护理诊断
128个护理诊断及措施
常用护理诊断及措施护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。
护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。
一、健康促进(HeaIth promotion)1 .执行治疗方案有效2 .执行治疗方案无效3 .家庭执行治疗方案无效4 .社区执行治疗方案无效5,寻求健康行为(具体说明)6,保持健康无效7.持家能力障碍二、营养(NutritiOn)8,无效性婴儿喂养型态9 .吞咽障碍10 .营养失调：低于机体需要量11 .营养失调：高于机体需要量12 .有营养失调的危险：高于机体需要量13 .体液不足15 .体液过多16 .有体液失衡的危险三、排泄(EliminatiOn )17 .排尿障碍18 .尿潴留19 .完全性尿失禁20 .功能性尿失禁21 .压力性尿失禁22 .急迫性尿失禁23 .反射性尿失禁24 .有急迫性尿失禁的危险25 .排便失禁26 .腹泻27 .便秘28 .有便秘的危险29 .感知性便秘30 .气体交换受损四、活动/休息(ACtiVity/rest)31 .睡眠型态紊乱32 .睡眠剥夺33 .有废用综合征的危险34 .躯体活动障碍35 .床上活动障碍36 .借助轮椅活动障碍37 .转移能力障碍38 .行走障碍39 .缺乏娱乐活动40 .漫游状态41 .穿着/修饰自理缺陷42 .沐浴/卫生自理缺陷43 .进食自理缺陷44 .如厕自理缺陷45 .术后康复延缓46 .能量场紊乱47 .疲乏48 .心输出量减少49 .自主呼吸受损50 .低效性呼吸型态51 .活动无耐力52 .有活动无耐力的危险53 .功能障碍性撤离呼吸机反应54 .组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识（Percept i on/cogn i t i on）55 .单侧性忽视56 .认识环境障碍综合征57 .感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58 .知识缺乏59 .急性意识障碍60 .慢性意识障碍61 .记忆受损62 .思维过程紊乱63 .语言沟通障碍六、自我感知(Se I f-percept i on)64 .自我认可紊乱65 .无能为力感66 .有无能为力感的危险67 .无望感68 .有孤独的危险69 .长期自尊低下70 .情境性自尊低下71 .有情境性自尊低下的危险72 .体像紊乱七、角色关系(ROle relationship)73 .照顾者角色紧张74 .有照顾者角色紧张的危险75 .父母不称职76 .有父母不称职的危险77 .家庭运作中断78 .家庭运作功能不全(酗酒)79 .有亲子依恋受损的危险80 .母乳喂养有效81 .母乳喂养无效82 .母乳喂养中断83 .无效性角色行为84 .父母角色冲突85 .社交障碍八、性(SeXUality)86 .性功能障碍87 .无效性性生活型态九、应对/应激耐受性(COPing/stress tolerance)88 .迁居应激综合征89 .有迁居应激综合征的危险90 .强暴创伤综合征91 .强暴创伤综合征：隐匿性反应92 .强暴创伤综合征：复合性反应93 .创伤后反应94 .有创伤后反应的危险95 .恐惧96 .焦虑97 .对死亡的焦虑98 .长期悲伤99 .无效性否认100 .预感性悲哀101 .功能障碍性悲哀102 .调节障碍103 .应对无效104 .无能性家庭应对105 .妥协性家庭应对106 .防卫性应对107 .社区应对无效108 .有增强家庭应对趋势109 .有增强社区应对趋势110 .自主性反射失调111 .有自主性反射失调的危险112 .婴儿行为紊乱113 .有婴儿行为紊乱的危险114 .有增强调节婴儿行为的趋势115 .颅内适应能力下降十、生活准则(Life principles)116 .有增强精神健康的趋势117 .精神困扰118 .有精神困扰的危险119 .抉择冲突120 .不依从行为十一、安全/防御(Safety/PrOteCtiOn) 121 .有感染的危险122 . 口腔黏膜受损123 .有受伤的危险124 .有国手术期体位性损伤的危险125 .有摔倒的危险126 .有外伤的危险127 .皮肤完整性受损128 .有皮肤完整性受损的危险129 .组织完整性受损130 .牙齿受损131 .有窒息的危险132 .有误息的危险133 .清理呼吸道无效134 .有外周神经血管功能障碍的危险135 .防护无效136 .自伤137 .有自伤的危险138 .有对他人施行暴力的危险139 .有对自己施行暴力的危险140 .有自杀的危险141 .有中毒的危险142 .乳胶过敏反应143 .有乳胶过敏反应的危险144 .有体温失调的危险145.体温调节无效146.体温过低147.体温过高十二、舒适(ComfOrt)148.急性疼痛149 .慢性疼痛150 .恶心151 .社交孤立十三、成长/发展(GrOWth/development) 152 .成长发展延缓153 .成人身心衰竭154 .有发展迟滞的危险155 .有成长比例失调的危险。
常用护理诊断及措施范文(通用6篇)
常用护理诊断及措施范文(通用6篇)1. 根据病情的不同，常用的护理诊断及措施有：护理诊断：呼吸困难措施：评估病人的呼吸频率、深度和节律，并监测氧饱和度。
帮助病人维持舒适的体位，保持通畅的呼吸道，并提供氧气辅助呼吸。
鼓励病人进行深呼吸和咳嗽训练，以增加肺活量和清除呼吸道分泌物。
护理诊断：失眠措施：评估病人的睡眠习惯和环境，并帮助病人建立良好的睡眠规律。
提供舒适的睡眠环境，降低噪音和光照刺激。
采取放松的活动，如温水浸泡、按摩和冥想，帮助病人放松身心。
鼓励规律的运动锻炼，以促进睡眠质量。
护理诊断：营养不良措施：评估病人的营养状况和饮食习惯，并制定个性化的膳食计划。
提供多样化、均衡的饮食，包括蛋白质、维生素和矿物质。
监测病人的体重和食欲，并鼓励规律的进食。
提供营养补充剂，如维生素和蛋白质补充剂。
护理诊断：感染风险措施：评估病人的感染风险，并采取预防措施，如手卫生、戴口罩和手套。
监测病人的体温和白细胞计数，并观察任何感染征象。
提供充足的水分和营养，以增强病人的免疫力。
保持环境的清洁和卫生，定期消毒工作区和医疗设备。
护理诊断：疼痛措施：评估病人的疼痛程度和类型，并给予适当的镇痛药物。
提供舒适的休息环境，如调整床位、提供柔软的枕头和保持适宜的温度。
使用热敷或冷敷来缓解疼痛，并提供按摩或物理治疗来放松肌肉。
护理诊断：压疮风险措施：评估病人的皮肤状况和压力分布，并定期进行压疮风险评估。
提供合适的床垫和靠垫，以减少压力。
帮助病人调整体位，避免长时间的压力。
定期更换翻身或床位，以减少压力时间。
保持皮肤的清洁和干燥，及时处理任何皮肤损伤。
护理诊断：焦虑措施：评估病人的焦虑程度和症状，并提供情绪支持和安慰。
与病人进行积极沟通，并鼓励他们表达情感。
提供放松和应激技巧，如深呼吸、渐进性肌肉松弛和冥想。
创造一个安静、舒适的环境，减轻外界刺激。
监测病人的生命体征和症状变化，及时采取措施。
护理诊断：移动能力受损措施：评估病人的移动能力和需要，并提供合适的辅助设备，如助行器或轮椅。
