四大穿刺(word文档良心出品)
四大穿刺
腰椎穿刺适应症：1.中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。
2.测定脑脊液压力；了解蛛网膜下腔是否有阻塞。
3.注入造影剂或空气，进行脊髓腔造影或脑室造影。
4.鞘内注射抗生素、抗癌药等。
5.腰椎麻醉。
6.某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。
禁忌症：1.有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者、怀疑后颅窝肿瘤者2.穿刺部位局部皮肤、皮下组织或脊柱有化脓性感染或脊椎结核时。
3.血液系统疾病、应用肝素等药物导致出血倾向及血小板<50×109/L 者4.颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。
5.开放性颅脑损伤术前。
6.脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。
7.病情危重者，如休克、衰竭或濒危病人。
8.躁动不安、难以合作，以及严重脊柱畸形者。
步骤：术前准备1.操作室消毒。
2.核对病人姓名，查阅病历、头颅CT片及相关辅助检查资料。
3.完成必要的医疗谈话、签字程序。
4.术者、助手洗手。
5.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。
穿刺前嘱其排空小便。
6.血压、脉搏、检查神经系统体征。
7.助手准备好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、2％利多卡因、鞘腔内注射所需药品、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌等)、无菌测压管（Queckenstedt管）。
8.戴好帽子、口罩。
9.引导病人进入操作室。
病人体位：嘱患者以左侧卧于硬板床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
穿刺点定位：以两髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，一般取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一或下一腰椎间隙进行。
消毒、铺巾：1.用碘伏在穿刺部位常规消毒皮肤2-3遍，自内向外进行消毒，消毒范围直径约15cm，且第二遍范围小于第一遍。
四大穿刺
胸腔穿刺术胸腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺给药。
【适应症】1、诊断性穿刺，获取胸腔积液标本，以确定其性质。
2、治疗性穿刺，抽出液体/气体，以减轻肺脏压迫；或减轻胸膜腔炎症反应。
3、胸膜腔内注射药物治疗，或人工气胸治疗。
【禁忌症】1、出血性疾病或正在使用抗凝血药物。
2、体质虚弱，病情危重，难以耐受操作。
【准备工作】1、操作者要明确穿刺目的。
2、向患者和家属说明穿刺目的、操作过程及可能的并发症，得到患者及家属的充分理解和认可，消除紧张情绪。
必要时签署知情同意书。
3、明确患者有无药物过敏史。
4、确定穿刺部位.胸前积液可选取实音最明显的部位，长选择在：①肩胛下线7-9肋间；②腋后线7-8肋间；③腋中线6-7肋间；④腋中线5-6肋间。
对于积液量少或包裹性积液者，可通过B超定位确定穿刺点，做记号。
气胸定位点常选取患侧锁骨中线第2肋间。
5、准备穿刺包、无菌手套、盛装积液的瓶子。
如需留取标本，还要准备试管、酒精灯等。
【操作方法】1．患者体位抽取胸腔积液时，患者取坐位骑于椅上，面向椅背，双手臂放于椅背上，尽量取较舒适的体位，并能充分暴露穿刺点。
卧床者也应尽量取半坐位，并充分暴露穿刺点。
气胸穿刺时，患者取坐位，面向操作者。
2．操作步骤①术者洗手，打开消毒包。
②用安尔碘消毒术野皮肤2遍，消毒范围直径不<15cm,第2次的消毒范围略小。
③术者戴无菌手套，助手打开穿刺包，术者检查手术器械。
④术者铺洞巾，助手协助固定。
助手协助术者核对麻药的名称和浓度并打开麻药瓶，术者抽取2%利多卡因麻醉皮肤。
⑤穿刺，先用止血钳夹住穿刺针的橡胶连接管，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，经麻醉点沿肋骨上缘垂直缓慢刺入，当进入至相当于上述麻醉针头所观察距离时，或穿刺针有突破感时表示已进入胸膜腔，停止进针，接上50ml注射器。
助手戴无菌手套，帮助松开止血钳，然后用止血钳固定穿刺针，使勿滑脱或偏斜。
⑥抽取液体，缓慢抽取液体50ml，待助手再次用止血钳夹紧橡胶管后，操作者可取下注射器，留取标本或将液体注入已准备的盛装瓶内。
四大穿刺
适应症
1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。 2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量 增多或减少及形态学异常。 3.不明原因的发热的诊断与鉴别诊断，可做 骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。 4.骨髓移植。
禁忌症及准备工作
禁忌症：血友病 准备工作：器具准备：骨髓穿刺包，手套， 治疗盘（碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药2% 利多卡因等），需做细菌培养者准备细菌培 养基。 术前应作出、凝血时间检查
穿刺方法（二）
气胸患者选第2肋间锁骨中线外侧为穿刺点，如局部有胸膜 粘连或其他情况不宜穿刺者，可选第4肋间； 穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡 因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进局部侵润麻 醉。 术者以左手食指与中指固定穿刺的皮肤，右手将穿刺针（将 针座后的胶皮管用血管钳夹住）在麻醉处缓缓刺入，当针锋 抵抗感突然消失时，达胸膜腔，此时，接上注射器，松开血 管钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭橡皮管 ， 取下注射器，将液体注入容器中，以便计量或送检。
