麻醉流程

身麻醉的流程及注意事项——给07

关于入科后注意的东西似乎我写过一些了，有什么问题可以再在这里给我留言。至于说麻醉方面的一些东西，我以前的日志里有硬膜外的，还有配药的，还有常用药的特点什么的，自已去找好了。现在写一写全身麻醉的。

流程：

术前访视（看病历→看病人）→拟定麻醉方式→签麻醉知情同意书→下术前医嘱→入手术室→接监护测基础生命体征→给术前药→麻醉诱导→麻醉维持（手术期）→麻醉苏醒→送PACU/ICU/病房→术后访视　

一、术前访视：从接到手术通知单后要抽时间去进行的工作，属于一个麻醉是否能够成功的重要的组成部分，对于大多数病人来说这一步骤并不是非常的重要，但对于一些特殊的病人来说这一步决定了他/她是否能活着从手术台上下来。这类病人不一定是那种非常重的，不一定是那种年纪大的，甚至不一定是那种手术比较大的。比如说心电图有问题，而又被忽视了，术前心跳慢，心电报病窦？，如果没有注意的话术中一旦心率下降而不幸真的是病窦的话，那这个人可能真的就要挂了。还有其他的一些相类似的东西，比如血糖、比如血钾、比如别的一些什么心律失常等等。所以说这一步至关重要。

先看病历，看患者是什么病，病史如何，病程长短，有没有其他并存疾病，化验检查结果如何等等，以排除麻醉禁忌证，然后看有没有什么异常的东西存在，比如化验的异常结果，检查的异常状态等等，判断这些结麻醉可能会构成什么样的影响，如何预防及处理。

看病人，看身高体重，看精神状态，看健康状态，检查各种生命体征，检查气道是否适合做气管插管，检查心肺功能，检查张口度、头颈活动度等。这其中有两个方面是必须要查的，那就是气道情况和心肺功能。心肺功能比较容易查的方法就是屏气试验，怎么做书上有。气道情况分级也要查，如果属于困难气道的要事先做好相应的物质准备、心理准备和人员准备。

二、拟定麻醉方式：就是说根据访视结果来拟定一个比较适合这个病人的麻醉方式，包括是否全麻，是否气管插管，是否插双腔还是单腔还是钢丝管，诱导时要用到哪些药，维持期要用到哪些药，如何使用，速度、剂量如何给予等等相关的一切东西要在这个时候弄好。比如说为什么这个病人诱导的时候要用依托咪酯而不能用丙泊酚，为什么诱导的时候要用维库溴铵而不是琥珀胆碱，为什么管子要用7.0的而不是8.0的，尽管他个子大嗓子粗。

三、签麻醉知情同意书：一个不可省略的关键步骤，尽管没有什么法律效力，但却不能不做。

一般要注意这几个

问题：

1.先交待清楚一般来说麻醉是安全的（对于ASA分级都四五级的就千万不能这么说了，那时候不论麻醉还是手术还是其他的什么用药等都是危险的，因为病人随时可能出严重问题。对于一到三级的可以这么讲的），让病人不要有什么心理负担，然后再说要做一个什么样的麻醉。这个时候或者是拟定麻醉方案以后都可以和患者本人简单的讲解一下麻醉的过程，把其中比较痛苦的时段要轻描淡写的一说比如说这个时候会有一点不舒服，会有一点痛什么的。其实气管插管或者是拔管会是一点不舒服么？自己去想象一下吧。

2.重点先讲由于患者本身疾病或并存疾病导致的可能出现的麻醉相关问题。就是说如果患者出现什么问题可能是由于本身的缘故造成的，如果出现这类相关的东西那是正常现象，就是这个意思了。尽管这有些推卸责任的意思却是必不可少的步骤。主要是由于当今医疗环境的恶化造成的。而且患者也有权知道自己的身体有哪些方面的毛病，需要注意哪些问题。这个要看时间，有时间可以聊一聊以拉近与患者的距离，没有时间比如说急诊那还是算了。

3.然后简单讲一讲由于麻醉原因所可能导致的问题，尤其是一些比如说椎管内麻醉后的腰腿痛、气管插管后的声音嘶哑什么的一定要说到的。各种麻醉操作对人的影响，各种药物存在的副作用，都要简单的进行讲解。

