受限空间作业风险分析及安全措施检查表

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进入受限空间作业风险分析及安全措施表

进入受限空间作业风险分析及安全措施表序号风险分析安全措施1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。

②拆除相关管线。

2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。

3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。

4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。

5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。

②采用强制通风。

③佩戴空气呼吸器或长管面具。

④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。

⑤设备内温度需适宜人员作业。

6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。

②采样点应有代表性。

③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。

②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。

8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。

9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。

11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。

12 涉及危险作业组合，未落实相应安全措施若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。

13 施工条件发生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》。

14 设备内遗留异物设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。

有限空间作业安全检查表

检查结论：安全□
需要整改□ 立即停工□
检查人签字/日期
备注：1、是否执行中根据检查情况打√；2、如有附件可粘贴与检查单背面
有限空间作业安全检查标准
查内容并指定专人对作业过程进行监护
是否执，负责人或监护人员应配备无线电对讲机、
业票内容填写齐全、完整应重新办理作业票作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
作业票
有限空间作业安全检
检查内容
有限空间作业必须按照规范要求办理工作票，并指定专人对作业过程进行监作业期间有监护人员全程监护（入口至少1人），人员进出有登记记录，负责生命绳等措施有限空间作业票应悬挂或张贴在作业现场，作业票内容填写齐全、完整
立即整改项目：受检查单位签字/日期面
安全措施其他事项
作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在及须经授权才能进入的
有效切断与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氧气）系统，并挂牌辨入口畅通无障碍物进入带有转动部件的有限空间，电源线路与开关之间有明显的断开点并设警禁止合闸”
有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风
作业前，负责人或监护人进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分 25%，含氧量19.5-21.5%为合格
情况，有判断和处置异常情况的能力，懂急救知识
有限空间内外联络畅通无阻险存在及须经授权才能进入的词语质（含氧气）系统，并挂牌辨识，必要时上锁或使用盲板封堵，出关之间有明显的断开点并设警示牌，同时在开关上挂“有人检修、
通风全检测，间隔时间不少于20分钟，可燃气体浓度低于爆炸下限的

受限空间工作安全分析表JSA

3、电气设备（电箱及供电线路）设专人维护（电工），确保用电安全，日常用电维护和检查。
4、配置灭火器材；
5、非工作时间总闸断电；
1
15
6
90
1、办理用电作业许可证
2、做好防雨措施
3、线缆接头规范接驳
4、用电设备经检查，绝缘防护良好后再使用；
5、张贴触电危险标志
6、总电箱上锁管理；开关箱作业时间不准上锁，非作业时间上锁管理。
1、中毒/窒息/爆炸/淹溺
2、致病菌
3、眼睛伤害
4、坠落物伤害
1、严格控制和审核、审批作业许可证；
2、进入作业前进行气体检测；
3、作业期间持续进行强制通风置换；
4、实时进行气体检测（报警仪不少于两台）；
5、使用长管式外力供气呼吸装置；
6、设置专业监护人，作业期间严禁离开工作岗位，严禁出现分散监护集中力的行为（玩手机、聊天、打电话等）；
是
6
进水口污水转抽
1、人员坠池伤亡
2、触电
3、致病菌
1、非电工人员禁止接触带电水泵
2、水泵维修和挪移必须先拉闸断电
3、穿戴劳动防护用品（手套和防护眼镜）
5、水泵维修和挪移人员须穿戴安全带并正确系挂
1
15
6
90
池周边及时做好防护措施，拉设警戒区，设警戒标牌
是
7
安装传送架/三脚架
1、人员落水/淹溺
2、刮伤、擦伤、砸伤
4、穿戴劳动防护用品（手套和防护眼镜）
5、水泵维修和挪移人员须穿戴安全带并正确系挂
3
15
6
270
全场人员告知，非相关人员禁止跨越警戒区
是
10
机械通风置换
1、人员坠池伤亡