护理工作常见的36个护理诊断及护理措施
• 5、神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要 时给予少量镇静剂。
• 6、舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或 深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅
的应用。 • 6、床边备好抢救药物及用物。 • 7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。
16自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关
• 1、与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到 自己与正常人是平等的。
• 2、鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。 • 3、努力使病人了解此形象只是暂时的。 • 4、与家属联系，给病人更多的爱和关心。 • 5、鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。 • 6、鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等。
加以纠正。 • 4、长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量
的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。 •
7躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关
• 1、保证病人舒适体位。 • 2、翻身拍背，每2小时一次。 • 3、做好生活护理。 • 4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 • 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 • 6、补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。 •
• 2、保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救 时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边 讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。
常用护理诊断及措施范文(精选12篇)
【篇一】常用护理诊断及措施1.疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关；措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。
2.知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关；措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义，3.焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关；措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。
4.生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功能受限有关；措施：指导病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。
5.躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关；6.有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关；7.有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关；措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。
8.睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关；措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。
9.体温升高：与手术创伤、感染有关；措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，按时进行病室内空气净化消毒。
10.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施：（1）预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。
护理诊断的定义
护理诊断的定义护理诊断是指护士根据患者的体征、症状和需求，通过对患者进行综合评估和分析，确定患者的护理问题，并制定相应的护理干预措施和计划的过程。
护理诊断作为护理过程的核心组成部分，是护士为患者提供安全、有效和个性化护理的基础。
护理诊断与医学诊断不同，在于它侧重于患者的病情、生理、心理和社会环境等综合因素的分析，以确定患者的护理问题和护理需求。
护理诊断的目的是为改善患者的健康状况，预防疾病的进一步发展和并发症的发生，提高患者的生活质量。
护理诊断的定义包括：1. 护理诊断是护士根据收集的客观数据和主观描述，通过分析数据和病情信息，确定患者护理问题的过程。
在护理诊断过程中，护士需要收集患者的个人信息，包括年龄、性别、既往病史、生活习惯、家族史等，以了解患者的健康状况和疾病风险因素。
同时，护士还需进行详细的体格检查，包括测量患者的血压、体温、呼吸、心率、体重等生理指标，并观察和记录患者的症状和体征变化。
2. 护理诊断是护士通过对患者的数据进行分析和综合判断，确定患者护理问题的过程。
在护理诊断过程中，护士需要对收集到的患者数据进行分析和综合判断，以确定患者的护理问题和护理需求。
护士需要利用专业知识和护理经验，判断患者的病情和疾病的发展趋势，并预测患者可能面临的风险和并发症。
同时，护士还需考虑患者的心理和社会因素，如患者的文化背景、宗教信仰、经济条件等对患者健康行为和治疗依从性的影响。
3. 护理诊断是护士依据诊断手册和护理图书，确定患者护理问题和制定护理计划的过程。
在护理诊断过程中，护士可参考护理诊断手册和护理图书中的标准化护理诊断，以确定患者的护理问题和制定相应的护理计划。
护士需要结合患者的具体情况和个体化需求，对标准化护理诊断进行适当的修改和调整，以确保护理措施的有效性和适用性。
护理诊断的目的是为患者提供个性化的护理干预，改善患者的健康状况和生活质量。
