地中海贫血筛查诊断知情同意书(样式)
地中海贫血筛查申请单-6
怀化市妇幼保健院
地中海贫血筛查申请单
实验编号
地中海贫血筛查知情同意书
地中海贫血（简称地贫）是一种由于珠蛋白基因缺失或突变导致肽链合成障碍而引起的溶血性贫血，主要分为-地贫和-地贫两种类型，是我国南方地区常见的单基因遗传病，在广东、广西两省发病率最高，湖南省亦属高发地区。
当夫妇双方均为同一类型（α-或β-）地贫基因携带者时，其后代有四分之一的机会罹患重型α-或β-地贫。
重型α-或β-地贫均为致死性疾病，前者在出生前或出生后半小时内死亡，后者因严重贫血需不断输血才能维持生命，由于该病目前尚无法根治，给家庭和社会造成严重负担。
本中心开展的地中海贫血筛查项目为血常规和毛细管血红蛋白电泳联合筛查，结合地贫基因诊断及产前诊断可防止绝大多数的重型地中海贫血患儿的出生。
请注意：本筛查能够筛出绝大多数地中海贫血及异常血红蛋白病，对于静止型地中海贫血者及其他少数突变类型地贫基因不能全部筛出，参与筛查者应按照筛查流程完成筛查项目。
由于筛查技术所限及地中海贫血病情的复杂性，筛查结果无异常，并不能完全排除携带地中海贫血基因可能性，筛查结果为异常者，请到市妇幼保健院产前诊断门诊接受咨询，了解和接受进一步的确诊检查。
由于目前科学技术的局限性和个体差异，筛查会出现假阴性或假阳性的结果，医院对假阴性结果不承担任何法律和经济赔偿责任。
被筛查者或法定代理人签字：送检医生签字
日期：年月日日期：年月日。
新生儿疾病筛查知情同意书
（1）遗传代谢病六项：1、先天性甲低（CH）2、苯丙酮尿症（PKU）3、G6PD缺乏4、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）5、新生儿地中海贫血（THAL）6、遗传代谢病串联质谱筛查（Aa23+Ac26）。遗传代谢病串联质谱筛查为茂名市遗传代谢筛查拓展项目，能同时筛查约49种遗传代谢病。
先天性心脏病筛查：先天性心脏病是肧胎期心血管系统异常发育所致的先天缺陷，可单独存在或同时合併其他各系统的畸形，是围产期胎儿死亡、儿童死亡及严重影响人口素质的重要疾病，我国先心病的发病率占活产儿的~1 %，估计每年有1 5到2 0万先心病患儿出生，给家庭、社会及患儿本人带来极大的精神、经济和肉体的痛苦和负担，早期诊断有利于采取积极的干预和治疗措施，我院作为广东省心脏病缺陷监测协作单位，具备有先天性心脏病筛查的四维彩色B超及筛查技术，为了减少残疾儿童发生率，促进残疾儿童的康复，为了保障你的知情同意权，请你选择是否同意为你的孩子做先天性心脏病B超筛查，如发现异常者，需专科随诊。筛查费用187元，由监护人支付。
知情选择：（1）我已充分了解并认真阅读以上文件，各项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答，经慎重考虑，我同意为孩子做新生儿遗传代谢疾病筛查、串联质谱筛查（Aa23+Ac26）、听力筛查及先天性心脏病B超筛查，并承担自付筛查费用，签字确认。
监护人签名：时间：
医（护）人员陈述：
我已经告知监护人该新生儿将要进行疾病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于这次检查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期：
（2）我已被告知遗传代谢疾病的可能导致的不良后果，我不同意新生儿疾病筛查。
监护人签名：签名日期：
（3）不同意串联质谱筛查。 监护人签名：签名日期：
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
血液科知情同意书电子病历全套模板
血液系统知情同意书电子病历全套模板
1、A ST患者血细胞分离机单采知情同意书
2、供者骨髓采集术知情同意书
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情
同意书
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知
情同意书
备注：红色字体部分需要自行修改，模板其余内容根据自己医院或单位具体情况酌情修改，该模板仅让各位在临床工作中能高效完成工作，不承担任何责任，谢谢大家。
1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书
2、供者骨髓采集术知情同意书
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
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7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书。
产前筛查知情同意书制度
产前筛查知情同意书制度
产前筛查是一项重要的医学检查，包括地中海贫血筛查、唐氏综合征筛查、胎儿先天畸形筛查等。
在进行筛查前，孕妇必须仔细考虑并签署知情同意书，或委托他人代理签字。
同意书内容包括同意或不同意进行筛查并署名。
在签署知情同意书之前，医务人员必须履行告知义务，包括患者当前病情、拟诊及检查方案、该方案对人体的副作用、高风险及高难度性等，并认真解答患方的疑问。
患者在签署知情同意书之前，要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系，经自主选择同意已拟定的方案。
医务人员应该具备法律意识并认真履行职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，善待病人。
