PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率PDCA
2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA循环。
3.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施：病房护理人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
主要原因
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
改善前：未及时安成病历、满页打印不及时
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
对策一
问题
体温提前录入
主要原因
工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏
改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作
对策内容：1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒
项目
例数
不合格率
所占百分比
累计百分比
体温提前录入
17
%
%
%
未及时完成病历
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。
病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。
4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
介入科持续改进PDCA案例
介入科持续改进PDCA案例
护理质量持续改进案例分析一，护理文书——护理质量持续改进总结分析随机抽查病历30份一、自查结果：1、错字、漏字、空项3处。
2、病人外出未归每班记录一次，漏记录2处3、临时医嘱漏签字2处。
4、体温单手术前血压漏记录1处。
二、原因分析：1、护理文书记录后自己不检查。
2、每项、每班工作后不回顾，不自查。
3、非急救临时医嘱处理程序不正确。
三、整改措施：1、护理文书每一项、每一次记录后都要自己检查一遍。
2、每项、每班工作后要回顾、自查，比如：手术病人，在手术室接病人时或之前，要看一下病历，看术前医嘱是否都执行了，是否记录完整体温单、医嘱单、护理记录单；下班之前回顾本班次主要工作及记录是否有遗漏。
3、非急救临时医嘱处理程序：接到临时医嘱执行卡——先同临时医嘱单核对、签名——再备药、执行。
4、把护理质量检查小组、护理部质量检查、护士长质量检查出的问题进行分类统计分析，，让每个人根据自身容易遗漏的工作、发生的问题做成卡片随身携带随时进行自查。
四、效果评价：三周后随机抽查病历30份，存在问题2处，明显减少，说明整改措施有效。
建立长效机制，对科室质量、安全管理制度及执行情况分项进行持续改进。
PDCA循环在护理文书质量持续改进中的应用
达 不 到质 量 持 续改 进 效 果 。采 用 Ｐ Ｃ 管 理 方 法 以后 ， 过 分 ＤＡ 通
１ ２ 方 法 ．
表 ２ 医 嘱单 逐 月 检 查质 量 改 进 情 况 份
表 ３ 手 术 记 录 单 逐月 检 查 质量 改进 情 况
一
轮 又 一 轮 循 环 以后 ， 决 了一 些 实 际 问 题 。 ４个 月 的 时 间 虽 解
然 短 暂 ， 解 决 了护 理 文 书 中存 在 的时 间 记 录不 准 确 、 面 刮 改 但 书 等 问题 ， 且 其 他 问 题 发 生 率 也 在 逐 月 下 降 ， 理 文 书 质 量 上 并 护 升 ， 到持 续 改 进 目 的 。在 今 后 的 工 作 中 ， 继 续 应 用 Ｐ Ｃ 达 将 Ｄ Ａ 工 作 方 法 进 行 护 理 文 书质 量 管 理 。
ＣＨ Ｉ ＥＳＥ Ｎ ＧＥＮ ＥＲ ＡＬ ＮＵ Ｒ Ｓ ＮＧ Ｄｅ ｅ ｂｅ ０１ １ ８ Ｎｏ． ２Ａ Ｉ ｃｍ ｒ２ ０ Ｖｏ ． １
Ｐ Ｃ Ｄ Ａ循 环 在 护 理 文 书 质 量 持 续 改进中 的应用
刘秀玲 ， 范玉玲 ， 聂俊青 ， 曹叶仙
关 键 词 ： ＤＣＡ 循 环 ； 理 文 ； 量 持 续 改 进 Ｐ 护 质
参考文献 ：
［１ 潘绍山， 方敏， 始振． 代护理管理学［ ． １ 孙 黄 现 Ｍ］ 北京 ： 学 技 术 出 科
版社 ， ０ ０ ２ ２ １ ． ２ ０ ： １ —２ ５
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用
持续改进
03
根据效果评估结果，对改进措施进行调整和完善，实现护理文
书质量的持续提高。
Part
05
行动阶段（A）在护理文书问 题持续改进中的应用
总结改进经验
在行动阶段，护理团队需要总结在护理文书问题分析中获得的经验，包括识别问题的准确性、改进措施的有效性以及 改进过程中的困难和挑战。制定新的改进计划 Nhomakorabea数据整理
收集护理文书问题改进过 程中的相关数据，包括问 题发生率、改进效果等。
STEP 03
数据反馈
将收集到的数据反馈给相 关人员，让他们了解改进 工作的效果，及时调整和 优化改进措施。
对收集到的数据进行整理 和分析，提取有价值的信 息，为进一步改进提供依 据。
Part
04
检查阶段（C）在护理文书问 题改进中的应用
02
计划阶段（P）在护理文书问 题分析中的应用
识别问题
