结核病与艾滋病概述

第三节结核病与艾滋病

【概述】

结核分枝杆菌感染是人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病(Human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome,HIV/AIDS)患者最为常见的机会感染之一，也是AIDS患者死亡的重要原因。据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)报告，2011年新发结核病患者中13%合并HIV感染者，结核病死亡者中30%HIV阳性。

由于HIV感染者机体免疫力的下降，免疫系统逐渐不能阻止结核分支杆菌的生长与局部传播；此外，HIV感染对体内的γ-干扰素（IFN-γ）、白介素-2（IL-12）等炎性细胞因子的分泌产生影响，从而改变体内的炎性细胞的分泌水平，导致HIV感染者容易感染结核分枝杆菌。HIV阴性者感染结核分枝杆菌后，一生中有5％~10％的机会发生结核病，而HIV阳性患者感染结核分枝杆菌后，一生中有50%的机会发生结核病。反之，结核分枝杆菌可以在HIV侵入靶细胞、前病毒的转录、潜伏以及传播这几个关键的阶段起促进作用，缩短HIV感染的潜伏期，加速发展为AIDS。可见，HIV感染与结核杆菌感染两者相互影响，相互促进疾病发展，HIV(+)者并发结核病的临床表现、治疗、预防也有其特点。

【临床表现】

HIV（＋）者并发结核病其临床表现常不典型，故易被漏诊、误诊。HIV感染合并结核病的临床表现取决于患者免疫抑制的程度，与非HIV感染者相比具有以下特点：

1．结核病类型：更多表现为肺外结核，尤其是在免疫功能低下时。

（1）淋巴结核：HIV阳性患者合并淋巴结核时，多急性起病，伴有急性化脓性淋巴结炎。其组织学表现取决于患者免疫缺陷的程度，轻度免疫缺陷者淋巴结极少或仅有抗酸染色阴性的干酪样坏死物，重度免疫缺陷者淋巴结可见大量抗酸杆菌，但不伴细胞学反应；

（2）血行播散型结核：在HIV阳性、晚期、恶液质的患者，由于其严重的免疫抑制，胸部X钱检查常无异常所见，导致其血行播散型结核常不能明确诊断；

（3）结核性浆膜腔积液：HIV阳性合并结核性浆膜腔积液时，其临床表现与HIV阴性者类似；

（4）结核性脑膜炎：HIV阳性合并结核性脑膜炎时，临床表现与HIV阴性者类似。

2．症状：体质量减轻和发热更为常见，而咳嗽和咯血少见，可能因HIV感染者很少出现空洞和支气管粘膜刺激症。

3．从HIV感染急性期、无症状期至AIDS病期的病人常有末梢血CD4＋T 细胞数明显降低，（＜200×106/L）、长期发热、慢性腹泻、体质量减轻＞10％以及各种并发疾病的临床表现，

4．PPD皮肤反应阴性率较高，AIDS病人阴性率可达90％。

【胸部X线表现】

HIV/TB患者的影像学表现取决于患者的免疫受损程度。

1．HIV感染早期并发的肺结核其X线表现与单纯肺结核相似。

2．AIDS并发的肺结核，常有以下特点：

（1）双肺弥漫性粟粒样病变多见；

（2）病变广泛，可侵及多个部位，中下肺野病变多见，上叶尖后段病变较少；

（3）空洞较少见；

（4）可伴有肺门纵隔淋巴结肿大；

（5）也可呈弥漫性间质浸润；

（6）常伴有胸、腹、心包腔积液。

上述表现有作者称之为HIV（＋）结核病的“特征性的非典型改变”。

3．AIDS晚期，因免疫功能极度低下，不能形成结核结节和肉芽肿，胸片可无异常发现。

【实验室检查】

1．免疫学检查：T细胞总数降低，CD4T细胞降低，CD4／ＣD8≤１.0,免疫球蛋白、ß2微球蛋白升高。CD4细胞计数＜200时；γ-干扰素释放实验阳性（ELISPOT法或ELISA法），为HIV/TB诊断的重要辅助检查依据。

2．病原学检测

（1）艾滋病

分离病毒：患者血浆、单核细胞和脑脊液中可分离出HIV，因操作复杂，主要用于科研；

抗体检测：包括筛查实验和确认实验；

抗原检测：可以采用ELISA法检测血清p24抗原，或采用流式细胞仪检测血中HIV特异性抗原；

病毒载量测定：常用方法有逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）系统、核酸序列依赖性扩增（NASBA）技术、分支DNA信号放大系统（bDNA）。

（2）结核病

细菌学检查：HIV/TB患者痰抗酸染色和痰结核分枝杆菌培养的阳性率取决于HIV患者免疫受损的程度，重度免疫受损的HIV患者痰检阳性率降低；

分子生物学检测：Xpert MTB/RIF检测法在HIV/TB患者具有重要的诊断价值；

药敏试验：WHO要求对所有HIV/TB患者作药敏试验，特别是快速培养及药敏试验，以及早确诊DR-TB。然而，由于HIV感染患者以涂阴肺结核和肺外结核常见，其DR-TB的诊断较为困难。

【诊断要点】

1．HIV（＋）/AIDS的诊断

（1）急性期诊断标准：近期内有流行病学史和临床表现，实验室检查HIV 抗体由阴性转为阳性;或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性。

（2）无症状期诊断标准：有流行病学史，HIV抗体阳性；或仅HIV抗体阳性。

（3）艾滋病期诊断标准：有流行病学史，HIV抗体阳性，加上下述各项中的任何一项;或HIV抗体阳性，CD4+T淋巴细胞数<200/mm3。（1）原因不明的38℃以上持续不规则发热，>1个月;（2）慢性腹泻次数多于3次/日，>1个月;（3）6个月之内体质量下降10%以上;（4）反复发作的口腔白念珠菌感染;（5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染;（6）肺孢子菌肺炎;（7）反复发生的细菌性肺炎;（8）活动性结核或非结核分枝杆菌病;（9）深部真菌感染;（10）中枢神经系统占位性病变;（11）中青年人出现痴呆;（12）活动性巨细胞病毒感染;（13）弓形虫病;（14）青霉菌感染;（15）反复发生的败血症;（16）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

2．HIV（＋）合并结核病的诊断

HIV(+)并发结核病的诊断原则与普通结核病相同，以细菌学实验室为主，结