医师资格审核申请表
医师执业注册申请审核表
医师执业注册申请审核表姓名: 张 X X医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 医师执业证书编码：XXXXXXXXXXXXXXX填表时间：XXXX 年X 月X日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照.9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写.10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多,可另加附页.12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
广东省医师执业注册健康体检表深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明深圳市医师首次注册应提交的材料1.《医师执业注册申请审核表》（本人签名原件1份)；2.近期小二寸免冠正面半身彩色照片2张;3.《医师资格证书》（复印件1份，验原件)；4.申请人身份证明(身份证或户口本，复印件1份,验原件）;5.深圳市内具有健康体检资格的，非申请人拟工作的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检证明（复印件1份,验原件)6.深圳市医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料（复印件1份，验原件）；7.取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受3—6个月的培训，并经考核合格的证明（原件1份）;8.执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的,申请执业医师注册时,申请人除提交上述1—6项材料外，还应提交原执业助理医师的《医师执业证书》（原件1份）；9.非申请人本人办理注册事项的，须提交授权委托书（原件1份)、委托人身份证和被委托人身份证（复印件1份,验原件)。
医师执业注册申请审核表
医师执业注册申请审核表
姓名：XXX。
性别：XXXX。
出生年月：XXXX。
毕业院校：XXXX。
学历：XXXX。
执业年限：XXXX。
申请原因：
XXXX。
本人已按要求提交了执业申请资料，报酬结构合理，工作态度认真，服务态度良好，技术熟练，能够积极、自觉地参加继续教育培训。
应对疑难杂症，及时向上级求助，及时准确辨别病情，采取有效治疗措施，为临床贡献良好的病情解决方案。
经过仔细考虑，我们认为本人有资格申请医师执业注册，并建议批准其执业申请。
本人拥有良好的医学素质，有较强的专业知识，且做事细致认真，此外，本人在临床实践中表现出色，能够充分发挥自身的能力，为病人提供有效的治疗方案，确保病人的身心健康。
谨此，我们深信本人具有良好的专业技能和技术，可以毫无偏差地维护和保障病人的安全，提供优质的医疗服务，确保医疗安全，并在推进医疗事业中发挥重要作用。
医师资格认定申请审核表(河南)
申请编号：医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：省市
填表时间：年月日
中华人民国卫生部监制
填表说明
１、本表供现有医师申请资格认定使用。
表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。
填写容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
２、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
８、学习简历应从小学填起。
９、如填写容较多，可另加附页。
认定医师资格执业类别变更需提交材料
1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。
2、专业技术书原件及复印件各一份。
3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。
4、原《医师书》原件。
5、个人申请书（本人签字）一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。
7、复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一。
(完整版)医师执业注册申请审核表(样表)
医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间: 年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师执业注册申请审核表(含体检表、医师拟聘用证明、提交的材料说明)
医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
xx医师执业注册健康体检表山东省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师首次执业注册应提交的材料1．医师执业注册申请审核表（原件1份）；2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张（一张贴申请表中，一张贴体检表，一张用信封装好，放入档案袋）；3．《医师资格证书》复印件1份；4．申请人身份证复印件1份；5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表；6．医疗、预防、保健机构的拟聘用证明，聘用外单位卫技人员需提交原单位同意，及提交当地卫生行政主管部门未注册证明或变更注册证明；7．取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受3—6个月的培训，并经考核合格的证明（原件1份）；8．执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的，申请执业医师注册时，申请人除提交以上1—6项材料外，还应提交原执业助理医师的《医师执业证书》（原件1份）。
医师执业申请审核表
医师执业申请审核表申请医师执业的审核表一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：通讯地址：二、教育背景1. 学历：就读院校/学校名称：专业/科目：入学日期：毕业日期：2. 继续教育培训经历：时间段：培训机构/大学名称：培训内容/课程名称：证书/学历：三、职业资格证书1. 医师执业资格证书编号：颁发机构：有效期限：2. 其他相关执业资格证书：（请列举相关证书名称与编号）四、从业经历1. 执业医疗机构名称：职务/岗位：工作起止时间：工作职责与所获成就：2. 执业医疗机构名称：职务/岗位：工作起止时间：工作职责与所获成就：五、学术研究成果请列举您在医学领域的学术研究成果（包括发表的文章、参与的科研项目等）。