护士在制定护理计划时，需考虑患者的个人特征、病情严重程度、护理资源的可用性等因素，确保护理措施的合理性和可行性。
我国常用20个护理诊断
我国常用20个护理诊断
我国常用的20个护理诊断是：
1.疼痛：涉及到有关疼痛感觉和疼痛体验的问题。
2.感染风险：针对可能引起感染的各种因素进行评估。
3.高血压：血压升高导致的心血管疾病。
4.低血糖：血糖降低导致的问题，通常发生在糖尿病患者身上。
5.营养不足：维持生命所需的营养摄入不足。
6.呼吸困难：呼吸系统出现问题导致的呼吸困难。
7.缺氧：细胞不足以正常工作所需的氧气供应。
8.活动能力受限：由于各种身体原因导致活动能力不足。
9.睡眠模式受损：由于其中一种原因导致睡眠不足或睡眠质量差。
10.焦虑：对现实或具体对象的过度担忧。
11.高危儿童：对儿童的特殊安全需求进行评估。
12.内外伤风险：对可能导致内外伤的因素进行评估。
13.导尿风险：对导尿过程中可能导致并发症的因素进行评估。
14.感觉运动功能障碍：神经肌肉系统有关的功能障碍。
15.心力衰竭：心脏能力下降，导致血液循环不足。
16.摄入食物受限：由于各种原因导致摄入食物的限制。
17.神经功能受损：神经系统功能出现异常或受损。
18.自我危害：对可能导致自我伤害的行为进行评估。
19.肢体运动受限：由于各种原因导致四肢运动功能受限。
20.社交隔离：由于各种原因导致患者与社会交往受限。
以上是我国常用的20个护理诊断，涉及到常见的各种健康问题和护理需求。
在实际护理工作中，护士根据患者的具体状况和需求，选择适当的护理诊断进行评估和护理干预，以提供有效的护理服务。
新版216个护理诊断
新版216个护理诊断1.优先级排列：-1级：需要立即处理的护理诊断，如窒息、心脏骤停等。
-2级：需要在较短时间内处理的护理诊断，如严重疼痛、呼吸困难等。
-3级：需要处理的护理诊断，如感染、体液平衡紊乱等。
2.呼吸系统：-气道通畅受阻：由于分泌物、异物或肿瘤等原因造成气道通畅受阻，可导致窒息。
-呼吸困难：由于肺部疾病、心功能不全或肌肉无力等原因造成呼吸困难，可影响氧气摄入和二氧化碳排出。
-氧气饱和度下降：氧气饱和度低于正常水平，可能是由于肺部问题、心脏问题或贫血等原因引起。
-感染性气管支气管炎：是由细菌、病毒或真菌感染引起的气管支气管炎，表现为咳嗽、咳痰、胸闷等症状。
3.心血管系统：-高血压：持续性血压升高，可导致脑血管疾病和心血管疾病的发生。
-心动过速：心率超过正常范围，可导致心绞痛、心力衰竭等疾病。
-心力衰竭：心脏无法提供足够的血液和氧气供应，导致体力活动受限、呼吸困难等症状。
-心肌梗死：冠状动脉因栓子或血栓形成而引起的心肌梗死，表现为胸痛、心肌坏死等症状。
4.消化系统：-腹泻：大便次数增多，大便质地稀糊，可伴有腹痛、脱水等症状。
-消化不良：食物在胃肠道不能被充分消化和吸收，表现为恶心、呕吐、腹胀等症状。
-肝功能异常：肝脏无法正常代谢毒素和合成重要蛋白，可以表现为黄疸、肝肿大等症状。
-胰腺炎：胰腺发生炎症，导致腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。
以上仅为新版216个护理诊断中的一部分，可以根据具体情况进行选择和衡量。
护理诊断的正确与否对于护理干预的成功起着至关重要的作用，所以护士们需要加强学习和临床实践，提高护理水平和技能。
护理诊断及护理措施六篇
护理诊断及护理措施六篇1.营养不足的护理（1）找出致病因素，如喂养不当、疾病、经济困难等，通过护理并与医疗或社区工作者的合作予以消除。
（2）调整饮食：调整饮食要由少到多、由稀到稠，循序渐进，以免出现腹泻，加重胃肠功能紊乱。
选择易消化吸收、高热能、高蛋白质的食物。
饮食调整的方法：①轻度营养不良患儿不应过快地改变原有食物，应在原有的基础上增加热卡，待体重接近正常时再恢复到供给正常需要量；②中重度营养不良患儿消化吸收功能紊乱，对食物的耐受差，能量供给应从少量开始，逐渐增加，待食欲和消化功能恢复，供给高于正常生理需要量的热卡，直至体重接近正常再恢复至正常生理需要量；补充维生素及微量元素，如给菜泥、果泥、肉泥等富含营养的食物。
（3）按医嘱给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶。
必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射，促进蛋白质合成。
病情重者少量输血浆、白蛋白、静脉高营养液。
在输液时速度宜慢，补液量不宜多。
2.预防感染的护理预防呼吸道感染，室内保持适宜的温理、湿度；注意防寒保暖，少去公共场所；加强口腔、皮肤护理；对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或自蛋白，以增强机体抵抗力。
3.预防低血糖的护理不能进食者可按医嘱静脉输人葡萄糖溶液；密切观察病情，特别在夜间或清晨时，患儿易发生低血糖而出现头晕、出冷汗、面色苍白、神志不清等，应立即按医嘱静脉给予葡萄糖溶液。
1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。
(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。
(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。
(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。
(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。
2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。
护理诊断
护理诊断护理诊断（nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。
护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。
1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。
2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。
3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。
这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。
这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。
4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。
而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。
因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。
护理诊断的排序排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。
