《儿童难治性肺炎支原体肺炎(rmpp)的诊治》

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2
MP肺炎疗效下降（2000-2006，＞3岁）
100
90 87
80
74.6 69.8
70
60
50
40
30
23.2 22.6
20
12.2
10
0.8 2.83.5
0 0 3.5
0
治愈
显效
进步
无效
2000~2002 2003~2004 2005~2006
张冰,陈志敏.中华儿科杂志,2010,48(7):531
community-acquired respiratory distress syndrome toxin 社区获得性呼吸窘迫综合征毒素
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在哺乳动物细胞系中 rCARDS Toxin诱导的空泡化
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暴露于CARDS toxin后支气管上皮的空泡化 A:暴露于43.7 pmol灭活毒素2天后正常的支气管上皮细胞 B:暴露于43.7 pmol rCARDS toxin2天后的病理改变，广泛的空泡化
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肺炎支原体肺炎治疗（2）
• 肾上腺糖皮质激素的应用 • 在支原体肺炎的发病过程中，有支原体介导的免
疫损伤参与，因此，对重症MP肺炎或肺部病变迁 延而出现的肺不张、支气管扩张、BO或有肺外部 并发症者，可应用肾上腺皮质激素治疗 • 国外文献以及临床总结，糖皮质激素在退热、促 进肺部实变吸收，减少后遗症方面有一定作用， 可根据病情，应用甲基强的松龙、氢化可的松、 地塞米松或泼尼松 • 甲基强的松龙1-2mg/Kg/天，一般用3天后改为强 的松，视病情而定疗程
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甲强龙与激素受体亲和力最强
糖皮质激素与组织受体的亲和力存在差异
激素种类 甲强龙
地塞米松 强的松
氢化考的松
受体亲和力 1190 710 5 100
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各种皮质激素的相对效价和等效剂量对照
药物
抗炎作用 钠潴留作用 肾上腺轴抑制 抗炎等剂量
粘膜花斑样改变 粘膜灰白色结节
粘膜糜烂
粘膜粗糙
粘膜溃疡
粘膜糜烂
分泌物阻塞
塑型性栓塞
孟晨.中华儿科杂志,2010,48(12):954-956
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重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改 变
管腔变形
坏死物壅塞
管腔增生性改变
网格形成
管腔闭锁
管腔塌陷
管腔变形
管腔胶冻样坏死物
孟晨.中华儿科杂志,2010,48(12):95ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ-956
• 阿奇霉素口服后2-3小时达到血药峰值浓度，生物 利用率为37%，具有极好的组织渗透性，组织水 平高于血药浓度50-100倍，而血药浓度只有细胞 内水平的1/10
• 服药24小时后巨噬细胞内阿奇霉素水平是红霉素 的26倍，在中性粒细胞内为红霉素的10倍
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剂量（mg/Kg.次）
最大剂量（g/次）
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2006年Kannan和Baseman在PNAS上首次发现已经表明CARD toxin是来源于肺炎支原体的毒力决定因子，而非来源于人。该蛋 白具有ADP核糖基化活性并能导致细胞空泡化，和其他细菌的毒 力决定因子很不同，与P1 黏附素相比有更强的免疫原性以及血清 学转化能力。
CARDS toxin：
儿童难治性肺炎 支原体肺炎（RMPP）的诊治
上海儿童医学中心呼吸科 殷勇
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1
肺炎支原体（MP）感染的现状和挑战
• MP已成为儿童社区获得性感染的重要病原 • 传统观念认为MP感染是一种自限性疾病 • MP感染临床实践中的挑战 • 重症/难治性MP肺炎报道增多 • 大环内酯类耐药MP的出现和蔓延
• 双肺间质性改变严重者可发生肺损伤和呼吸窘迫， 并可继发间质性肺炎
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肺炎支原体致病机制
• 吸附于呼吸道上皮细胞表面， 抑制纤毛活动与破坏上皮细胞
• 免疫学损伤
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5
难治性MP肺炎
大量胸 腔积液
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坏死性肺炎
闭塞性支 气管炎
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难治性MP肺炎
14天
15天
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7
难治性MP肺炎
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什么是难治性肺炎支原体肺炎
难治性MP肺炎 经大环内酯类抗菌药物治疗7天后临床症状加重
，仍持续发热，肺部影像学表现加重者，应考虑为 难治性MP肺炎
儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）上
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肺炎支原体肺炎治疗（1）
• 抗生素 ：大环内酯类抗生素、四环素类抗生素、 氟喹诺酮类等，均对支原体有效，但儿童主要使 用的是大环内酯类抗生素
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重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改 变
管腔瘢痕形成
管腔反常运动
管腔扩张
管腔狭窄
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孟晨.中华儿科杂志,2010,48(12):954-956
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支原体定植中细胞粘附是一个关键步骤，是通过支原体粘附网络和粘附辅助蛋 白完成的，其中粘附辅助蛋白介导与宿主细胞受体结合。 人表面活性蛋白A 结合蛋白（human surfactant protein A binding protein ，HSP-A 结合蛋白，即MPN372 毒力因子）在肺炎支原体粘附感染中起着重 要的作用。
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希舒美的口服 与静脉
健康志愿者口服/静脉给予希舒美500mg后的血清药物浓度曲线
10.00 1.00
口服给药 静脉给药
血清药物浓度(mg/L)
0.10
0.10
0
10
20
30
40
50
60
70 时间(h)
希舒美血清浓度维持良好,确保临床疗效
Foulds G et al. J Antimicrob Chemother. 1990;25(Suppl A):73-82.
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难治性肺炎支原体肺炎
• 一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素治疗 ，体温持续升高，剧烈咳嗽
• 胸部X线片示一个或多个肺叶高密度实变、不张或 双肺广泛间质性浸润常合并中量胸腔积液
• 支气管镜检查发现支气管内黏稠分泌物壅塞，或伴 有粘膜坏死，病程后期亚段支气管部分或完全闭塞 ，导致实变、肺不张难于好转，甚至出现肺坏死， 易遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张
气胸入ICU
9月后支气管扩张准备行右 下叶切除术，双肺广泛支 气管扩张，无手术指征
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难治性MP肺炎
闭塞性细支气管炎激素治疗后
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透明肺（Swyer-James-Macleod
syndrome）
受累肺叶的空气滞留和低灌注 是放射学表现透明肺原因
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10
重症MP肺炎病程2周内支气管粘膜改 变