有限空间作业安全检查表

“先通风，再检测、后作业”。严禁使用纯氧进行通风换气。
进入有限空间作业前，检测有限空间可能存在的危险因素。未经检测或检测不合格严禁进入有限空间。
实施检测时，检测人员应处于安全环境。
做好检测记录，包括检测时间、地点、气体种类和检测浓度等。
夜间作业需加装夜Βιβλιοθήκη 示警照明设备；施工单位须严格实行作业审批制度，进出施工现场人员须进行登记，未经许可严禁擅自进入有限作业空间。
人员防护及监护
施工单位必须根据作业实际需要为施工人员配备符合国家标准、有效的个人防护用品。
作业人员使用的工具必须确保安全可靠。
严禁无防护、监护措施作业。
监护人员数量应能够进行危急情况处理。
施工单位现场应配备应急救援设备。一旦发生紧急情况，应立即启动应急救预案。
夜间作业，地面作业人员应穿戴高可视警示服。
安全警示标志
施工现场需进行隔离。
在显著位置设置安全标志和警示标识，内容至少包括：严禁无关人员进入有限空间、作业场所危险因素、安全操作注意事项、急救措施，并应明确标识应急负责人及联系方式。
夜间实施作业，应在作业区域周边显著位置设置警示灯
安全
操作
作业人员班前不得喝酒，在禁止吸烟的区域不得吸烟，不应疲劳作业，不得在作业面上睡觉。
有限空间作业安全检查表
检查项
作业标准
检查结果
文件
审核
开工前，施工单位须编报专项作业安全管控方案。内容包括：人员安排及岗位职责、安全施工操作规程、施工安全管理措施、安全防护管理措施、应急救援保护措施等。
作业或者监护人员应根据规定，持有效上岗作业证。
每日开工作业前须进行岗前安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。

受限空间作业安全技术检查表

11
其他安全措施：
我已根据上述安全技术措施内容对作业地点进行了安全检查确认
（现场监护人、作业人员签名）
受限作业安全技术措施检查表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/
不合格
19～21%
<25%LEL
<10 mg/m3
<20mg/m3
口ppm口mg.m
初始气体检测
再次检测
作业中实时监测
检测人（签字）：年月日
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
序号
安全技术措施
判断确认
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。

有限空间作业检查表

6
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见：安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位：检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果

基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容

受限空间作业风险分析及安全措施检查表

受限空间。
21
其他措施
23
负责人：
年月日
负监测仪器有误
分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态。
5
采样点不具有代表性
采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各部位取样。
6
作业人员不符合要求体质较弱的人员不宜进入。
7
作业人员不清楚现场危险
作业前进行安全教育。
在缺氧或有毒的受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要
11
未按要求设立监护人人员，并随时保持与受限空间作业人员的联络；监护人员不得脱
离岗位，要掌握受限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器
具进行清点。
作业单位
12
未设立警示标志，出作业入口有障碍物
在受限空间作业时应在受限空间外设置安全警示标志，出入口应保持畅通。
13
单位负责
交叉作业
采取相互之间避免伤害的措施。
作业人员疲劳作业难度大、劳动强度大、时间长的受限空间作业应采取轮换作业。
18
高处作业
办理高处作业证。
19
需动火时
办理动火作业证。
作业前后应清点作业人员和作业工器具；作业人员离开受限空间
20
作业后罐内或现场有作业点时，应将作业工器具带出。作业结束后，由受限空间所在
杂物
单位和作业单位共同检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭
14
项目带入无关物品，工具栏材料乱抛
作业人员不得携带与作业无关的物品进入受限空间，作业中不得抛掷材料、工器具等物品。
15
未按要求准备应急物受限空间外应备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等

有限空间作业检查表【范本模板】

附件6
有限空间作业检查表
检查人员：检查日期：受查单位：
1
2
3
4
生产场所主要有限空间作业主要分类：
1、容器类：如凝汽器清洗；热交换器内部检修；化学酸碱罐内检查和检修；汽机主油箱和小机油箱内检修；脱硫吸收塔除尘器、脱硝反应器、烟气换热器内部检查和检修;储油罐内检查和检修；汽包内检查和检修；氨罐内检查和检修；水箱类内部检查和检修等。

2、管道类：如各种管路内作业；炉膛内燃烧器校正;煤粉分离器内部检修；输煤系统落煤斗内检修作业和清堵工作；封母检查等.
3、建、构筑物类：如进入电缆隧道敷设电缆;进入地沟、阀门井、污水井（池）、消防水池等检查、修理和疏通；进入通风不良的危险化学品仓库等其他地下设施。

检查依据：1、电业安全工作规程_第1部分：热力和机械GB 26164。

1—2010
2、发电企业安全标准化规范及达标评级标准2011。

08
5。

(完整版)有限空间作业安全检查表

有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少一次进行演练，提高应急处置能力。
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
7
发包转包
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任。
处理意业名称
企业负责人
联系电话
企业安全

