胸部创伤诊治规范
临床诊疗指南-胸外科胸部创伤分册
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第八章胸部创伤第一节肋骨骨折【概述】肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见,约占胸部创伤的60%以上。
其病因多由直接暴力或间接暴力引起。
前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位,断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等,产生血胸、气胸或血气胸;而间接暴力多为胸部前后遭受挤压,常在肋骨中段折断,骨折端向外。
枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性,且多伴有胸腔内脏器的损伤。
老年人骨质疏松,可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。
肋骨骨折最常发生在4~7肋,1~3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断;8~10肋软骨连接于肋弓,有弹性缓冲,亦不易折断;11肋和12肋为浮肋,活动度大,骨折更为少见,但当暴力强大时,这些肋骨仍可发生骨折。
第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时,应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。
对下胸部的肋骨骨折,要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤,特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。
儿童及青年肋骨本身富有弹性,不易发生骨折。
因此,儿童及青年胸外伤,有时有内脏损伤而未发生骨折。
若发生骨折,说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。
【临床表现】l疼痛是肋骨骨折最显著的症状,可随呼吸、咳嗽加重。
2压痛骨折处明显压痛,有时可触及骨折断端或局部凹陷,或有骨擦音、骨擦感。
3.胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓,可引起骨折部位剧痛。
【诊断要点】1.根据受伤史、临床表现及体征,肋骨骨折的诊断不困难。
2.应注意有无胸内脏器的损伤。
3.对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器.特别是肝、脾破裂之可能,必要时行腹腔诊断性穿刺。
99100临床诊疗指南胸外科分册4.对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析,以便明确低氧血症程度。
5.x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨变界处,可能x线胸片不易显示骨折线,待3~6周后x线复查发现骨痂影。
现代胸部战伤分级救治的专家共识
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现代胸部战伤分级救治的专家共识引言现代胸部战伤的分级救治是战地医疗中的关键环节。
胸部战伤的快速评估和适当的分级可以有效地指导救治措施,并提高生存率和康复率。
为了达成专家间的共识,本文将介绍现代胸部战伤的分级救治的专家共识。
胸部战伤的分级胸部战伤可以分为多个等级,根据伤势的严重程度进行分类。
目前,专家们普遍接受了以下分级系统:1.一级胸部战伤:这是最轻微的胸部伤害,通常只涉及肋骨的骨折或软组织的擦伤。
这种伤情通常不需要立即手术干预,可以通过镇痛和休息来缓解症状。
2.二级胸部战伤:这种类型的战伤涉及肺部的较小破裂或套裂伤。
此时,患者可能出现呼吸困难和胸痛。
对于二级胸部战伤,一般需要进行胸腔引流和口服抗菌药物治疗。
在某些情况下,可能需要胸腔闭式引流来减少胸腔内血液或气体的积聚。
3.三级胸部战伤:这是较为严重的胸部战伤,常涉及肺部的广泛损伤,如肺挫伤或肺破裂。
此时,患者通常需要进行胸腔引流和肺部修复手术。
三级胸部战伤的患者需要密切监护,并在手术后接受重症监护治疗。
4.四级胸部战伤:这是最严重的胸部战伤,通常涉及心脏、主动脉等重要血管的损伤。
四级胸部战伤患者需要立即手术来修复血管损伤,并进行其他相应的处理,如心肺复苏和胸外按压。
胸部战伤的救治原则胸部战伤的救治原则是根据伤势的等级和相关症状来制定的。
以下是现代胸部战伤救治的专家共识原则:1.快速评估和诊断:在战地环境中,对于胸部战伤的快速评估和诊断至关重要。
通过X光和CT扫描等影像学检查,可以快速了解伤势的严重程度,并制定相应的救治方案。
2.保持呼吸道通畅:胸部战伤可能导致呼吸道受阻或胸腔积液,因此需要保持呼吸道通畅。
如果有呼吸困难,可以进行气管插管或胸腔引流等措施。
3.控制出血和气胸:胸部战伤常伴随出血和气胸等情况,需要及时控制。
对于严重的出血,可以进行手术止血或介入治疗;对于气胸,可以进行胸腔闭式引流。
4.保障循环稳定:对于四级胸部战伤患者,循环稳定至关重要。
胸部创伤
![胸部创伤](https://img.taocdn.com/s3/m/55d7d40fcaaedd3383c4d3ba.png)
维持正常胸廓运动
制止反常呼吸运动、闭合开放性伤口
处理危及生命的损伤 处理合并伤
低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤
