正式开学前学生健康登记卡和家庭承诺书

学生健康登记卡

建卡学校：XX幼儿园填卡时间：2020年月日

学生姓名：_________ 性别：出生年月：

班级：_________ 户籍地：家长电话：

说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可自制。

承诺书

为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的健康平安，我和我的孩子作出如下承诺：

我们全体家庭成员已于2月日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到14天。此前没有去过湖北、温州等重点疫情防控地区，没有接触湖北、温州等重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。）

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承诺人签名：_____________

学生签名：

日期：_____________