非计划性拔管风险评估表二
非计划拔管评估表.docx
山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表项目年龄高危导管非高危导管意识状态管路刀口评估总分评估人签名标准评评估日期分?≥ 70 岁?＜ 5 岁1气管插管 / 切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T 管引流管3动脉插管3专科高危导管5导尿管1鼻胃（肠）管2盆 / 腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2烦躁 / 嗜睡 / 谵妄 / 意识模糊 / 精神5障碍未缝线固定，局部多汗、渗血或2分泌物多无风险1-3低风险4-6高风险≥7效果评价：发生非计划拔管是否护士长签名病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
非计划拔管危险因素评估表实用文档
非计划拔管危险因素评估表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）非计划拔管危险因素评估表注：1、患者管道种类、数量逐个累计,患者GCS评分<5分或RASS 评分〈—2分,则评分为0。
2、导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。
低危：评分〈8分，有发生导管滑脱的可能;中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱;高危：评分12>分，随时会发生导管滑脱。
3、评估时机:入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估；高兴危每班评估，中危每天评估，低危每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。
4、危险人群，应拜访“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。
一：选择题：1.最容易发生非计划性拔管的管道:(A）A胃B尿C PICCD 气管导管2. UEX发生密度率=(B)A UEX病人总数/气管插管病人总数×100％B UEX病人总数/机械通气天数×100％C UEX病人总数/病人总数×100％D UEX病人总数/病人总数×100％3。
ICU患者经常伴随的症状,也是UEX发生的主要原因是（C) A烦躁B焦虑C疼痛D紧张4。
不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（D)A 未及时吸痰B 未有效镇静镇痛C 夜间人员相对较少，巡视不及时D械通气模式合理5。
可能是发生UEX的原因(C）A 按需吸痰，保持痰液引流通畅B 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管C 医生未及时拔管D 有效镇静镇痛6。
在最佳脱机预案指导下适时脱机可以:(D)A 增加机械通气时间B 增加住院花费C增加患者痛苦D减少UEX发生7. 易发生非计划性拔管的时段(B)A 白天B 夜间C 上午D 下午8.（Unplanned Extubation UEX）非计划性拔管说法错误的是：（D）A指导管意外脱落B未经医护人员同意患者将导管拔除C医护人员操作不当所致拔管D根据病情不需留置，却因某种因素不得不拔除的事件9。
非计划性拔管风险评估表二
T管引流管
3
动静脉插管
3
专科高危导管
5
意识
状态
烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍
5
管路
刀口
粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多
2
评估总分
评估人签字
填表说明：在入院、病情发生化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估：总分＜6分为低度风险或无风险；总分≥6分为高风险。
（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估
新泰市人民医院
非计划性拔管风险评估表
科室： 床号： 患者姓名： 住院号： 入院时间：
评估内容
分值
评估日期
年龄
①≥70岁②＜5岁
1
非高危导管（Ⅱ类导管）
导尿管
2
鼻肠管
2
盆/腹引流管
2
胃肠减压管
2
深静脉置管
2
PICC
2
造瘘管
2
专科非高危导管
2
高危导管
（Ⅰ类导管
气管插管/切开
3
脑室引流管
3
心包引流管
3
胸腔引流管
6.导管标识是否规范
7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等
8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况
高风险
≥6分
预防性干预措施
1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施
2.在床头牌做明显标记
3.实行床头接交班
4.每小时巡视 1 次
5.如患者神志障碍，必要采取适当有效约束
（二）再次评估：1.对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；2.转病区后3.发生非计划性拔管事件后。
非计划拔管危险因素评估表
非计划拔管危险因素评估表
注:
1、患者管道种类、数量逐个累计，患者GCS评分＜5分或RASS评分〈-2
分，则评分为0。
2、导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。
低危：评分〈8分，有发生
导管滑脱的可能；中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱；高危：评分12＞分，随时会发生导管滑脱。
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估; 高兴危每班评估，中危每天评估，低危每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。
4、危险人群，应拜访“防管道滑脱”标识，并釆取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。
非计划拔管护理评估核查表
