医疗参保单位基本情况登记表
镇江市医疗保险参保登记表
4、此表一式二份，凭此表领取医保IC卡。
险
种
□统账结合基本医疗保险（含大病统筹）
□住院医疗补助保险
□特殊医疗补助保险
□公务员□拔尖人才
□全国劳模□省级劳模□市级劳模
办
理
结
果
1、从年月起参加医保；
2、医保经办人：
（盖章）
年月日
单位经办人：联系电话：
注：1、新参保人员请携带一寸照片一张及本人身份证复印件。
2、单位新增人员请带劳动合同等相关用工证明。
镇江市医疗保险参保登记表
单位编号：单位名称（章）：
姓名
个人编号
身份证号
性别
年工资总额
Hale Waihona Puke 联系电话家庭地址人
员
类
别
□在职□退休□离休□建国前工人□伤残
□离休遗属
□军队退休
□个体工商□失业下岗□农民工□自由职业者
参补
保费
类情
别况
□首次参保（补缴年月至年月）
□续保（补缴年月至年月）
□再保（补缴年月至年月）
参
保
2024城乡居民基本医疗保险参保登记表
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民 基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息登记1-单位名称：2-单位性质：3-组织机构代码：4-单位联系人：5-6-单位地质：二、法定代表人信息登记1-法定代表人姓名：2-法定代表人3-法定代表人4-法定代表人地质：三、单位参保人员信息登记1-人员姓名：2-3-性别：4-：5-参保类型：6-参保开始日期：7-参保结束日期：8-月缴费基数：四、单位缴费信息登记1-缴费基数类型：2-缴费基数变化情况：3-缴费方式：4-缴费周期：5-缴费银行：6-缴费账号：附件：单位营业执照复印件、法定代表人联系复印件法律名词及注释：●单位性质：指单位的经济性质或行业分类，如国有企业、民营企业、事业单位等。
●组织机构代码：由国家质量技术监督局颁发，用以标识组织机构的一串数字代码。
●参保类型：指参保人员的社会保险类型，如养老保险、医疗保险等。
●参保开始日期：指参保人员开始缴纳社会保险费的日期。
●参保结束日期：指参保人员停止缴纳社会保险费的日期。
●月缴费基数：指参保人员每个月缴纳社会保险费的基数。
●缴费基数类型：指单位确定缴费基数的方式，如按工资总额、按最低工资标准等。
●缴费基数变化情况：指单位在一段时间内，缴费基数发生变化的情况，如调整工资标准、调整职务等。
●缴费方式：指单位缴纳社会保险费的方式，如银行转账、现金缴纳等。
●缴费周期：指单位缴费的时间周期，如每月、每季度、每年等。
●缴费银行：指单位选择的缴纳社会保险费的银行。
●缴费账号：指单位用于缴纳社会保险费的。
2023年职工基本医疗保险参保登记表模板
insurance company
Insurance premium rate
Registration Form
Time requirements
"注意事项提醒：确保您了解并遵循所有安全规定，以避免任何潜在风险。"
Key points for filling out the registration form
04
目的一：通过登记职工参保情况，确保所有符合条件的职工都能享受到基本医疗保险的福利，实现全员覆盖的目标。
目的二：通过登记职工的参保情况，保障包括农民工等特殊群体的基本医疗保险权益，实现保障公平和去除制度漏洞的目的。
目的一：通过登记职工的基本信息，有助于医保部门进行统计与分析，制定更科学合理的医疗保险政策。
2023/8/4
REPORT-沉默之宇
Silent House TEAM
CONTENT
目 录
Employee medical insurance registration requirements
01
登记资料准备
1.参保职工基本医疗保险
2.参保登记表个人信息：姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话
03
姓名
姓名变更
别名或曾用名
中文姓名顺序
外文姓名
其他姓氏拼写
双姓或复姓
姓名排列习惯
姓名
1. 选择性别
2. 保护隐私
性别
出生日期
1. 日期格式199-01-01
2. 证明材料
3. 年龄限制1616
身份证号码
1.职工基本医疗保险参保登记
2.身份证件类型选择
3.参保人身份证类型