总结问题
通过检查、观察、反馈等方式，全面 收集护理文书存在的问题，如书写不 规范、内容不完整、记录不及时等。
分析问题
对收集到的问题进行分类、归纳和整 理，找出主要问题和次要问题，明确 改进的重点和方向。
分析问题原因
深入调查
对护理文书问题的产生进行深入调查，分析问题的根本原因，如制度不健全、培训不到位、监管不严格等。
PDCA循环是一种科学的管理方法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查 （Check）和行动（Act）四个阶段不断循环，实现持续改进的目标。
PDCA循环是由美国质量管理专家W.E.Deming提出的，它提供了一个标准化、 系统化的管理流程，帮助组织发现问题、分析原因、采取措施，并不断优化工作 流程和提升绩效。
检查改进效果
护理文书pdca年度总结
护理文书pdca年度总结引言PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法论，可以帮助组织在不断变化的环境中持续改进。
本文将针对护理文书的运用情况进行年度总结，分析PDCA 循环在护理工作中的效果，并针对不足之处提出改进措施。
1. Plan（计划）在年度初，我们制定了一系列的护理文书目标和计划。
我们根据护理流程的特点，制定了具体的护理文书格式和内容要求，以确保记录的完整性和准确性。
在计划阶段，我们进行了以下工作：1. 分析了过去一年中护理文书的使用情况和问题反馈，以确定改进的方向和重点。
2. 设定了明确的文书要求和标准，以确保记录的合规性和规范性。
3. 建立了一套护理文书审核机制，以确保每份文书都符合要求。
4. 制定了培训计划，提高护理人员对文书使用方法的理解和熟练度。
2. Do（实施）在年度过程中，我们按照事先制定的计划，实施了一系列的行动。
1. 引导护理人员逐步改变过去的记录方式，完全采用新的护理文书格式和内容要求。
2. 针对使用中遇到的问题进行及时解决和指导，确保护理人员正确理解和使用文书。
3. 不断改进和优化文书格式和内容，符合护理实际工作需要。
4. 注重培训，提升护理人员的文书使用能力和意识。
3. Check（检查）在实施过程中，我们及时进行了文书使用情况的检查和评估。
1. 设立了专门的文书审核组，对每份文书进行审核和评分。
2. 定期召开文书使用情况汇报会议，及时了解和解决文书使用中的问题。
3. 统计和分析护理人员和科室的文书使用数据，评估文书质量和合规性。
4. 发放文书满意度调查问卷，了解用户对文书格式和内容的满意度和需求。
4. Act（改进）在检查阶段，我们根据检查结果对文书使用进行了改进。
1. 对文书格式和内容进行了优化和改进，根据用户反馈不断修订和完善。
2. 针对培训中出现的问题，加强培训力度，并及时解决培训障碍。
3. 加强护理人员对文书审核标准的理解和执行，提高文书质量和合规性。
护理文书质量PDCA
-1-
D
C
检查（Check）：
1、 科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检 查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与 当事人进行有效的沟通
2、 科室成立护理质量检查小组，由科室护理骨干任 组长，每组 1-2 名组员，每周对护理质量重点检 查 1-2 次，并有记录，对发现的问题及时报告护 士长，护士长在晨会上进行总结并提出处理意见 及改进措施
神经内分泌科持续质量改进（ＰＤＣＡ）记录表
质量管 理主题 预期目标
加强护理文书书写质量 护理文书书写正确率为 100％
监测目标
时间 结果
2020 年 8 月 01 日 护理文书书写不规范
2015 年 9 月 10 日 护理文书质量提高
护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重，比
问题叙述 如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，患者病情未及时记录；医嘱单中
执行人漏签名以及签字不清晰等
计划（Plan）
实施（Do）：
1、改进方案
1、 合理调配人员，做到按需排班。
①定期组织全科人员学习相关法律法规和病历 书写规范
2、 组织全科护理人员学习培训护理文书书写规范。 3、 加大护理文书书写的培训力度。
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
4、 要求全部护理人员熟练并正确书写护理文书。
③找出常绘制错误的体温单，输血记录单等模 板班班查，互相督促。 6、 实施奖罚措施
④个班加强责任心，及时正确绘制体温单，输血
记录单等。
P
A
处理（Action）：
1、 标准化：制定神内科护理文书质控小组 2、 持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。 3、目前神内科护理文书书写质量得到改善，仍需 持续质量改进。