XXXX医院预防非计划拔管护理评估、核查记录表科室：重症医学科姓名：刘XX性别：男年龄：79岁住院号：XXXXXXX主要诊断1.食管癌切除、胃食管吻合术后 2.慢性阻塞性肺疾病3. 呼吸衰竭 4.冠心病UEX高危因素：□认知障碍.（）■曾经自拔管路□沟通困难（失语症）□其他：（）项目代码日期时间基础情况评估管路情况评估意识状态用药情况Ramsay评分身体约束约束部位约束用具置管种类（可复选）、牢固度固定部位固定用物①清醒②嗜睡③谵妄④呆滞⑤浅昏迷⑥深昏迷①无②有4h内用药A镇静剂B止痛剂C肌松剂D其他：（）①1分②2分③3分④4分⑤5分⑥6分①无②有皮肤情况A 正常B 发绀C 压疮D其他：（）①手掌腕②足踝部③肘部④肩部⑤胸腹部⑥膝关节⑦其他：（）①手套②腕踝约束带③胸腹约束带④床单类⑤其他：（）约束松紧度（可插入几指宽）①胃管（a口b鼻）②导尿管③气管导管④脑室外引流管⑤胸/腹腔引流管⑥深静脉导管⑦T管⑧其他需注明：（）A置管深度（cm）B固定部位皮肤潮湿或出油是：Y否：N＊记录格式：A/B①口鼻部②颈肩部③胸背部④臂部⑤腹部⑥大腿部⑦其他：（）■布胶布□纸胶布□绷带■固定带□其他日/月时意识状态用药情况Ramsay评分身体约束约束部位约束用具置管种类（可复选）、牢固度固定部位签名5-31 4pm ③②/A③②/B①②⑥①/1②/0①a/50/Y②/19/Y③/21/N①②⑥王xx备注：1.置管患者应每班进行评估记录，直至去除管路或患者高危因素解除，特殊情况应在护理病历记录单中进行记录说明。
2.患者如发生非计划拔管（UEX）事件，需及时填报‘管路不良事件统计上报表’交护理部备案。
Ramsay镇静评分1分2分3分4分5分6分焦虑不安、烦躁安静配合有定向力嗜睡、能听从指令睡眠状态，可唤醒睡眠，对强刺激迟钝深睡眠，刺激无反应护士长审核签名：陈XX 审签日期：年月日护理部制表：2013年6月。
危重患者风险评估记录单
病区床号：姓名：性别：年龄：住院号：
项目
时间
深静脉血栓
误吸/窒息
非计划性拔管
泌尿系感染
护士签名
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
预防效果
发生
未发生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
采取
护理
措施
一、深静脉血栓：1、指导患者早期主动踝泵锻炼，达到背屈0-200、跖屈0-45o至少50组/天；2、抬高患肢； 3、早期被动活动； 4、下床活动；5、使用间歇充气加压装置；6、使用足底泵；7、使用梯度压力弹力袜 ；8、直腿抬高锻炼；9、病情许可前提下，指导患者充足饮水；10、戒烟；11、其他
四、泌尿系感染：1、观察尿液颜色、性质、量；2、留置导尿患者每日会阴擦洗2次；3、留置导尿患者每周更换尿袋1-2次；4、保持尿管通畅；5、病情许可前提下，指导患者充足饮水；6、留置尿管夹闭，定时开放；7、留置尿管病人下床活动时尿袋应低于膀胱水平；8、每日评估拔管可行性，尽早拔管；9、使用防逆流集尿袋； 10、其他
护理部2015年2月制定
注：1、本表单适用于所有住院患者的风险评估。
2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者评估频次：中危者每周一次，高危和极高危者每周两次；对存在风险患者采取相应护理措施，并在措施栏内填写相应序号。
4、患者评估无风险时在相应表格内填“0”表示。
二、误吸/窒息：1、头偏向一侧 ；2、抬高床头；3、清除口腔内分泌物；4、使用口咽通气道；5、气管切开护理； 6、气管插管护理；7、鼻饲护理； 8、健康宣教 ；9、其他
非计划拔管评估表
山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表项目年龄高危导管非高危导管意识状态管路刀口评估总分评估人签字标准评评估日期分?≥70 岁?＜ 5 岁1气管插管 / 切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T 管引流管3动脉插管3专科高危导管5导尿管1鼻胃（肠）管2盆 / 腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊 /精神5阻截未缝线固定，局部多汗、渗血或2分泌物多无风险1-3低风险4-6高风险≥7奏效讨论：发生非计划拔管是否护士长签字病区床号姓名住院号一、评估机遇和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周最少评估2次。
二、非计划性拔管预防范理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示表记。
2、选择合适的导管固定资料和方法有效固定，连接亲近3、当固定资料出现污染、润湿、粘性下降、卷边甚至零散等不能够有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道表记贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道尾端5～10cm处，如表记出现污染或破坏，应及时更换。
5、亲近观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、亲近观察导管地址、深度及固定情况；保持导管的畅达，防范扭曲、打折、拥堵或脱出。
7、准时观察留置导管引流液的量、色、性质，并正确记录；8、亲近观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查察引流装置的压力可否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属见告留置导管的目的和重要性，防范导管不测脱出的方法及注意事项，患者及家属认识相关内容并配合。
12、意识阻截、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时恩赐有效拘束（必定下达“保护性拘束”医嘱，若家属或患者不同样样意拘束，需签署知情赞同书）或遵医嘱用药，推行拘束时注意观察拘束部位皮肤情况。
护理风险评分
