问诊的内容及技巧

对主要症状的修饰
性质特征
• 发作性（呼吸困难、头痛） • 阵发性（腹痛、咳嗽） • 间歇性（发热、血尿） • 进行性（吞咽困难、呼吸困难） • 持续性（高热、腹痛） • 频繁性（呕吐、腹泻） • 游走性（关节痛） • 劳力性（心前区痛、呼吸困难） • 剧烈（头痛、呕吐）
部位特征：局部症状
主诉的要求
问诊的意义
问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断 、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书， 作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。
问诊的内容
一般项目
包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生 地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码 、工作单位、职业、病史陈述者及可靠 程度等。
主诉
病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或数个主
问诊的意义
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常 常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。
在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问 诊即可基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、 消化性溃疡、胆道蛔虫、高血压、肺栓塞、糖尿病 、癫痫等。
临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如 不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心 病的诊断是最特异的无创性诊断手段。
• 主要症状的变化，是逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因 素
• 有无新的症状出现 心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑 发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展 为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
4. 伴随症状
是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状， 伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状：
• 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 • 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 • 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 • 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 • 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
问诊的内容及技巧
问诊的意义
问诊是医师通过对患者或有关人员的系统 询问而获取病史资料的过程，又称为病史 采集。
病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处 理有很大的影响，因此问诊是每个临床医 生必须掌握的基本功。
问诊的意义
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生 、发展情况，诊治经过，既往健康状况和 曾患疾病的情况，对现病的诊断具有极其 重要意义。
问诊的意义
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不 够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。 还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治 ，有时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的。 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入
细致的问诊就更为重要。
问诊的意义
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关 系
• 肺结核多在午后发热 • 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 • 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 • 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 • 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
3. 病情发展及演变
问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊 断。
五指理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程
• 拇指代表：问诊 • 食指代表：体格检查 • 中指代表：就诊疾病密切的辅助检查 • 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查 • 小指代表：常规实验检查
问诊的意义
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
如咯血可为多种病因所引起，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明 确。如
大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如 咯血伴
长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可 能；咯
血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容者，应考虑风湿性心脏病二尖瓣狭 窄的可
5. 阴性症状
按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也 应记录于现病史中，以备进一步观察。一份好的病史 不应放过任何一个主症之外的细小伴随症状，因为这 往往是明确诊断的重要线索。
具有和其他疾病鉴别意义的阴性症状 疾病主要并发症的临床症状是否出现。
6. 诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性的用药情况
1wk.baidu.com 起病情况
患病时间 起病缓急 病因与诱因 发病状态
起病情况
一般描述方法：
• 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 • 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部
剧烈疼痛…
2. 主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
• 部位：上腹部、右下腹 • 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 • 程度：轻度、重度、能否忍受 • 时间：短暂、阵发或持续
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
现病史
病史的主体和最重要的部分。 记述病人目前所患疾病的全过程。 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生
、发展演变的全过程。 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质
、部位、发生时间、严重程度、时间经过及 使症状加重或好转的因素。 症状出现后接受过何种医疗处置。
主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
记录的要求：言简意赅
• 文字简练 • 用一、二句话概括疾病的主要问题 • 一般主要症状不超过3-5条，总字数不超过20字 • 主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙
述。
主诉的范例
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时