操作方法（三）
4. 穿刺部位常规消毒，戴无菌手套及铺消毒 洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普鲁卡因（先 做皮试），自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉。
操作方法（四）
5. 术者先将连接在穿刺针上的胶皮管折起或夹住，用左手固 定穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，待感到 针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，此时， 接注射器，松开血管钳，即可抽取腹水，并将抽出液放入消 毒试管中以备送检。 作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器及适当的针 头进行。 如需大量放液，一般可用9号针头，并在针座接一橡皮管， 再用输液夹调整速度。将腹水引入容器中以备计量及做实验 检查。 在整个过程中，助手应用止血钳固定穿刺针，防止针头过深 或脱出。
四大穿刺
4 腰椎穿刺术
腰椎穿刺术
【适应症】 1、了解脑脊液性质明确诊断。 2、测颅压。 3、了解蛛网膜下腔是否梗阻。 4、鞘内注射药物。 【禁忌症】 1、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。 2、休克、衰竭、濒危状态或有明显出血倾向。 3、穿刺部位皮肤炎症。 4、颅后窝占位性病变。 5、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。
1 胸腔穿刺术
胸腔穿刺术
【适应症】 1、抽液协助诊断：了解胸水性质，进行常规、生化、细菌 及病理学检查。 2、缓解胸水引起的压迫症状。 3、胸腔内注射药物。
【禁忌症】 1、严重心肺功能不全。 2、严重出血倾向。 3、穿刺部位肺大泡。 4、单侧全肺切除而对侧胸腔积液。 5、严重肺结核及大咯血。
注意事项
2017
四大穿刺
诊断教研室
四大穿刺
胸腔穿刺
腹腔穿刺
腰椎穿刺
骨髓穿刺
胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺俗称临床“四 大穿刺”，是临床上最常用的四种基本操作技能，也是每位医 疗人员在临床工作中必须掌握的基本功之一。
目的要求
目的 要求
一 掌握胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓 穿刺术的操作方法和操作步骤及无菌观念。 熟悉胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓
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骨髓穿刺术
骨髓穿刺术
【适应症】 1、血液病的诊断。 2、血液病治疗中疗效观察。 3、恶性肿瘤怀疑骨髓转移者。 4、寄生虫学检查。 5、骨髓液的细菌学检查。
【禁忌症】 1、血友病。 2、严重凝血功能障碍者。 3、穿刺部位有感染者。
注意事项
1、术中注意观察患者有无头晕心悸等不适症状。 2、骨穿针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺 针。 4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不 可强行进针，以免断针。 5、抽取骨髓涂片检查时应缓慢增加负压，当注射器内见血 后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。取下注射器时，应迅速 插回针芯，以防骨髓外溢。
四大穿刺
操作胸腔穿刺术核对患者姓名，告知操作目的及风险，并签操作知情同意书准备：利多卡因，5ml50ml注射器，消毒棉签，纱布，胶布，试管，胸穿包，口帽手1.穿刺前先测量血压、脉搏。
排除相关禁忌症。
体位：模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取患侧前臂上举双手抱于枕部。
2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取腋后线第7-8肋间，选腋中线第6-7肋间或由超声定位确定。
3.洗手，带好戴口罩帽子，告知患者放松平静呼吸，接下来需给你进行胸穿，请您配合4.常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米。
5.戴无菌手套6.打开无菌胸腔穿刺包，检查穿刺针是否通畅，针尾橡皮管有无漏气，将针尾橡皮管用止血钳夹住。
7.覆盖消毒洞巾。
抽取0.5%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层逐层进行局部浸润麻醉。
8.以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在局麻处肋骨上缘缓慢进针，当阻力感消失时，表示已到达胸膜腔。
9.接上注射器，放松夹橡皮管的血管钳，轻轻回抽直到胸水被吸引出来。
若未见胸腔积液，可再调整进针方向及深浅，再行试抽。
注射器抽满胸水后用血管钳夹住橡皮管后取下注射器，将液体先注入培养管、标本检验试管，然后注入容器并计量。
10.一次抽液量应少于1000ml。
第一次小于600ml。
11.抽液结束时，按压穿刺口、消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。
12.术后再次测血压，严密观察，问患者有没有胸闷、头晕心慌，观察术中有无胸膜反应，有无出血，气胸等症状表现。
13.安慰患者，平卧休息，保持纱布干燥，不适及时告知医生，收拾物品，锐器放锐器盒，写操作记录。