排尿困难、血尿和会阴部痛者,多有泌尿 系损伤
紧急开胸手术适应证
持续大出血
急性心脏压塞 气管及主支气管破裂、严重肺裂伤 膈肌破裂 食管损伤 胸腹联合伤 肋骨骨折内固定
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急诊室开胸探查手术指征
开放性气胸急救处理
胸部伤口形成活瓣 纵隔扑动:纵隔吸气时移向健侧,
呼气时移向伤侧 负压消失,胸片示:伤侧胸腔大
量积气,肺萎陷,纵隔移向健侧 使开放性气胸变为闭合性气胸 制作不透气敷料和压迫物,在
伤员用力呼气末封盖伤口,并 加压包扎。
张力性气胸
临床表现: (1)进行加重的呼吸困难及休克。 (2)有明显缺氧及紫绀。 (3)气管,心脏明显移位,伤侧间隙饱满。 (4)伤侧高度鼓音,呼吸音消失,严重纵隔及皮下气肿。 (5)穿刺后呼吸困难改善但很快又加重。 (6)试穿时有高压气体冲出。
呼吸困难
休克
• 呼吸道被血液及分泌 物堵塞
• 多根多处肋骨骨折造 成反常呼吸
• 气胸、血胸压迫肺 • 肺挫伤产生出血、淤
血或肺水肿 • 疼痛,胸廓活动受限,
呼吸浅快 • 心包积血引起心包腔
填塞
• 胸膜腔内大出血 • 张力性气胸 • 心包腔内出血引起
心脏压塞 • 胸腹联合伤,肝脾
破裂 • 创伤性剧烈疼痛 • 心脏挫伤/心力衰竭 • 心脏破裂
张力性气胸
急救处理原则:降低胸腔压力 急救处理方法:
粗针头穿刺; 进一步处理: 闭式引流;开 胸探查
血胸
胸腔积血量估计 小量血胸;血量在500毫升以下;X 线检查可见肋膈角
胸部创伤的急救处理和外科治疗
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胸部创伤的急救处理和外科治疗胸部创伤是一种常见但凶险的医疗急症,常见于交通事故、跌落和暴力犯罪等情况下。
胸部损伤可能涉及骨骼、肌肉、器官以及血管等多个部位,因此需要迅速而正确地采取急救措施,并由专业医生进行外科治疗。
本文将详细介绍胸部创伤的急救处理和外科治疗方法。
一. 胸部创伤的急救处理1. 现场保护在发生胸部创伤时,第一步是确保现场安全。
将患者移离危险地带,并尽量保持其原有姿势。
如果发现患者呼吸急促或窒息,应该立即进行人工呼吸或心脏按压。
2. 查询受伤程度通过询问患者或旁观者了解受伤程度很重要。
询问是否有剧烈的疼痛、呼吸困难或咯血等现象。
这些信息能够帮助我们评估胸部受伤的严重程度。
3. 稳定呼吸在急救处理中,保持呼吸道通畅非常关键。
如果患者出现呼吸困难,可以让患者坐起来,支撑着身体,这有助于减轻呼吸不适。
如果呼吸停止,应立即进行心肺复苏。
4. 按压止血对于大量出血的情况下,需要紧急止血。
使用无菌纱布或干净的衣物进行直接按压,并尽快送医院。
5. 保持体温稳定受伤后会导致体温下降,因此需要采取措施防止进一步发生低体温症。
可在不损害伤口情况下覆盖患者以保暖。
6. 及时就医无论创伤的严重程度如何,都应该尽快将患者送往医院。
专业的医护人员能够更好地评估和处理胸部创伤,并尽快提供适当治疗。
二. 胸部创伤的外科治疗1. 影像学检查患者到达医院后,会通过X光、CT扫描等影像学检查来评估胸部创伤的程度。
这些检查可以帮助医生判断是否有肋骨骨折、气胸或乳状窦积血等情况。
2. 气管插管和机械通气对于呼吸困难严重的患者,可能需要进行气管插管和机械通气以维持呼吸功能。
3. 血液透析和输血当患者出现失血性休克时,可能需要进行血液透析或输血来恢复循环系统的稳定。
4. 手术治疗根据具体情况,一些胸部创伤可能需要紧急手术处理。
例如,当存在心包积血、肺挫裂伤或大量空气积聚在胸腔时,外科手术是必要的。
5. 恢复和康复护理在外科治疗后,患者需要接受恢复期的护理。
胸外科诊疗规范
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胸外科诊疗规范第一章胸腔外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折[定义]肋骨的连续性中断称之,分单根和多根肋骨骨折,常由外伤引起。
[诊断](一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛,胸廓挤压痛,有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀,脉搏增快,血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤,胸壁可们及皮下气肿,合并血气胸可出现气管移位,患侧呼吸音减弱,叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。
4,多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷,有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断,了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
如骨折在肋软骨处,X线片不一定能显示,如临床上疑有骨折应按骨折处理。
2·胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。
[治疗](一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整,--般骨折断端无明显移位,骨折本身无特殊处理,治疗上以止痛为主,防止肺部并发症。
止痛方法有:1.局部封闭:用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射,每日1-2次。
