村卫生室设置申请表格
设置医疗机构申请书(样表)(1)
设置医疗机构申请书（样表）被申请机关：肃州区卫生局设置单位（人）：（章）年月日填写说明1. 被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5. 名称：填写申请的医疗机构名称；6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7. 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表医疗机构名称申请审核核定表申请单位（人）：肃州区XX乡镇卫生院（卫生室）（章）（单位公章）地址：医疗机构设置地邮编：电话：申请单位（人）申请医疗机构名称为:肃州区XX乡镇卫生院（卫生室）申请理由：《医疗机构执业许可证》到期换证医疗机构法定代表人任职证明肃州区__________ 卫生局：兹证明 __ （医疗机构法人） ___________ 同志，身份证号码：_____ 622102xxxxxxxxxxxx ________________________ ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）________________________________________ 担任—院长（室长）_______________________ 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件资信证明。
设置医疗机构申请书(样表)
设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体
c、私人
d、中外合资（合作）
e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人)同志，：
622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）
担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明。
村卫生室设置申请表格
附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—2 医疗机构简况附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批附表5—9 核准登记事项附表8 资信证明注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。
附表9 医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：特此证明：人事主管部门（章）：上级主管部门（章）：年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10 医疗机构法定代表人签字表附表16—1 医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号字（）第号核准机构：。
设置卫生室_申请报告
尊敬的XX县卫生健康局领导：一、申请背景随着我国农村医疗卫生事业的快速发展，农村居民对基本医疗服务的需求日益增长。
为贯彻落实国家关于农村医疗卫生事业发展的战略部署，进一步改善农村居民就医条件，提高农村医疗卫生服务水平，现申请在我县XX村设置卫生室，为当地居民提供便捷、高效、优质的医疗卫生服务。
二、项目概况1. 项目名称：XX村卫生室建设项目2. 项目地点：XX县XX村3. 项目规模：建设一座占地面积约200平方米的卫生室，包括门诊、药房、治疗室、观察室等功能区。
4. 项目总投资：预计总投资约为30万元，其中自筹资金20万元，争取上级政府补助资金10万元。
三、项目必要性1. 改善农村居民就医条件。
目前，XX村及周边村庄居民就医不便，多数居民需前往镇卫生院或县城医院就诊，路途遥远，就医成本高。
设立卫生室后，村民可在家门口享受到便捷的医疗服务，有效降低就医成本。
2. 提高农村医疗卫生服务水平。
卫生室将配备专业医护人员，为村民提供常见病、多发病的诊疗服务，同时开展健康教育、预防接种、孕产妇管理、儿童健康管理等工作，提高农村医疗卫生服务水平。
3. 促进农村医疗卫生事业发展。
设立卫生室有利于推动农村医疗卫生事业的发展，为农村医疗卫生人才提供就业机会，促进农村医疗卫生人才队伍的建设。
四、项目实施方案1. 建设内容：卫生室建设主要包括门诊、药房、治疗室、观察室等功能区，以及必要的基础设施建设。
2. 人员配备：卫生室将招聘具备执业资格的医护人员，包括全科医生、护士等，确保医疗服务的专业性。
3. 服务内容：卫生室将开展常见病、多发病的诊疗服务，同时开展健康教育、预防接种、孕产妇管理、儿童健康管理等工作。
4. 运营管理：卫生室将实行规范化管理，建立健全各项规章制度，确保医疗服务质量。
五、项目效益分析1. 经济效益：卫生室的建设和运营将带动当地经济发展，增加村民收入，提高村民生活质量。
2. 社会效益：卫生室的建设将有效改善农村居民就医条件，提高农村医疗卫生服务水平，促进农村医疗卫生事业发展。
医疗机构设置申请书等表格模板
附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2设置医疗机构审核意见表附表3设置医疗机构批准书批准文号: 字〔〕号____________________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质：床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。
批准机关: (章)年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日纠正本批准书。
填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
附表4设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。
请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他备案单位：（章）年月日。
设置医疗机构申请书样表
设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体
c、私人
d、中外合资（合作）
e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人)同志，：
622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）
担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）
年月日年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明。
医疗机构设置申请书等表格
附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2设置医疗机构审核意见表设置医疗机构批准书批准文号: 字〔〕号____________________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质：床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。
批准机关: (章)年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。
填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。
请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他备案单位：（章）年月日附表5设置医疗机构备案回执：编号：年月日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。
核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他：此复卫生局（章）年月日附表6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局）：你厅（局）提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年月日。
卫生所(诊所)设置申请审批表1
4、所在地区医疗资源分布情况和医疗服务需求分析；
5、拟设医疗机构名称的名称、选址、功能、任务、服务半径；
设置医疗机构可行性研究报告
6、拟设医疗机构的服务方式、对象、服务人数；7、诊疗科目；
8、人员配备情Leabharlann ；9、与其他相邻医疗机构的关系和影响；
10、资金来源、投资方式、场地和房舍产权归属；
11、医疗和生活废物处理方式；
12、执业头五年内的成本效益预测分析。
1、选址的依据；
2、选址所在地区的环境和公用设施情况及周围学校、食品生产经营单位布局关系；
3、占地和建筑面积。
设置医疗机构选址报告
设置单位（村委、居委会）意见
主要负责人签字：（盖公章）年月日
卫生院（卫生服务中心）意见
院长签字：（盖公章）年月日
* *县
卫生所（诊所）设置申请审批表
拟设置医疗机构单位：
拟设置医疗机构名称：
拟设医疗机构执业地址：
申请时间：年月日
1、设置医疗机构目的；
2、拟设医疗机构名称；
3、申请单位（人）基本情况；
4、所有制形式；
5、联系方式
设置医疗机构申请书
1、申请单位名称、基本情况；
2、申请人姓名、性别、年龄、专业履历、身份证号等基本情况；
医政股
审查意见
科室负责人签字：年月日
卫生局
领导审
查意见
领导签字：（盖公章）年月日
医疗机构设置申请书等表格
