容量反应性评估
容量评价及容量反应性.doc
容量评估及容量反应性容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。
由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。
一、容量负荷判断中的困惑在血流动力学监测中，容量判断非常重要。
准确的判断是容量治疗的关键。
容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。
如容量治疗后心排出量 (CO) 或每搏量 (SV) 较前增加了12%～ 15%，被认为是容量治疗有效的指标。
但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。
根据下 Frank-Starling 定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。
液体反应性好是容量治疗的基本前提。
而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。
Michard 等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[ 心脏指数 (CI) <2.5 ～3.5L/(min.m 2) ，动脉收缩压 (SBP)＜ 90mmHg ，心率 ( HR) ＞100～ 130 次 /分，尿量＜ 20～30ml/h 等] 而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为 40%～ 72%。
目前临床上根据心率、血压、中心静脉压 (CVP) 、肺动脉楔压 (PAWP)等指标来预测容量反应性，结果令人失望。
对容量需要的监测从早期的CVP 、PAWP 等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI) 和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI) 、胸腔内血容量指数(ITBVI) 和全心舒张末容积指数 (GEDVI)等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV) 到脉压变异率(PPV) 、每搏变异率(SVV) 等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT) ，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。
EtCO2在被动抬腿实验(PLRT)中评估容量反应性的价值
呼吸末二氧化碳（EtCO2）在被动抬腿实验（PLRT）中评估容量反应性的价值何怀武刘大为北京协和医院重症医学科容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。
从心脏静态前负荷指标（CVP、PAWP、CREDVI、GEDVI等）到心脏动态前负荷指标（SPV、△down、PPV、SVV等）人们一直在寻找简单可靠并且敏感特异的指标或方法来预测容量反应性，进而减少扩容治疗的盲目性，提高扩容治疗的有效性。
其中在预测容量反应性方法上，被动抬腿试验（Passive Leg Raising Test，PLRT）具有可逆性、可重复性、操作简单及不需要额外增加容量等优点，并且不受自主呼吸和心律失常等因素的影响，在临床上实用性强。
近来Cavallaro等荟萃分析也支持PLRT作为预测容量反应性的方法具有良好准确性和可靠性[1]。
但目前PLRT在具体临床应用推广时也面临一些制约因素，近来有学者通过观察被动抬腿实验（PLRT）中呼末二氧化碳（EtCO2）的变化来评估容量反应性，进一步拓展了PLRT的临床应用价值。
一、PLRT评估容量反应性时存在的问题人为被动抬高患者下肢可起到类似自体输血的作用，可以快速地增加回心血量300mL ~500mL左右，曾作为失血性休克早期的抢救手段之一。
抬高下肢，在重力作用下，静脉回流增加，可起到快速扩容的效果，同时监测循环系统的反应来判断是否存在容量反应性。
被动抬腿试验相当于自体模拟的容量负荷试验，但由于受到自身神经系统的调节，其作用一般可维持10min左右，并且这种前负荷的扩增效应多在抬腿早期2-3min内最为明显[2]。
但目前PLRT在临床实践中面临的最大的问题是：抬腿后观察什么指标的变化来判断容量反应性？在理论上，被动抬腿增加心脏前负荷来检验心脏的储备能力，在此期间如能进行心输出量的直接观察和监测则最为理想，在监测技术上则要求能够实时同步监测心输出量或其替代指标的变化。
大量研究证实在被动抬腿期间，通过简单地观察心率，血压的变化，不能预测容量反应性。
容量状态与容量反应性
容量状态与容量反应性何怀武，隆云（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科，北京 100730）容量过多引起静⽔压升⾼，导致器官⽔肿，影响器官功能的恢复，⽽容量不⾜则会引起循环不稳定，组织低灌注，导致器官功能衰竭。
在休克复苏早期强调的是充⾜的容量复苏，避免组织低灌注，但到了休克恢复期，则强调反向容量复苏，需要主动进⾏脱⽔治疗，减轻组织⽔肿，促进器官功能恢复。