2.肋间神经阻滞:用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞,每条神经用量3-5ml,范围除骨折处肋间神经外,并包括其上、下各一条肋间神经,每日1-2次。
3.胶布固定:先清洁胸壁皮肤、剃毛。
用7-8cm宽的胶布,在病员深呼气末,自脊柱向前贴在骨折部胸廓上,胶布前后端均应超过中线至少5cm,依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3),贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨,一般固定两周。
(二)多根肋骨双骨折:1.包扎固定法:以厚敷料垫铺于骨折部位,压紧后用宽胶布固定,并用胸带捆扎。
2.骨折内固定法:骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。
3.胸壁外固定牵引法:在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周,骨痂形成后拆除。
(三)开放性肋骨骨折:彻底清刨,切除挫伤严重的胸壁软组织,异物和碎骨片;切除骨折端小段肋骨,以免骨断端摩擦疼痛(应保护骨膜),合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。
胸部创伤的急救和处理
![胸部创伤的急救和处理](https://img.taocdn.com/s3/m/32cc56f0f705cc1755270929.png)
(4)止痛 有效止痛。止痛药物,肋间神 经封闭,骨折固定。 (5)防治肺部并发症 广谱抗生素。
肋骨骨折“ 8最” 1、最常见的胸部创伤; 2、最常见致病原因是直接暴力和间接暴力 ; 3、最常见部位是4~7肋; 4、最主要的病理生理改变是由
疼痛、反常呼吸、血气胸和肺挫伤引起; 5、最常见主诉是疼痛; 6、最特征性表现是 间接压痛、骨磨擦音和反常呼吸; 7、最主要治疗原则是
(二)病理生理
• 伤侧肺----有效通气量降低
气胸 胸膜腔负压消失 肺萎陷 有效通气量 通气/血流比失调 缺氧、呼吸困难
(二)病理生理 •健侧肺----摆子呼吸
吸气时 呼气时 伤肺残气进入健肺 健肺残气进入伤肺 健侧肺O2含量进行性↓ 伤肺压> 健肺压 纵隔向健侧移位 健肺压>伤肺压 纵隔向伤侧移位
三、
创伤性血胸
创伤性血胸指胸部损伤,胸腔内出血积聚 胸膜腔称血胸。常与胸部或全身多发伤并
存。
1、血胸的来源:
①心脏、大血管伤:出血量多而快,短期内即可 发生失血性休克、死亡。
②胸壁血管伤:为体循环血管,不易自行止血, 大量出血需开胸手术止血。 ③肺组织血管伤:肺循环压力低,出血速度慢, 多可自行止血。 ④膈肌和腹腔脏器伤,如肝、脾伤血流入胸腔。
年龄:
老>中青>儿童及幼儿
1.病理生理:
(1)、单纯性肋骨骨折:胸壁伤处剧痛, 影响呼吸、咳嗽,致呼吸道分泌物潴留, 易发肺不张、肺炎。
( 2 )、相邻多根多
处肋骨骨折:指 3 根 以上相邻肋骨骨折, 1根肋骨同时有 2处以 上骨折。因胸壁软化,
形成连枷胸。吸气时
胸壁软化处内陷,呼
气时浮动胸壁向外突
• 纵隔摆动
刺激纵隔及肺门神经 纵隔摆动 大血管扭曲影响循环
胸部创伤急诊
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连枷胸
病理生理
单纯肋骨骨折:
疼痛→不敢咳嗽、深呼吸→肺不张、肺炎
多根多处肋骨骨折:
I. II. III.
反常呼吸运动(Paradoxical motion) 纵隔摆动(Mediastinal swing) 肺挫伤(Lung Contusion)
临床表现及诊断
症状及体征
单纯肋骨骨折
2、临床表现及诊断
进行性呼吸困难,伴有紫绀、休克
肋间隙变宽,明显的皮下气肿,气管偏
向对侧,扣诊鼓音,呼吸音减弱或消失
胸腔穿刺有特殊的诊断价值
影像学检查
3、紧急治疗
原则:立即排气
降低胸膜腔内压力
方法: 用粗针头在伤侧锁中线第 2 肋
间穿刺,排气减压
4、后期处置
胸膜腔闭式引流术 拔管前须经X线证实肺已复张 剖胸探查术
-鼓励帮助排痰,必要时 -气管插管、气管切开 -辅助排痰药物
纠正反常呼吸运动
预防性应用抗菌药物
(1) 连 枷 胸 包 扎 固 定
(2) 肋 骨 牵 引 示 意 图
(3) 手术固定方法
创伤性气胸
Traumatic Pneumothorax
定义:
因外伤导致肺、食管、支气管破裂或 胸壁穿透伤,使空气进入胸膜
– Pulmonary Contusion (30-75% of blunt trauma; mortality 14-20%)
– Pneumothorax (10-30% in blunt injury; 95% in penetrating injury) • Simple • Open • Tension Consequences of Cardiac Injury – Pericardial Tamponade (usually associate with penetrating trauma)
严重胸部创伤的早期判断和处理
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贯通伤
盲管伤
胸部创伤严重程度评分
1.按采用的评 生理评分:呼吸、循环、意识、运动等 分参数分为 : (GCS、简明创伤评分等)
解剖评分:按头 面 颈 胸 腹 脊柱 上 肢 下肢 体表9区域(AIS、AP)
综合评分:采用生理、解剖及年龄参数
2.按使用的场所分为: 院前评分:生理评分法 院内评分:解剖评分或综合评分
1.严重胸部创伤的主要临床表现
