远程会诊知情同意书及申请单

六盘水市人民医院远程医疗会诊同意书

经治科室：

患者姓名：性别：年龄：住院号：

病情摘要：

目前诊断：

由于以下原因：□1.患方要求；□2.患者病情需要，拟邀请医院专科专家进行远程会诊。

以便于：□明确诊断；□指导治疗；□其他__________ ______________________。本次会诊后所确定的诊断、治疗（或手术）方案，不一定能达到预想的效果，甚至可能出现无法预料或不能防范的并发症等情况。

上述情况，经治医师已讲明。患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用。医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。

（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送远程会诊中心备案）。

患者（或委托人）签名：与患者关系：

经治医师签名：

科室意见：科主任签名：

远程医疗中心意见：

年月日

六盘水市人民医院远程医疗会诊申请单

拟请会诊医院：拟请会诊专科：

患者信息：姓名性别年龄

族别职业住院号

一、病史摘要（包括主诉、现病史、既往史和体征）：

二、辅助检查：

三、治疗方案：

四、目前诊断：

五、会诊目的：

申请科室：联系人：联系方式：科主任意见：医务处意见：

申请时间：年月日时