服务对象记录表
家庭医生签约服务记录表模版
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助
□4、
附件粘贴处
（巡诊照片或其它资料）
**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访 □健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
服务团队Байду номын сангаас名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日
一班学生社区服务活动记录表
第一小组
学生姓名
边邵军、、李本燕、曾旭、马梦娟、徐乔乔、杜景丽、杨若男，杨丽君
服务地点
县福利院
服务对象
老人
服务内容
帮助老人打扫房间及陪老人聊天
接纳单位
县福利院
服务时间
2012年11月
服
务
活
动
体
会
我们觉得帮助别人是一件很开心的事，平常老人们很少有人能够陪，在我们去到之后他们显得很开心。我们不仅使他们的生活环境焕然一新，而且还跟他们聊天使他们开心，虽然只是暂时的。所以我希望这些老人能够有人多陪陪他们给他们更多的关爱，使他们感觉到幸福。希望政府多多帮助这些老人。
评价与认定
评价等级
签名
优
良
中
合格
不合格
于佳佑，陈浩，杨文，李荣生，强荣瑞，张茜。
自我评价
积极认真
√
组长评价
有很强的责任心
√
张茜。
指导教师评价
该小组热爱家乡，热爱劳动，勤劳务实。
√
祁晓林
学校综合实践小组学分认定
1分
签名（或盖章）2013年3月6日
评价与认定
评价等级
签名
优
良
中
合格
不合格
罗文静，杨蓉蓉，胡慧，杨蓉，王苗苗，李邦海
自我评价
做事认真，不怕吃苦。
√
组长评价
认真踏实
√
李邦海
指导教师评价
服务态度好，事件意义大
√
李元
学校综合实践小组学分认定
1分
签名（或盖章）2012年11月13日
第三小组
学生姓名
高中学生志愿服务活动记录表填写
高中学生志愿服务活动记录表填写一、基本信息部分1. 活动名称- 应准确、简洁地概括志愿服务活动的主要内容。
例如“社区环保志愿服务”“关爱孤寡老人爱心行动”等。
2. 活动日期- 按照年 - 月 - 日的格式填写，如2023 - 09 - 10。
3. 活动地点- 详细写出活动开展的具体地点，如XX社区活动中心、XX敬老院等。
4. 服务时长- 以小时为单位，精确到小数点后一位（如果需要）。
例如3.5小时，表示此次志愿服务活动共持续了3个半小时。
二、服务内容部分1. 前期准备工作（如果有要求填写）- 例如，在社区环保志愿服务中：- 组织志愿者团队，通过班级群、校园公告等方式招募了20名高中学生志愿者。
- 与社区管理部门沟通协调，确定活动的具体范围（社区内的公园和部分街道）。
- 准备清洁工具，如扫帚、簸箕、垃圾袋、手套等，共准备了10把扫帚、5个簸箕、50个垃圾袋和20副手套，这些工具由志愿者集资购买。
- 在关爱孤寡老人爱心行动中：- 联系当地敬老院，了解老人的基本情况（人数、健康状况、特殊需求等），敬老院共有30位老人，其中10位老人行动不便，5位老人患有轻微老年痴呆症。
- 组织志愿者排练节目，如准备了5个歌唱节目、3个小品节目，以丰富老人的精神生活。
- 募集物资，包括水果（购买了20斤苹果、15斤香蕉）、生活用品（10套毛巾、5瓶洗发水等），这些物资部分由志愿者捐赠，部分由学校资助。
2. 活动过程中的具体服务内容- 社区环保志愿服务：- 志愿者分成5个小组，分别负责不同区域的清洁工作。
其中3个小组清扫公园内的道路、草坪和花坛，共清扫面积约500平方米，清理垃圾10袋。
- 2个小组负责社区街道的清洁，重点清理街道两旁的墙角和垃圾桶周边，清理小广告20处，清理垃圾8袋。
- 在清洁过程中，向社区居民宣传环保知识，共发放自制的环保宣传手册100份，讲解环保知识约50人次，内容包括垃圾分类的重要性、节约能源的方法等。
家庭签约服务工作记录表
标题2），
参加人数人
3、主题日咨询：。
医疗应急救助
效果评价
存在问题
服务效果
村民意见
团队
人员
签名
填表人：团队负责人核实：公卫科复核：
家庭签约服务工作记录表
日期
年月日□上午□下午
服务团队：
地点
参加人员
主题
பைடு நூலகம்服务对象
□全体人群□特定人群：
□重点人群：1妇女2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工作开展内容
服务形式
1、上门服务（）2、集中点服务（）
3、门诊服务（）4、电话预约服务（）
5、急诊急救（）
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3、预防接种；4、孕产妇保健；
5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8、老年人管理；9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服务；15、健康讲座；16、政策宣讲；17健康体检
对上述服务内容的简述
健康教育
1、宣传资料发放份，健康咨询人次，个体化健康指导人，
计划生育重点跟踪服务对象随访情况记录表
夫 妻 夫 妻 夫 妻 夫 妻 夫 妻
计划生育重点跟踪服务对象随访情况记录表