1) 休克 2)呼吸困难和低氧血症 3)咯血 4)皮下气肿 5)纵隔气肿 6)伤口 7)胸廓畸形 8)颈静脉怒张 9)创伤性窒息
1.严重胸部创伤的主要临床表现
1)休克:闭合性胸部伤休克发生率约为12%14%,穿透性胸部伤休克发生率约为37.7%55.4%,胸部创伤可直接造成心肺损伤和大血 管破裂出血,导致循环衰竭,为出血性休克, 另一方面损伤可刺激神经系统引起疼痛和神经 内分泌系统反应,影响心血管功能,造成创伤 性休克。常见的具体原因有失血、肺损伤、心 包填塞、心肌挫伤、张力性和开放性气胸、连 枷胸、血胸以及中枢神经系统或腹内脏器的合 并损伤。
左侧血气胸
右侧气胸
左侧气胸
多根多处肋骨骨折 Ribs fracture
反常呼吸
Paradoxical breathing
1.严重胸部创伤的主要临床表现
3)咯血:胸部创伤后早期出现咯血,首 先应该想到可能是气管、支气管断裂伤。X 线片显示气管、支气管外有积气,从而就构 成了“管内血”(咯血)和管外气(纵隔气 肿)的双联征,它是诊断气管、支气管损伤 的重要临床综合征。周边肺损伤出现咯血的 时间一般较晚。
2.严重胸部创伤的早期判断和处理
涉及胸膜腔和胸内脏器的严重胸部创伤,可引 起呼吸和循环功能障碍,如不迅速处理,伤员可 在短时间内死亡。如处理及时,则可立即改善病 人情况,赢得进一步检查和处理的时间。因此在 整个抢救过程中要判断和治疗两者齐头并进。
胸部损伤诊疗常规
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胸部损伤诊疗常规【病史采集】1.了解胸部损伤的致伤原因。
如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。
2.症状:胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。
[物理检查】1.全身检查:呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。
2.专科检查:(1)颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。
(2)胸廓、肺部体征。
(3)心脏体征:心率、心音、心界、杂音、心律。
(4)腹部体征。
(5)伤口及伤道:位置、外观,伤口出血、漏气与否,出、入口及其大小。
若已作封闭包扎者,应在手术准备就绪条件下,打开敷料进行检查。
[辅助检查】1.实验室检查:血常规、尿常规,电解质,出、凝血时间,血气分析。
2.器械检查:(1)胸部X线检查:胸部平片,胸部CT。
(2)心电图检查及监测。
(3)超声心动图检查、胸部B超检查。
[诊断要点】1.有胸部外伤史,胸部受到直接或间接暴力的作用,或有明确的刀刺伤、枪伤等。
2.受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。
3.体征:气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉速、心音低钝、胸背部伤口等。
4.胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。
(治疗】胸部损伤仅10%〜15%需要外科手术处理,超过80%以上者可经较简单处理而得到缓解,甚至可立即挽救伤者的生命。
严重胸部损伤的病人伤情重,时间紧迫,早期的处理原则应为:先抢救再诊断,边治疗边诊断,不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机,而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。
需要紧急处理的有:1.迅速解除呼吸道阻塞,保持呼吸道通畅。
2.开放性气胸者,应首先封闭开放的伤口。
3.张力性气胸应立即穿刺减压,接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。
4,心包填塞应立即开胸剪开心包减压,除去导致心包填塞的原因。
5.胸内大出血者,积极补充血容量,抗休克,并作好紧急开胸止血准备。
6.胸廓反常运动:急救时可用手压迫或用敷料加压包扎,随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。
骨伤科胸部扭挫伤中医诊疗规范诊疗指南2023版
![骨伤科胸部扭挫伤中医诊疗规范诊疗指南2023版](https://img.taocdn.com/s3/m/4ac262d0112de2bd960590c69ec3d5bbfc0ada62.png)
胸部扭挫伤在生活和生产劳动中,胸壁受外力撞击或挤压引起胸痛者,为胸部挫伤,在临床上很多见。
如由于挑担、负重、咳嚏或躯干旋转等动作而引起胸痛者,为胸部扭伤。
【诊断】胸部挫伤病人,局部肿胀轻微,甚至无明显肿胀,但疼痛明显,有固定的压痛点,于咳嗽或深呼吸时疼痛加重。
部分患者挫伤于肋骨与肋软骨交接处,可有局部的轻度隆起。
胸部挫伤病人应与肋骨骨折相区别。
如有胸闷、气急、面色发细等严重症状者,应予吸氧等急救措施,见肋骨骨折。
胸部扭伤病人,扭伤之后,胸痛时作,痛处走窜不定,常无明显压痛,或有部位不固定的压痛,应与胸膜炎等呼吸系统疾病相区别。
【治疗】一、辨证论治1.胸部挫伤多系瘀血凝滞作痛。
治宜化瘀活血止痛。
方药举例:当归IOg,赤芍10g,丹参10g,郁金10g,延胡索12g,陈皮6g,枳壳6gO 加减:疼痛较重,咯痰夹血者,加制乳没各10g,茜草10g,仙鹤草12g0咳嗽痰多,咳时震痛者,加杏仁12g,制紫苑IOg,桔梗6g。
咯血多者应作胸部透视等检查。
2 .胸部扭伤多系气滞作痛。
治宜利气和络止痛。
