护理诊断

问诊的方法与技巧：

问诊环境须安静、舒适和具有私密性。问真开始前，护士应先向病人作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理。问诊一般从主诉开始。问诊时应避免诱导性提问。为确保所获病史资料的准确性，问诊过程中必须对病人含糊不清、存有疑问或矛盾的陈述内容进行核实。方法有：澄清，复述，反问，解析。问诊结束时，应该感谢病人的合作。

水肿病因与临床表现：

全身性水肿（1心源性水肿：主要见于右心衰竭。首先出现于身体下垂部位。2肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。特点是晨起时眼睑与颜面水肿，以后可发展为全身水肿。肾病综合征病人水肿显著，可伴胸水，腹水。3肝源性水肿见于失代偿期肝硬化，特点是以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部及上肢多无水肿。4营养不良性水肿：低蛋白血症，特点为水肿多自组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。5粘液性水肿：非凹陷性水肿，以口唇眼睑及下肢经前明显。6经前期紧张综合症，眼睑踝部手部。7特发性水肿：特点为水肿与体位有明显关系8药物性水肿，一般认为与钠水潴留有关。）局部水肿，因局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。

呼吸困难发生机制临床表现：

一、1吸气性呼吸困难：喉，气管狭窄与阻塞，特点为吸气费力，时间明显延长，吸气时胸骨上窝，锁骨上窝和肋间可出现明显凹陷，称三凹症。2呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时时间明显延长或缓慢，常伴哮鸣音。3混合性呼吸困难：呼吸浅快，吸气与呼气均感费力，常伴呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。二，心源性呼吸困难：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，右心衰竭引起的呼吸困难主要是由于体循环淤血。三，中毒性呼吸困难：病人多表现为深长而规则的呼吸，为酸中毒深大呼吸，呼吸中枢受抑制，致呼吸浅表，缓慢。四，血源性呼吸困难：贫血、高铁血红蛋白血症，急性大出血或休克。五，神经精神性呼吸困难：颅内压增高，血流减少，常伴有鼾声和呼吸节律异常。特点为呼吸快而浅，常因通气过度而出现口周麻木，呼吸性碱中毒的表现。

咳嗽与咳痰的临床表现：

咳嗽无痰或痰量甚少称干性咳嗽，咳嗽伴痰液称湿性咳嗽。咳嗽可突然发生或长期慢性发作，咳嗽于清晨或夜间改变体位时加剧。左心衰竭，肺结核者则以夜间咳嗽多见。痰的性质可分为粘液性，浆液性，脓性，粘液脓性和血性。无色透明痰，见于急性支气管炎，支气管哮喘，黄色或黄绿色痰，提示化脓菌感染。肺炎球菌肺炎和肺梗死的痰因含变性血红蛋白而呈铁锈色或褐色，红色粉色痰含有血液，见于支气管肺癌，肺结核和肺淤血有泡沫。

咯血的临床表现：

少量咯血仅表现为痰中带血，每日咯血量在100ml以内。每日咯血量100-500为中等量咯血，咯血前可有喉痒，胸闷，咳嗽等先兆症状。大咯血时常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，每日咯血量达500ml以上，或一次咯血300-500ml。常伴呛咳，脉搏细速出冷汗，呼吸急促，面色苍白进展不安和恐惧感。大咯血者因血液在支气管内滞留或失血，可产生各种并发症，常见的有：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克。

咯血与呕血的鉴别：

空，咯血，呕血；病因，肺结核肺癌支气管扩张肺炎肺脓肿心脏病等，消化性溃疡肝硬化急性糜烂出血性胃炎胃癌等；出血前症状，喉部痒感胸闷咳嗽等，上腹部不适恶心呕吐等；出血方式，咯出，呕出可呈喷射状；血色，鲜红色，棕色或暗红色偶鲜红色；血中混有物，痰液泡沫，食物残渣胃液；酸碱反应碱性酸性；黑便，除非咽下血液否则没有，有呕血停止后仍持续数日；出血后痰的形状，常有血痰数日，无痰。

发绀病因与临床表现：

一.血液中脱氧血红蛋白增多（1中心性发绀：系由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起的发绀。包括肺性发绀，心性发绀）（2周围性发绀：由于周围循障碍或周围血管收缩，组织缺氧所致包括：淤血性周围性发绀，缺血性周围性发绀）（3）混合性发绀：为中心性与周围性发绀并存，常见于左心，右心和全心衰竭，或心肺疾病合并周围循环衰竭者。二。血液中存在异常血红蛋白衍化物：1高铁血红蛋白血症：以药物或化学物质中毒所致者多见。2.硫化血红蛋白血症。心肺疾病发绀者，由于缺氧常伴呼吸困难和焦虑，恐惧等心理反应。

心悸病因与临床表现问诊要点：

1心脏冲动增强心肌收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性。生理性者常见于剧烈活动或精神过度紧张时。病理性心悸常见于高血压性心脏病。如甲状腺功能亢进，发热，贫血，低血糖症等。2心律失常3心脏神经官能症。病人可因心悸所致焦虑，恐惧，失眠等不适影响工作，学习，睡眠和日