容量管理是重症患者治疗的重要内容之⼀，其中容量状态和容量反应性评估则是容量管理的核⼼[1, 2]。
在临床上，对理解容量状态和容量反应性认识存在⼀定的误区，容量状态和容量反应的内涵容易被混淆。
容量状态评估是指对机体循环容量的整体评估，容量状态可能是过负荷的，也可能是容量不⾜的，需根据患者病理⽣理状态做出综合判断。
⽽容量反应性评估则主要评价⼼脏前负荷的储备功能，即增加⼼脏前负荷是否会引起⼼输出量相应的增加。
在这⾥需要强调的是，存在循环内容量不⾜多伴随存在容量反应性，但存在容量反应性并不等同于存在容量不⾜，容量反应性更多的是指⼼脏前负荷对容量的反应潜能。
1 容量状态评估判断重症患者容量状态的⽅法⼀般包括容量相关的病史评估、临床表现评估、⾎流动⼒学评估。
容量状态评估强调的是综合整体评估。
1.1 病史的评估明确患者最近液体出⼊量情况，有⽆体液⼤量丢失的病史：有⽆失⾎、腹泻、多尿、⼤汗；有⽆严重的摄⼊不⾜等；基础⼼脏、肾脏功能情况；虽然既往病史可以为⽬前容量状态的判断提供⼀定的参考价值，但应注意既往的出⼊量情况并不能真实地反映患者⽬前的容量状态。
对于重症患者需结合⼼脏前负荷指标来连续动态评估容量状态。
1.2 临床表现的评估 前负荷过低，临床表现为容量不⾜，如低⾎容量性休克；⽽前负荷过⾼，在右⼼系统表现为体循环淤⾎，颈静脉怒张、肝⼤、⽔肿等；在左⼼系统表现为肺循环淤⾎，不能平卧、呼吸困难、咳粉红⾊泡沫痰。
但在重症患者中，这些临床表现相对不典型，因其敏感性和特异性较差，往往受其他因素的影响。
容量评价及容量反应性
容量评估及容量反应性容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。
由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。
一、容量负荷判断中的困惑在血流动力学监测中，容量判断非常重要。
准确的判断是容量治疗的关键。
容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。
如容量治疗后心排出量(CO)或每搏量(SV)较前增加了12%～15%，被认为是容量治疗有效的指标。
但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。
根据下Frank-Starling定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。
液体反应性好是容量治疗的基本前提。
而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。
Michard等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[心脏指数(CI) <2.5～3.5L/(min.m2)，动脉收缩压(SBP)＜90mmHg，心率( HR)＞100～130次/分，尿量＜20～30ml/h 等]而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为40%～72%。
目前临床上根据心率、血压、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)等指标来预测容量反应性，结果令人失望。
对容量需要的监测从早期的CVP、PAWP等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI)和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)和全心舒张末容积指数(GEDVI) 等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV)到脉压变异率(PPV)、每搏变异率(SVV)等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT)，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。
容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展
山东医药2019年第59卷第25期容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展周梅(成都中医药大学，成都610072)摘要:评估患者容量状态和容量反应性是围术期及危重症容量管理的关键。
目前对容量状态和容量反应性的评估尚无统一标准，传统的体格检查、实验室指标、压力性或容积性静态指标、葡萄糖初始分布容积、生物阻抗分析技术等对容量状态及容量反应性的评估价值有限，基于心肺交互作用原理的脉搏波形轮廓分析技术、腔静脉直径变异指数、潮气量负荷试验以及连续心输出量监测等动态指标评估容量状态及容量反应性的可靠性优于静态指标,但也有一定局限性。
关键词：容量状态;容量反应性;心肺交互作用;腔静脉直径变异指数;潮气量负荷试验doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2019.25.032中图分类号:R44文献标志码:A文章编号；1002-266X(2019)25-0111-04对容量状态和容量反应性进行评估是围术期及危重症患者容量管理的一项重要内容，与患者的预后密切相关，是临床制订容量治疗方案的依据。