受限空间作业安全检查表

受限空间作业安全检查表一、项目概述本次文档旨在提供受限空间作业安全检查表的范例，以确保受限空间作业过程中的安全性。

该检查表为了防止事故和伤亡事件的发生，保护作业人员的生命安全，同时遵守相关法律法规和标准。

二、检查目的本次安全检查的目的是确保在进行受限空间作业时，作业人员能够及时识别潜在危险，并采取适当的安全措施。

通过检查，可以确保作业人员有足够的出口通道和紧急救援措施，以及了解作业人员是否具备必要的技能和知识。

三、检查内容1. 受限空间作业策划和管理- 检查是否有详细的作业计划和步骤- 确认是否进行了风险评估和控制措施- 检查是否有现场管理人员负责监督和指导作业人员2. 受限空间入口与出口- 确认入口和出口位置是否清晰标示，易于寻找和识别- 检查入口和出口是否保持畅通，并有必要的紧急出口设备3. 受限空间通风和气体检测- 确认受限空间内是否有足够的通风设备- 检查是否进行了气体检测，并记录检测结果- 确认是否采取了相应措施来控制有害气体和粉尘的浓度4. 受限空间个人保护装备- 确认作业人员是否穿戴适当的个人保护装备- 检查作业人员是否佩戴呼吸器、安全带、安全帽等相关装备5. 受限空间照明和通信设备- 检查受限空间内的照明设备是否正常工作- 判断是否有有效的通信设备，便于作业人员与外界联系6. 受限空间救援计划和培训- 确认是否提供了紧急救援计划，并对作业人员进行过相关培训- 检查救援设备是否易于使用和访问7. 受限空间作业人员技能和知识- 判断作业人员是否具备适当的培训和资质证书- 确认作业人员是否了解受限空间作业的相关风险和控制方法四、检查记录检查记录应当详细记录每个检查项的情况，包括发现的问题以及采取的措施。

同时，应当指定负责人对检查记录进行审核和归档。

五、风险评估和控制措施根据检查结果和相关法律法规，应当对每个存在的风险进行评估，并制定相应的控制措施。

其中，一些常见的控制措施包括：- 加强现场管理，明确责任和权限- 提供适当的个人保护装备- 保持良好的通风和气体检测- 提供有效的紧急救援计划和培训- 配备合格的作业人员，确保他们具备必要的技能和知识六、总结通过受限空间作业安全检查表，可以确保作业人员在受限空间作业过程中的安全性和卫生环境。

施工作业(受限空间作业)风险分析管控记录表

作业现场通风不良、存在有毒有害气体或散发源，可能造成人员中毒和窒息
确保作业人员所需劳保护品（安全帽、防毒面具、空气呼吸器等）配备齐全，并对产品质量进行核查。
□符合
□不涉及
作业前对劳保护品的正确使用及规范佩戴情况进行核查。
□符合
□不涉及
作业现场存在孔洞、尖锐物等，可能造成人员伤害
作业前对现场进行全面核查，确保安全通道规范设置、安全防护到位（临边位置、孔洞等）、危险位置防护到位（蒸汽管道、尖锐角铁、嵌入式灯具等）。
施工作业可能导致爆炸
在易燃易爆环境中，作业人员禁止穿戴化纤织物、作业现场禁止一切可能产生火花的作业方式。
□符合
□不涉及
施工作业可能造成现场成品破坏
作业前进行现场核查，周边施工成品采取防护措施。
□符合
□不涉及
3
周边环境对施工作业可能造成的影响（包括天气条件、现场交叉作业、临边等位置的安全防护、安全通道设置、材料放置等对施工作业造成的影响及其他影响）
□符合
□不涉及
确保作业人员所需劳保护品（安全帽、工作服、劳保鞋等）配备齐全，并对产品质量进行核查。
□符合
□不涉及
作业前对劳保护品的正确使用及规范佩戴情况进行核查。
□符合
□不涉及
施工作业现场用电不规范，可能导致人员触电
在操作规程中列明规范作业步骤及注意事项，对人员进行安全培训教育，并做好记录。
□符合
□不涉及
□符合
□不涉及
作业现场通风不良、存在有毒有害气体或散发源，可能造成人员中毒和窒息
作业前进行全面核查，对存在的有毒有害气体或散发源进行消除。作业前30分钟内，对受限空间内气体采样分析，合格后方可进入。采样点应有代表性，作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

有限空间现场作业安全检查表(现场检查)