行政村: 行政村:新火村 总 序 组 序 号 别 号 育龄夫妇 姓名 婚 姻 出生年月 状 况 生育子女情况 出生年月 节 育 性 措 别 施 跟 责 踪 任 理 人 由 2012年度 2012年度 随访情况 备注 第一次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第二次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第三次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第四次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第五次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第六次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第5页 共6 共6页
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计划生育重点跟踪服务对象随访情况记录表
行政村: 行政村:新火村 总 序 组 序 号 别 号 育龄夫妇 姓名 婚 姻 出生年月 状 况 生育子女情况 出生年月 节 育 性 措 别 施 跟 责 踪 任 理 人 由 2012年度 2012年度 随访情况 备注 第一次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第二次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第三次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第四次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第五次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第六次 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 情： 时： 签 名 第4页 共6 共6页
党员志愿者服务记录表
单位及职务
服务对象
服务日期及时间
服务地点
服务对象联系电话
服务内容
服务评价
好
较好
一般
差
党员志愿者服务记录单
姓名
单位及职务
服务对象
服务日期及时间
服务地点
服务对象联系电话
服务内容
服务评价
好
较好
一般
差
党委： 填报日期：
登记党员志愿者人数
人
组建党员志愿者队伍
支
建立制度
个
培训党员志愿者
人
开展服务活动
次
服务社区（村）
个
参加活动党员志愿者
人
服务群众
人
捐助钱物
元
为解决群众实事
件
发放宣传资料
份
开展法律援助
人
进行民事调解人来自培训下岗人员人培训其它人员
人
帮助实现再就业
人
参与社会公益活动
人
提供医疗服务
人
党员志愿者服务记录单
可以提供的服务内容和形式
可以提供的
服务时间
所在单位党组织的推荐意见
备 注
注：此表由申请参加志愿者的党员本人填写，一式两份，一份单位留存，一份交街道组织科办公室。
报送电子邮箱：
联系人：
联系电话：
党员志愿者服务汇总表
单位：
服务队负责人：联系电话：
序号
姓名
性别
年龄
单位及职务
服务类型
服务对象
党员志愿者服务情形统计表(每季度一报)
党员志愿者服务记录表
姓 名
性 别
出生年月
政治面貌
文化程度
专 业
社区服务记录表
社区服务记录表
注：本表作为每次参与社区服务的登记表，高中阶段累记参加社区服务的时间不少于10天，认定2学分，要求学校在高一、高二学年完成。
社区服务评价与学分认定
班级：高二4 姓名：林曼
说明:1、自评、服务对象评价、综合评定均采取等级制，评定等级为：优、良、合格、不合格。
2、本表作为每学年学生在社区服务方面获得学分的认定表，每学年社区服
务时间不少于五天，认1分，高中阶段总计2学分（毕业要求），学校
要求学生在高一、高二学年完成。
3、社区综合评定由班主任根据被服务者的评价意见评定。
社会实践活动记录表
班级：高二（4）姓名：林曼
注：本表作为每次社会实践活动登记表，高中阶段每学年活动时间不少于一周、认定2学分，三年总计6学分。
社会实践活动评价与学分认定表
班级：高二（4）姓名：林曼
说明：1、自评、组织者评价、综合评定均采取等级制，评定等级为：优、良、合格、不合格。
2、本表作为每学年社会实践学分认定表，高中阶段每学年活动时间不少
于一周，认定2学分，三年总计6学分。
3、社会实践活动综合评定由班主任根据组织者的评价意见。
研究性课题模版。
帮助服务对象申请低保的个案服务记录表
帮助服务对象申请低保的个案服务记录表帮助服务对象申请低保的个案服务记录表1. 个案基本信息- 服务对象尊称：- 性别：- 年龄：- 联系通信设备：- 家庭成员人数：- 家庭所在地：2. 服务对象背景描述在这一部分，我们可以详细描述服务对象的背景信息，包括但不限于以下内容：- 家庭经济状况：家庭的经济来源、收入情况，是否存在失业、疾病等原因导致收入减少等情况。
- 家庭成员情况：列出家庭成员的尊称、年龄、工作情况等信息。
- 特殊情况：服务对象是否有残疾、有重大疾病、有特殊生活困难等，需要特别关注的问题。