容量治疗的最终目的是增加心输出量、保障组织器官的有效灌注和氧供，因血液或体液丢失、炎性介质或麻醉药物等非心源性因素导致的有效循环血容量减少的患者可从适当的扩容治疗中获益，而补液过量或患者有心功能不全、肾功能衰竭等合并症时，扩容不当则可能对患者预后产生不利影响。
因而，容量管理方案的制订应当依赖于患者的容量反应性。
伴随科技进步及容量治疗理念的不断更新，临床用于评估容量状态及容量反应性的指标及技术也不断改进，除了传统的体格检查、实验室指标外，指标从静态逐渐转向动态，操作途径也由有创逐步走向微创、无创。
本文对各种指标或技术在评估容量状态及容量反应性方面的特点及价值进行综述。
1症状、体征体格检查是评估容量状态最基本的指标，包括精神状态、血压、心率、皮肤及黏膜色泽、毛细血管充盈时间、尿量等,其中血压和心率对血容量不足评估的准确性受到代谢、体温、疼痛、药物、过敏等诸多因素影响，以平均动脉压指导失血性休克动物的容量复苏可导致容量超负荷［1］;尿量也受心功能、肾功能、渗透压、胸内压、腹内压等多种因素影响,少尿并非是低血容量可靠指标。
ARDS如何进行容量反应性评估？
Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111
容量反应性评估流程
供参考
Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111
谢
谢
聆
听
THANKS
48
34cmH2O 9cmH2O 110 1.继续补液 2.增加多巴酚丁胺
CI
GEDVI EVLW PVPI CFI PLR TV challenge
3.2L/min/m2
690ml/m2(650800) 22ml/kg (3-10) 4.0（1-3） 4.6（N>4） CI ↑+15% ∆ppv：4%
CI
GEDVI EVLW PVPI CFI PLR
3.2L/min/m2
690ml/m2(650800) 22ml/kg (3-10) 7.0（1-3） 4.7（N>4） CI ↑+15%
TVchalleng ∆ppv：4% e
TVchalleng ∆ppv：1% e
注意（很重要）
有容量反应性不一定需要补液，要结合血管外肺 水及血管通透性指数 不要过分看重容量反应性试验，要结合外周组织 灌注，评估容量过负荷风险 循环衰竭不一定都要做容量负荷试验，比如明显 的失血、脓毒症早期等 容量负荷试验仅用于循环衰竭，补液与否看心功 能曲线是否在反应区域
胸片检查如图 30分钟后由于病情较重，考虑ARDS转入ICU
插管后30分钟，ICU治疗 HR AP CVP PPV Lac 4.1mmol/L 103bpm 80/38mmHg 10mmHg 7% 晶体液 NE 1500 0.24ug/kg/mi n RR TV Pplat PEEP P/F 18bpm 400mL 29mmHg 9mmHg 190
容量反应性评估
容量反应性评估容量反应性评估是指对一个人或组织在处理大量任务或工作时的反应能力进行评估。
容量反应性评估通常包括对思维灵活度、应变能力、工作效率和时间管理等方面进行评估，以确定其在面对压力和复杂情境时的能力和效率。
本文将探讨容量反应性评估的重要性以及如何进行评估。
首先，容量反应性评估对个人和组织来说都是至关重要的。
在快节奏的现代社会中，个人和组织都面临着越来越多的任务和工作。
能够快速有效地应对和处理这些任务对于个人的职业发展和企业的成功至关重要。
容量反应性评估帮助个人和组织了解自己的强项和不足，从而提高工作效率和处理能力。
其次，容量反应性评估可以帮助个人发现自己的思维方式和行为习惯。
通过评估个人的思维灵活度和创新能力，可以了解个人在处理任务时是否能够快速转变思维方式和采取新的解决方法。
此外，评估个人的应变能力和适应性可以帮助个人在面对复杂情境时快速调整并做出决策。
再次，容量反应性评估可以提高个人的工作效率和时间管理能力。
通过评估个人的工作效率，可以发现工作中的瓶颈和效率低下的环节，并采取措施加以改进。
评估个人的时间管理能力可以帮助个人合理安排工作时间，提高工作效率，更好地应对任务和工作压力。
最后，对于组织来说，容量反应性评估可以帮助领导者了解组织成员的能力和潜力，从而更好地进行人员安排和任务分配。
评估组织成员的容量反应性可以发现组织中不同人员的特长和能力，有针对性地进行培训和发展，提高整个组织的绩效和效益。
针对容量反应性评估，评估工具可以采用问卷调查、个案分析、模拟演练等多种方法。
问卷调查可以直接询问个人对于任务处理的看法和能力感受，个案分析可以通过对个人在工作中的实际表现进行分析，模拟演练可以在虚拟或实际情境中对个人进行测试和评估。
总之，容量反应性评估对于个人和组织发展都是非常重要的。
通过评估个人的思维灵活度、应变能力、工作效率和时间管理能力，可以提高个人的工作能力和应对能力，提高组织的绩效和效益。
容量反应性评估：需关注心功能
专家论坛容量反应性评估：需关注心功能张丽娜1 王小亭2 中国重症超声研究组（CCUSG）【摘要】 容量状态和容量反应性评估是血流动力学治疗的基石，临床中如何在不同病理生理状态下准确而快速的评估患者容量反应性一直是血流动力学管理的难点和热点。