附表 1被申请机关: 设置单位(人)：联系人：类 别名 称 选 址所有制形式地址： 联系方式：经营性质床位(牙椅)服务对象 诊疗科目投资总额其 他申请 核 定 项目提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位(人)： (章)年月日填写说明： 1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位(人)：填写拟设医疗机构的上级主管单位或者出资人； 3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：(只能填一个) a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位(牙椅) ：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10.服务对象：(只能填报一个)a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表 2设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:初审部门意见签字: 年月日主管领导意见签字: 年月日(厅)局长核批签字: 年月日附表 3设置医疗机构批准书批准文号: 字〔〕号____________________:经核准允许按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质：床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。
批准机关:年月(章)日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30 日内纠正本批准书。
填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
附表 4卫生局：经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。
医疗机构设置申请表
申请设置医疗机构申报材料申请设置人：联系人：联系电话：申报日期：年月日申报材料目录一、《设置医疗机构申请书》二、设置可行性研究报告三、选址报告四、建筑设计平面图及方位图五、拟设医疗机构所在县（市）区卫生局初审及签署意见（红头文件形式）六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书；七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、医师资格证书及体检证明。
资料1设置医疗机构申请书被申请机关：XX市卫生局设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1. 被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5. 名称：填写申请的医疗机构的名称；6. 选址：拟设医疗机构所在的详细地址；7. 所有制形式：从下列形式中选择相应的项目填报：（只能填一个） a.全民 b.集体c.私人d.中外合资（合作）e.其他；8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a.社会b.内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
资料2医疗机构设置可行性研究报告医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（十三）拟设医疗机构的投资预算；（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
设置医疗机构申请书(样表)
设置医疗机构申请书（样表)被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
２．设置单位(人）:填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
５.名称：填写申请的医疗机构名称;
６．选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）ａ、全民ｂ、集体 c、私人ｄ、中外合资（合作）e、其他;
8．经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9.床位（牙椅）:填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10.服务对象:(只能填报一个）a、社会 b、内部 ;
１1．诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;
12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人）同志,身份证号码: 622１02xxxｘxxxxxxｘx，具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命拟在xx乡镇卫生院(或村卫生室)
担任院长（室长 )职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章) 医疗机构上级主管部门（章）(乡镇卫生办公室）年月日年月日
注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明。
设置医疗机构申请书(样表)【可编辑范本】
设置医疗机构申请书(样表）被申请机关：肃州区卫生局
填写说明
１。
被申请机关:填写设置审批机关；
2．设置单位（人）:填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
３.地址:填写设置单位(人）的法定地址,个人填写家庭地址;
４。
类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5。
名称:填写申请的医疗机构名称;
６。
选址：拟设医疗机构所在地的详细地址;
7。
所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个）ａ、全民b、集体 c、私人d、中外合资(合作)e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
1０。
服务对象：（只能填报一个)a、社会ｂ、内部；
１１。
诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目;
12。
提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写.
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局:
兹证明(医疗机构法人）同志,身份证号码：62２102ｘｘｘｘxxｘxxxxx，具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xｘ乡镇卫生院(或村卫生室）
担任院长(室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权.
兼任其他职务情况:
特此证明
医疗机构（章) 医疗机构上级主管部门（章)(乡镇卫生办公室）年月日年月日
注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件.
资信证明。
设置医疗机构申请书(样表)
设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体
c、私人
d、中外合资（合作）
e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）
担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明。
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附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）：（章）年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管
单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机
构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗
机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、
集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一
个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省
级卫生行政部门规定填写。
附表5医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表5—2医疗机构简况
医疗机构名称开业时间年月
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他（）
隶属：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部
医疗机构地址
资金总计万元固定资金万元流动资产万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数牙科诊椅数
备注
附表5—8审查、主管领导意见、局长核批
附表5—9核准登记事项
资信证明
附表8
附表9 医疗机构法定代表人任职证明
_______________ 卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管
理条例》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定
代表医疗机构行使职权。
该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明:
人事主管部门（章）：上级主管部门（章）：
年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件
附表10 __________ 医疗机构法定代表人签字表
附表16—1 医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号字（）第号
核准机构:
申请理由:
上级主管部门意见:
（章）年月日审查人员意见:
签字年月日主管领导核批：
签字年月日。