方药举例:制香附IOg,延胡索10g,青木香10g,川苛6g,炒枳壳6g,生甘草6go 加减:疼痛较重,动作不利者,加乌药IOg,郁金10g,青陈皮各6g。
3 .胸部陈伤胸部扭挫伤之个别患者,胸痛经年累月,历久不愈者,即胸部陈伤,或称胸部劳伤。
多系瘀结不化,气滞失宣所致。
治宜散瘀利气。
方药举例:制草乌10g,当归10g,丹参10g,三棱10g,香橡皮6g,佛手片6g,降香3g0胸部陈伤病人,虽有长期胸痛,甚至思想负担很大,但体力正常,无其他兼证者,可鼓励病人解除思想顾虑,加强体育锻炼,增强体质,战胜疾病。
二、成药及外治跌打损伤膏或伤湿止痛膏贴于痛处,痛重者并可用宽布带捆扎胸部。
云南白药每次服0.5g,每日4次。
跌打丸每次服1粒(5g),每日2次。
蛛帽丸每次服1粒,每日1次。
用于陈伤。
部分病人服螺耐丸后有腹痛腹泻反应,应停服。
急诊医学科胸部损伤疾病诊疗技术
![急诊医学科胸部损伤疾病诊疗技术](https://img.taocdn.com/s3/m/fd77fa77ce84b9d528ea81c758f5f61fb73628fa.png)
急诊医学科胸部损伤疾病诊疗技术一、概述胸部创伤在医院救治伤员总数中占6%~8%。
严重胸部创伤可导致伤员迅速死亡于事故现场,因此,胸部创伤的实际发生率远高于上述比例。
人体许多重要器官都位于胸腔,创伤可导致急性呼吸和循环功能衰竭,20%创伤的致死原因为胸部创伤。
在和平时期胸伤的致伤暴力多为交通事故伤、减速性损伤、挤压伤、钝器伤和刃器伤等,在战争时期则以火器伤与爆震伤为多见。
根据致伤暴力是否造成胸膜腔与外界相贯通,可分为开放性或闭合性胸外伤。
开放性胸外伤多为火器或刃器致伤,损伤机制清楚,损伤范围与致伤物的伤道有关,其他部位闭合性并发伤少见,诊断较为容易。
受伤后伤情发展迅速,失血性休克所致循环衰竭是死亡的主要原因,需手术治疗的伤员较多。
闭合性胸外伤绝大多数由钝性暴力所致。
大多伴有骨性胸廓的损伤,损伤机制复杂,其他部位(颅脑、腹部、脊柱、四肢)闭合性并发伤多见,诊断较困难,伤情发展相对缓慢,大面积肺挫伤所致呼吸窘迫综合征(ARDS)多为死亡原因,这类伤员较少需要手术治疗。
鉴于胸部创伤的严重性与危急性,如果按选择外科原则——先检查、再诊断、后治疗,将因试图完善某些诊断性措施而痛失起死回生的抢救机会,如张力性气胸、心脏压塞等伤员死于放射科检查过程中并不鲜见。
首先必须正确认识最直接威胁伤员生命的危急情况与损伤部位,必要时仅根据临床征象就应立即进行紧急处理。
在抢救中应早期判断是否存在致命的严重胸部创伤,如心脏压塞、呼吸功能不全、血容量不足、开放性或张力性气胸、大量血胸、心脏挫伤、连枷胸和膈肌破裂等。
胸部钝性伤而住院的患者中约有3/4的伤员伴有身体其他部位损伤,其发生率依次为颅脑、脊柱、四肢和腹部。
在多发性闭合性损伤中各部位处理的轻重缓急也至关重要,本末倒置将贻误宝贵的抢救时机。
胸部创伤早期救治要抓好两个改善,为进一步治疗奠定基础,其原则为:1.改善呼吸功能保持呼吸道通畅,封闭开放性气胸的胸壁创口,穿刺与引流胸腔高压气体或大量积血,给氧、镇痛,必要时气管内插管和辅助呼吸(气胸伤员须先引流胸膜腔)。
外科创伤急救—胸部损伤的临床诊疗
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3、血痰或咯血:肺或支气管损伤。 4、休克:气胸、心包填塞及失血所致。
5、局部体征:
•视:皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等; •触:皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等; •叩:积气呈鼓音、积血呈浊音; •听:呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。
二、病因:
• 利器伤:刀锥等直接造成胸部损伤。 • 火器伤:枪、炮弹或弹片等造成。 • 暴力挤压:重物或泥土等挤压胸部造成。 • 冲撞:交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所
造成的损伤。 • 钝器打击:铁棒、木棒、砖石击伤胸部。
三、临床表现
1、胸痛:伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。(肋骨骨折 为甚)
急救处理:
迅速封闭伤口,变为闭合性气胸,再进一步处理。
进一步处理: 胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克;清
创、缝闭伤口、闭式引流等。 对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者,应剖胸探查
,彻底止血、清除异物、修复损伤。 术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期
活动。
三、张力性气胸
病因病理: 胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣,吸气时
• 中量血胸(0.5~1L)和大量血胸(1L以上): ①失血征:脉快、气促、血压↓等休克征; ②积液征:肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界
健移、呼吸音减弱或消失; ③X线:伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位;并气胸者可
见液平面。 ④胸穿:抽出血液可确诊。
•进行性血胸: ①脉搏逐渐加快、血压持续下降;经输血补液后,血压不升 或升高后又迅速下降。
。 5、老年人多见
二、病因