盱眙县中医院住院病人非计划拔管风险评估表姓名科别病区床号住院号评估项目风险指标风险分值（分）导管类型高危对病人危害大、可能危及生命胸管、T管、脑室引流管、气管插管、气管切开、肾造瘘管、鼻肠管、胃管（有食管或胃吻合口）和特殊专科导管□3中危对病人危害较大、未危及生命、造成损失较大腹腔引流管、盆腔引流管、腹膜后引流管、膀胱造瘘管、鼻肠管、胃管（无食管或胃吻合口）等，和专科导管□2低危对病人危害较低、损失较小导尿管和专科导管□1情绪、精神、意识和约束（最高分：6分）情绪烦躁或紧张或焦虑□6（无约束）□3（有效约束）愤怒（易激惹）或悲哀或恐惧精神痴呆□6（无约束）□3（有效约束）意识意识模糊或谵妄□6（无约束）□3（有效约束）RASS评分1-4分RASS评分0-2分□2（无约束）□0（有效约束）嗜睡状态昏睡状态Glasgow昏迷评分9-14分以上异常情况不存在□0年龄＜7岁□3≥70岁□2 7-69岁□1疼痛NRS/CPOT ＞7分/5-8分□4 5-7分/3-4分□3 3-4分/1-2分□2 0-2分/0分□0固定方式（多根导管，记录高危导管最高分）一次固定（胶布或贴膜或系带或其他）□3≥二次固定（胶布、贴膜、系带、其他）□2缝线或水囊或思乐扣固定器或其他□2健康教育不理解不配合□3部分理解和配合□2完全理解并配合□0非计划拔管因素总分：分说明：1.适用人群：适用所有留置导管住院的病人2.评估时间和要求：①入院置管24小时内，病情变化及时评估②低危每周评估一次，高危每周评估2次，班班交接。
3.判断标准和措施：①总分﹤7分（低危）:一般干预措施②总分≧7分（高危）:一般干预措施+高危护理措施4.预防措施（1）护理措施：低危□固定规范有效，班班交接并记录□重点时段:夜间（21：00-07：00）为非计划拔管高危时段，根据护理级别增加巡查次数。
□听取病人对留置导管/不适主诉并记录。
□做好病人或陪护人员的相关防拔（脱）管健康教育。
非计划性拔管风险评估量表
查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
8
向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况。
高风险非计划性拔管预防性干预措施
1
执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施。
2
在床头牌做明显标记。
3
实行床头接交班。
4
每小时巡视1次。
5
如患者神志障碍，必要采取适当有效约束。
6
注意观察约束部位皮肤情况。
高风险
≧7分
非计划性拔管高风险预防性干预
低风险非计划性拔管标准预防性干预措施
1
关注患者对留置导管的耐受性及依从性。
2
每班观察导管位置、深度及固定情况。
3
保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞。
4
观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录。
5
密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况。
6
导管标识是否规范。
非计划性拔管风险评估表
评估内容
评估计分标准
分值
评估内容
评估计分标准
分值
年龄
①≧70岁②<5岁
1
高危导管
（Ⅰ类导管）
气管插管/切开
3
非高危导管
（Ⅱ类导管）
导尿管
1
脑室引流管
3
鼻肠管
2
心包引流管
3
盆/腹引流管
2
胸腔引流管
3
胃肠减压管
2
T管引流管
3
深静脉置管
2
动静脉插管
3
PICC
2
专科高危导管
5
造瘘管
2
意识状态
适用范围：通用于所有住院患者
非计划拔管评估表正式资料doc
非计划拔管评估表正式资料doc 正式版文档资料可直接使用，可编辑，欢迎下载山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm 处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
非计划管道滑脱的护理过程1、置管后，在体外用胶布做一标记，经常巡视，防止管道脱出，各班应床边交接管道的位置及通畅情况，护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。
2、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。
3、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出。
4、进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。
五项风险评估---非计划性拔管
非计划性拔管(UEX)一、定义及相关概念（一）非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
（二）导管分类如下：依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。
1.高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T 管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
2.非高危导管：UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
二、评估工具及风险分级留置导管患者使用评估表进行非计划性拔管风险评估：总分1～3分为低风险；4～6分为中风险；≥7分为高风险。
三、评估时机（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
（二）再次评估：1.进行非计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。
有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。
2.转病区后。
3.发生非计划性拔管事件后。
四、记录每次评估后要在评估栏内记录评估分数,填写日期、时间并签名。
五、预防护理措施（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。
（二）有效固定：各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择合适的导管固定材料和方法。
导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。
非计划拔管护理评估表全套资料
非计划拔管护理评估表全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）非计划拔管护理评估表护理评估记录非计划拔管危险因素评估表注：1、患者管道种类、数量逐个累计,患者GCS评分<5分或RASS 评分〈—2分,则评分为0。