4.在交待过程中要注意语言方式，不能生硬冷漠，不能公式化格式化。不仅是这个时候，在与患者的接触过程中除了要检查身体外，交流中要目光注视患者，却又不能注视患者的眼睛以免让其产生压迫感，也不能东张西望心不在焉让其产生不重视的感觉。双眼注视范围在T4以上，双眼以下，如果是女性患者要注意不要让人家觉得你在耍流氓，只看患者的胸部。如果患者是卧病在床的那种不要直立着去谈，那会有一种压迫感一种距离感，要稍前倾身体，不要过近，要一尺以外，不要过远，要一米以内。自己去感觉吧。

四、下手术前医嘱：就是术前药要用哪些，用多少，如何用的医嘱了。这个不复杂，书上有很全的。只是要注意一些比较紧张的患者的镇静剂最好术前晚就开始用，一些原本有高血压、糖尿病的病人的药物是否该停还是继续使用，还是减量使用，这些在麻醉药理学的最后一章有相关内容。

五、入手术室：接病人进手术室不是麻醉医生的活儿，但如果有时间，麻醉知生最好在手术室门口等着患者，以显重视及减轻其心理压力。对那种心理压力极大的看到麻醉医生就害怕的那就算了，这种人不分年龄的。对于小孩子，尤其是五岁以上的要在术前

沟通中和孩子谈一会儿，聊聊天什么的都可以，以拉近心理距离。这种病人是一定要到手术室门口去接的，不然的话孩子容易害怕进手术室后不能好好的配合。至于怎么和孩子说什么的也到我以前的日志里去找。

六、接监护仪、测基础生命体征：这个东西不复杂，好简单的，不做却不行。因为尽管术前已经看了病人了，但一夜时间可能病情会出现一些变化的。比如说血压的波动，心电图的变化，这个一定要先测了才能再给药的。可以在给患者接监护的时候进行简单的交流，比如问昨天睡的怎么样啊，再确认一次有没有禁食水啊什么的，总之要有那种微笑有那种关心的情绪在里面才好。

七、给术前药：如果有条件，抗胆碱药和镇静剂最好在病房给；如果不行，进手术室后也要尽早给予，因为这两种药都需要一定的时间才能起效。至于说其他的什么镇痛药，激素等那就看情况看药品种类了。总之，给术前药的目的就是让患者在麻醉开始的时候已经做好了心理和生理的准备。让麻醉对患者的不良影响减到最轻。各种药品的使用剂量各地不一，书上也有，我在课上也讲过一些，希望有人记笔记了。

八、麻醉诱导：一个极其关键，极其危险的时段，这个时段对患者的生命体征的干扰是巨大的。那么给药，处置都要相当的慎重才好。术前我们知道患者的体重了，给术前药是按体重计算的，但给多快，先给什么后给什么，这些都需要注意和积累。给药的先后顺序是为了让我们在进行气管插管的时候所有的药物作用都达到了高峰以减轻插管刺激。这样就按着药物起效的快慢和时间进行调整就可以了。给药快慢要看药物和患者的身体状况而定，比如说循环功能不稳定的患者如果给丙泊酚快了会造成心脏停跳的，就算是给依托咪酯快了也不行，也会造成严重低血压甚至心跳骤停的。就算是芬太尼什么的书上说对循环功能影响小的也一样，再小也是有影响，也要慢给，不然的话可能就会出事的。丙泊酚是尤其需要注意的，普通的给药速度是每10秒4ml。如果患者循环功能不稳定就要更慢一些，最安全的是泵注，尽管泵注需要的时间更长量更大却更加安全。

在诱导过程中，患者的生命体征变化会比较快的比较大的，所以要密切注意监护数据的变化，有的地方调整测血压时间为5分钟间隔，这不安全。这个时候测压间隔最好不多于3分钟。

呼吸在这个过程中会变得很慢很慢，然后会停掉的。不是说没给肌松药呢，呼吸就不会停。没给肌松药的时候呼吸一样会停的。麻醉药、镇静药、镇痛药都会产生呼吸抑制作用，都可能让呼吸停掉的。这个就需要注

意观察了。

在诱导过程中，患者是完全没有自主能力了，一切都看我们的了。这个时段还有一个很重要的工作就是气管插管。怎么插书上写了，有模拟人也练过了，但真人与那些都不一样的，因为真人一个个长的奇奇怪怪的，怎么能和模拟人一样呢。而且最重要的是我们的心理不一样了，我们插一个模拟人不会有任何的心理负担的，插不上也没有什么了不起的，插上了也没有什么可骄傲的。但真人呢。活的啊。是不是？其实这个操作真的是很简单的，最少对于95%以上的患者来说是比模拟人要简单。没有什么可怕的，只要过了心理那一关就OK了。这个时候就看术前是不是准备到位了。