护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。
一般可按下列顺序排列：1、首优问题是指会威胁生命，需要立即解决的问题。
如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。
在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。
2、中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。
如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
3、次优问题指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。
这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。
护理诊断及措施
药物治疗
根据医嘱，及时给予患者合适的 镇痛药物，确保药物剂量和给药 途径正确。同时，关注患者用药 后的疼痛缓解程度和可能产生的
不良反应。
非药物治疗
采用如冷敷、热敷、按摩、针灸 等非药物疗法，帮助患者缓解疼 痛感。在实施非药物治疗时，需 注意操作规范，确保患者安全。
心理支持
关注患者的心理状况，给予关心 和鼓励，帮助患者建立积极应对 疼痛的信心。必要时，可寻求专
与医疗诊断的区别
不同于医疗诊断关注疾病本身，护理诊断更侧重于患者的整体状况和需求。
护理诊断的重要性
01
02
03
个性化护理
通过护理诊断，可以为每 位患者制定个性化的护理 计划，提高护理效果。
患者参与
护理诊断过程强调患者的 参与，有助于提升患者的 自我护理能力和满意度。
连续性护理
护理诊断有助于实现护理 的连续性，确保患者在不 同医疗场景下的护理需求 得到满足。
针对严重失眠患者，可根据医嘱使用助眠 药物，以改善患者的睡眠质量。同时，要 关注药物副作用和依赖性的预防。
05
护理诊断与措施的效果评 价
效果评价指标
治愈率
治愈率是评价护理效果的重要 指标，通过统计患者在接受护 理后的康复情况，可以客观反
映护理措施的有效性。
并发症发生率
并发症发生率是评价护理过程中是 否出现不良反应或并发症的指标， 能够衡量护理的安全性和质量。
量表评估法
采用标准化的评估量
•·
表，对患者的病情进
行客观、准确的评价
。
根据患者的病情和诊 断需求，选择合适的 评估量表。
按照量表的评估项目 ，逐项对患者进行评 估，确保评估结果的 客观性。
及时记录量表评估结 果，为护理诊断提供 量化依据，便于制定 个性化的护理措施。
常用15个护理诊断
常用15个护理诊断一、睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）1. 与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。
2. 与焦虑或恐惧有关；3. 与环境改变有关；4. 与治疗有关；5. 与持续输液有关。
二、躯体移动障碍1. 与体力和耐力降低有关。
2. 与疼痛和不适有关。
3. 与意识障碍有关。
4. 与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
5. 与骨折有关。
6. 与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）三、清理呼吸道无效1. 与痰液粘稠有关。
2. 与痰量多有关。
3. 与身体虚弱或疲乏有关。
4. 与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。
5. 与限制咳嗽疼痛有关。
6. 与昏迷有关。
四、疼痛1. 与组织创伤有关。
2. 与组织炎症有关。
3. 与组织缺血、缺氧有关。
4. 与体位不适有关。
5. 与卧床过久有关。
6. 与局部受压有关。
7. 与化学物质刺激有关。
8. 与晚期癌症有关。
五、体温升高1. 与感染有关。
2. 与无菌性组织损伤有关。
3. 与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。
4. 与体温调节中枢功能失调有关。
六、便秘1. 与液体摄入不足有关。
2. 与摄入纤维素不足有关。
3. 与长期卧床有关。
4. 与排便环境有关。
5. 与直肠附近疼痛性疾病有关。
6. 与长期使用缓泻剂有关。
七、营养不足1. 与机体代谢增高有关，（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等），根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。
2. 与营养物质吸收障碍有关，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。
3. 与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为咀嚼困难有关，与吞咽困难有关）。
4. 与缺乏正确的营养知识有关。
5. 与食欲下降有关，如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时。
6. 与偏食有关。
7. 与节食或神经性厌食有关。
8. 与机体对营养物质的需求增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）八、有外伤的危险1. 与头晕眩晕有关。
临床常用护理诊断
临床常用护理诊断护理诊断是指通过对病人的评估和分析，护理人员能够明确病人的护理问题并提供适当的护理干预措施的过程。
临床常用护理诊断是指在临床护理实践中，常用的护理诊断。
下面将介绍一些常见的临床护理诊断。
1.疼痛：疼痛是病人最常见的主诉之一，在临床上常见的疼痛有急性疼痛、慢性疼痛等，通过对疼痛的评估，护士可以选择适当的护理干预措施，如使用止痛药物、进行物理治疗等。
2.呼吸困难：呼吸困难是病人的常见症状，可能与多种原因有关，如肺部疾病、心脏病等。
通过评估病人的呼吸状态和氧合情况，护士可以选择适当的护理干预措施，如给予氧气吸入、维持气道通畅等。
3.感染风险：病人在医院中容易感染各种细菌和病毒，尤其是在手术后或免疫功能低下的情况下。
通过评估病人是否存在感染风险，护士可以采取相应的预防措施，如手卫生、使用无菌技术等。
4.营养不足：病人在疾病状态下容易出现食欲不振、摄食量减少等情况，导致营养不足。
通过评估病人的营养状况，护士可以制定适合的营养干预计划，如增加摄入营养物质的食物、给予口服营养补充剂等。
5.变应反应：病人可能对一些药物、食物等产生过敏反应，导致严重的过敏反应，如药物过敏性休克、食物过敏性反应等。
通过评估病人的过敏史和过敏风险，护士可以采取相应的预防措施，如避免使用过敏原、及时处理过敏反应等。
6.意识障碍：意识障碍是病人常见的症状之一，可能与多种原因有关，如颅脑损伤、药物中毒等。
通过评估病人的意识状态，护士可以选择适当的护理干预措施，如维持气道通畅、监测病情变化等。