11.有限空间作业前，是否明确了应急救援人员及其职责，应急响应和信息沟通方式方法，并告知所有进入有限空间作业的人员。
安全隔离
1.“三类有限空间”在作业前是否对照有限空间相关联的能源介质管网图，将有害物质可能的所有来源可靠切断，并悬挂安全警示标志。
2.可靠切断措施是否采取了插板、加盲板、关闭眼镜阀和密封蝶阀或闸阀、拆除部分管路、采用双截止阀和放空系统、阻塞和断开所有机械连接等一种或几种，并符合“三道防线”的要求，在条件允许的情况下是否所有动力源都加挂了安全锁和安全标志牌。
8.《有限空间作业安全许可证》是否按照安全档案的管理要求进行管理。
9.作业前，现场负责人是否组织安全监护人、应急救援人员、作业人员，对照“有限空间危险有害因素告知牌”或有限空间安全管理台帐相关内容，开展危险辨识，完善方案，制定措施。
10.临时形成的有限空间，在作业现场是否设置了“有限空间危险有害因素告知牌”，明确告知有限空间潜在的危险有害因素、安全控制措施和应急救援措施（包括应当准备的应急救援器材和设施、应急电话）。
9.作业过程中发生异常状况时，要按照现场危险因素告知牌、现场处置方案、应急预案中的应急措施开展应急处置工作。
安全监护
1.所有的有限空间作业均应设专（兼）职安全监护人员，A级、B级有限空间作业应设专职监护人；
2.专职监护人接受有限空间作业安全培训并经考核合格；
3.在作业人员进入有限空间前，安全监护人应逐项检查安全措施落实情况和作业人员接受有限空间专项安全培训的情况；
5.对作业人员接受有限空间专项安全培训的情况进行检查、确认，对不符合要求的人员试图进入或已经进入有限空间者进行劝阻或责令退出；
6.携带《有限空间作业安全许可证》，随时检查安全措施的落实情况；
7.及时掌握作业过程中可能发生的条件变化，当有限空间作业条件不符合安全要求时，应终止作业；

受限空间作业检查表

现场核杳、询问
17
监护人员是否在现场监护
18
监护人员是否了解相关危害，并能在入IJ监护，消铤作业人员情况并保持联络,清楚应急联络
现场核杳、询问
19
原来盛装爆炸性液体、气体等介质的空间照明灯具应为小于12V的防母安全行灯，手持电动工具应有漏电保护装置。
现场核查
20
受限空间作业照明应使用安全电压小于24V的安全行灯.金属设备内和特别潮湿作业场所作业,其安全行灯电压应为12V且绝缘良好
杳作业许可证现场核杏
6
作业内容部分清晰说明要进行的工作
查作业许可证
7
申请许可证的作业是否确定有效期限，有效期是否与大票一致，该许可证延期后大票是否相应延期或在大票期限内
查许可证记录
8
任务条件变更时，是否重新办理许可证。
直作业许可证
9
人员工器具材料进出登记
现场核查、询问
10
受限空间的温度是否符合人体作业要求
查作业许可证现场核查
21
控制室值班人员是否知道生产区域正在进行的高危作业
询问控制室值班员工
22
作业结束后许可证是否关闭
查作业许可证
现场核查
11
判断作业风险识别完整性
查作业许可证
12
是否对识别的风险都有安全措施
查作业许可证
13
安全措施确认内容
杳作业许可证
14
作业有关危害气体都已检测,检测仪在有效校准期内,取样点位置能真实反应情况，取样时通风设施是否停止运行。
现场查看
15
作业许可上的安全措施是否落实
查作求、危害因素及控制措施
受限空间作业检查表
检查部门：检查人员：检查H期
检查项目

受限空间作业检查表

以下是一个受限空间作业检查表的示例，用于确保在进行受限空间作业时的安全合规性。

请注意，这只是一个示例，具体的检查内容应根据实际情况和相关法规进行调整和完善。

1. 受限空间信息-受限空间的位置、名称和描述是否清楚明确？-受限空间的尺寸、形状和入口位置是否准确记录？-受限空间是否有适当的标识和警示标志？2. 许可证和计划-是否有适当的受限空间许可证？-是否有详细的受限空间进入计划，包括作业人员名单、作业内容和时间安排等？-是否有适当的应急救援计划和通讯设备？3. 准备工作-是否有足够的通风设备和监测仪器？-是否有适当的个人防护装备（如呼吸器、防护服、安全带等）？-是否对受限空间进行了适当的清理和准备？4. 入口和出口控制-是否有专门的入口和出口，能否容易地进入和离开？-是否有适当的锁定和标记措施，以防止未经授权的人员进入？-是否有适当的紧急情况下的出口？5. 通风和气体监测-是否有足够的通风设备，能够保证空气质量？-是否进行了适当的气体监测，以确保没有有害气体和可燃气体存在？-是否制定了适当的气体监测计划，包括频率和位置？6. 作业人员培训和监督-是否对作业人员进行了适当的培训，包括受限空间作业的安全要求和程序？-是否有专门的监督人员，能够监督和指导受限空间作业？-是否有适当的紧急情况下的通信和联络措施？7. 应急救援和紧急情况-是否有适当的应急救援计划和设备，包括呼救措施和应急撤离计划？-是否对作业人员进行了适当的应急救援培训？-是否进行了适当的紧急情况演练和评估？8. 记录和报告-是否有适当的记录和报告程序，能够记录作业过程和结果？-是否对受限空间作业进行了适当的监督和审核？-是否有适当的文件存档和归档程序？这只是一个受限空间作业检查表的示例，具体的检查内容应根据实际情况和相关法规进行调整和完善。