九、麻醉维持：在全麻维持期，镇静、镇痛、麻醉、肌松、维持生命体征平稳、补液、还有一些其他的乱七八糟的事情都要做，不是说手术开始了我们就没有什么事了。不是的。这个时候一方面要注意上述的这些事情，一方面要记好麻醉记录单，同时要看一些监护仪上没有的东西，比如说尿量最少一个小时观察一次，比如说眼睑比如说口唇都要没事的时候就看看。各种药品作用时间长短不一，要根据其作用时间和患者的反应调整给药间隔，尤其是肌松药是不是需要追加不仅仅看时间，还要看监护数据和患者反应。比如说没有肌松监测仪，那看气道压的波动，看手术切口情况，看呼气末二氧化碳分压波形都有助于确定是否需要追加肌松药。

麻醉记录单是一个体现我们麻醉过程的东西，术中的用药、补液、生命体征变化等等都在麻醉记录单上清清楚楚的显示出来。要记好麻醉记录单很容易，就是你所做的每一个操作，不论是给药还是别的什么都记下来就是了，但有一个需要注意的就是要在麻醉记录单上体现出为什么要给这个药。比如说有肌松监测的情况下，监测结果显示肌张力开始恢复，这个时候给肌松药合情合理，如果监测结果没有任何显示，就给肌松药就有些说不过去了。比如说术中用了一次肾上腺素，麻醉记录单却一直很平稳，那如何解释给的这次肾上腺素，为什么要给？还有一个就是麻醉记录单直接关系到收费问题，要让收的每一个钱在麻醉记录单上都能找到。

十、麻醉苏醒：麻醉苏醒期的主要问题就是拔管时机的掌握、苏醒期躁动的处理、苏醒期的呼吸抑制，对于扁桃体切除术的患者来说还要注意苏醒期的创面渗血。一些危重患者最好不要让他苏醒而直接送到ICU，对于多数患者来说苏醒期有的人喜欢用拮抗药，让患者醒的快一些，我不喜欢，因为我觉得用了拮抗剂等于是在熟睡中被沷了凉水硬行唤醒。很不舒服，但如果太久了也不好，

这个就看个人掌握了。对于一些体胖的患者苏醒期最好是侧卧位以利于呼吸，对于小儿扁桃体手术患者苏醒期最好是俯卧位，以利于排出渗出。

十一、送患者：不论是送往哪里，ICU/PACU/病房，麻醉医生都要陪同，理论上来说送患者一共要三个医护人员，即：麻醉医生、手术室护士、手术第一助手。但很多地方都只有一两人去送，这不安全。

送患者到了地方要和接患者的医护人员交接清楚，这个人整个儿的给您送来了，您收好了，一经送出概不退换。要交待患者的意识状态、麻醉方式、生命体征、现在所补的液体种类、输注速度、术后麻醉注意事项及可能出现的麻醉相关并发症。很烦的，因为有很多地方接患者的都是护士，说了有的也不懂，甚至有的医生也不懂。还要对患者家属说清楚现在的状态和注意事项，什么时候可以吃，什么时候可以喝等此类的东西。

十二、术后随访：对于普通的全麻患者来说，术后随访三天足矣，对于危重患者要有时间就去看看。随访的内容就那么几个方面，有没有麻醉并发症、有没有用药的不良反应、恢复情况、用药情况等。要用闲话家常式的语言最好了，千万注意不要进行语言的诱导或暗示。就是说不要用不正确的方式问话。比如说想知道有没有环杓关节脱位，不能问说话声音哑不哑，而是诱导他说话就行了。哑不哑一听即知。一问可能他会说哑了，然后就哑了，一种是真的就哑了，这属于心理暗示比较强的那种人；一种是装哑了，这是要整事儿的人。所以术后随访不要问的太具体了，只大概的问一下有没有什么不舒服就可以了。问问睡眠情况、饮食情况、二便情况什么的。如果患者清楚的表达了有什么不舒服了，那再具体细问，以早期发现并发症并进行处理。

在医疗活动中我们尽量做一个倾听者，患者有倾诉的欲望时要让他去说，我们只抓住其中重要的，有意义的东西再细问就可以了，但有的时候比如说时间比较紧，那就只好打断他的倾诉欲望了，抓住关键的去问就好了。术前访视时有一个事情我刚才忘了写了，那就是既往史，有的人觉得高血压、糖尿病都不算是病，所以问的时候要注意提到这两种病，尤其是适龄的人，对一个十几岁二十岁的问有没有高血压、糖尿病多数情况下都是没有意义的，也让患者觉得这个医生好烦的，水平好低啊，有这个年纪得这个病的么？其实是有，但非常的少。