7.活动能力受限：一些病人由于疾病或手术后，可能出现活动受限的情况，如卧床、使用辅助设备等。
通过评估病人的活动能力，护士可以制定适合的活动计划，如进行康复训练、协助病人进行日常活动等。
8.水电解质紊乱：一些病人可能因为疾病或药物治疗等原因导致水电解质紊乱，如低钠血症、高钾血症等。
通过评估病人的水电解质状态，护士可以选择适当的护理干预措施，如给予补液、调整药物剂量等。
护理诊断概念
护理诊断概念
护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。
护理诊断的组成部分有四个，分别是名称、定义、诊断依据和相关因素。
1. 名称：是对护理对象健康状态或疾病的反应的概括性描述。
2. 定义：是对名称的一种清晰、准确的描述。
3. 诊断依据：是做出护理诊断的理由。
4. 相关因素：是导致护理诊断的原因或与护理诊断有关的因素。
护理诊断的陈述方式包括三个部分，即PES 公式：P（Problem）代表护理诊断的名称；E（Etiology）代表相关因素，即导致问题发生的原因；S（Signs and Symptoms）代表症状和体征，即问题的表现。
常用护理诊断及措施范文(通用6篇)
常用护理诊断及措施范文(通用6篇)常用护理诊断及措施范文（通用6篇）1. 疼痛管理诊断：慢性疼痛措施：1）评估疼痛的特点、程度和影响。
2）提供适当的药物治疗，如镇痛药和抗炎药。
3）提供非药物治疗，如物理疗法、按摩和激光治疗。
4）了解疼痛的触发因素，并帮助患者避免或减轻疼痛。
5）提供心理支持和教育，帮助患者应对疼痛。
6）定期评估治疗效果，并根据需要调整护理计划。
2. 神经系统管理诊断：神经功能受损措施：1）观察患者神经功能的变化，如感觉、运动和认知功能。
2）保持患者环境的安静与舒适。
3）提供便利设施，如辅助设备和辅助用具。
4）提供认知训练和功能锻炼，帮助患者恢复神经功能。
5）提供心理支持和教育，帮助患者应对神经功能受损的影响。
6）定期评估治疗效果，并根据需要调整护理计划。
3. 皮肤管理诊断：皮肤损伤风险措施：1）评估患者的皮肤状况和风险因素。
2）保持患者皮肤的清洁和干燥，定期更换床单和衣物。
3）提供适当的皮肤保护，如使用护肤品和支持用具。
4）减轻压力和摩擦，避免长时间处于同一姿势。
5）为高风险患者提供食物和水分的补充，以维持皮肤的健康。
6）定期评估皮肤状况，并根据需要调整护理计划。
4. 呼吸管理诊断：呼吸困难措施：1）观察患者呼吸的频率、深度和质量。
2）提供适当的呼吸辅助，如吸氧和人工辅助呼吸。
3）保持患者环境的清洁和通风。
4）提供呼吸训练和肺活力锻炼，以提高呼吸功能。
5）教育患者正确的呼吸技巧和自我管理方法。
6）定期评估呼吸功能，并根据需要调整护理计划。
5. 消化系统管理诊断：消化不良措施：1）评估患者的饮食摄入和消化功能。
2）提供适当的饮食指导，如限制脂肪和纤维的摄入。
3）鼓励患者咀嚼充分，慢慢进食，并避免过饱和过饥。
4）提供必要的消化辅助，如护胃药和促进肠道蠕动的药物。
5）教育患者正确的排便技巧和心理放松方法。
6）定期评估消化功能，并根据需要调整护理计划。
6. 心血管管理诊断：心血管功能不全措施：1）观察患者的心率、血压和心电图。
155条护理诊断
37、转移能力障碍
38、行走障碍
39、缺乏娱乐活动
40、漫游状态
★41、穿着/修饰自理缺陷
★42、沐浴/卫生自理缺陷
★43、进自理缺陷
★44、如厕自理缺陷
45、术后康复延缓
46、能量场紊乱
47、疲乏
48、心输出量减少
49、自主呼吸受损
★50、低效性呼吸型态
★51、活动无耐力
52、有活动无耐力的危险
53、功能障碍性撤离呼吸机反应
54、组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）
五、感知/认识
55、单侧性忽视
56、认识环境障碍综合征
57、感知紊乱（具体说明：听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）
82、母乳喂养中断
83、无效性角色行为
84、父母角色冲突
85、社交障碍
八、性
86、性功能障碍
87、无效性性生活型态
九、应对/应激耐受性
88、迁居应激综合征
89、有迁居应激综合征的危险
90、强暴-创伤综合征
91、强暴-创伤综合征隐匿性反应
136、自伤
137、有自伤的危险
138、有对他人施行暴力的危险
139、有对自己施行暴力的危险
140、有自杀的危险
141、有中毒的危险
142、乳胶过敏反应
143、有乳胶过敏反应的危险
144、有体温失调的危险
145、体温调节无效
146、体温过低
★58、知识缺乏
★59、急性意识障碍
60、慢性意识障碍
61、记忆受损
护理诊断定义
护理诊断定义
护理诊断是护理过程中的一个重要组成部分，用于评估和分析患者的健康问题，并制定相应的护理干预措施。
护理诊断不同于医学诊断，它关注的是患者的响应和反应，以及与其健康问题相关的因素。
护理诊断包括以下几个方面的内容：
问题描述：护理诊断首先要明确患者存在的实际或潜在的健康问题。
问题描述应该具体、明确，并基于可观察到的客观数据。
相关因素：护理诊断还需要分析和列举导致患者健康问题的相关因素。
这些因素可以是生理、心理、社会、环境等各个方面的因素，对患者的健康问题有直接或间接的影响。
诊断标准：护理诊断需要建立一组标准，用于评估患者是否满足特定的诊断标准。
这些标准可以是客观的测量指标、主观的自述感受，或是特定的描述性症状。
诊断分类：护理诊断可以根据患者的问题类型进行分类，比如生理问题、心理问题、社交问题等。
这有助于组织和理解患者的健康问题，并为相应的护理干预提供指导。
诊断优先级：根据患者的病情严重程度和需求紧迫性，护理诊断可以确定优先级，以便在制定护理计划时决定哪些问题需要首先解决。
护理诊断的目的是为了帮助护士更好地理解患者的健康问题，并为其制定有效的护理干预措施。
通过明确护理诊断，护士能够提供个性化、全面且有针对性的护理服务，促进患者的康复和健康。
1。
护理诊断
护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。
护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。
完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。
护理诊断的陈述，PES格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据护理问题P（problem）病因E（etiology）症状或体征S（symptoms or signs）例：体液过多（P），皮肤绷紧发亮（S）与肾功能不全有关（E）或PE格式，如：睡眠型态紊（P）与情绪改变有关（E）合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还是合作性问题，最基本的识别标志是这个并发症是否可以通过护理措施预防和处理，可以通过护理措施预防和处理的属于护理诊断，护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题。