14.胸穿适应症：1.诊断性穿刺抽液，确定胸腔积液性质；2创伤性血气胸、张力性气胸、自发性气胸，减轻肺组织受压3急性脓胸穿刺抽液，辅助治疗；4胸膜腔内注射药物15.胸穿禁忌症：1穿刺部位有炎症；2肿瘤，严重肺结核、大咯血；3凝血功能异常、有出血倾向。
四大穿刺
题干患者,男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作胸膜腔穿刺术操作要点与评分细则项目项目分内容满分得分准备10分医师的准备：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手(可口述) 2核对床号、姓名，嘱患者排尿 3知情同意并签字，测血压、脉搏正常（可口述），术前行凝血功能检查，询问麻醉药过敏史，评估穿刺部位皮肤情况2 用物准备：胸腔穿刺包、络合碘、无菌棉签、手套、胶布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。
检查物品是否在有效期内，包装是否完好3操作过程70分体位：坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（2）。
不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部（1）3 穿刺点选择：复习患者胸片（2），肺部叩诊（2），常规选取肩胛下角线或腋后线第7~8肋间、腋中线第6~7肋间、腋前线第5肋间，包裹性积液结合超声定位，准确判断穿刺点及标记（2）6 消毒顺序：以穿刺点为圆心，由内向外 1消毒范围：直径15cm以上 1消毒三次，消毒不留空隙，每次范围小于前一次，最后范围大于孔巾直径 1取胸穿包，检查包的有效期 1打开胸穿包的外层3/4 1戴无菌手套（1分），打开胸穿包的外层1/4及内层（1分） 2清点物品（1分），铺孔巾（1分） 2检查穿刺针及胶管通畅性 1核对麻醉药，正确开启 1于穿刺点行皮丘注射 1沿穿刺点垂直进针 1边进针边回抽及推药 1若抽到胸水则停止注药 1取穿刺针，止血钳夹闭穿刺针橡胶管 2固定穿刺部位的皮肤 1沿穿刺点垂直进针，有突破感后停止进针 1助手用止血钳协助固定穿刺针 1连接注射器后松止血钳 1口述首次抽液量不超过700ml，以后每次抽液量不超过1000ml 2配合抽液（及时夹闭胶管） 1留取胸水标本送检：常规、生化、脱落细胞 3夹闭胶管（1分），拔出穿刺针，纱布按压1-2分钟（可口述时间）（1分） 2消毒穿刺点，敷料覆盖，胶布固定 1操作完成后为患者复原衣物 1穿刺结果：第一次操作即成功得30分；第二次操作才成功得20分；第三次及以上操作成功得10分；未抽出胸水不得分30注意事项20分操作过程应该注意观察患者生命体征，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫或剧痛、昏厥等胸膜反应，或出现连续性咳嗽、气促、咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液，操作过程中询问患者的感受5 术后嘱患者卧位或半卧位休息半小时，测血压 2术后观察生命体征、有无出血及继发感染等 3违反无菌原则每次扣5分，最多扣10分10得分100 100备注穿刺部位判断错误，从标记穿刺点开始不再得分题干患者男性，51岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术。
内科四大穿刺技术
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穿刺部位和体位
▪ 1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿 刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显 的部位，多取锁骨中线第2肋间。
▪ 2、胸膜腔穿刺抽液可取反向骑跨坐于靠背椅上， 上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情 不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前， 患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。
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▪ (二)病人准备:
向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精 神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg 或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静 止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。
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具体操作
▪ 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 ▪ 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮
▪ 4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生 心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软 弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。 几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。
