参保单位基本情况登记表(必填并打印)

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代码证号 联系电话 固定电话： 联系电话 固定电话： 经办人： 年 移动电话： 移动电话： 月 日
沈阳市城镇职工基本医疗保险
参保单位基本情况登记表
单位名称（公章）：
开户银行 详细地址 隶属关系 账 号
单位医保编号：
国有企业 □ 集体企业 □ 股份制企业 □ 合资企业 □ 经济性质 小集体企业 □ 私营企业 □ 机关事业 □ 其他企业 □ 所 在 区 有限责任 □ 农、林、牧、渔业 □ 采矿业 □ 制造业 □ 电力、燃气、及水的生产和供应业 □ 建筑业 □ 交通运输、仓储和邮政业 □ 信息传输、计算机服务和软件业 □ 批发和零售业 □ 住宿和餐饮业 □ 金融业 □ 房地产业 □ 租凭和商务服务业 □ 科学 行业代码 研究、技术服务和地质勘查业 □ 水利、环境和公告设施管理业 □ 居民服务和其他服务业 □ 教育 □ 卫生、社会保障和 社会福利业 □ 文化、体育和娱乐业 □ 公共管理和社会组织 □ 国际组织 □ 地税分局 缴费方式 税务征收 法人代表 单位经办人 法人代表： 注：1、此表打印一式二份，并加盖公章、法人章。 2、按单位情况在□内打“√” 地 税 号