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率持续改进案例一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题,如文件涂改较严重,字迹潦草难以辨认,未按规定及时完成病历,缺少客观性、连续性,主观判断性语言较多,不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果,医护记录不一致,药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多,如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等;因此,为提高护理人员的护理文件书写的合格率,成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组,通过调研、数据收集、总结分析,提出改进措施,并评估改进效果等活动,以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%;二、成立以护理部负责的质量改进小组;表1 质量改进小组CQI成员名单三、明确现行制度,查阅相关规范;1、依据病历书写基本规范、江西省护理文件书写规范及九江学院附属医院护理文件书写质量标准进行评价,满分100 分,≥95 分为合格;2、根据三甲评审条款5.3.11.1,按照病历书写基本规范书写护理文件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改进;四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：12014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估2014年1月-3月时间检查份数不合格份数不合格率% 2014年1月54 0 02014年2月54 32014年3月54 3总计162 6图1 护理文件书写不合格率趋势图2存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图,见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对江西省护理文书书写规范不了解,对电子病历系统使用不熟悉,科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严,出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够;五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%;2、针对护理文书质控中的问题改进措施：1对存在的问题进行汇总、分析,对于发生较多,较严重的问题质控会上重点强调,要求全院科室引起注意;2建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写规范、质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项护理记录专科内涵等方面加强培训,护士长重点质控;3建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用;4收集各科意见建议与信息科沟通,不断完善电子病历系统;六、拟定改进计划阶段利用甘特图绘制计划表,见下表：表5 提高临床护士文书书写合格率质控项目计划表备注：表5为2014年4月上旬护理文书质控项目计划表,4月中旬、下旬及5月、6月上中下旬与该表基本一致,特殊情况可动态调整;七、实施阶段1、四级质控护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小组,,负责全院护理文书质量管理;各病区建立以护理骨干和护士长组成的护理文书质量管理小组,负责病区的护理文书质量管理;形成以护理部为核心,护士、护士长、科护士长、护理部四级质量控制组织;各临床科室、护理部均建立护理文书检查缺陷登记本,对护理文书书写缺陷进行登记、排名;在四级质控组织中,护士把好书写关,护士长把好现病历关以及出科病历关,保证不合格的病历不出科;在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查,从而减少护理文书带着问题归档,并及时发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷;2、知识培训由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员进行PDCA管理知识培训,使每位成员都熟悉PDCA管理知识,并能熟练运用于护理文书质量管理中;3、学习法律知识学会自我保护,医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训,护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章制度,对护理人员进行安全教育,使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度认识到职业的责任,及自己的权利和义务,工作中能够尊重患者的基本权利,依法保护患者的权益;4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文书质量管理制度、护理文书质量控制标准及评分细则打印成册,下发各科室,定期组织学习,并进行理论考核;病区护士长或护理文书质量管理护士负责组织培训学习,使每位护士熟悉护理文书的质量要求,护理部组织护士长根据病区专科情况,制定专科护理文书书写要求及质量管理措施,专科疾病护理文书书写模板;5、团队精神教育加强团队精神教育,注重医护间的合作与沟通,工