容量反应性是指输液后每搏输出量或者心输出量随之增长的能力，从本质上说容量反应性就是心脏的前负荷反应性，这决定了容量反应性的评估重点应该从心功能评价开始。
重症超声导向从心功能开始的容量反应性评估流程，包含了排除结构与功能的明显异常，再顺序评估右心功能、左心舒张功能、左心收缩功能、左右心收缩功能同时受累状态、动脉张力6个步骤。
从心功能开始的容量反应性评估流程，可以快速窄化需要进行容量反应性评估的患者；对于需要进行容量反应性评估的患者通过右心功能、左心收缩和舒张功能、左右心同时受累程度结合下腔静脉和动脉张力评估等细节评估筛选出不同情况下容量反应性评估方法，更为重要的是，从心功能开始的容量反应性评估流程对于心脏功能异常的患者在评估容量反应性的同时，直接制定了容量治疗决策，这一临床意义远远超过了容量反应性评估的本身意义，从而逐步实现血流动力学治疗的精准性。
【关键词】 心室功能； 超声检查； 血流动力学； 每搏输出量Assessing volume responsiveness:starting from cardiac function Zhang Lina1,W ang X iaoting2,ChineseCritical Ultrasound Study Group(CCUSG).1Department of Intensive Care Unit,Xiangya Hospital,CentralSouth University,Changsha,410008,China2Department of Critical Care Medicine,Peking Union MedicalCollege Hospital,Peking Union Medical College,Chinese A cademy of Medical Sciences,Beijing100730,ChinaCorresponding author:Zhang Lina,Email:zln7095@【Abst ract】 Assessing the volume status and volume responsiveness is the first step forhemodynamic therapy.How to assess volume responsiveness correctly and quickly is a difficult and hottopic for hemodynamic management.V olume responsiveness is the ability to respond to volume expansionby a significant increase in stroke volume or cardiac output.In essence,volume responsiveness is theresponsiveness to the preload of heart,which means the assessment of volume responsiveness should startfrom cardiac function.The procedure of volume responsiveness assessment starting from cardiac functionincludes6steps:excluding obviously abnormal cardiac structure and dysfunction,and then assessing rightheart function,left ventricular diastolic function,left ventricular systolic function,biventrivular systolicdysfunction and arterial tension serially.This procedure rapidly narrows the group of patients requiringvolume responsiveness assessment.And the assessment of right heart function,left ventricular diastolicand systolic function,biventrivular systolic dysfunction,venae cava inferior and arterial tension also helpsdetermine proper methods for volume responsiveness assessment according to different hemodynamicstatus.Also,during the volume responsiveness assessment starting from cardiac function,a hemodynamictherapeutic decision can be made,which is much more important than the assessment itself.This procedurewill promote the titration of hemodynamic therapy.