2、导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。
低危：评分〈8分，有发生导管滑脱的可能;中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱;高危：评分12>分，随时会发生导管滑脱。
3、评估时机:入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估；高兴危每班评估，中危每天评估，低危每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。
4、危险人群，应拜访“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。
非计划管道滑脱的护理过程1、置管后，在体外用胶布做一标记，经常巡视，防止管道脱出，各班应床边交接管道的位置及通畅情况，护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。
2、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。
3、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出。
4、进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。
5、对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。
6、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
7、对存在管路滑脱危险的患者,应告知本人及家属,使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合.8、制定防范措施,必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。
出现异常情况及时通知医生,并协助处理。
9、一旦发生导管接口处脱管，应立即将导管反折，对导管接口两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。
如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息.护理结构1、所有护理人员应知晓管道滑脱应急流程。
2、科室应有预防管道滑脱评估表。
3、对于已经发生管道滑脱的案例应有总结、分析、改进措施。
非计划拔管评估表(1.2)
山东省千佛山医院
住院病人非计划性拔管风险评估表病区床号姓名住院号
一、评估时机和频次
1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施
1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密
3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm 处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；
8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；
9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
住院患者非计划性拔管风险评估与护理指导意见
ZDYJ-006住院患者非计划性拔管风险评估与护理指导意见非计划性拔管发生率是衡量护理质量的重要指标之一。
为减少非计划性拔管的发生，应对住院患者留置管路期间进行非计划性拔管的风险评估，并采取预见性医疗护理措施。
山东省护理质控中心就住院患者非计划性拔管风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、定义及相关概念（一）非计划性拔管非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
（二）导管分类依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。
1.高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
2.非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
二、评估工具及风险分级利用各种工具来预测非计划性拔管的风险程度，能帮助护理人员有效识别非计划性拔管的风险。
近年来，因病情需要在体内留置导管或多根导管的患者数量逐年增多，但临床上并无系统、科学的非计划性拔管风险评估表，查阅大量国内外文献资料，推荐两个评估量表，各医院可结合实际情况，选择合适的风险评估量表：（一）留置导管患者推荐使用评估表之一：《非计划性拔管风险评估表一》（见附件一）进行非计划性拔管风险评估。
依据患者实际情况打分：总分<6分为低度风险或无风险；总分≥6为高度风险。
非计划性拔管风险评估
1.标准化
类别■流程改善名称：编号QCC-□提升质量各管路非计划性拔管的风险评估主管部门：
□神经内科病区
一、目的
减少非计划性拔管的发生，提高护理质量。
二、适用范围
所有置管患者
三、说明
非计划性拔管在临床上有着很高的发生率，增加了重置管率及院内感染的机会，可能造成患者损伤、住院天数延长、患者花费增加 ,甚至危及患者生命导致死亡。
同时，
增加了医护人员工作量，造成医患纠纷。
非计划性拔管，有导管方面、医护人员、患者方面多种原因，通过严格的风险评估，采取针对性措施提高防范能力，可以将非计划拔管事故降至最低。
四、评估内容
（一）患者因素
1、患者意识状态、情绪、认识程度、配合程度、活动能力等。
2、患者以往经历：置管史、意外拔管史等。
（二）导管因素
1、导管材料、型号、舒适度。
2、置管方法及途径。
（三）护士因素
1、护士的安全意识、责任心。
2、与患者及家属的沟通交流及宣教（置管目的、必要性、置管引起的不适、管路
维护、非计划性拔管的危险性）。
3、置管前准备：对患者的评估是否到位；器械准备是否齐全、妥当。
3、管路日常维护：严格执行操作规范，明确标示、确定位置、妥善固定；正确操
作、保障通畅；定期及时更换；搬运病人及各项操作时防止牵拉、移位。