直接暴力:受力处向内弯曲折断。 间接暴力:因挤压使肋骨向外弯曲折断。 病理骨折:肋骨病变受轻微外力折断。
胸部创伤诊治规范
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胸壁软组织损伤【诊断要点】⒈有外伤史。
⒉受伤部位有压痛、皮下瘀斑,即可诊断软组织挫伤。
⒊胸部有创口者,应了解创口的大小、形态、有无污染、异物残留及是否与胸腔相通。
⒋胸部X线检查以排除有无肋骨骨折和胸壁内脏器损伤。
【治疗方案及原则】⒈无胸腔内损伤的软组织挫伤采取保守治疗,以止痛为主。
⑴早期给予冷敷,局部双氯芬酸喷雾、外敷。
⑵口服止痛剂,如芬必得、去痛片等。
⑶必要时口服三七伤药片,外贴中药如香桂活血膏等。
⑷疼痛较重而持续时间较长者,可给予物理治疗。
⒉胸壁有创口者,除甚小无污染(如小刀刺伤)可消毒包扎外,其余应及早行清创术。
⑴急救时创口有活动出血者,应加压包扎。
⑵清创时应注意是否与胸腔相通,并清除异物及坏死组织,战时或平时污染严重者,皮肤、皮下延期缝合。
⑶肌肉注射破伤风抗毒素1,500μ。
⑷抗生素防治感染。
肋骨骨折【诊断要点】⒈根据受伤史、临床表现及体征,肋骨骨折的诊断不困难。
⒉应注意有无胸内脏器的损伤。
⒊对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器,特别是肝、脾破裂之可能,必要时行腹腔诊断性穿刺。
⒋对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析,以便明确低氧血症程度。
⒌X线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨交界处,在X线胸片上可能不易看出骨折线。
⒍对疑有肺挫伤病人,CT及MRI对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助,常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。
【治疗方案及原则】⒈单纯肋骨折的治疗治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅,避免气管内分泌物滞留,预防肺部感染。
⑴止痛:止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨折固定等。
其中以用1%普鲁卡因或0.5%布比卡因作骨折部痛点或肋间神经阻滞效果最佳。
肋间神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、下各一肋间。
止痛药物可选用口服消炎痛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物,或中药三七片及大活络丹,或伤处贴敷香桂活血膏等。
《胸部外伤的诊治》
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治疗进展
• 体外循环膜肺氧合(ECMO):即在体外通过 膜式氧合器进行气体气换的方法,对ALL、 ARDS的呼吸支持有良好的效果。
• ECMO可使ARDS的病死率由50%~8 0%下降至20%以下
• ECMO与NO吸入、表面活性物质替换治疗 相结合,可以提高疗效,缩短转流时间
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治疗进展
• 调控全身炎症反应:
• 肺挫伤死亡率在成年人中可高达5%~ 25%,儿童为24%~43%。
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肺挫伤的发生机制
• 肺挫伤的发生机理:
强大暴力作用于胸壁,使胸腔缩小,增高的胸内 压力压迫肺脏,引起肺实质的出血、水肿;外 力消除后变形的胸廓弹回,在产生胸内负压的 一瞬间又导致原损伤区的附加损伤
• 1840年都柏林的Smish报告了最早的肺挫 伤病例。
• 如白介素-1(IL—1)、 • 血小板活化因子(PAF)、 • 一氧化氮(NO)、 • 前列腺素(PG)、 • 氧自由基(OR)等炎症介质引起全身性炎
症反应(SIR)
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谢谢!
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物,痰多无力咳出者可吸痰,重症应及时行 气管插管或气管切开,以利吸痰和给氧。
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肺挫伤的治疗
• 2、充分供氧 • 一般轻症给予鼻导管吸氧 • 稍重者,面罩及呼吸机辅助 • 重症低氧血症明显者应使用呼吸机 • ARDS诊断确立者,应加用呼气末期正压
呼吸。
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肺挫伤的治疗
• 机械通气治疗
• 应用指征为:呼吸频率>40次/分钟或<8次/分钟, PaO2<8kPa(60mmHg)(FiO2>50%时), PaCO2>6.67kPa(50mmHg)
常见胸外伤的诊断与治疗
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胸壁软组织损伤【诊断要点】⒈有外伤史。
⒉受伤部位有压痛、皮下瘀斑,即可诊断软组织挫伤。
⒊胸部有创口者,应了解创口的大小、形态、有无污染、异物残留及是否与胸腔相通。
⒋胸部X线检查以排除有无肋骨骨折和胸壁内脏器损伤。
【治疗方案及原则】⒈无胸腔内损伤的软组织挫伤采取保守治疗,以止痛为主。