【Key words】 Ventricular function; Ultrasonography; Hemodynamics; Stroke volumeDOI：10.3877/cma.j.jssn.2096-1537.2016.02.006作者单位：410008 长沙，中南大学湘雅医院重症医学科1；100730 北京协和医院重症医学科2通讯作者：张丽娜，Emai l:zln7095@容量反应性是指输液后每搏输出量或者心输出量随之增长的能力，一般认为扩容后每搏输出量或者心输出量增长≥15%则容量反应性好［1］。
容量反应性的判定
容量反应性的判定循环衰竭的患者会接受扩容治疗，以便增加其心输出量。
但扩容有时候不会改善血流动力学指标。
液体过负荷是有害的，尤其是对于ARDS等特殊患者来说；因此，在扩容之前有必要评估患者的容量反应性。
一、介绍急性循环衰竭患者往往会接受扩容治疗。
然而，扩容仅仅会增加50%患者的心输出量，这部分患者往往是容量绝对不足或相对不足（比如失血性休克、细胞外脱水、感染性休克早期）。
过多的液体会带来不良后果，因此对于循环衰竭的患者来说，明确容量反应性非常重要。
临床上确定患者有无容量反应性，一般是通过改变前负荷指标后查看心输出量或每搏输出量有无相应变化来实现的，而改变前负荷的方法主要有补液试验、呼气末阻断、被动抬腿试验。
二、容量反应性对循环衰竭患者进行扩容治疗，其本质是想通过扩容来提高患者的平均体循环充盈压，来增加静脉回流压力梯度，从而增加前负荷、增加心输出量。
上世纪80年代的研究表明，扩容治疗的患者仅仅有50%会有心输出量或每搏输出量增加。
心脏前负荷和每搏输出量的关系可以通过Frank-Starling曲线（心功能曲线）来解释。
只有在心功能曲线的上升阶段，才可以通过扩容来增加每搏输出量。
心功能曲线的斜率取决于左右心室的心肌收缩力，患者的心肌收缩力各有不同。
同时，临床上往往无法绘制出患者的心功能曲线，因而很难确认患者的心功能处于哪一点。
危重患者液体耐受性可能更差，接受液体治疗有可能会导致诸多不良结局，因而补液需要谨慎（诸如脓毒症患者、肺损伤患者、肾功能不全患者、腹高压患者）。
三、静态前负荷指标过去很长时间，临床医生通过CVP等静态前负荷指标来判定是否扩容治疗。
但是，静态前负荷指标往往是不能用来决定患者有无容量反应性的。
心功能曲线上可以看出，患者是否具有容量反应性取决于其横坐标和纵坐标的交点情况，这需要结合心肌收缩力一起来判定。
因而，单纯从静态前负荷指标上是无法明确患者的容量反应性的。
动态指标指的是观察补液后患者心输出量或每搏输出量是否会增加。
钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？
钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？“在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。
林林总总的血流动力学监测指标，应用到临床是否多多益善？可能并非如此。
尤其急诊科医生忙于抢救患者，要在短时间内做出迅速判断，如何在纷繁复杂的血流动力学指标中找到关键Jf生的容量及容量反应性的评估指标就变得非常重要。
”在2016协和急诊医学大会上，昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任、急诊与危重病教研室主任钱传云教授分析了急重症患者的容量及其反应性的评估。
在急诊及ICU，我们面对的患者与其他科室的患者有很大不同，往往存在血流动力学不稳定，需要及时治疗，而这些患者往往是在其他科室“复苏”治疗过的（很可能液体复苏并不恰当），这时给予扩容患者往往没有确定的容量反应；同时又存在潜在的肺水肿和（或）液体潴留的风险。
面对这样的两难治疗困境，急诊科医生选择继续液体复苏，还是评估容量反应？钱传云教授表示，应该先做容量反应性评估。
给予液体治疗要有良好的反应性，否则就要停止补液。
根据教科书上的循环（血压）支持金三角理论，首先要有合适的循环血量，其次要有良好心脏泵功能，还要有恰当的循环阻力。
三个要素缺一不可，结合临床治疗措施就是要使用扩容、强心和血管活性药物。
容量反应性指标，谁更有指导性？急诊科医生希望得到能直接预测液体治疗反应性的指标，最好是可逆性的，但实际上液体治疗不可逆，容量过负荷易导致心力衰竭、肺水肿等疾病。
我们对容量评估曾寄予希望的有两大指标，一是压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉阻断压（PAOP）、肺小动脉楔压（PCAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等；二是容积指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）、右心室舒张末期容积（RVEDV）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）等。