附上相关材料证明。
六、执业意向及未来规划1. 申请执业医疗机构：请注明为什么选择该机构，描述您如何将自己的专业知识和技能应用到该机构的工作中。
2. 未来的职业规划：请简要叙述您对个人职业发展的愿景和目标。
七、专业技能与能力请列举您所掌握的专业技能与能力，比如手术技术、诊断能力、急救处理能力等。
附上相关证明材料。
八、临床经验与案例分析请描述您在临床工作中积累的经验，重点涉及您执业时对患者的正确诊断、治疗方案及病例分析能力。
最好能提供相关案例以作参考。
九、职业道德与行为规范请描述您对医师职业道德的理解和遵守情况。
并详细说明您如何践行医疗行业的行为规范，比如保密患者隐私、尊重患者权益等。
十、自我评价请客观地评价自己的优势与不足，并说明您如何不断提高自己的专业水平和职业能力。
十一、推荐信请提供至少两封推荐信，推荐信应具体描述您的医疗服务能力、人际关系及团队合作能力，并由推荐人签名并注明联系方式。
以上是的一般内容，具体细节可以根据个人情况进行调整。
希望对您有所帮助！。
医师资格认定申请审核表
医师资格认定申请审核表
申请日期：XXXX年XX月XX日
申请人姓名：_________________
身份证号码：_________________
出生日期：XXXX年XX月XX日
联系电话：XXX-XXXX-XXXX
电子邮箱：[mailto:*******************]工作单位：_________________
单位电话：XXX-XXXX-XXXX
单位地址：_________________
现申请认定以下医师资格：
1.执业医师资格
2.执业助理医师资格
3.其他资格（请注明）_____________
教育背景：
•本科/大专/中专毕业学校名称：_________________•毕业时间：XXXX年XX月
•学位：_________________
工作经历：
•起始时间：XXXX年XX月
•结束时间：XXXX年XX月
•工作单位名称：_________________
•工作内容概述：_________________
证书与证明文件：
•身份证复印件（粘贴处）
•学历证书复印件（粘贴处）
•其他相关证书或证明文件（粘贴处）
其他需要说明的事项：_________________
申请人签名：_____________ 日期：_____________
审核人签名：_____________ 日期：_____________
注：本表一式两份，一份交由卫生行政部门留存，另一份由申请人留存。
请如实填写，如有虚假，后果自负。
医师执业注册申请审核表
医师执业注册
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。
医师资格认定申请审核表
医师资格认定申请审核表
附件4
姓名：单位：申请级别：申请类别：
填表时间：年月日
姓名入伍(工作)时间出生日期居民身份证号码专业技术职务毕业学校人员类别(打√)工作单位申请级别资格认定方式(打√)准考证号码年性别学历月日
民族学位籍贯军人有效证件号码任职时间所学专业二寸近期免冠彩色正面半身照片
现役军官()文职干部()士官()职员()离退休人员()
申请类别经审核()经考试()考试年度考试成绩主要学习经历
起止年月
学校及系、专业
学历
学位
主要工作起止年月单位
经历专业技术职务
申报单位意见
申请级别：
申请类别：
军务或干部部门(盖章)负责人签名：年月日
卫生部门(盖章)负责人签名：年审核类别：月日
军或师级单位意见
审核级别：
军务或干部部门(盖章)负责人签名：年月日
卫生部门(盖章)负责人签名：年月日
填表说明：
1.本表供医师申请资格认定时使用，一律用黑色签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；填写内容应经军务或干部、卫生部门审核认可。
2.申请级别请选填执业医师或执业助理医师，申请类别请选填临床、口腔、中医或公共卫生。
3.军人有效证件是指：军官证、文职干部证、离（退）休干部证、士兵证。
4.学历和学位填写与申请类别相应的最高学历。
学历分为：中专、专科、本科、硕士研究生、博士研究生、大学、无学历；学位分为：学士、硕士、博士、无学位。
5.“经审核”是指1998年6月26日前，按照有关规定已取得医学专业技术职务（职称）任职资格的人员。
申请授予医师资格审核表
姓名
性别
出生年月
民族
免冠小二 寸照片
单位需章毕业学校学历源自身份证号码毕业证编号
专业
准考证号码
成绩
登记号（机构代码）
通迅地址：
邮政编码
联系电话
申请授予医师资格级别及类别：
申请人：年月日
单位意见
负责人公章
年 月日
市级卫生行政部门初审意见
级别
类别
负责人公章
年月日
省级卫生行政部门意见
类别
医师资格
证书编码
负责人公章
年月日
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用 请预览后才下载 期 待你的好评与关注）'z
医师执业注册申请审核表
医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1～2由申请人填写，表3～4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
10、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册申请审核表（示范文本）姓名: 张三医师资格级别: 执业医师类别: 临床医师资格证书编码:200545110450122197807082612医师执业证书编码:填表时间: 2006 年9月6日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制集体办理医师执业注册申报表用人单位(盖章)：经办人签名：负责人签名：年月日注：“用人单位”填写《医疗机构执业许可证》上的单位名称全称。
医疗机构聘用证明注：本表是医师执业注册专用，由聘用机构填写。
下载打印的表格格式应与网上的表格格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
医疗机构聘用证明（示范性文本）注：本表是医师执业注册专用，由聘用机构填写。
下载打印的表格格式应与网上的表格格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日签名：注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请人签字： 负责人：
拟执业机构 意见
级别： 类别： 拟聘用科目： 执业范围：
负责人：
年月 日
印章 年月日
印章 年月日
拟执业机构 级别：
上级主管部 类别： 门审批意见 拟聘用科目：
执业范围：
负责人：
印章 年月日
执业机构及登记号：
卫生行政 部门审批
意见
机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 核准的执业范围：
章 负责人：
月日
医师执业 证书编码 备注
执业医师 执业助理医师
印 年
医师重新执业注册申请审核表