常生活，但一般无危险性。要点：1.心急的临床表现2心悸对病人的影响3有无心悸发作相关的疾病史或吸烟、饮刺激性饮料及精神受刺激等诱发因素。4诊断，治疗与护理经过。

恶心与呕吐发生机制病因临床表现：

呕吐是一个复杂的反射动作，整个呕吐过程可分为恶心，干呕，呕吐三个阶段。呕吐时，首先胃窦部收缩致幽门关闭，胃逆蠕动至胃底充盈，继而贲门开放，腹肌与膈肌收缩，腹压升高，迫使胃内容物经食管，口腔排出体外。若胃逆蠕动较弱或贲门未开，则为恶心。病因：1反射性呕吐：消化系统疾病，前庭功能障碍，其他系统疾病：如青光眼，尿路结石，心力衰竭。2.中枢性呕吐：中枢神经系统病变，全身性因素：如尿毒症，糖尿病酮症酸中毒。药物性因素：抗生素。中毒性因素：一氧化碳，有机磷农药鼠药。精神性因素：胃肠神经官能症，神经性畏食。临床表现：反射性呕吐：有恶心先兆，旦胃排空后仍干呕不止。中枢性呕吐：多无恶心先兆，呕吐剧烈呈喷射状，可伴剧烈头痛，意识障碍。前庭功能障碍呕吐：与头部位置改变有关，常有恶心先兆，并伴有眩晕，眼球震颤。精神性因素引起的呕吐：恶心很轻或缺如。消化道梗阻引起的呕吐：低位肠梗阻的呕吐物常伴有粪臭味，十二指肠乳头以下梗阻的呕吐物常含较多胆汁，幽门梗阻的呕吐物多为宿食，有酸臭味，且常于夜间发生。

腹泻发生机制，病因，临床表现，相关护理诊断：

发生机制：分泌性腹泻：霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即为典型的分泌性腹泻。渗透性腹泻：因肠腔内渗透压增高。渗出性腹泻：血管通透性增高致血浆、年夜或脓血渗出而引起。动力性腹泻：未被充分吸收所致的腹泻。洗后不良性腹泻：由于肠粘膜的吸收面积减少或吸收功能障碍所引起。病因：1.急性腹泻：肠道疾病：肠炎，Crohn病，溃疡性结肠炎急性发作。急性中毒。全身性感染：败血症。2慢性腹泻：消化系统疾病：胃部疾病，肠道疾病，胰腺疾病，肝胆疾病。全身性疾病：甲状腺功能亢进，肾上腺皮质功能减退，尿毒症。药物副作用：利血平，甲状腺素，洋地黄类药物。临床表现：急性腹泻起病急，病程短，每日排便次数可达10次以上，粪便量多而稀薄。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多每日排便数次，或腹泻与便秘交替。分泌性腹泻多为水样便，排便量每日大于1000ml，粪便无脓血及粘液，与进食无关，多无明显腹痛。渗出性腹泻粪便量少于分泌性腹泻，可有脓血或粘液，多变有腹痛与发热。渗透性腹泻便常含不消化食物，泡沫及恶臭。动力性腹泻多不伴腹痛。吸收不良性腹泻粪便含大量脂肪及泡沫。

便秘病因：

1。功能性便秘：进食量少，生活无规律，年老体弱，腹肌及盆肌张力不足，结肠冗长，镇痛药引起的，长期滥用泻药。2器质性便秘：直肠或肛门病变，结肠良性或恶性肿瘤，腹腔盆腔内肿瘤压迫，全身性疾病致肠肌松弛。

黄疸病因发生机制临床表现问诊要点：

病因，凡胆红素生成过多。1，溶血性黄疸（先天性溶血性贫血，获得性免疫性溶血性贫血）2.肝细胞性黄疸。3胆汁淤积性黄疸。临床表现：溶血性黄疸：一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时可有高热，寒战，头痛及腰背痛，并有明显贫血和血红蛋白尿，重者可发生急性肾衰竭。慢性溶血以贫血，黄疸和脾大为主要表现。溶血性黄疸者血中总胆红素增加，以非结合胆红素为主。2肝细胞性黄疸：皮肤粘膜呈浅黄至金黄色尿结合胆红素定性试验阳性。3胆汁淤积新黄疸：黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可为黄绿或绿褐色，伴皮肤瘙痒及心动过缓。胆汁淤积性黄疸者血中总胆红素增加，结合胆红素为主，尿结合胆红素定性试验阳性，尿胆原和粪胆素减少或缺如。

问诊要点 1确认有无黄疸2黄疸的临床表现特点3黄疸对病人的影响4有无与黄疸相关疾病史。

抽搐与惊觉发生机制：

可能由于大脑神经元异常放电所致。这种病理性放电主要因神经元膜电位不稳定而引起，并与遗传免疫内分泌微量元素精神因素等多种因素有关，可由代谢营养脑皮质肿物或瘢痕等激发。临床表现 1全身抽搐：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作。癔症性惊厥青年女性2局限性抽搐：以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于手足口角眼睑等部位。短期频繁发作可致高热，惊厥4个月到3岁儿童。

意识障碍临床表现

1以觉醒状态改变为主的意识障碍（1）嗜睡：为程度最轻的觉醒障碍。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，当刺激停止后很快又入睡。（2）昏睡：觉醒障碍程度深于嗜睡。病人处于熟睡状态，一般的外界刺激不易唤醒，须经压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激方能被唤醒，但很快又入睡。醒时回答含糊或答非所问。（3）昏迷：为最严重的意识障碍，按程度不同又可分为3个阶段：轻度意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等预防反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在，生命体征无明显异常。中度对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可有预防反应。角膜反射减弱、瞳