⑴早期给予冷敷,局部双氯芬酸喷雾、外敷。
⑵口服止痛剂,如芬必得、去痛片等。
⑶必要时口服三七伤药片,外贴中药如香桂活血膏等。
⑷疼痛较重而持续时间较长者,可给予物理治疗。
⒉胸壁有创口者,除甚小无污染(如小刀刺伤)可消毒包扎外,其余应及早行清创术。
⑴急救时创口有活动出血者,应加压包扎。
⑵清创时应注意是否与胸腔相通,并清除异物及坏死组织,战时或平时污染严重者,皮肤、皮下延期缝合。
⑶肌肉注射破伤风抗毒素1,500μ。
⑷抗生素防治感染。
肋骨骨折【诊断要点】⒈根据受伤史、临床表现及体征,肋骨骨折的诊断不困难。
⒉应注意有无胸内脏器的损伤。
⒊对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器,特别是肝、脾破裂之可能,必要时行腹腔诊断性穿刺。
⒋对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析,以便明确低氧血症程度。
⒌X线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨交界处,在X线胸片上可能不易看出骨折线。
⒍对疑有肺挫伤病人,CT及MRI对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助,常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。
【治疗方案及原则】⒈单纯肋骨折的治疗治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅,避免气管内分泌物滞留,预防肺部感染。
⑴止痛:止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨折固定等。
其中以用1%普鲁卡因或0.5%布比卡因作骨折部痛点或肋间神经阻滞效果最佳。
肋间神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、下各一肋间。
止痛药物可选用口服消炎痛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物,或中药三七片及大活络丹,或伤处贴敷香桂活血膏等。
⑵多头胸带或胶布固定。
⑶鼓励病人深呼吸及咳嗽、排痰,必要时应给予抗感染、祛痰剂或雾化吸入治疗,以减少呼吸系统的并发症。
⒉连枷胸的治疗尽管对连枷胸的病理生理有争议,但连枷胸的特殊治疗归纳如下:⑴尽快消除反常呼吸运动:根据反常呼吸运动范围的大小,呼吸困难的严重程度及具体条件,可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引,甚至手术固定。
⑵有低氧血症,PaO2<8kpa(60mmHg), PaCO2>6.66kpa(50mmHg),肺内分流≥25%的病人,应行控制性机械通气。
⑶连枷胸患者常合并肺挫伤,因而在容量复苏时,避免输入过多晶体液,应用抗生素防治感染,酌情应用肾上腺皮质激素。
胸骨骨折【诊断要点】⒈胸前区外伤史。
⒉如局部有畸形、异常运动或骨擦音,胸骨骨折的诊断即可成立。
⒊常规胸部X线检查,可观察有无其他胸内合并伤,侧位或斜位胸片对无移位的胸骨骨折有重要诊断价值。
⒋B超检查,诊断准确、快速。
⒌心肌挫伤的相关辅助检查。
【治疗方案及原则】⒈单纯无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息及止痛为主。
⒉有移位的胸骨骨折,待全身伤情稳定后早期行骨折复位。
常用的方法有:⑴手法复位:病人仰卧,胸椎过伸,双臂上举过头部,0.5%~1%普鲁卡因局部麻醉后,施术者往胸骨之下骨折片用力加压,此法适用于胸骨横断并有移位之骨折。
⑵手术固定:由于骨折移位明显,手法复位困难或胸骨骨折伴有连枷胸者,手术可在局麻或全麻下施行。
于骨折处正中切口,用骨膜剥离器或持骨器撬起骨折端,使之上下端对合,然后在骨折上、下折片钻孔,以不锈钢丝固定或用胸骨针缝合。
病人可早期下床活动。
创伤性气胸㈠闭合性气胸【诊断要点】⒈根据外伤史、症状、体征,气胸的诊断不难确立。
⒉X线检查是诊断闭合性气胸的重要手段,可判明胸膜腔积气量、肺萎陷和纵隔移位的程度。
伴有血胸或积液时,显示液气平面。
⒊必要时经锁骨中线第二肋间作胸腔穿刺,抽出气体不仅有助于诊断,也是治疗措施,同时作胸膜腔测压,可了解胸膜腔内积气的压力。
【治疗方案及原则】⒈卧床休息,密切观察;⒉必要时应用镇静、止痛药物;⒊有胸闷、气急者可给氧气吸入;⒋中量或中量以上闭合性气胸,以胸腔穿刺抽气为主,必要时可行闭式胸腔引流。
㈡开放性气胸【诊断要点】⒈外伤史、症状、体征。
⒉胸壁创口伴有吸吮样声音。
⒊如病情稳定,创口经包扎后可行胸部X线摄片,以了解有无胸内异物及其它合并伤。
【治疗方案及原则】⒈立即封闭创口,使开放性气胸变为闭合性气胸,然后按闭合性气胸处理。
闭合创口可用多层大块凡士林油纱布,或其他无菌敷料包扎,保证密封不漏气。
⒉氧气吸入。
⒊立即输液,必要时输血,防治休克。
⒋于气管内插管全身麻醉下行清创术。
①如无胸内损伤,无严重创口污染者,清创后予以缝合;伤口严重污染者,仅缝肌层,皮下、皮肤延期缝合。
②如胸内损伤需行手术而创口污染不严重,且位置恰当者,可扩大创口行胸内手术,反之则需另作剖胸切口。
③如果胸壁缺损过大,可用带蒂肌皮瓣填补法、骨膜片覆盖法,或人工代用品修补法等方法予以修复。
④术毕均需放置胸腔闭式引流。
⒌应用抗生素防治感染。
⒍注射破伤风抗毒素1,500μ。
㈢张力性气胸【诊断要点】⒈根据外伤史及临床表现。
⒉伤侧锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺抽出气体,胸内压显著增高。