如何评估前负荷依赖和由此产生的容量反应？通过估测心脏前负荷的指标来预测容量反应，CVP（中心静脉压）经常用于评估心脏的充盈情况，是反映心脏前负荷的指标，但实际上它给我们提供的临床参考价值相当有限，不能用来判断容量指导扩容。
容量反应性的评估
容量反应性的评估液体治疗是重症患者最常规的治疗手段，也是ICU患者血流动力学治疗的基础。
在血流动力学监测中，容量判断非常重要，准确的容量判断是液体治疗的关键。
容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。
根据Frank-Starling定律，只有当心室处于心功能曲线的上升支时，增加心脏前负荷可以显著提高心排出量，即容量反应性好；而当心室处于心功能曲线的平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步提高心排出量，即容量反应性差，过度补液不仅不能有效增加心排出量，而且会导致肺水肿及组织间质水肿，影响氧合及组织细胞的供氧，使病情进一步恶化。
过度的液体复苏是导致重症患者死亡的独立危险因素之一。
预测容量反应性成为最近几年的研究热点. 对容量反应性的监测指标有：静态前负荷压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）；前负荷容积指标：持续右心室舒张末容积指数（CEDVI）、右心室舒张末容积指数（RVEDVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）；动态前负荷指标：脉压变异率（PPV）、收缩压变异（SPV）、每搏变异率（SVV）；心脏超声评估心内流量、心肺相互作用、呼气末二氧化碳（ETCO2）的变化（ΔETCO2）、以及上腔静脉的扩张变异度等。
容量反应性评估的方法有：容量负荷试验、被动抬腿试验、呼气末阻断法。
目前没有哪一种容量负荷试验是完美的，均存在一定的局限性。
但临床上有多种选择，可以互补。
在选择何种技术评估液体反应性时，取决于患者的情况及可用的监测技术。
目前比较认可的容量反应性标准，补液后每搏输出量指数（SVI）变异度（ΔSVI）增加≥15%为有容量反应性，但对有些需要严格控制补液量的疾病（急性呼吸窘迫综合征、心功能衰竭），若ΔSVI为14%或16%时，是补液还是限制液体呢？因此，在检测到ΔSVI值接近于阈值时，单一的检测方法不足以明确是否存在容量反应性时，两种或多种检测方法联合使用能提高准确度。
被动抬腿试验对容量反应性的评估PPT课件
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这种反应可以反映患者的心脏功能和容量状态，有助于评估患者的容量反应性。
被动抬腿试验的生理机制
被动抬腿试验通过改变体位和重力作 用，影响静脉回心血量和心脏前负荷， 从而影响每搏输出量和心输出量。
这种回流增加会导致心脏前负荷增加， 进而增加每搏输出量和心输出量。
在被动抬腿过程中，由于重力的作用， 患者的下肢静脉受到压迫，导致下肢 静脉回流受阻，从而使更多的血液回 流到心脏。
血管外肺水指数
血管外肺水指数
被动抬腿试验可引起血管外肺水指数的变化，从而评估容量反应性。血管外肺 水指数增加表明容量过多，而血管外肺水指数减少则表明容量不足。
影响因素
血管外肺水指数受到多种因素的影响，如肺部疾病、心脏疾病等。因此，在评 估容量反应性时，需要综合考虑这些因素。
脉搏指示持续心输出量
脉搏指示持续心输出量
本研究有助于提高危重患者的治疗效 果和预后，为患者带来更好的生存质 量。
02 被动抬腿试验的原理
被动抬腿试验的定义
被动抬腿试验是一种用于评估容量反应性的试验，通过被动地抬起患者的双腿来测 量其心血管系统的反应。
在被动抬腿过程中，由于重力的作用，患者的静脉回心血量会减少，从而减少心脏 前负荷，导致每搏输出量减少。
临床应用价值
01
02
03
评估容量状态
被动抬腿试验可以评估患 者的容量状态，帮助医生 判断是否需要补充血容量。
指导液体治疗
通过被动抬腿试验，医生 可以根据患者的容量反应 性来指导液体治疗，以维 持患者的循环稳定。
预测休克风险
被动抬腿试验可以预测患 者发生休克的风险，有助 于及时采取干预措施，降 低休克的发生率。
超声在评估危急重患者容量反应性中的作用(全文)
超声在评估危急重患者容量反应性中的作用（全文）1为啥需要评估容量及容量反应？这里不得不提到一条神奇的曲线：Frank－Starling曲线Frank－Starling曲线是重症医师必须要熟练掌握的内容。
这是一条神奇的曲线，重症医师分析这个曲线不异于股民分析股票走势。
格格参加了几次重症培训基础班才了解一点皮毛。
那就对超声医师简单科普一下这条曲线。
临床医师可以直接进入下一节。
危重患者的状态在Frank－Starling曲线上的位置决定了他后续治疗的有效性。
如果处于Starling曲线的上升段，将对补液产生反应。
如果处于曲线的平台上，补液不再具有优势。
由于不同患者之间的Starling曲线形状不同，因此确定患者在曲线上的位置就需要评估患者的容量状态和容量反应性。
2容量反应性的评估方法：1.传统的评估方式：包括静态测量（如中心静脉压CVP和肺动脉楔压）以及动态测量（如每搏量和脉压的变异度）。
