06赵振海副主任医师 浅谈精神分裂症的药物治疗

赵振海副主任医师浅谈精神分裂症的药物治疗（三）：副作用

及处理

全网发布：2012-07-27 10:31 发表者：赵振海 (访问人次：13029)

务必先读读：

1.我是这样诊断精神科疾病兼谈患者家属就诊时的注意事项

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2.浅谈精神疾病治疗中需要注意的几个关键原则

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3.赵振海副主任医师浅谈精神分裂症的药物治疗（一）

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4.赵振海副主任医师浅谈精神分裂症的药物治疗（二）

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病房每年都会有实习医师和进修医师学习，在和他们共同学习的时候，我常常说，掌握精神药理学，知道药物的治疗范围是重要的，但是掌握药物的副作用及其处理，甚至比掌握药物的治疗作用还重要，因为患者和家属面对副作用，往往会很紧张，害怕，对药物产生恐惧感，过分担心药物的副作用，甚至不按时服药，影响疗效，因此，精神科医生掌握常见药物的副作用，并及时告诉患者和家属，对于稳定患者和家属的担心，正确认识副作用，保证按时服药，意义重大。对于家属和患者来说，了解副作用，掌握常见副作用的处理，也是很有必要的。面对副作用，正确认识，理性对待，没有啥好怕的。

我曾经说过，药物的化学结构式决定了它的疗效，那么副作用，也是由药物的化学结构式所决定的。

一个规律：疗效好的药物，包括抗精神病药物和抗抑郁药物，疗效好的药物，往往副作用也多也大，为啥？因为疗效好的原因是该药物作用于多种神经递质，药理作用广，但同时也带来更多的副作用，这个规律并不适合所用的药物，个别药物也会疗效好副作用也小。

下面就介绍一下常见的副作用：

一．锥体外系副作用：产生这个副作用的原因是抗精神病药物阻断了大脑的黑质纹状体神经通路的DA（多巴胺）受体，抗精神病药物阻断中脑边缘DA神经通路,治疗幻觉妄想，阻断中脑皮层DA神经通路治疗阴性症状。抗精神病药物对于大脑的DA神经通路的阻断往往是不选择的，所以既能治疗疾病，又产生了药物副作用。

1.药源性帕金森综合征

患者在服用或者肌注抗精神病药后，出现类似帕金森症的症状表现，或称药源性帕金森症。主要表现有：

（1）运动困难：患者在服用抗精神病药后，出现“想动、却动不了”的情况，自我感觉身上发紧，活动困难，往往因此呆坐一旁，什么事情也不做的局面；（2）肌张力增加：在检查患者关节活动时，检查者往往会感到阻力，可称为肌张力增高。

（3）静止性震颤等。在这里，对震颤稍作说明：震颤，一般可以分为三类：（a）姿势性震颤让肢体维持一定姿势时出现细小、快速的震颤。一般检查者让手臂向前平伸，在手指上平铺一张纸，就可以看到放大了的震颤。常见于甲亢。

（b）意向性震颤在用手或手指进行有目的的动作时，出现细小的震颤，往往每秒8-12次。常见于老年人，成为‘哆哆嗦嗦’。

（c）静止性震颤在不做动作、不为注意时，肢体或其他部位出现慢速的振幅较大的震颤。一旦加以注意，便见减轻或消失。在睡眠时也会消失。抗精神病药引起的类帕金森症的震颤，就是这种情况。

此外还有前冲样小步的步态，吞咽困难等等。

老的抗精神病药物，药理作用主要是DA系统的药物，以及抗精神病药物针剂比较容易出现这个副作用，副作用的产生有的药物和剂量有关系：大剂量容易出现，有的药物和患者的个体差异有关系：不同的患者同等剂量下，副作用差别也会很大。处理：口服苯海索，异丙嗪就可以了。一般认为没有锥体外系副作用就不用服药。不建议预防用药。

2. 急性肌张力障碍

患者在服用抗精神病药后不久，出现全身肌肉的肌张力障碍，表现为扭转痉挛（全身向一侧扭转）、角弓反张（全身向后反仰）、动眼危象（两眼向上翻）、和斜颈等。常见于肌注抗精神病药如氟哌啶醇后，患者十分痛苦，家属十分紧张；只要肌注东莨菪碱0.3mg，便能立即好转。

3.静坐不能

患者在服用抗精神病药后，出现心烦意乱、心神不定、坐立不安的情况，有时觉得似乎有‘蚂蚁’在身体里‘爬’那样难受，口服普萘洛尔（心得安）或者阿替洛尔，苯海索都有好的效果，如果焦虑比较严重的话，口服罗拉就可以了。

4. 迟发性运动障碍：

多见于长期服药的患者中，临床主要特点为不自主、有节律的重复刻板式运动。最早期的表现是舌震颤或流口水，老年人以口部运动具有特征性，肢体受累常见于年轻患者。最常见者为口-舌-颊三联症。治疗起来比较困那，重点在于早发现早处理以及预防，常用药物有：异丙嗪，维生素E，安定等等。

二、肥胖：

服用抗精神病药物引起肥胖，非常多见，一般认为和多种因素有关系，比如：1）药物的镇静作用让患者活动少了，睡得多了，自然就胖了。2）药物刺激饮食中枢，增加食欲。3）药物影响脂类代谢 4）影响内分泌。从所有抗精神病药看来，都有这种作用，只是程度轻重而已。

处理；鼓励患者多活动，控制饮食，药物适当调整，如果胖得很快，建议调整治疗方案。

肥胖，高血脂，高血压，高血糖，称之为代谢综合征，最容易造成代谢综合征的药物是：氯氮平。奥氮平的这个副作用也有。增加体重的副作用，以氟哌啶醇、齐拉西酮、和五氟利多较少。服用治疗糖尿病的二甲双胍，有减肥的作用，对于减少这种副反应，有一定好处。

三、内分泌影响：

主要是造成患者中枢泌乳素增加，结果是女性不来月经，月经紊乱。男性性功能下降，肥胖等等，没啥好办法，调整治疗方案。如何知道泌乳素高了？查一个中枢泌乳素就行了。

最容易导致泌乳素高的药物：舒必利，利培酮。

四、嗜睡：

一般以氯氮平最重，其次是氯丙嗪、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮。而阿立哌唑、奋乃静、氟哌啶醇较轻。五氟利多，在服用后缓慢吸收，所以显不出嗜睡，一般几乎没有。嗜睡副反应，一般在连续服用几天后会逐步适应。嗜睡副反应往往因人而异。

五、心血管副作用：

以氯氮平为首的第二代抗精神病药，往往会影响心脏功能，甚至导致猝死。研究发现，它与药物导致QT间期延长有关。QT延长过度，会导致严重心律紊乱，甚至猝死。从目前资料看来，甲硫哒嗪，齐拉西酮以及氯氮平的这种不良反应最重。氯氮平容易造成心电图T波异常提示影响心肌供血。

处理：定期复查心电图，服用改善心肌供血的中成药。

直立性低血压：刚开始服用抗精神病药的时候，腿部血管放松。此时，如果突然站起，血管来不及收缩，血液来不及供应脑部，就有可能出现头晕、甚至昏倒。所以在服药初期应该注意直立性低血压这个可能；服药久了，就会适应。

六、肝功异常：

抗精神病药偶尔会引发药源性肝功能变化，总数不多，但应于重视；所以，有必要定期检查。以氯丙嗪最多些，其次是氯氮平和奥氮平。需要定期监测，

处理：一般来说服用一点保肝药，降酶药也是可以的，药源性肝功异常，往往肝功数值并不大。