⒊疑有张力性气胸病人,应立即用粗针穿刺减压,病情未稳定前,不应作X线检查。
【治疗方案及原则】1.紧急情况可先用18号粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处穿刺排气,针尾连接水封瓶引流或使用活瓣针。
活瓣针为穿刺针尾端栓一橡皮手套指套,其顶部剪一小口,使气体能够排出但不能进入胸膜腔,这种方法有利于现场救治与转运。
2.闭式引流术在第二肋间锁骨中线处插管,导管接水封瓶,必要时行负压吸引。
待肺膨胀,漏气停止24~48小时后即可拔管。
3.急诊手术治疗经胸腔闭式引流排气后,呼吸困难不见改善,仍有大量气体排出,肺未能膨张者,应考虑有严重肺裂伤、或气管支气管破裂,应尽早开胸探查,根据术中所见,进行相应的处理。
4.无论是否手术,均应密切观察病情变化。
吸氧,防治感染,并注意其他部位有无合并伤。
创伤性血胸【诊断要点】⒈胸部创伤史、临床表现和体征。
⒉X线检查,可显示血胸或血气胸以及胸腔内积血的多少。
⒊超声波检查可显示胸膜腔积血或液平段征象,对积血的多少,穿刺部位的选择均有帮助。
⒋胸腔穿刺抽出积血即可明确诊断,但凝固性血胸时则不易抽出,或抽出量很少⒌在诊断中还必须判明胸腔内出血是否停止,有以下情况应考虑有进行性出血:①伤员经抗休克处理不见好转,或暂时好转又很快恶化者。
②胸腔穿刺抽出血液很快凝固,提示有活动性出血。
③胸腔穿刺抽出积血,很快又见积血增多。
④血红蛋白和红细胞进行性持续下降。
⑤放置胸腔闭式引流,每小时引流血量超过200ml,或每小时每公斤体重超过3ml,持续3小时以上;胸腔积血液色鲜红,其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似。
⒍警惕迟发性血胸的发生。
病人伤后并无血胸表现,但在数天后证实有血胸,甚至大量血胸存在。
原因可能为肋骨骨折断端活动时刺破肋间血管,或已封闭的血管破口处凝血块脱落引起等因素有关。
因此,在胸部创伤后3周内应复查胸部X线检查。
⒎有以下征象表明血胸已发生感染:①体温及白细胞增高,伴有全身中毒症状。
②抽出液涂片检查红细胞与白细胞比值,正常为500:1,若小于100:1,可判定已有感染。
③抽出液1ml,放入试管内,加蒸馏水4ml,混合放置3分钟,如呈混浊或出现絮状物,则表明已有感染。
④抽出液涂片及细菌培养,并作抗菌药物敏感测定,可以协助鉴别并对治疗作出指导。
【治疗方案及原则】创伤性血胸的治疗原则是防治休克;对进行性出血施行手术止血;及早清除胸膜腔积血,防治感染;及时处理血胸引起的合并症。
⒈出血已停止的血胸①小量血胸可观察,后期可用物理疗法促进吸收。
②中量血胸可胸腔穿刺或闭式引流,若行胸腔穿刺抽液,穿刺后可在胸腔内注入抗生素防治感染。
③大量血胸应及时行胸腔闭式引流,尽快使血及气排出,肺及时复张。
⒉进行性血胸应在积极输血、输液等抗休克处理的同时,立即行剖胸手术止血。
根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血;对肺破裂出血作缝合止血,肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术;对破裂的心脏、大血管进行修复。
⒊凝固性血胸可采用链激酶(streptokinase)2 500IU或尿激酶(u rokinase)1 000IU 溶于生理盐水100ml内,5~10min缓慢注入胸内,8~24小时后将积血抽出。
亦可待病情稳定,2周左右剖胸手术或在电视胸腔镜下施行手术,清除血凝块及附着在肺表面之纤维蛋白膜或纤维板,术后鼓励病人进行呼吸锻炼,使肺及早膨胀。
⒋感染性血胸应及时放置胸腔闭式引流,排除积脓,并保持引流通畅,必要时可进行双管对引并冲洗引流胸膜腔(后肋膈角处一根,胸前肺尖部一根)。
加强全身抗感染治疗,选用大剂量对细菌敏感的抗生素,避免慢性脓胸的形成。
若为多房性,脓胸或非剖胸手术治疗效果不佳者,应及早行廓清手术。
肺损伤一、肺挫伤【诊断要点】⒈胸部遭受较强大的钝性暴力。
⒉有以下临床表现:(1)局限不严重的肺挫伤可无明显特殊症状,常为合并的胸壁损伤所掩盖。
(2)严重病例有呼吸困难、发绀、心率加快,甚至血压下降。
(3)部分病人有咯血。
(4)听诊患肺有湿罗声,呼吸音减弱。
(5)常合并胸廓骨折或连枷胸。
⒊X线胸部摄片是诊断肺挫伤重要手段,可见斑片状边缘模糊阴影,并融合成大片;另一不常见的X线影像是沿支气管周围分布呈线状不规则的浸润,是由小气管及血管周围出血引起。
⒋CT扫描在伤后10min即可显示改变,2h更为显著。
⒌严重病例动脉血气分析可有氧分压降低。
【治疗方案及原则】⒈轻型肺挫伤无需特殊治疗。
⒉严重肺挫伤的治疗要点①充分供氧,保持呼吸道通畅;②及时处理合并伤,如连枷胸、血气胸及内脏破裂等;③容量复苏时需限制水分及晶体液输入,适量给予白蛋白、血浆或全血;④输入液体多时,可给利尿剂;⑤应用肾上腺皮质激素,时间宜早,大剂量,短疗程;⑥给予广谱抗生素防治感染;⑦有支气管痉挛时,可用解痉药物,若有代谢酸中毒,应予以纠正;⑧若病人出现呼吸窘迫,PaO2<8kPa(60mmHg),PaCO2>6.66kPa(50 mmHg),肺分流≥25%,应及时气管插管或气管切开机械通气治疗。
二、肺裂伤【诊断要点】⒈肺裂伤的主要表现与血胸或气胸相同。
⒉X线胸部检查可发现胸腔积气、积血,但难以发现肺裂伤阴影。
⒊CT检查有时可发现肺之裂口。
⒋由于引起肺裂伤的暴力多较强大,因而除注意胸部损伤外,尚应注意有无其它部位损伤。
【治疗方案及原则】⒈保守治疗⑴保持呼吸道通畅、吸氧。
⑵酌情输血、输液。
⑶应用抗生素防治感染。
⑷胸腔穿刺或闭式引流。
⒉剖胸手术大多数的肺裂伤经胸腔穿刺及胸腔闭式引流等治疗,即可达到治愈,但有以下情况应急诊剖胸手术:⑴进行性血胸者。