▪ 5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复 张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3 天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好， 3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采 取分次抽液，一般不会发生肺水肿。
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体位
患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背， 头枕臂上，使肋间隙增宽；
不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
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穿刺部位
▪ 穿刺点应选择叩诊为实 音或听诊呼吸音降低最 明显的部位，
▪ 一般常取肩胛下角线第 7～9肋间，
▪ 腋后线第7～8肋间， ▪ 腋中线第6～7肋间， ▪ 腋前线第5肋间。
四大穿刺
起搏器
• • • • • 术后24 h 内绝对卧床，取平卧位 或低坡卧位，禁止翻身 沙袋压迫伤口6小时 术后1周内术侧肢体制动 避免患侧肢体做剧 烈重复的甩手动作、大幅度地 外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳 • 定期到医院检查，一般术后 1个月内每2周1次，3 个月内每月1次 • 严密心电监护，观察起搏心律是否完全
护理诊断
• 症状诊断 • 并发症诊断： 潜在并发症： 有。。。危险 • 心理等诊断 焦虑 知识缺乏 孤独
呼吸系统常见护理诊断
• 发热 • 呼吸困难
• 咯血 • 咳嗽咳痰
体温过高 气体交换受损 语言沟通障碍 有窒息的危险 恐惧 清理呼吸道无效
循环系统常见护理诊断
• • • • • • • 心输出量减少 活动无耐力、气体交换受损 疼痛 体液过多 潜在并发症 焦虑 、恐惧、绝望 知识缺乏(特定的)
起搏器健康教育
安置永久起搏器或转复除颤器(1CD) 应距电 磁辐射物至少10m，如磁铁、微波炉、电视机、 手机等
ห้องสมุดไป่ตู้
术后教会患者自测脉搏，因为检查脉搏是监 测起搏器工作情况既简便又有效的方法 注意电池使用情况并及时更换，定期评估仪 器的效能。
随身携带急救卡片，上面标明病人姓名、家 庭联系电话、安装起搏器或ICD的型号、主管 医师的电话等
消化系统常见护理诊断
• • • • • • 疼痛 营养失调-低于机体需要量 潜在体液量不足 腹泻 体液过多 潜在并发症：出血性休克
四大穿刺
一、胸膜腔穿刺术1.穿刺前准备：1）术者准备：皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药、胸穿包、注射器、标本试管。
另须准备较大容量的容器盛放积液。
2）向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0．03g以镇静镇痛。
3）准备消毒器械及穿刺包。
4) 操作者穿戴工作服、帽子、口罩，并洗手。
2．体位：胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位。
胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。
病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。
3．穿刺点选择：胸腔抽气应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间，也可选第三肋间。
（此处自肋间隙中点进针）。
胸腔抽液应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间，必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志。
4．常规消毒，以穿刺点为中心，直径15cm,戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
5．检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。
6．2％利多卡因局部逐层浸润麻醉(注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘)，先在皮肤上做一皮丘,然后行皮下组织浸润,边进针边回抽,最后至壁层胸膜。
当进入壁层胸膜,可觉突空感，麻醉针管即可吸到胸液。
然后拔针。
7．用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。
8．左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。
9．接上注射器后，再松开止血钳(此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏)。
10．注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。
11．将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。
12．抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布．稍用力压迫片刻，用胶布固定。
13．将抽出液送化验、记量。
14．术后嘱病人静卧。
四大穿刺
胸腔穿刺术记录向病人解释穿刺目的(对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。
)，争取患者同意及理解后签知情同意书。
准备消毒器械及穿刺包，穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。
扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。