3. 服务对象低保申请过程在这一部分，我们记录服务对象申请低保的具体流程，包括但不限于以下内容：- 申请时间：记录服务对象进行低保申请的具体时间。
- 申请方式：记录服务对象是通过通信设备、亲自前往相关部门还是其他方式进行的申请。
- 相关材料准备：记录服务对象所准备的申请材料，例如唯一识别信息、户口本、收入证明等。
- 申请遇到的问题：记录服务对象在申请过程中遇到的问题和困难，例如资料不齐全、审核较慢等情况。
4. 服务对象相关需求分析在这一部分，我们对服务对象的实际需求进行分析，包括但不限于以下内容：- 经济需求：记录服务对象在经济方面的困难和需求，例如无法承担基本生活开支、无法支付学校费用等。
- 医疗需求：记录服务对象是否存在重大疾病或残疾，是否需要医疗救助或特殊照顾。
- 教育需求：记录服务对象的子女是否面临教育困境，是否需要教育援助等。
5. 个案服务计划在这一部分，我们制定个案服务计划，包括但不限于以下内容：- 经济扶助方案：根据服务对象的经济需求，制定具体的经济援助方案，例如每月提供一定金额的生活补贴等。
- 医疗援助方案：针对服务对象的医疗需求，协助其找到医疗救助渠道或提供特殊医疗服务等。
- 教育援助方案：帮助解决服务对象子女的教育问题，例如提供学费减免、寻找教育资源等。
6. 个案服务跟进记录在这一部分，我们记录个案服务的跟进情况，包括但不限于以下内容：- 联系频次：记录我们与服务对象的联系频次，例如每周一次或每月一次。
服务对象档案台账表
服务对象档案台账表【实用版】目录1.服务对象档案台账表的概述2.服务对象档案台账表的内容3.服务对象档案台账表的作用4.如何编制服务对象档案台账表5.服务对象档案台账表的注意事项正文一、服务对象档案台账表的概述服务对象档案台账表是一种记录和保管服务对象信息的表格，主要用于对服务对象的基本情况、需求、服务过程和结果等进行详细记载。
在各行各业中，尤其是公共服务领域，服务对象档案台账表发挥着重要作用，有助于提高服务质量和效率。
二、服务对象档案台账表的内容服务对象档案台账表通常包括以下几个方面的内容：1.基本信息：包括服务对象的姓名、性别、年龄、联系方式等基本个人信息。
2.需求信息：记录服务对象的需求，如健康状况、教育背景、职业等。
3.服务过程：详细记录服务对象接受服务的过程，包括服务时间、服务地点、服务人员、服务内容等。
4.服务结果：对服务对象的服务结果进行评价，如满意度、改进意见等。
5.其他信息：根据实际情况，还可以包括与服务对象相关的其他信息，如家庭状况、特殊需求等。
三、服务对象档案台账表的作用服务对象档案台账表在实际工作中具有以下作用：1.便于信息管理：对服务对象信息进行统一管理和归档，便于查找和分析。
2.提高服务质量：通过对服务对象需求的了解和记录，有助于为服务对象提供更加精准、贴心的服务。
3.监督服务过程：通过对服务过程的记录，可以监督服务人员的工作情况，确保服务质量和效率。
4.评估服务结果：通过对服务结果的评价，可以了解服务对象对服务的满意度，为今后的工作提供参考。
四、如何编制服务对象档案台账表编制服务对象档案台账表应遵循以下原则：1.信息准确：确保记录的信息真实、准确、完整。
2.表格简洁：表格设计应简洁明了，便于填写和查阅。
3.归档及时：及时对服务对象档案台账表进行归档，确保信息不丢失。
五、服务对象档案台账表的注意事项在使用服务对象档案台账表过程中，应注意以下几点：1.保护隐私：对服务对象的个人信息进行保密，防止泄露。
养老机构社会工作服务记录表格—个案工作结案表
服务对象姓名
个案编码
社会工作者姓名
接案日期
结案日期
介入过程及现状总结
1.服务时间跨度、服务次数、服务方式
2.服务对象的情况变化，问题解决程度
3.目前服务对象的意愿、情绪、期望等
4.社会工作者观察、总结
目标达成情况
结案原因
□目标达到□超出服务范围
□社会工作者认为不适合继续跟进说明：
□服务对象不愿意继续接受服务说得到服务□是□否
结案后回访跟进计划
社会工作者（签名）
日期
服务对象（签名）
日期
督导者（签名）
日期
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学习、课业
起居饮食
经济
情感
娱乐/消闲
纪律、行为问题
三、社工的综合评估（专业研判）
1、主要问题和需要
2、个人及家庭成员的资源和压力
3、处理本案的挑战或困难
4、其他情况或主题
跟进□
原因：
不跟进□
原因：
待定□
原因：
危机因素：无：□ 有：（□高/□中/□低）（请注明）：
填表社工：
日期：
家庭结构、家庭关系的情况：家庭图，与照顾者、父母（务必清楚了解父母结婚、离婚、再婚等）、外/祖父母、兄弟姐妹等的关系
人际关系的情况：（邻居、同学、包括不在同一住址的朋友等）
曾经接受服务的状况：（社工服务、康复服务、捐资助学服务等）
家庭照顾的情况：
主要照顾者
每周[分钟]
次要照顾者
每周[分钟]
其他照顾者
服务对象记录表
一、服务对象基本信息
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
联系电话
联系地址
二、服务对象主要情况（客观呈现）
成长经历中的重大事件：
现时身心状况：（睡眠、健康、饮食，兴奋、焦虑等情绪状况、攻击、嗜好等不良行为）
生活环境及经要花费去向等）