眼科常见护理诊断：焦虑睡眠紊乱失眠生活自理能力下降潜在并发症眼压升高有伤口裂开或出血的危险潜在并发症伤口感染排便异常便秘舒适的改变疼痛潜在并发症视力障碍恐惧焦虑有感染的危险有受伤的危险进食/沐浴/卫生自理缺陷有感知改变的危险有处理质量方案不当/无效的危险附一 155 项护理诊断 -览表 ( 按 NANDA分类法Ⅱ排列〉一、健康促进(Health promotion)1．执行治疗方案有效2．执行治疗方案无效3．家庭执行治疗方案无效4．社区执行治疗方案无效5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效7．持家能力障碍二、营养(Nutrition)8．无效性婴儿喂养型态9．吞咽障碍10．营养失调：低于机体需要量11．营养失调：高于机体需要量12．有营养失调的危险：高于机体需要量13．体液不足14．有体液不足的危险15．体液过多16．有体液失衡的危险三、排泄(Elimination )17．排尿障碍18．尿潴留19．完全性尿失禁20．功能性尿失禁21．压力性尿失禁22．急迫性尿失禁23．反射性尿失禁24．有急迫性尿失禁的危险25．排便失禁26．腹泻27．便秘28．有便秘的危险29．感知性便秘30．气体交换受损四、活动/休息(Activity/rest)31．睡眠型态紊乱32．睡眠剥夺33．有废用综合征的危险34．躯体活动障碍35．床上活动障碍36．借助轮椅活动障碍37．转移能力障碍38．行走障碍39．缺乏娱乐活动40．漫游状态41．穿着/修饰自理缺陷42．沐浴/卫生自理缺陷43．进食自理缺陷44．如厕自理缺陷45．术后康复延缓46．能量场紊乱47．疲乏48．心输出量减少49．自主呼吸受损50．低效性呼吸型态51．活动无耐力52．有活动无耐力的危险53．功能障碍性撤离呼吸机反应54．组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识(Perception/cognition) 55．单侧性忽视56．认识环境障碍综合征57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58．知识缺乏59．急性意识障碍60．慢性意识障碍61．记忆受损62．思维过程紊乱63．语言沟通障碍六、自我感知(Self-perception)64．自我认可紊乱65．无能为力感66．有无能为力感的危险67．无望感68．有孤独的危险69．长期自尊低下70．情境性自尊低下71．有情境性自尊低下的危险72．体像紊乱七、角色关系(Role relationship)73．照顾者角色紧张74．有照顾者角色紧张的危险75．父母不称职76．有父母不称职的危险77．家庭运作中断78．家庭运作功能不全（酗酒）79．有亲子依恋受损的危险80．母乳喂养有效81．母乳喂养无效82．母乳喂养中断83．无效性角色行为84．父母角色冲突85．社交障碍八、性(Sexuality)86．性功能障碍87．无效性性生活型态九、应对/应激耐受性(Coping/stress tolerance)88．迁居应激综合征89．有迁居应激综合征的危险90．强暴创伤综合征91．强暴创伤综合征：隐匿性反应 92．强暴创伤综合征：复合性反应 93．创伤后反应94．有创伤后反应的危险95．恐惧96．焦虑97．对死亡的焦虑98．长期悲伤99．无效性否认100．预感性悲哀101．功能障碍性悲哀102．调节障碍103．应对无效104．无能性家庭应对105．妥协性家庭应对106．防卫性应对107．社区应对无效108．有增强家庭应对趋势109．有增强社区应对趋势110．自主性反射失调111．有自主性反射失调的危险112．婴儿行为紊乱113．有婴儿行为紊乱的危险114．有增强调节婴儿行为的趋势 115．颅内适应能力下降十、生活准则(Life principles)116．有增强精神健康的趋势117．精神困扰118．有精神困扰的危险119．抉择冲突120．不依从行为十一、安全/防御(Safety/protection) 121．有感染的危险122．口腔黏膜受损123．有受伤的危险124．有围手术期体位性损伤的危险125．有摔倒的危险126．有外伤的危险127．皮肤完整性受损128．有皮肤完整性受损的危险129．组织完整性受损130．牙齿受损131．有窒息的危险132．有误息的危险133．清理呼吸道无效134．有外周神经血管功能障碍的危险135．防护无效136．自伤137．有自伤的危险138．有对他人施行暴力的危险139．有对自己施行暴力的危险140．有自杀的危险141．有中毒的危险142．乳胶过敏反应143．有乳胶过敏反应的危险144．有体温失调的危险145．体温调节无效146．体温过低147．体温过高十二、舒适(Comfort)148．急性疼痛149．慢性疼痛150．恶心151．社交孤立十三、成长/发展(Growth/development) 152．成长发展延缓153．成人身心衰竭154．有发展迟滞的危险155．有成长比例失调的危险附二护理诊断内容举例一、营养失调：低于机体需要量【定义】个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。
护理诊断及措施
护理诊断及措施引言在医疗护理领域，护理诊断是指护士通过对患者进行综合评估，分析患者的健康问题和护理需求，制定相应的护理计划和措施。
护理诊断的目的是为了提供全面和个性化的护理，以帮助患者恢复健康或减轻痛苦。
本文将介绍护理诊断的概念和常见的护理诊断及相应的护理措施。
护理诊断的概念护理诊断是护士根据患者的实际或潜在的健康问题，通过对患者进行综合评估和分析，进行护理判断的过程。
护理诊断主要分为实际诊断和潜在诊断两种类型。
实际诊断是指已经出现的健康问题，而潜在诊断是指可能会出现的健康问题。
通过护理诊断，护士可以确定患者的护理需求，并制定相应的护理计划和措施。
常见护理诊断及措施1. 呼吸困难•护理诊断：呼吸困难•护理措施：–监测患者的呼吸频率、深度和节律–给予氧气吸入，保持呼吸道通畅–给予镇静剂，减轻焦虑情绪–体位调整，保持患者呼吸道畅通2. 疼痛•护理诊断：疼痛•护理措施：–监测疼痛程度和特点–给予镇痛药物，如止痛片或注射镇痛剂–提供舒适的环境，如调节室温和床上用品–使用非药物治疗方法，如按摩和热敷3. 营养不良•护理诊断：营养不良•护理措施：–评估患者的膳食摄入和身体状况–提供营养均衡的饮食，包括蛋白质、维生素和矿物质–监测患者的体重和营养指标，如血红蛋白和白蛋白–讨论饮食习惯和喜好，提供个性化的膳食建议–提供营养教育，引导患者正确选择食物4. 尿失禁•护理诊断：尿失禁•护理措施：–评估患者的尿失禁情况和尿频–建立排尿计划，定时提醒患者去卫生间–提供适当的尿布或尿裤，保持患者的皮肤干燥和清洁–鼓励患者进行盆底肌肉锻炼，以增强尿液控制能力–提供一些药物治疗选择，如抗利尿药5. 心理压力•护理诊断：心理压力•护理措施：–与患者进行心理支持和交流–提供安全和舒适的环境，减轻患者的焦虑和恐惧–鼓励患者参与放松活动，如深呼吸和冥想–提供心理咨询和心理疏导服务–定期评估患者的心理状态和情绪变化结论护理诊断在医疗护理中扮演着重要的角色，通过对患者的评估和分析，护士可以制定相应的护理计划和措施，以满足患者的护理需求。