2.液体负荷试验3.被动抬腿试验（PLR）4.超声评估5.床旁超声联合被动抬腿（PLR）6.其他3传统评估方式容量反应性的传统评估方式包括静态测量（如中心静脉压CVP和肺动脉楔压）以及动态测量（如每搏量和脉压的变异度）。
重症医师非常关注CVP，这是因为静态测量（CVP和肺动脉楔压）是前负荷的特征，理论上可以确定患者在Starling曲线上的位置。
静态测量和动态测量的不足：1.然而，Starling曲线的形状在个体之间存在显著差异。
因此，静态测量无法准确评估容量反应性。
2.CVP可反映右室前负荷进而反映左室前负荷，也可反映静脉回流限度以及右室功能。
然而，CVP也受胸腔压力、心包内压及腹压等因素影响。
3.CVP和肺动脉楔压都是有创的，存在感染或机械并发症的风险。
可能会增加并发症和死亡率。
4.对每搏量和脉压的动态监测可以较为可靠地预测容量反应性。
然而，脉压变异度是通过测量机械通气期间胸内压的变化来确定的。
对于机械通气病人，即使是最小的自主呼吸也会改变胸内压测量。
容量反应性评估PPT课件
血流动力学监测指标
BP
CVP
LAC
Scv02
PcvaC02
我们总希望离病人更近一点，离真相更近 一点 我们的辅助参数越来越多，而Pcv-aC02 正是最近的新角色
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P(v-a)CO2的含义
• 无组织缺氧的情况下 • 正常的P(cv-a)CO2提示心输出量正常或升高 • 升高的P(v-a)CO2提示心输出量降低
ICU容量管理与容量反应性
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容量反应性（Fluid responsiveness）
• 容量反应性： 快速补液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO） 随之明显增加的现象
• 原理：Frank-Starling曲线 FR阳性说明其心脏处于曲线的上升支 FR阴性说明其心脏处于曲线的平台支
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• 每搏输出量（SV）：一侧心室一次心搏所射出的血流量。健康成年男
表现； ( PPmax-PPmin) /PPmean×100%
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心肺相互作用--SVV、PPV
• 原理：
– 左心SV在机械通气过程中呈周期性变化，在吸气末达到最大值，在呼气末达到最 小值；
– 机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左右心室均处于心功能曲线的上升支， 此时液体反应性好。反之，则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支，液 体反应性差。
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➢ 上升期：左室舒张末期压力在 12~15mmHg范围内是人体最 适前负荷，在心室肌初长未达 到最适前负荷之前
➢ 平台期：左室舒张末期压力在 15~20mmHg
➢ 平坦或轻度下倾期：左室舒张 末期压力高于20mmHg，一般 不出现明显降支
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Starling曲线与血流动力学ABC理论
液体容量反应性评估报告
液体容量反应性评估报告液体容量反应性评估报告是对某种液体容器的反应性进行评估的报告，目的是确定该液体容器在特定条件下的安全性和稳定性。
以下是对液体容量反应性评估报告的一种可能回答的范例：一、评估目的：本次评估的目的是对某种液体容器的反应性进行评估，以确定该液体容器在特定条件下的安全性和稳定性。
评估的结果将为液体容器的合理使用提供依据，避免潜在的安全隐患。
二、评估方法：1. 文献调查：通过查阅相关文献和研究报告，了解液体容器在不同条件下的反应性表现和可能的危险因素。
2. 实验测试：选取代表性的液体样品，将其加入液体容器并模拟特定条件下的使用环境，观察其反应性，包括溶解性、稳定性、腐蚀性等。
3. 数据分析：对实验测试结果进行数据分析，评估液体容器在不同条件下的反应性能，并根据评估结果提出相应的结论和建议。
三、评估结果：经过文献调查和实验测试，得到以下评估结果：1. 液体容器在常温下具有良好的稳定性和密封性，能够有效防止液体泄漏和外界污染的侵入。
2. 液体容器在高温环境下可能出现膨胀、破裂等安全问题，特别是对于易燃、易爆等液体样品，需要采取相应的措施保证使用安全。
3. 部分液体样品对液体容器具有一定的腐蚀性，长期存储会对容器材质产生不可逆的损坏，因此需要选择耐腐蚀性能好的材质制造液体容器。
4. 对于一些特殊液体，例如酸、碱、有机溶剂等，液体容器需要具备与之相匹配的抗腐蚀能力，并能够耐受其剧烈的化学反应。
四、评估结论和建议：根据以上评估结果，我们可以得出以下结论和建议：1. 在液体容器的设计和制造中，应考虑到不同条件下的使用环境，特别是高温环境下的容器安全性。
可以采用增加液体容器的厚度、使用高温耐受材料等方式来增加容器的抗热性能。
