转诊病人登记表
双向转诊记录表
双向转诊记录表一、基本信息患者姓名：。
性别：。
年龄：。
身份证号：。
联系电话：。
家庭住址：。
二、转诊类型上转（基层医疗机构转至上级医院）/ 下转（上级医院转至基层医疗机构）三、上转记录（基层医疗机构填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：主要症状及体征描述：初步诊断：转诊目的（如明确诊断、进一步治疗等）：患者病情简述：现病史：既往病史：过敏史：已做检查及结果：实验室检查（如血常规、生化等）：影像学检查（如 X 光、CT、MRI 等）：治疗经过：用药情况：其他治疗措施（如手术、康复等）：四、上级医院接诊记录（上级医院填写）接诊时间：接诊医疗机构名称：接诊科室：进一步检查及结果：实验室检查：影像学检查：其他特殊检查：明确诊断：治疗方案：住院治疗 / 门诊治疗具体治疗措施（如手术、药物治疗、康复方案等）：五、下转记录（上级医院填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：治疗后病情稳定，可回基层康复其他原因说明：出院诊断：出院医嘱：药物治疗方案：康复指导：随访要求：六、基层医疗机构接收记录（基层医疗机构填写）接收时间：接收医疗机构名称：患者病情现状：后续治疗计划：执行出院医嘱情况：随访计划安排：七、备注特殊情况说明（如患者及家属要求等）。
此记录表可根据实际情况进行调整和完善，以满足不同医疗机构之间双向转诊的记录需求。
基层医疗机构发热患者转诊登记表
附件1：
姓名性别
手机号
工作单位
是
否是否离开
是（何时去过何
否是否是否是否
是是是是
xx社区卫生服务中心发热患者转诊登记表
就诊时间：一、基本信息身份证号居住地址紧急联系人
联系方式
二、流行病学史（发热前14天）是否来自中风险区域是否接触过冷链工作人员是否接触过其他发热人员是否接触过有呼吸道症状的患者三、临床表现体温
发病时间
呼吸道症状（有无咳嗽、咳痰，鼻塞、流涕，呼吸困难等）胃肠道症状（有无恶心、呕吐，腹痛、腹泻等）其他症状（头痛，乏力，味觉、嗅觉减退等）
四、转诊：初步排除新冠肺炎疑似患者转诊至市南区开设发热门诊的医院转诊时间
转诊医生
五、转诊后结果追踪1.追踪时间 2.就诊医院3.初步诊断
7.电话上报区卫健局否
8.追踪人
9.追踪终止时间
4.电话落实是否发热门诊就诊否（若为否填写5）
5.患者居住地是否为香港中路辖区内否（若为是，填写6，若为否填写7）
6.电话上报相应社区负责人否。
新生儿转诊登记表
转出 医院
转诊医
生签名
转出
时间
年 月 日 时 分
护送者姓名、身份
转入 医院
接诊医
生签名
转入
时间
年 月 日 时 分
转诊工具
转诊结局反馈:1.抢救成功 2.抢救失败 3.入院时已死亡 4。放弃治疗 5。自动出院
转出单位向母婴安全管理办公室报告转诊结局:1。抢救成功 2.抢救失败 3。入院时已死亡
4。放弃治疗 5。自动出院
河北省危重新生儿转诊通知单
(第一联 转出单位保存）
新生儿姓名性别年龄民族入院日期
家长姓名、关系
家庭
住址
联系
电话
入院主诉（家长代诉）及体检记录
诊疗过程简介
1。 诊断：
2。 处理简要经过：(包括药品名称及用量）
3. 辅助检查结果:
4. 转出前新生儿生命体征：BP： R： P： HR： 意识：
转诊 原因
途中处理记录
本次转诊评价：1。及时 2.延误 3。应纠正的情况
门急诊转诊记录
门急诊转诊记录患者姓名：XXX 性别：年龄：病历号：主治医生：XXX 就诊日期：就诊科室：转诊医生：XXX 转诊日期：转诊原因：转诊目的科室：门急诊就诊详细内容：（此部分记录患者在门急诊就诊期间的详细情况，包括病史、体格检查结果、实验室检查、影像学检查等，重点描述与转诊原因相关的病情信息，包括以下几个方面内容）1. 主诉：（记录患者的主要症状和不适，详细描述症状的性质、发作时间、加重因素等）2. 现病史：（记录患者目前就诊的病情及病史，包括发病时间、发病过程、治疗效果等）3. 既往史：（记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史、家族史等）4. 体格检查：（记录医生对患者进行的全面体格检查结果，包括生命体征、相关系统检查结果等）5. 实验室检查：（如有必要，记录患者进行的实验室相关检查结果，包括血常规、尿常规、生化检查等）6. 影像学检查：（如有必要，记录患者进行的影像学检查结果，包括X光片、CT、MRI等）转诊意见及建议：经对患者进行全面评估和检查，本医院建议将患者转入以下科室进行进一步诊疗和处理：科室名称：转诊目的和理由：本医院转诊目的为更全面、深入地评估患者的病情，并采取相应的诊疗方案。
以下是转诊的详细理由：1. 目前患者的病情较为复杂，需要更专业的科室对其进行诊断和治疗。
2. 病情发展迅速，需要更紧急的诊疗方案。
3. 本医院无法提供所需的进一步诊疗手段或设备，需要转诊至更合适的医疗机构。
转诊建议：1. 转诊前请将患者病历资料、检查结果及转诊目的科室详细情况等相关资料整理齐备，以便接诊医生能够更好地了解患者的病情。
2. 根据患者的病情和转诊意向，建议患者选择合适的医疗机构接受进一步诊疗和治疗。
3. 若在转诊过程中有任何意外情况或病情变化，请及时与转诊医生进行联系和沟通。
转诊完成后，请将患者详细的转诊信息及治疗结果反馈给本医院，以便跟踪患者的病情并进行进一步的医疗管理。
谢谢合作！以上为门急诊转诊记录，请转交至相关科室。