姓
名:
医 师 资 格 级 别:
类
别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供重新申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。 3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的 新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
姓名 出生年月
学历
家庭地址及 邮政编码
现从事职业
身份证号码 原执业机 构名称及 登记号 原执业 机构地址 原执业级别 原执业类别
性别 民族 所学系、 专业
专业技术 职务任职
资格
近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片
邮政 编码
何时何地因 何
种原因受过 何
种处罚或处 分
时间
个人工作经历
单
位
技术职务
证明人
执业机构 上级主管 部门审批
级别： 类别：
意见
拟聘用科目： 执业范围：
负责人：
印章 年月日
卫生行政 部门审批
意见
执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 核准的执业范围：
医师执业 证书编码
负责人： 执业医师 执业助理医师
备注
印章 年月日
医师变更执业注册申请审核表
姓
名:
上一次注册 的时间、审 批机构及执 业证书编码 注销注册的 原因、时间 重新申请 执业注册
的理由
拟执业 机构名称 及登记号
拟执业机 构地址
邮政 编码
拟执业 类别
业务水平考 核机构或组 织的名称和 培训时间及 考核结果
其他需说 明的问题
身体 和健康状况
考核和培训 机构或组织 的意见（包 括培训时间 及考核结
姓名
出生年月
学历
家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格
身份证号码
申请执业 机构名称 及登记号 申请执业 机构地址
性别
民族 所学系、
专业
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片
邮政 编码
申请执业类别 获得执业助理 医师资格的时
间 获得执业医师 资格的时间
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分
时间
个人工作经历
负责人：
医师执业证 执业医师 书编码 执业助理医师 备注
印章 年月日
12、如填写内容较多，可另加附页。 13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填 写。
姓名 出生年月
学历
家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 原执业机 构名称及 登记号 原执业机构
地址
原执业级别 获得执业 助理医师资
格 的时间
性别
民族 所学系、
专业
近期 二寸免冠 正面半身
医师执业注册申请审核表
姓
名:
医 师 资 格 级别:
类
别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:
年
月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的 医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写 拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构 诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科 目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业 分类填写。
原注册卫生 行政部门审
批意见
负责人：
拟执业机构 意见
级别： 类别： 拟聘用科目： 执业范围：
负责人：
年月日
印章 年月日
印章 年月日
印章 年月日
印章 年月日
拟执业机构 上级主管部
门意见
级别： 类别： 拟聘用科目： 执业范围：
负责人：
印章 年月日
卫生行政 部门的审 批意见
执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 核准的执业范围：
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格 证书编码只填写执业医师资格证书编码。 10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构 诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科 目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业 分类填写。 11、如填写内容较多，可另加附页。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构 诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科 目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业 分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机 构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见 栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填 写。
彩色照片
邮政
编码 原执业 类别
获得执业医 师
资格的时间
何时何地因 何
种原因受过 何
种处罚或处 分
时间
个人工作经历
单
位
状况 其他要说 明的问题 及申请的 执业范围
日 拟变更注 册事项
申请人签字：
年月
变更注册 理由
申请人签字：
原执业机构 意见
负责人：
原执业机构 上级主 管部门 审批意见 负责人：
医 师 资 格 级 别:
类
别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新 医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师 执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
单
位
技术职务
证明人
身体和健 康状况
业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果
其他要说 明的问题 及申请的 执业范围
申请人签字：
考核和培 训机构或 组织的意 见（包括 培训时间 及考核结
果）
负责人：
年月日
印章 年月日
执业机构 意见
级别： 类别： 拟聘用科目： 执业范围：
负责人：
印章 年月日