在进行受限空间作业之前，请务必确保具备足够的了解和安全措施，并遵循相关法律法规和标准。

有限空间作业检查表

五、应急预案和应急演练（专项或现场处置方案）
六、外包作业签署安全协议
二、有限空间辨识、安全警示标志
是否对有限空间进行辨识
是否按规范设置了
1）安全警示标志
2）应急处置卡
3）安全告知卡
4）安全操作规程
三、作业审批
是否落实作业审批制度
作业前, 是否将作业方案和作业现场可能存在的危害和防控措施告知作业人员
查: 培训记录、作业方案
所辨识和设置安全警示标志
未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标志
重大隐患
3
有限空间管理台账
未建立有限空间管理台账并及时更新
一般隐患
4
有限空间作业气
体检测
有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或
监测
一般隐患
5
劳动防护用品配置和使用
未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度, 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品, 并
企业负责人（签字）：日期：
有限空间作业安全风险防控确认表
作业时间: 作业票号
序号
确认内容
确认结果
确认人
1
是否制定作业方案, 作业方案是否经本单位相关人员审核和批准
2
是否明确现场负责人、监护人员和作业人员及其安全职责
3
作业现场是否有作业审批表, 审批项目是否齐全, 是否经审批
负责人签字同意
4
作业安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备是否齐全、有效
检测, 检测结果是否符合作业安全要求
检测，检测结果是否符合作业安全要求
10
气体检测不合格的, 是否采取强制通风
11
强制通风后是否再次进行气体检测, 进入有限空间作业前, 气

受限空间作业检查表

③涉及其他特种作业的作业人员是否持有特种作业件，不符合扣10分/人。2
方案准备、危害分析、风险告知、作业许可
①受限空间作业现场有受限空间作业证，包括作业地点、作业时间、作业内容是否描述准确、施工人员、属地车间及批准人等必须现场签字并落实安全措施，作业票据必须放置现场，无作业证，停止作业评分一票否决，内容不详细适当扣2分/项；
④分析的监测点要有代表性、全面性，受限空间容积较大时，应对上、中、下各部位进行监测分析。
5
作业条件现场确认
①进出通道是否畅通、无阻碍、便于逃生、设置风险点告知卡、安全警示标识，不符合扣5分；
②警戒带设置是否规范，有无随意穿越警戒带的现象，不符合扣2分；
③受限空间外部无气液排放作业，无工艺设备泄漏、无尾气排放影响，不符合扣2分；
⑤设备接地必须符合要求，每一接地装置的接地线应采用2根及以上导体，不得采用铝导体做接地体。垂直接地体宜采用角钢或光面圆钢，不得使用螺纹钢；连接线使用线鼻子与黄铜线，螺栓压实，不符合扣3分/项；
⑥施工用工机具，未经电气归口部门检验，未粘贴合格证（准入证、合格证分四季度蓝红黄绿四种颜色）不允许在现场使用，不符合扣2分；
⑦作业人员是否按照要求将呼吸等部位实时进行防护，不符合扣3分；
⑧作业过程中产生噪音时，是否佩戴护耳器；产生烟雾时是否采取相应的呼吸防护；不符合扣3分；
⑨作业过程中气体检测数据是否及时记录，检测人员是否签字确认？不符合扣3分；如果作业过程产生新的有毒有害气体，应根据作业进程调整检测频率、气体种类及位置
查现场、查记录
②气体检测与作业的时间间隔不应超过30min，作业中断时间超过30min，应重新分析。随身携带报警仪实时监测，作业过程中应2h分析记录一次，不符合扣5分；
③当被测气体或蒸汽的爆炸下限大于等于4%，其被测浓度应不大于0.5%（体积分数）；当被测气体或蒸汽的爆炸下限小于4%，其被测浓度应不大于0.2%（体积分数）；氧含量为18%-21%，在富氧环境下不应大于23.5%；有毒有害介质浓度应符合《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2.1）规定。不符合扣5分