名词解释护理诊断
名词解释护理诊断
护理诊断是指通过对患者的健康问题进行分析和评估，确定护理诊断，进而制定护理干预和措施的一个过程。
护理诊断是在护理实践中起着重要作用的一个环节，能够为患者提供更全面、专业的护理服务。
护理诊断包括：问题诊断、风险诊断和弗拉明戈(Barnum,1988)提出的弗拉明戈分类系统。
问题诊断是指对实际存在的健康问题的识别和描述，如“呼吸困难”、“压疮”等。
风险诊断是指对
潜在的健康问题的识别和描述，如“跌倒风险”、“感染风险”等。
弗拉明戈分类系统是通过对护理问题进行分类，便于护理人员进行识别和描述。
护理诊断的制定需要依据合理的证据和大量的观察数据，包括患者的主观体验、客观指标、医学检查结果等。
从中选择适当的护理诊断，并进行适当的护理干预和评估。
护理诊断的主要目的是为患者提供个性化的、有针对性的护理服务。
通过护理诊断能够帮助护理人员了解患者的具体健康问题和需求，从而制定相应的护理计划，并指导护理工作的实施和评估。
护理诊断有着明确的目标和策略。
通过制定合理的护理诊断，能够帮助护理人员提前发现和解决潜在的健康问题，减少不必要的风险和并发症，提高患者的生活质量和满意度。
护理诊断的核心是基于患者中心的护理，即将患者作为护理过
程的核心，将其需求和意愿置于首位，并根据实际情况和资源进行适当的调整。
在实际护理工作中，护理诊断需要综合考虑患者的生理、心理、社会和环境因素，以及护理人员的专业知识和经验。
只有全面、准确地制定护理诊断，才能更好地指导护理工作的开展，提供优质的护理服务。
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问诊的方法与技巧：问诊环境须安静、舒适和具有私密性。
问真开始前，护士应先向病人作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理。
问诊一般从主诉开始。
问诊时应避免诱导性提问。
为确保所获病史资料的准确性，问诊过程中必须对病人含糊不清、存有疑问或矛盾的陈述内容进行核实。
方法有：澄清，复述，反问，解析。
问诊结束时，应该感谢病人的合作。
水肿病因与临床表现：全身性水肿（1心源性水肿：主要见于右心衰竭。
首先出现于身体下垂部位。
2肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。
特点是晨起时眼睑与颜面水肿，以后可发展为全身水肿。
肾病综合征病人水肿显著，可伴胸水，腹水。
3肝源性水肿见于失代偿期肝硬化，特点是以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部及上肢多无水肿。
4营养不良性水肿：低蛋白血症，特点为水肿多自组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。
5粘液性水肿：非凹陷性水肿，以口唇眼睑及下肢经前明显。
6经前期紧张综合症，眼睑踝部手部。
7特发性水肿：特点为水肿与体位有明显关系8药物性水肿，一般认为与钠水潴留有关。
）局部水肿，因局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。
呼吸困难发生机制临床表现：一、1吸气性呼吸困难：喉，气管狭窄与阻塞，特点为吸气费力，时间明显延长，吸气时胸骨上窝，锁骨上窝和肋间可出现明显凹陷，称三凹症。
2呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时时间明显延长或缓慢，常伴哮鸣音。
3混合性呼吸困难：呼吸浅快，吸气与呼气均感费力，常伴呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。
二，心源性呼吸困难：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，右心衰竭引起的呼吸困难主要是由于体循环淤血。
三，中毒性呼吸困难：病人多表现为深长而规则的呼吸，为酸中毒深大呼吸，呼吸中枢受抑制，致呼吸浅表，缓慢。
四，血源性呼吸困难：贫血、高铁血红蛋白血症，急性大出血或休克。
五，神经精神性呼吸困难：颅内压增高，血流减少，常伴有鼾声和呼吸节律异常。
特点为呼吸快而浅，常因通气过度而出现口周麻木，呼吸性碱中毒的表现。
咳嗽与咳痰的临床表现：咳嗽无痰或痰量甚少称干性咳嗽，咳嗽伴痰液称湿性咳嗽。
咳嗽可突然发生或长期慢性发作，咳嗽于清晨或夜间改变体位时加剧。
左心衰竭，肺结核者则以夜间咳嗽多见。
痰的性质可分为粘液性，浆液性，脓性，粘液脓性和血性。
无色透明痰，见于急性支气管炎，支气管哮喘，黄色或黄绿色痰，提示化脓菌感染。
肺炎球菌肺炎和肺梗死的痰因含变性血红蛋白而呈铁锈色或褐色，红色粉色痰含有血液，见于支气管肺癌，肺结核和肺淤血有泡沫。
咯血的临床表现：少量咯血仅表现为痰中带血，每日咯血量在100ml以内。
每日咯血量100-500为中等量咯血，咯血前可有喉痒，胸闷，咳嗽等先兆症状。
大咯血时常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，每日咯血量达500ml以上，或一次咯血300-500ml。
常伴呛咳，脉搏细速出冷汗，呼吸急促，面色苍白进展不安和恐惧感。
大咯血者因血液在支气管内滞留或失血，可产生各种并发症，常见的有：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克。
咯血与呕血的鉴别：空，咯血，呕血；病因，肺结核肺癌支气管扩张肺炎肺脓肿心脏病等，消化性溃疡肝硬化急性糜烂出血性胃炎胃癌等；出血前症状，喉部痒感胸闷咳嗽等，上腹部不适恶心呕吐等；出血方式，咯出，呕出可呈喷射状；血色，鲜红色，棕色或暗红色偶鲜红色；血中混有物，痰液泡沫，食物残渣胃液；酸碱反应碱性酸性；黑便，除非咽下血液否则没有，有呕血停止后仍持续数日；出血后痰的形状，常有血痰数日，无痰。
发绀病因与临床表现：一.血液中脱氧血红蛋白增多（1中心性发绀：系由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起的发绀。
包括肺性发绀，心性发绀）（2周围性发绀：由于周围循障碍或周围血管收缩，组织缺氧所致包括：淤血性周围性发绀，缺血性周围性发绀）（3）混合性发绀：为中心性与周围性发绀并存，常见于左心，右心和全心衰竭，或心肺疾病合并周围循环衰竭者。
二。
血液中存在异常血红蛋白衍化物：1高铁血红蛋白血症：以药物或化学物质中毒所致者多见。
2.硫化血红蛋白血症。
心肺疾病发绀者，由于缺氧常伴呼吸困难和焦虑，恐惧等心理反应。
心悸病因与临床表现问诊要点：1心脏冲动增强心肌收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性。
生理性者常见于剧烈活动或精神过度紧张时。
病理性心悸常见于高血压性心脏病。
如甲状腺功能亢进，发热，贫血，低血糖症等。
2心律失常3心脏神经官能症。
病人可因心悸所致焦虑，恐惧，失眠等不适影响工作，学习，睡眠和日常生活，但一般无危险性。
要点：1.心急的临床表现2心悸对病人的影响3有无心悸发作相关的疾病史或吸烟、饮刺激性饮料及精神受刺激等诱发因素。