2. 对于易腐蚀液体的存储，应选择耐腐蚀性好的材质，并定期进行液体容器的检查和维护，及时更换容器以避免潜在的安全隐患。
3. 对于容器与液体样品之间可能发生剧烈化学反应的情况，应严格按照相应的安全操作规程和标准进行操作，并采取相应的防护措施，确保使用的安全性。
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液体负荷试验
临床常用的容量反应性评估方法 实施方法
5-10分钟内输注250ml或3ml/kg晶体液， SV、CO增加10-15%，继续补液；
CVP：2-5原则；
液体负荷试验
小剂量液体负荷
1分钟内输注100ml液体，监测CO、SV、∆ VTI
（主动脉弓下血流速变化）
敏感性和特异性分别为95%和78%，与10分钟 或15分钟内输注500ml液体具有较好的相关性
者先后采用了PLRT、液体负荷试验对比预测FR；
结果：PLRT诱导的心输出量变化预测FR灵敏度、
特异度分别达到89.4％和91.4％，与液体负荷试验
后心输出量增加具有良好相关性(r=0.81)。
被动抬腿试验(PLRT)
操作简单，可多次重复进行；
安全性较高：利用自身体液进行试验，体位恢复
后，心脏增加的负荷即解除；
心肺相互作用--SVV、PPV
动态前负荷监测指标
SVV（每搏输出量变异度）：指一定呼吸周期内左
心室SV的变异度； (SVmax-SVmin) /SVmean×100%
PPV（脉压变异度）：是随SVV周期变化的脉压在 外周血管的表现； ( PPmax-PPmin) /PPmean×100%
心肺相互作用--SVV、PPV
原理：自身容量负荷实验
方法：患者仰卧位被动抬高其双下肢约45°持续
3-5 min，下肢血流受重力作用反流回心，使心脏
前负荷增加，若左右心室均处于Frank-Stalling曲
线的上升支，则心输出量增加，通过监测PLRT前
后心输出量变化值预测FR。
被动抬腿试验(PLRT)
Cavallam等分析了9篇临床试验论文，共353例患
小结
综合疾病特征、设备技术条件来选择；
推荐微创或无创、安全、可重复、准确性高的方
法；
充分了解各评估方法的局限性； 关注组织灌注、微循环。
不受自主呼吸和心律失常的干扰； 高腹压降低PLRT预测容量反应性的敏感性； 禁忌：创伤颅脑损伤
动脉弹性(Arterial elastance)
原理：BP升高≠SV升高，动脉血管张力；
Dynamic arterial elastance （Eadyn）：=PPV/SVV
评估容量扩张之后，动脉压力的反应性；
心肺相互作用--EEO
Monnet等一项研究：EEO时CI增加≥5%预测液体
反应性的敏感性和特异性分别为91%和100%。
Monnet等的另一个关于EEO的研究，EEO在ICU机
械通气病人中预测液体反应性也优于PPV，原因认
为是EEO不受呼吸系统顺应性的影响。
缺点：自主呼吸不能过强
被动抬腿试验(PLRT)
容量反应性评估研究进展
Curr Opin Crit Care 2015
容量反应性（Fluid responsiveness）
容量反应性： 快速补液后每搏输出量（SV） 或心输出量（CO）随之明显增加的现象
原理：Frank-Starling曲线 FR阳性说明其心脏处于曲线的上升支 FR阴性说明其心脏处于曲线的平台支
研究表明： Eadyn较好地预测补液后MAP的反应性 ， Eadyn >0.89，灵敏度和特异度为94%、100% ；与补液后MAP增加的相关性良好。
动脉弹性(Arterial elastance)
血压的下降：
容量不足？ 动脉血管张力下降？
处理：
低Eadyn值→动脉血管张力下降→血管加压药 高Eadyn值→容量不足→补液
原理：
左心SV在机械通气过程中呈周期性变化，在吸
气末达到最大值，在呼气末达到最小值；
机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左右
心室均处于心功能曲线的上升支，此时液体反
应性好。反之，则提示至少存在一个心室处于
心功能曲线的平台支，液体反应性差。
心肺相互作用--SVV、PPV
Hofer等，以SVV≥12.5％为阈值，预测FR的灵敏度和
容量反应性（Fluid responsiveness）
危重病人中，只有约50%对容量治疗有良 好的反应；
评估患者容量状态及能否从补液治疗中获 益尤为重要；
常用评估指标：皮温、色泽、心率、血压、 尿量、CVP、PCWP。
目录
分类 抗菌作用机制 抗菌活性 药代动力学 耐药性 临床治疗应用 不良反应 在临床应用中应注意的问题
应用限制：
有自主呼吸；潮气量低（＜8ml/kg），肺顺应性差
心率/呼吸频率＜ 3.有1.3% 、2%的ICU患者适合
心肺相互作用--EEO
原理：静脉回流周期性地受机械送气影响
方法：
在呼气末用呼吸机测量内源性PEEP的自动装置
阻断呼吸15秒，
观察血流动力学参数变化；
特异度分别为74％和71％，以PPV≥13.5％为阈值，
预测FR的灵敏度和特异度均为72％
Michard 等，PPV≥13％为阈值，预测FR的灵敏度和特 异度分别为94%和96%；
Yang and Du等meta分析，PPV预测FR的灵敏度和特 异度分别为88%和89%；
心肺相互作用--SVV、PPV