Requirements for Insurance Registration Form
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表申请单位信息：单位名称：单位类型：单位性质：单位所属行业：注册地质：联系地质：联系人姓名：联系方式：电子邮箱：邮政编码：单位法定代表人姓名：单位法定代表人证件类型：单位法定代表人证件号码：单位法定代表人联系方式：申报材料清单：1、单位营业执照副本复印件2、单位法定代表人联系复印件3、单位法定代表人委托书（如有）4、单位章程或规章制度复印件5、单位银行开户行、账号复印件6、单位联系人联系复印件7、单位联系人委托书（如有）8、单位人员名册（包括职工基本信息及社会保险缴费基数）申请参保人员信息：1、姓名2、性别3、出生日期4、国籍5、联系件类型6、联系件号码7、与单位的劳动关系8、户口类型9、婚姻状况10、子女状况11、职业12、参保日期法律名词及注释：1、单位类型：指单位的组织结构形式，例如企业、事业单位、社会团体等。
2、单位性质：指单位的所有制形式，例如国有、集体、私营等。
3、单位所属行业：指单位所从事的主营业务的行业分类，例如制造业、教育、医疗等。
4、注册地质：指单位在工商行政管理部门注册登记的详细地质。
5、联系地质：指单位的通信地质，可以与注册地质相同。
6、邮政编码：指单位所在地的邮政编码。
7、单位法定代表人：指单位法律上代表单位向外界承担责任的人员。
8、单位法定代表人证件类型：指法定代表人联系件的种类，例如联系、护照等。
9、单位法定代表人联系方式：指法定代表人的联系方式。
10、申报材料清单：指用于申请参保的各项材料的清单。
11、单位营业执照副本复印件：指单位经营许可证书的复印件。
12、单位法定代表人联系复印件：指单位法定代表人联系的复印件。
13、单位法定代表人委托书：指单位法定代表人授权他人代为办理相关事务的书面委托文件。
14、单位章程或规章制度复印件：指单位的章程或规章制度的复印件。
15、单位银行开户行、账号复印件：指单位在银行开设账户的开户行和账号的复印件。
基本医疗保险单位参保信息登记表 (样表)
单位名称
巴中市XXXXXX
现统一社会
信用代码
9510XXXXXXXXXXXXXXXXX
原统一社会
信用代码
9510XXXXXXXXXXXXXXXXX
通讯地址
XX市XX区XX街XX号
单位性质
☑行政机关 □事业 □企业 □其他__________
单位（盖章）
XX年 XX月 XX 日
经办机构
意见
□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：
□职工基本医疗保险 □生育保险
□补充医疗保险 □其他（ ）
经办人签字： 经办机构（盖பைடு நூலகம்） 年 月 日
经审核，申报单位不符合以下登记办理条件：
□暂停登记 □注销登记
□拆分 □合并 □分立
法定代表人
姓名
XXX
联系电话
1XXXXXXXXXX
身份证件号码
513XXXXXXXXXXXXXXX
开户银行
XX银行XX支行
户名
巴中市XXXXXX
银行账号
XXXXXXXXXXXXX
经办人员
姓名
XXX
所在部门
XXX
手机
号码
1XXXXXXXXXX
联系电话
0827-5XXXXXX
参保
险种
☑职工基本医疗保险 ☑生育保险
☑补充医疗保险 □其他（___________）
参保起始时间
XX年XX月XX号
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
财政拨款/自收自支
主管部门
XX局
基本医疗保险参保、变更登记有关表格
关于参加河南省省直基本医疗保险的申请（打印填报）
河南省社会医疗保险中心:
(单位全称),隶属于,单位类别 , 年月经批准成立 ,并于年月在登记注册，注册证号码: 。
单位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。
联系人: ,联系人电话: 。
我单位职工人,其中:在职人,退休人,在职职工月均工资元/人。
根据《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》第一条关于参保范围和对象的规定，我们认为符合参加省直基本医疗保险的条件。
恳请批准。
主管部门意见：
（签章）
（单位公章）
年月日
河南省省直单位基本医疗保险登记表（打印填报）