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系,多交流、多沟通,保证医护记录的一致性;八、检查阶段1、平时检查责任护士每天进行自查自评,自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的病人进行检查落实,并对每日出科病历进行检查签名;2、每月检查护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科3份,并把抽查中存在的问题及改进措施及时反馈给各临床护理单元;九、处理阶段1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲解、规范,并与护士奖金挂钩；2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名,并在每月的护士长例会上进行总结、分析、讨论,将突出问题进入下一个PDCA循环,持续改进护理文书书写质量;对护理文书书写排名第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房”流动奖牌,并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名,与奖金挂钩;3、PDCA改进项目完成后,以质量改进记录表进行总结归档,见下表：。
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用
(Plan计划) • 护理文书对策实施(do实施） • 护理文书检查（check检查） • 护理文书检查结果处理（action处理） • 护理文书标准化（standard标准）
精品课件
3
精品课件
4
二、科室情况概述
• （一）目前状况
• 我院从2014年12月起开始启用护理文书 电子病历，由于电子护理文书书写快捷、 规范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出 来，将更多的时间还给病人，使用电子护 理文书涂改现象较以前明显减少，更加整 洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有 的问题，现将本科室2017年1季度文书问 题归类分析、并制定相应的措施。
精品课件
25
九、效果及体会
• （一）护理文书规范性明显增强 • 通过调查显示, 目前护士不再把护理文书书
写作为一项负担, 而是作为一种职责和义务 ， 积极参与，强化自身责任意识，业务水 平逐步提高，护理文书规范性明显增强。
精品课件
26
九、效果及体会
• （二）护士自我管理意识明显增强 • 护士临床工作真正把理论知识运用到护理
• 4、建立奖惩制度，提高护士的积极性、自 律性，有效避免因粗心，责任心不强引发 的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估 单的完善。
• 5、医护同时获取病历资料来源，加强沟通， 患者入院时医生护士同时评估病人，获取 资料，完成文书书写，当患者病情变化需 书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交 换意见后完成记录。
护理文书问题分析 及持续改进
泰和县人民医院外二科
精品课件
1
一、护理文书PDCA循环的定义
• （一） PDCA循环是由美国统计学家戴明 博士提出来的，它反映了质量管理活动的 规律。
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 02014年2月54 3 5.62014年3月54 3 5.6总计162 6 3.7图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中应用
未来发展趋势预测
智能化技术应用
随着人工智能和大数据技术的发展，未来护理文书的书写和管理将更加智能化，如利用自 然语言处理技术实现自动纠错和语义分析等。
个性化护理计划制定
基于患者个体差异和病情变化，利用PDCA循环持续改进护理文书质量，为每位患者制定 个性化的护理计划。
跨学科协作与沟通
加强与医生、药师等其他医疗团队成员的沟通与协作，共同提高医疗质量和患者安全。
内容不准确
如诊断、治疗、护理措施等描述 与实际情况不符。
记录不及时
未能按照规定时间完成护理文书 的书写和记录。
问题产生的原因
护理人员素质参差不齐
部分护理人员缺乏书写规范和专业知 识，导致护理文书质量不高。
管理不到位
部分医院或科室对护理文书的书写和 记录缺乏有效的监督和指导。
工作繁忙
护理人员工作量大，时间紧迫，有时 难以保证文书的书写质量。
用效果。
改进前后的对比与总结
01
改进前情况
在PDCA循环应用前，护理文书存在诸多问题，如书写不规范、内容不
完整、记录不及时等，合格率较低。
02
改进后情况
通过PDCA循环的持续改进，护理文书的质量得到了显著提升，合格率
逐步提高，问题发现率也相应下降。
03
总结
PDCA循环在护理文书问题分析及持续改进中发挥了重要作用，通过不
PDCA在护理文书问 题分析及持续改进 中应用
• 引言 • 护理文书问题分析 • PDCA在护理文书问题改进中的应用 • 持续改进策略与措施 • 效果评价与经验分享 • 面临的挑战与未来展望
目录
Part
01
引言
目的和背景
01
02
护理文书质量改进pdca
