跌倒不良事件分析

跌倒不良事件分析

跌倒不良事件分析公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

不良事件汇总分析

本月共上报不良事件1例，其中非计划性拔管0例、跌倒事件1例、给药错误0例、压力性损伤0例、意外事件0例、针刺伤事件0例，其他事件0例。

本月1例事件中，Ⅱ级事件1例、Ⅲ级事件0例、Ⅳ级事件0例，未发生Ⅰ级事件。

事件经过详见医疗安全不良事件上报系统。

科室组织护理人员对跌倒事件进行讨论分析，如下。

（一）原因分析

人：护士：护士宣教未及时评估细化。患者：患者及家属缺乏安全意识。

料：患者无塑料拖鞋。

法：围手术期护理措施落实不到位。

环：家属未陪伴，未穿鞋沐浴，卫生间地面滑。

法：质控不到位。

根据以上内容绘制鱼骨图如下：

（二）整改措施

1.晨会、微信工作群及时反馈，进行讨论整改，并进行持续跟进。

2.做好患者入院评估及宣教，对跌倒评分高危患者、老年、头晕、有服药史等患者，指导家属陪伴，做好相关预防措施如穿防滑鞋，洗澡时站防滑垫，穿拖鞋；睡觉时拉上床栏患者，起身放下床栏。物品放在伸手可及处，地面不可潮湿，病床及轮椅及时固定。对依存性差的患者应重点关注，加强巡视，做好交班。

3.做好围手术期指导，患者服用导泻药后如厕、沐浴等均需有家属陪伴。术后患者下床活动“三部曲”到位，不要走太远，裤脚不可过长，且应有人陪同。

4.护士长、质控人员加强对跌倒评估风险、宣教的检查力度，使每位患者都能知晓跌倒危险因素，并能采取防跌倒措施，避免发生跌倒事件。