选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点(结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志)。
常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
检查器械，检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。
用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。
用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。
以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时立即停止。
接上注射器后，再松开止血钳(此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏)。
注射器抽满后，再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器，将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中，重复次，共抽出淡黄色液体ml。
抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。
稍用力压迫片刻，用胶布固定。
将抽出液ml送化验、记量。
术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。
整理物品后，术毕。
重要提示：①严格无菌操作。
始终保持胸腔负压，穿刺时或松开注射器时胶管一定夹闭；避免在9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器；③一次抽液不应过多、过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；但如为脓胸，应尽量抽净。
腹腔穿刺术记录向病人解释穿刺目的(对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。
)，争取患者同意及理解后签知情同意书。
戴工作服、帽子、口罩，洗手。
嘱告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。
准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧(半卧、稍左侧卧位均可)。
取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点(必要时超声波定位穿刺)。
常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。
用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。
四大穿刺
(一)胸腔穿刺术【适应证】1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
3．胸腔内注射药物或行人工气胸治疗。
【禁忌证】出血性疾病及体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。
（一）操作规程1．操作前准备（1）明确需要胸腔穿刺的临床情况（适应证）：①诊断性穿刺，以确定积液的性质。
②穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。
③胸腔内注射药物或人工气操作胸治疗。
（2）判断患者是否可以进行胸腔穿刺：①相对禁忌证，出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
②绝对禁忌证，胸腔穿刺术原则上无绝对禁忌证。
（3）不同胸腔穿刺的适用情况（判断要进行何种胸腔穿刺）：①诊断性胸腔穿刺，胸腔积液量少，仅为明确胸腔积液性质，无需放液减压时可选择。
②胸腔穿刺抽液，中至大量胸腔积液，为明确胸腔积液性质及放液减压，解除患者呼吸困难症状时可行胸腔穿刺抽液。
③胸腔穿刺抽气：大于30％且小于50％压缩体积的闭合性气胸，或气胸急诊状态时可行胸腔穿刺抽气。
④胸腔内给药：结核性滲出性胸膜炎或肺癌胸膜转移的患者可以根据病情选择胸腔内给药。
（4）与患者和家属沟通，签署穿刺同意书。
告知患者可能的并发症：气胸、出血、感染、损伤周围组织，血管、神经、胸膜反应，药物过敏、手术不成功、麻醉意外、心脑血管意外、其他不可预料的意外。
（5）准备用物：穿刺包、手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2％利多卡因注射液、可待因片、胶带、多余胸腔积液容器、弯盘等。
2．操作步骤（1）与患者沟通：介绍自己，核对姓名、性别、床号等，询问有无药物（特别是局部麻醉药）过敏史，同时嘱咐患者操作前注意事项（是否排尿等）。
（2）再次确认患者的病情、体征：测量脉搏和血压、再次胸部重点查体，查看X线片和检查报告（B超），确认需要的操作无误。
（3）选择合适的体位，确定穿刺点：①患者体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
(完整)四大穿刺术评分
合计
得分
考官签名：
骨髓穿刺术评分标准
考生姓名： 考试日期：
项目
评分标准
分值
得分
备注
仪表
仪表端庄、服装整洁
8
评估
1。评估病情，明确骨髓穿刺目的.
8
2.观察患者一般情况,进行血小板计数和凝血四项检查,明确有无禁忌证.
8
3.向患者解释操作目的、方法、配合要点、注意事项、取得合作
8
操作前
个人准备：戴帽子口罩，六步洗手法洗手
8
3。消毒与麻醉：常规消毒皮肤,消毒直径约15cm，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2％利多卡因做局部浸润麻醉，麻醉皮肤、皮下和骨膜.