护理文书质量改进pdca1.引言1.1 概述概述:护理文书是医护人员日常工作中必不可少的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程和护理措施等重要信息。
准确、规范和完整的护理文书对于保障患者的安全和医护工作的顺利进行具有重要意义。
然而，目前存在着一些护理文书质量方面的问题，例如录入错误、缺乏规范性和信息不完整等。
这些问题不仅可能影响患者的治疗效果和安全，还会增加医护人员的工作负担并影响医院的整体管理与评价。
因此，改进护理文书质量成为了当务之急。
为了实现这个目标，可以借鉴PDCA循环管理方法，即计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和行动(Action)的反复循环。
通过不断地对护理文书的内容和规范进行评估和改进，可以逐步提高护理文书的质量，减少潜在的风险和错误。
本文旨在探讨PDCA循环在护理文书质量改进中的应用，并总结相关的经验和方法。
通过引入PDCA循环的管理思想和方法，希望能够提高护理文书的准确性、规范性和完整性，提升患者的治疗效果和护理质量，为医护工作提供有效的支持和保障。
在接下来的章节中，我们将详细介绍PDCA循环的概念和步骤，并探讨护理文书质量的重要性。
通过对PDCA在护理文书质量改进中的应用进行分析和讨论，我们将提出一些具体的措施和建议，以期改进护理文书的质量，提高医护工作的效率和水平。
最后，我们将对本文的内容进行总结，并展望未来在护理文书质量改进方面的研究和发展方向。
1.2 文章结构文章结构部分的内容本文主要包含以下几个部分：1. 引言：对文章的背景和目的进行简要介绍。
2. 正文：分为两个小节，分别是PDCA循环的介绍和护理文书质量的重要性。
2.1 PDCA循环的介绍：详细介绍PDCA循环的含义、原理和步骤。
PDCA循环是指Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Act（行动）四个阶段的循环过程，可以用于持续改进和提高护理文书质量。
2.2 护理文书质量的重要性：探讨护理文书质量对于提供高质量护理服务的重要性。
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。
病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。
4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
整理护理文书质量控制与持续改进PDCA
护理文书质量整理人尼克控制与持续改第一版我院隆重庆祝国际护士节一批先进护理集体和个人受表彰5月7日下午，在5.12国际护士节到来之际，我院在燕泰国际大酒店会议厅隆重召开庆祝5.12国际护士节大会，表彰了一批护理先进集体和先进个人。
院领导白志明、饶世立、史克珊、朱才义、田国刚、陆士娟在主席台就坐。
全院护士代表、科主任代表共500余人参加了庆祝大会。
大会由陆士娟副院长主持。
白志明院长、饶世立书记分别致辞，向全院护士致以节日的祝贺。
白院长还就今年的医院等级评鉴，对今后的护理工作提出更高的要求。
大会上，院长助理、护理部主任王伟回顾了一年的工作，向大会作总结报告。
我院共有护理人员725名。
在过去的一年中，全院护士默默奉献，辛勤耕耘，无怨无悔。
在院党委和院班子的关心、支持下，学习实践科学发展观，继续以“医院管理年活动”为主题，以医院等级评审为契机，认真执行并落实护理工作计划，取得成绩。
全年以组织全院性护理质量检查、大科护理质量检查、全院性护理查房、护士长夜查房以及每月组织召开护理质控及护理安全会议等形式，及时总结，及时整改，确保护理质量和护理安全。
在23个单元开展并使用QCC进行质量管理，使护理工作处于持续改进常态。
在心血管内科、肿瘤内科等7个科开展了层级护理。
通过组织全院性业务学习、新加坡淡马锡基金项目培训、常用护理操作培训和考核，促进了护理质量的提高。
通过举办护士长管理培训班，省级继续教育项目培训班以及派出到国内外进修学习，提高人员素质。
加强了实习生、进修生的带教，不断提高教学水平。
在科研上也取得成果。
发表论文28篇，参加论文交流23篇，开展院内新项目14项。
接受并落实淡马锡中期预评任务，14名学员赴新学习归来后，及时将在新加坡所学到的知识应用到实际工作中，取得优异成绩。
在完成日常临床护理工作的同时，我院护理工作在有效应对各项突发公共卫生事件方面，也圆满完成上级布置的各项工作任务，受到各级领导及社会的好评。
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提高护理文件书写合格率（持续改进案例）
一、发现问题阶段：
护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单
三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析
1、2014年1月-3月质控资料：
（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料
表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)
时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 0
2014年2月54 3 5.6
2014年3月54 3 5.6
总计162 6 3.7
图1 护理文件书写不合格率趋势图