医患双方签署同意书采用复写一式二份，医患双方各持一份，若家属或委托人签名者应注明关系。
若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。
产前筛查按照知情选择、孕妇自愿的原则进行。
筛查结果以书面形式告知接受筛查的孕妇，孕妇血清学筛查报告单应包括筛查项目所针对的先天性缺陷和遗传性疾病发生的概率、检测数值和相应的临床建议。
(完整word版)知情同意书(范例)
知情同意书（范例）《XXXXXXXXXXXXXX》研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号：受试者姓名：身份证号：联系电话：住址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）二、研究简介关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。
）（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容：过程与期限：检查操作：三、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
3. 作为受试者需要您配合的其它事项您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
地中海贫血筛查告知书
地中海贫血筛查告知书
_____________：
因您在本次检查中发现血常规检测红细胞平均体积（MCV）____________fl、平均红细胞血红蛋白量（MCH）______________pg ，（MCV、MCH）低于正常值，以及您先生_____________检测MCV fl 、（MCH）______________pg ，为了进一步对地中海贫血筛查诊断，保证下一代出生质量，请您夫妇双方务必从即日起到汕头市妇幼保健院进行血红蛋白电泳检测。
汕头市妇幼保健院检测流程：一楼挂号处挂号二楼妇产科门诊就诊一楼检验科检测。
注意事项：请带齐原有病历、血常规报告单、告知书。
汕头市妇幼保健院地址：汕头市中平街15号电话：88539361
医院：________________________
医师：_________________________ 日期：_____________________。
产前诊断知情同意书
产前诊断知情同意书孕妇姓名年龄职业丈夫年龄职业联系地址电话末次月经B超检测日期、胎龄血清筛查风险率：唐氏综合征1/家族史其他羊膜腔穿刺的目的是为了获取胎儿细胞，做染色体分析，进行细胞遗传学诊断。
但该项操作是以细针穿刺进入羊膜腔，为有创检查。
存在但不局限于以下医疗风险和局限性：1.通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。
2.多数情况下，穿刺术较安全。
少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿之可能。
如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。
3.孕妇若有合并心脑血管疾病、由于疼痛、紧张、等刺激，有发生心脑血管意外之可能。
4.及少数孕妇因穿刺失败（如子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因）或细胞培养失败将造成无法进行诊断。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。
对其中的疑问已得到经治医师的解答。
经本人及家属慎重考虑同意接受羊膜腔穿刺。
本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，医患双方各执一份。
孕妇本人意见：是否愿意进行羊水诊断？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日经治医师签字：年月日XXX医院产前诊断中心咨询电话：。
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地中海贫血筛查诊断知情同意书（样式）
地中海贫血（以下简称“地贫”）是一组严重威胁儿童生命健康的遗传性血液病，分α地贫和β地贫等不同类型，我省是地贫高发地区。
重型地贫儿多数在未成年前死亡，即使侥幸存活，也需要终生输血维持生命。
夫妇携带同型α或β地贫基因，生育重型地贫患儿风险增高。
目前地贫尚无经济可靠的治疗方法，但通过地贫筛查、基因检测和产前诊断，可以实现有效预防。
通过地贫筛查和基因检测，可以发现夫妇是否携带同型α或β地贫基因，以便孕期进行产前诊断，发现重型地贫胎儿尽早干预。
通过地贫筛查和基因检测，可以发现绝大多数同型地贫基因携带者。
产前诊断通过检测胎儿的绒毛组织、羊水胎儿脱落细胞或胎儿脐带血的地贫基因型，并与夫妇的地贫基因型比对，诊断胎儿是否患有地贫。
但是由于技术发展的限制和实验条件的影响，目前还无法对所有的地贫基因进行检测。
同时，任何医学检测手段都可能存在不确定性。
在地贫筛查、基因检测和产前诊断过程中，个别检测可能出现假阴性和假阳性结果。
如果您和您的家人己详细了解上述疾病的危害性，认同此项检查的重要性和必要性，理解地贫筛查诊断的性质、目的和风险，请签署下面自愿书。
您的个人信息将会得到严格保密。
受检者意见:
本人仔细阅读上述内容，对所涉及情况完全理解。
经认真考虑，本人同意接受地中海贫血筛查、基因检测和产前诊。