8
4.穿刺：（1）固定长度：将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1。5cm,肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1cm）；（2）穿刺:以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤,右手持针与骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，穿刺针应于骨面呈30°～40°角斜行刺入）。当穿刺针接触到骨质后，沿针体长轴左右旋转并推进，缓缓钻刺骨质.当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。
胸腔穿刺术评分标准
考生姓名： 考试时间：
项目
操作要求
分值
得分
备注
提
问
部
分
30
分
适应症
1。诊断性穿刺，确定积液性质。
3
2。穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
3
3。胸腔内注射药物。
3
禁忌症
出血性疾病及体质衰弱、病情危重、难以耐受操作者.
3
注意
事项
1。操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。
四大穿刺
四大穿刺胸穿概述胸穿就是用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔（肺与胸壁之间），抽取胸膜腔内的液体。
在结核等病理情况下出现大量胸水时，胸穿可以作为一种治疗手段。
抽取的胸水进行相关检查，可以鉴别胸水的性质即癌性胸水、结核性胸水等，因此胸穿有可作为一种诊断方法。
常用、简单、有效。
胸膜腔穿刺的简称。
适应症1．外伤性血气胸。
2．诊断性穿刺。
3．胸腔积液。
禁忌症1．病情垂危者。
2．有严重出血倾血，大咯血。
3．严重肺结核及肺气肿者。
可能出现的并发症1．肺复张后低血压2．复张后肺水肿3．气胸4．痛性晕厥5．支气管胸膜瘘注意事项1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前适量应用镇静药。
2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。
3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。
疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
4．操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
6．恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。
具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。
推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。
如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。
骨髓穿刺术骨髓穿刺术骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。
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胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术(thoracentesis )，简称胸穿，是指对有胸腔积液(或气胸)的患 者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。
胸 膜腔穿刺术主要作用① 取胸腔积液进行一积液的性质，寻找引起积液的病因；② 抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张， 缓解病人的呼吸困难等症状；③ 抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④ 胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。
适应症1、 诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞 学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
2、 治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产 生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物(抗肿瘤药或促进胸膜粘连药 物等)。
禁忌证1•体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2. 对麻醉药过敏。
-凝血功能障碍，严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺。
-有精神疾病或不合作者。
I— -疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
-穿刺部位或附近有感染。
术前准备1•了解、熟悉病人病情。
2 .与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3 •器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、 无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
操作步骤 体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床患者可取 半坐位，患者前臂上举抱于枕部。
选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第 7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可结 合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其他标记笔在皮 肤上标记。
_操作程序(1) 常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径 15厘米左右，两次。
I(2) 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅， 同时检查是否有漏气情况。
_________________________________________________________________(3) 助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多 卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。
如穿刺点为肩胛线3 4 5 6或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋 之间进针。
（4） 将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。
术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤， 另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。
助手用 止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。
注射 器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计， 也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。
（5） 抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶 布固定。
术后处理1. 术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。
2 .根据临床需要填写检验单，分送标本。
3 .清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
注意事项 _________________________________________________________________1. 操作前张者，可于术前半小时给地西泮10mg,或可待因0.03g 以镇静止痛。
_____________2. 操作中应密切观察患者的反应，如有患者头晕、面色苍白、出汗、心T部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等 现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其它对症 处理。
3. 一次抽液不应过多、过快。