4诊断，治疗与护理经过。
恶心与呕吐发生机制病因临床表现：呕吐是一个复杂的反射动作，整个呕吐过程可分为恶心，干呕，呕吐三个阶段。
呕吐时，首先胃窦部收缩致幽门关闭，胃逆蠕动至胃底充盈，继而贲门开放，腹肌与膈肌收缩，腹压升高，迫使胃内容物经食管，口腔排出体外。
若胃逆蠕动较弱或贲门未开，则为恶心。
病因：1反射性呕吐：消化系统疾病，前庭功能障碍，其他系统疾病：如青光眼，尿路结石，心力衰竭。
2.中枢性呕吐：中枢神经系统病变，全身性因素：如尿毒症，糖尿病酮症酸中毒。
药物性因素：抗生素。
中毒性因素：一氧化碳，有机磷农药鼠药。
精神性因素：胃肠神经官能症，神经性畏食。
临床表现：反射性呕吐：有恶心先兆，旦胃排空后仍干呕不止。
中枢性呕吐：多无恶心先兆，呕吐剧烈呈喷射状，可伴剧烈头痛，意识障碍。
前庭功能障碍呕吐：与头部位置改变有关，常有恶心先兆，并伴有眩晕，眼球震颤。
精神性因素引起的呕吐：恶心很轻或缺如。
消化道梗阻引起的呕吐：低位肠梗阻的呕吐物常伴有粪臭味，十二指肠乳头以下梗阻的呕吐物常含较多胆汁，幽门梗阻的呕吐物多为宿食，有酸臭味，且常于夜间发生。
腹泻发生机制，病因，临床表现，相关护理诊断：发生机制：分泌性腹泻：霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即为典型的分泌性腹泻。
渗透性腹泻：因肠腔内渗透压增高。
渗出性腹泻：血管通透性增高致血浆、年夜或脓血渗出而引起。
动力性腹泻：未被充分吸收所致的腹泻。
洗后不良性腹泻：由于肠粘膜的吸收面积减少或吸收功能障碍所引起。
病因：1.急性腹泻：肠道疾病：肠炎，Crohn病，溃疡性结肠炎急性发作。
急性中毒。
全身性感染：败血症。
2慢性腹泻：消化系统疾病：胃部疾病，肠道疾病，胰腺疾病，肝胆疾病。
全身性疾病：甲状腺功能亢进，肾上腺皮质功能减退，尿毒症。
药物副作用：利血平，甲状腺素，洋地黄类药物。
临床表现：急性腹泻起病急，病程短，每日排便次数可达10次以上，粪便量多而稀薄。
慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多每日排便数次，或腹泻与便秘交替。
分泌性腹泻多为水样便，排便量每日大于1000ml，粪便无脓血及粘液，与进食无关，多无明显腹痛。
渗出性腹泻粪便量少于分泌性腹泻，可有脓血或粘液，多变有腹痛与发热。
渗透性腹泻便常含不消化食物，泡沫及恶臭。
动力性腹泻多不伴腹痛。
吸收不良性腹泻粪便含大量脂肪及泡沫。
便秘病因：1。
功能性便秘：进食量少，生活无规律，年老体弱，腹肌及盆肌张力不足，结肠冗长，镇痛药引起的，长期滥用泻药。
2器质性便秘：直肠或肛门病变，结肠良性或恶性肿瘤，腹腔盆腔内肿瘤压迫，全身性疾病致肠肌松弛。
黄疸病因发生机制临床表现问诊要点：病因，凡胆红素生成过多。
1，溶血性黄疸（先天性溶血性贫血，获得性免疫性溶血性贫血）2.肝细胞性黄疸。
3胆汁淤积性黄疸。
临床表现：溶血性黄疸：一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。
急性溶血时可有高热，寒战，头痛及腰背痛，并有明显贫血和血红蛋白尿，重者可发生急性肾衰竭。
慢性溶血以贫血，黄疸和脾大为主要表现。
溶血性黄疸者血中总胆红素增加，以非结合胆红素为主。
2肝细胞性黄疸：皮肤粘膜呈浅黄至金黄色尿结合胆红素定性试验阳性。
3胆汁淤积新黄疸：黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可为黄绿或绿褐色，伴皮肤瘙痒及心动过缓。
胆汁淤积性黄疸者血中总胆红素增加，结合胆红素为主，尿结合胆红素定性试验阳性，尿胆原和粪胆素减少或缺如。
问诊要点 1确认有无黄疸2黄疸的临床表现特点3黄疸对病人的影响4有无与黄疸相关疾病史。
抽搐与惊觉发生机制：可能由于大脑神经元异常放电所致。
这种病理性放电主要因神经元膜电位不稳定而引起，并与遗传免疫内分泌微量元素精神因素等多种因素有关，可由代谢营养脑皮质肿物或瘢痕等激发。
临床表现 1全身抽搐：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作。
癔症性惊厥青年女性2局限性抽搐：以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于手足口角眼睑等部位。
短期频繁发作可致高热，惊厥4个月到3岁儿童。
意识障碍临床表现1以觉醒状态改变为主的意识障碍（1）嗜睡：为程度最轻的觉醒障碍。
病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，当刺激停止后很快又入睡。
（2）昏睡：觉醒障碍程度深于嗜睡。
病人处于熟睡状态，一般的外界刺激不易唤醒，须经压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激方能被唤醒，但很快又入睡。
醒时回答含糊或答非所问。
（3）昏迷：为最严重的意识障碍，按程度不同又可分为3个阶段：轻度意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等预防反应。
角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在，生命体征无明显异常。
中度对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可有预防反应。
角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动，生命体征轻度异常以及不同程度排便排尿功能障碍。
深度意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，眼球固定、瞳孔散大。
深浅反射均消失，生命体征明显异常，排便排尿失禁或出现去脑强直2以意识内容改变为主的意识障碍 2以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊：病人能保持简单的精神活动，但对时间地点人物的定向能力发生障碍。
（2）谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。
起病急，持续数小时至数天，个别可持续更长时间。
表现为对客观环境的认识能力及反应能力下降，注意涣散，定向障碍，语言增多，思维不连贯，常有错觉和幻觉，在恐怖性错、幻觉的影响下，表现紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至发生冲动攻击行为。
心前区震颤的临床意义部位，时期，常见疾病。
胸骨右缘第二肋间，收缩期震颤，主动脉瓣狭窄。
胸骨左缘第二肋间，收缩期震颤，肺动脉瓣狭窄。
胸骨左缘3-4肋间，收缩期震颤，室间隔缺损。
胸骨左缘第二肋间，连续性震颤，动脉导管未闭。
心尖区，舒张期震颤，二尖瓣狭窄。
第一心音与第二心音听诊特点项目，第一心音，第二心音。
音调，较低，较高。
强度，较响，较S1弱。
性质，较顿，较清脆。
所占时间，较长持续0.1秒，较短持续约0.08秒。
听诊部位，心尖部最想响，心底部最响。