（2）存在问题：
根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：
问题原因分析：
⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；
⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；
⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
五、拟定改进方案
1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。
2、针对护理文书质控中的问题改进措施：
（1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质
质控护士检查病历不仔细
科室培训不够
护士对电子病历使用不熟
质控护士检查不仔细
护士不熟悉输血记录单书写
科室培训不够
科室护士不重视
质控护士未检查
尿量小结书写错误
床号错误、首页首行无年份
输血记录单空项及填写错误
临床路径单空项
控会上重点强调，要求全院科室引起注意。
（2）建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写规范、护理记录专科内涵等方面加强培训，护士长重点质控。
（3）建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用。
（4）收集各科意见建议与信息科沟通，不断完善电子病历系统。
六、拟定改进计划阶段
利用甘特图绘制计划表，见下表：
表5 提高临床护士文书书写合格率质控项目计划表
备注：表5为2014年4月上旬护理文书质控项目计划表，4月中旬、下旬及5月、6月上中下旬与该表基本一致，特殊情况可动态调整。
七、实施阶段
1、四级质控
护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小组，，负责全院护理文书质量管理。
各病区建立以护理骨干和护士长组成的
护理文书质量管理小组，负责病区的护理文书质量管理。
形成以护理部为核心，护士、护士长、科护士长、护理部四级质量控制组织。
各临床科室、护理部均建立《护理文书检查缺陷登记本》，对护理文书书写缺陷进行登记、排名。
在四级质控组织中，护士把好书写关，护士长把好现病历关以及出科病历关，保证不合格的病历不出科。
在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查，从而减少护理文书带着问题归档，并及时发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷。
2、知识培训
由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员进行PDCA管理知识培训，使每位成员都熟悉PDCA管理知识，并能熟练运用于护理文书质量管理中。
3、学习法律知识
学会自我保护，医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训，护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度认识到职业的责任，及自己的权利和义务，工作中能够尊重患者的基本权利，依法保护患者的权益。
4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文书质量管理制度、护理文书质量控制标准及评分细则打印成册，下发各科室，定期组织学习，并进行理论考核。
病区护士长或护理文书质量管理护士负责组织培训学习，使每位护士熟悉护理文书的质量要求，护理部组织护士长根据病区专科情况，制定专科护理文书书写要求及质量管理措施，专科疾病护理文书书写模板。
5、团队精神教育
加强团队精神教育，注重医护间的合作与沟通，工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系，多交流、多沟通，保证医护记录的一致性。
八、检查阶段
1、平时检查
责任护士每天进行自查自评，自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的病人进行检查落实，并对每日出科病历进行检查签名。
2、每月检查
护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科3份，并把抽查中存在的问题及改进措施及时反馈给各临床护理单元。
九、处理阶段
1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲
解、规范，并与护士奖金挂钩；
2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名，并在每月的
护士长例会上进行总结、分析、讨论，将突出问题进入下一个PDCA 循环，持续改进护理文书书写质量。
对护理文书书写排名第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房”流动奖牌，并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名，与奖金挂钩。
3、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：。