诊断性抽液，50-100ml 即可。
减压抽液，首次不 超过600ml,以后每次不超过1000ml 。
如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感 染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞，至少需要100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。
4. 严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。
5. 应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
6. 操作前、后测量患者生命体征，操作后嘱患者卧位休息 30分钟。
____________7. 对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。
具体操作：于抽液500-1200ml 后，将药物（如米诺环素 回抽胸液，再推入，反复 药物在胸腔内均匀涂布。
定或哌替啶等镇痛剂。
并发症和处理原则 气胸胸腔穿刺抽液时气胸发生率3%〜20%。
产生原因一种为气体从外界进入，如接 头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。
这种情况一般不需处理，预后良好。
另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。
无症状者应严密观察，摄片随访。
如有症状，则需行胸腔闭式引流术。
出血，血胸 _______________________________________________________________穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。
少量出血多见于胸壁皮下出血，一 般无需处理。
如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，500mg ）加生理盐水20-30稀释后注入。
推入药物后2-3次后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使 如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前给强痛抽出胸腔内积血。
肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。
膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤穿刺部位过低可引起膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤。
胸膜反应部分患者—厥等症状，称为胸膜反应。
多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。
此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素胸腔0.5mg。
内感染是一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。
为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。
一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。
复张性肺水肿I 多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者。
由于抽气过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。
大多发生于肺复张后即刻或1小时内，一般不超过24小时。
患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。
处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。
胸腔穿刺术安全指弓I ____________________________________________________ ⑴穿刺前：了解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交待注意事项，消除患者的思想顾虑。
对于精神紧张的患者，通过说服、示范、诱导等方法，给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理，与患者亲切交谈，鼓励患者深呼吸，让患者学会放松；协助患者取舒适坐位或高枕侧卧位，避免患者看到手术器械和胸液，转移其注意力［1］。
(2)穿刺中：胸穿时咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针易损伤肺组织，嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时以手示意通知手术医生，患者欲咳嗽时即喝凉开水，可缓解咳嗽，咳嗽前将针退至皮下，剧烈咳嗽者应拔针停止操作。
胸穿术中，应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，防患者过度紧张，现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、汗，刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。
如果患者有上述症状时立即停抽液，出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺部位，并协助患者平卧，给予低流量吸氧2-5L/min，必要时给予心电监护。
血压下降休克表现者，遵医嘱给予0 . 1%肾上腺素0. 5mg皮下注射，并给于激素、补液等处理。
控制抽液、抽气速度，可避免发生复张性肺水肿及低血压。
第一次抽气、抽液不要超过800〜1000ml (交通性、张力性气胸除外)，抽液时间至少应控制在1h以内。
对心功能较差的患者，首次抽气、抽液量宜更小，600ml内更安全。
如患者在减压期间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压，一般不致于发生复张性肺水肿和低血压。
一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。
肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧，遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。
及时治疗肺水肿，避免加重原发病导致意外发生。
如考虑液体、气体较多时应尽量作胸腔闭式引流术，以减少并发症的发生。
当活检针从胸膜腔内拔出时，要立即用一手拇指堵住活检孔，并按压15min，有助于减少气胸的发生。
(3)穿刺后：穿刺完毕，协助患者俯卧于病床，嘱其卧床休息两小时左右，密切观察患者的生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主 诉，及早发现各种并发症。
注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如， 呼吸平稳，再指导其离床活动。
对于求中发生晕厥者术毕后，应协助患者卧床休 息并继续观察30min ;对于胸穿术中发生低血压的患者，术后应继续给予吸氧、 补液治疗。
对于胸穿术中发生气胸、出血以及肝脏损伤的患者应在术后采取相应 的治疗，护理，密切观察患者的病情变化。
及时向患者通报穿刺结果，注意患者 的思想、心态，主动关心他们， 负担，以积极的心态治疗疾病，方法改进 胸膜腔穿刺负压引流装置 对于包裹性积液或中小量积液、 法，穿刺成功率不高，且容易出现并发症。
有文献报道利用中心负压吸引装置，持续吸引，抽取真空，自制真空瓶。
应用于胸膜腔穿刺术，取得较好临床效果 ［2］。
使用方法： _______________________________________________________________① 压吸引并压不超过0. 03—0. 04mPa ，持续吸引抽取真空，制作真空瓶。
② 按传统胸腔穿刺术的准备工作，预定穿刺点皮肤常规消毒局部麻醉。
③ 用手夹住橡皮管一端，另一端插人已制作成的真空瓶，此时橡皮管内呈丽。
④ 按预定进针方向缓慢进针，当呈负压的瘪橡皮管突然复张并有液体或气体流 入真空瓶，说明针尖已进入胸膜腔，即可停止进针，固定好穿刺针即可。
原理主要是利用中心负压持续吸引， 抽取真空，使灭菌消毒的空玻璃瓶处于真空 （负压）状态。
而当各种原因引起的胸膜腔内积液时，其潜在性空腔不复存在，腔 内负压亦随之消失，当呈负压的穿刺针一旦进入胸膜腔时， 其内的气体或液体便 会流向呈负压的真空瓶，此指标可帮助判断穿刺针是否已进入胸膜腔内，避免穿 朿寸针过深引起脏器的损伤。