4、对患者的约束是否适当；必要时与医生沟通，适度镇静。
5、巡视、观察是否到位。
6、与其他相关医务人员有效沟通，防止他因造成非计划性拔管。
修订次数：
修订日期：核定审核责任人制定日期：。
非计划拔管风险评估记录单(最新标准)
非计划拔管风险评估记录单
评估频次：评估为低风险（1-3分）或评估为中风险（4-6分）患者每3天评估一次；评估为高风险（≥7分）患者每24h评估一次。
有以下情况需要再次评估:(1)病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；（2）发生非计划性拔管事件后。
专科高危导管说明：专科高危导管由科室在空行内自行录入，专科高危导管如胃管（胃/食管术后）、鼻肠管（胃/食管术后）、尿管（前列腺/尿道术后）、乳腺术后术区引流管，专科非高危导管如甲状腺术后术区引流管、阑尾脓肿引流管等。
山东省5项护理风险评估与护理指导意见
ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。
防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。
院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。
除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。
山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。
2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。
（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。
与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。
肤色较深的人可能难以看出1期迹象。
1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。
2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
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（七）合理用药、有效约束：对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂，并关注镇静剂评估指数，选择合适镇静方案,达到理想的镇静水平。
患者/家属签字： 日期：
干预措施及效果评价
风险分级
干预措施
无风险或低风险
＜6分
标准预防性干预措施
1.关注患者对留置导管的耐受性及依从性
2.每班观察导管位置、深度及固定情况
3.保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞
4.观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录
5.密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况
6.导管标识是否规范
7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等
8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况
高风险
≥6分
预防性干预措施
1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施
2.在床头牌做明显标记
3.实行床头接交班
4.每小时巡视 1 次
5.如患者神志障碍，必要采取适当有效约束
3
T管引流管
3
动静脉插管
3
专科高危导管
5
意识
状态
烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍
5
管路
刀口
粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多2评估总分评估人签字
填表说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估：总分＜6分为低度风险或无风险；总分≥6分为高风险。
（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估
新泰市人民医院
非计划性拔管风险评估表
科室： 床号： 患者姓名： 住院号： 入院时间：
评估内容
分值
评估日期
年龄
①≥70岁②＜5岁
1
非高危导管（Ⅱ类导管）
导尿管
2
鼻肠管
2
盆/腹引流管
2
胃肠减压管
2
深静脉置管
2
PICC
2
造瘘管
2
专科非高危导管
2
高危导管
（Ⅰ类导管
气管插管/切开
3
脑室引流管
3
心包引流管
3
胸腔引流管
效果评价
评估情况： □符合 □不符合预防措施： □落实 □未落实
结 果： □发生 □未发生护士长签字： 日期：
效果评价
评估情况： □符合 □不符合预防措施： □落实 □未落实
结 果： □发生 □未发生护士长签字： 日期：
注：护士长应每周进行效果评价一次。
（三）导管标识：建议高 危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写：患者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
（四）常规护理措施：做好留置导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）（五）高风险患者护理措施：在常规护理基础上，在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次。
（二）再次评估：1.对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；2.转病区后3.发生非计划性拔管事件后。
护理人员已经向我详细告知患者为非计划性拔管风险患者，我理解并知晓，签字为证。
6.注意观察约束部位皮肤情况
预防护理措施
（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。
（二）有效固定：导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。