河南省省直基本医疗保险参保单位新增人员登记表（打印填报）
单位名称：（盖章）单位编码：单位负责人（签字）：专管员：联系电话：
河南省省直单位基本医疗保险变更登记表（打印填报）
填表日期: 年月日
单位编码：年月日
注：此表一式三份，省医保中心、参保单位和职工个人各一份
河南省省直基本医疗保险参保职工减少人员登记表（打印填报）
单位名称（章）：单位编码：填表时间：
填表人：联系电话：单位负责人：
注：1.减人原因分调出、死亡、参军、升学、判刑等。
2.特殊情况可在备注栏说明。
3.报送此表时，应出具有关减人证明。
长春市基本医疗保险单位参保信息登记表
批准文号
发照日期 执照有效期 限
开户银行
银行账号
市财政全额拨款单位
（） 是 （）否
实有人数
编制人数 在职（临时 工） 退休（职）
（）基本医疗（大病救助）
单位人员工资情况
上年度在职
上年度退休职工（职） 工资总额
单位意见：
长春市社会医疗保险管理局审核意见:
法人（签 字）：
填表人（签 字）：
公章
审核负责人（签字）：
审核人（签字）：
填表日 期：
年
月
日
基本医疗保险单位参保信息登记表
单位名称 社会统一代码 单位经济类型
行政区划 社保登记证 号 单位类型
企业注册地址
单位邮寄地址
单位邮政编码
单位法人姓名 单位经办人姓 名 行业类别
联系电话 联系电话 经费来源
隶属关系
主管部门
批准单位 工商执照号码 税务机构名称 单位帐户名称
批准日期 工商执照种 类税务登记证 明
咸阳市医疗保险单位登记表
咸阳市医疗保险单位登记表
单位名称（签章）单位编号：
单位领导：填报人：填报时间：年月日
单位登记表填报说明：
1、本表一式两份，医疗保险机构和参保单位各保留一份。
2、单位医疗保险编号由医疗保险机构填写。
3、单位类型：机关、全额拨款事业单位、差额拨款事业单位、自收自支事业单位、社会团体、企业、再就业服务中心、民办非企业单位、城镇个体工商户、其他事业单位、社区服务组织。
4、经济类型：内资、国有全资、集体全资、股份合作、联营、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、有限责任公司、国有独资公司、其他有限责任公司、股份有限公司、私有、私有独资、私有合伙、私营有限责任公司、私营股份有限公司、个体经营、其他私有、其他内资、港澳台投资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限公司、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、外资、国外投资股份有限公司、其他国外投资、其他。
5、隶属关系：中央、省、计划单列市、市地区、县、乡镇、部队、其他。
6、行业代码：农林牧渔业、采矿业、制造业、电力煤气及水的生产和供应业、建筑业、交通运输仓储和邮政业、信息传输计算机服务和软件、批发和零售贸易、住宿和餐饮业、金融业、房地产业、租赁和商务服务业、科学研究技术服务和地质勘察业、水利环境和公共设施管理业、居民服务和其它服务业、教育、卫生社会保障和社会福利业、文化体育和娱乐业、公共管理和社会组织、国际组织
7、行业企业代码：邮电行业企业、有色行业企业、中建行业企业、铁路行业企业、石油行业企业、交通行业企业、金融行业企业、煤炭行业企业、电力行业企业、民航行业企业、水利行业企业、监狱行业企业、非行业企业。
基本医疗保险单位登记表
基本医疗保险单位登记表基本医疗保险单位登记表⒈单位基本信息⑴单位名称：⑵组织机构代码：⑶单位法定代表人：⑷单位联系人：⑸单位联系电话：⑹单位地址：⒉单位人员信息⑴总人数：⑵在岗人数：⑶缴费职工人数：⑷其他人员人数：⒊缴费基数及比例⑴缴费基数上限：⑵缴费基数下限：⑶缴费比例：⑷缴费比例说明：⒋缴费方式⑴单位缴费方式：●月缴费●季度缴费●半年缴费●年缴费⑵个人缴费方式：●工资扣缴●个人自愿缴费⒌参保人员名单⑴参保人员编号⑵参保人员姓名⑶参保人员身份证号码⑷参保人员性别⑸参保人员出生日期⑹参保人员参保状态●在职人员●离退休人员●失业人员●其他⒍医疗保障范围⑴基本医疗保险保障范围：●住院医疗费用●门诊医疗费用●慢性病治疗费用●大病医疗费用●生育保险费用⒎缴费与报销流程⑴单位缴费流程：●缴费时间●缴费金额●缴费方式⑵个人报销流程：●报销条件●报销材料●报销金额⒏法律名词及注释⑴医疗保险：医疗保险是指由单位和个人共同缴费，以获取医疗费用报销和医疗服务保障的一种社会保险制度。
