饱胀症状，多在进食过程中或进食后发生，恶心、呕吐胆汁样物，有时因上腹饱胀而自行设法呕吐以缓解症状。

此症呈周期性反复发作，逐渐加重3.中医鉴别诊断：（1）胃痛应与腹痛相鉴别：胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现；胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，恶心、嗳气等见症，较少见。

（2）呕吐与反胃鉴别内科腹痛：常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显。

外科腹痛：多先腹痛，后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。

妇科腹痛：多在小腹，与经、带、胎、产有关。

二、需完善相关辅助检查与分析1.查血脂以明确病因。

2.查血糖、肝功能、肾功能、离子、血钙、血气、超敏C反应蛋白（CRP）检查等检查评估病情。

3.胸部X线检查明确肺部情况。

4.必要时行增强腹部CT以评估胰腺坏死情况及炎症扩大程度。

三、治疗原则1、西医治疗：（1）持续禁食和胃肠减压。

（2）静脉输液，纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡。

营养状态差时予全肠外营养。

（3）生理盐水洗胃并抽出胃内容物减轻炎症水肿。

（4）使用静脉PPI等抑酸药物，酌情使用促胃动力药物。

（5）经短期内科治疗无效，说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。

或经检查诊断为胃溃疡，尤其是有恶变可疑者，局部炎症水肿消失后，应择期行手术治疗。

2、中医治疗：以“温中健脾，和胃降逆”为治则。

(1)待梗阻解除后，口服中药汤剂：理中汤合小建中汤加减。

组方：党参15g、炒白术15g、干姜10g、法半夏10g、砂仁10g（后下）、桂枝10g、大枣10g，芍药10g，炙甘草5g。

(2)中医外治法：四子散等外敷胃脘部以温中行气，降逆止呕。