⑵缴费基数：缴费基数是指单位和个人按照一定比例缴纳医疗保险费用的基数。
一般以参保人员的工资收入为基础。
⑶参保人员：参保人员是指符合条件的个人，按照规定缴纳医疗保险费用，享受医疗保险待遇的人员。
⑷报销材料：报销材料是指个人在就医过程中所需提交的相关文件，包括病历、费用清单、发票等。
⑸大病医疗费用：大病医疗费用是指因罹患某些重大疾病所产生的较高的医疗费用，在医疗保险范围内予以报销。
⒐本文档涉及附件附件1：单位营业执照副本附件2：单位组织机构代码证副本附件3：单位法定代表人身份证复印件附件4：单位联系人身份证复印件附件5：单位联系人手机号码登记表⒑本文所涉及的法律名词及注释详见第8章 \。
用人单位申请参加城镇职工基本医疗保险登记表
申请参保单位基本情况
单位代码
单位名称
（盖章）
在职人数
退休人数
人
合计人数
人
单位联系人
联系电话
单位职工持卡情况
单位职工已持卡人数
人
单位职工无卡人数
人
制卡数量
张
领卡时间
年 月 日
受 理 情 况
业 务 科 室
经核实, 该单位符合参加基本医疗保险相关规定, 同意办理医疗保险参保手续, 参保登记时间为 年 月, 医疗保险申报缴费时间为 年 月 日前。
经办人（签章）
年 月 日
说 明
1.新参保的用人单位, 参保登记时间和缴纳医疗保险费时间按照办理参保手续的时间确定, 办理参保手续的次月为单位参保时间和到当地地税部门申报缴纳医疗保险费时间。
2、单位分立应及时办理接续参保手续, 并于办理接续参保手续的次月15日前到当地地税部门申报缴纳医疗保险费。参保人员未办理劳动保障卡的, 由单位帮助及时办理, 否则在领取劳动保障卡之前发生的医疗费用由单位或个人承担。
3、自足额缴纳医疗保险费的次月起, 享受医疗保险待遇。
4、此表一式二份, 用人单位与经办机构各执一份。
4.此表一式二份，用人单位与经办机构各执一份。
4、此表一式二份，用人单位与经办机构各执一份。
济南居民基本医疗保险参保登记表
（大学用表）
所在机构：
单位名称及编号：填表日期：年月日
基本信息
姓名
（*）
性别
（*）
出生日期
（*）
照片粘贴处
近期1吋彩色红底免冠
男 □省市区（县）
联系电话（*）
详细地址：
所在院系（*）
院（系）年级班
家庭住址
人员类别
（*）
大学生：
普通1□（缴纳120元）普通2□（缴纳120元）
低保□（免费）重度残疾□（免费）五保□（免费）优抚□（免费）其他免费□
免缴费证件
名称
免缴费证件
号码
其他免缴费
情况说明
供养或监护人
姓名
与参保人关系
联系电话
居民身份证号（18位）
本人自愿参加济南市城镇居民基本医疗保险，保证按规定的缴费期和缴费标准及时缴纳医疗保险费。（*）
参保人或供养或监护人
(签字)：
年月日
单位
（盖章）
年月日
医疗保险经办机构
（盖章）
年月日
备注：1、本表（*）标示项为参保人必须填写项目；
2、“单位”为社区、村（居）各类学校或托幼机构；
3、县（市、区）医疗保险经办机构留存本表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□
Hale Waihona Puke 经办机构自收□代码证号 联系电话 固定电话： 联系电话 固定电话： 经办人： 年 移动电话： 移动电话： 月 日
沈阳市城镇职工基本医疗保险
参保单位基本情况登记表
单位名称（公章）：
开户银行 详细地址 隶属关系 账 号
单位医保编号：
国有企业 □ 集体企业 □ 股份制企业 □ 合资企业 □ 经济性质 小集体企业 □ 私营企业 □ 机关事业 □ 其他企业 □ 所 在 区 有限责任 □ 农、林、牧、渔业 □ 采矿业 □ 制造业 □ 电力、燃气、及水的生产和供应业 □ 建筑业 □ 交通运输、仓储和邮政业 □ 信息传输、计算机服务和软件业 □ 批发和零售业 □ 住宿和餐饮业 □ 金融业 □ 房地产业 □ 租凭和商务服务业 □ 科学 行业代码 研究、技术服务和地质勘查业 □ 水利、环境和公告设施管理业 □ 居民服务和其他服务业 □ 教育 □ 卫生、社会保障和 社会福利业 □ 文化、体育和娱乐业 □ 公共管理和社会组织 □ 国际组织 □ 地税分局 缴费方式 税务征收 法人代表 单位经办人 法人代表： 注：1、此表打印一式二份，并加盖公章、法人章。 2、按单位情况在□内打“√” 地 税 号