生活饮用水卫生许可证申请表标准样本电子版本.doc
卫生许可证申请表
二、申请样表卫生许可证申请表【供水单位】申请单位嘉祥县**水厂(公章) 申请日期2017 年XX 月XX 日山东省卫生健康委员会制填写说明1、本申请表由申请者如实填写后提交政务服务中心社会事务窗口。
2、申请书用黑色签字笔填写，填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、单位名称、经济类型、经营地址：按工商营业执照填写。
4、“申请许可项目”填写申请经营范围。
5、外文资料应有中文译文。
6、所提供资料一律采用A4 纸（图纸除外）。
7、除申请书及检测报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。
本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
卫生许可证申请书授权委托书嘉祥县行政审批服务局:本单位委托(受委托人姓名) (身份证号码: 二代身份证号码)办理二次供水设施管理责任单位卫生许可新申请事项。
本单位承认受托人在被授权范围内的一切活动包括递交材料与签署文件等，并愿意承担由此在法律上产生的义务和责任。
附件：受托人身份证复印件。
单位（公章）：法定代表人签字：年月日三、踏勘要点供水单位应建立饮用水卫生管理规章制度，配备专职或兼职人员，负责饮用水卫生管理工作。
集中式供水单位必须有水质净化消毒设施及必要的水质检验仪器、设备和人员，四、证照样本山东政务服务网申报流程1、打开山东政务服务网，站点切换到济宁市嘉祥县，点击个人办事，选择嘉祥县行政审批服务局。
2、找到你所要申报的事项点击申报。
（如医师执业注册）3、进入登录页面，已有账号的直接登录即可，没有账号的点击注册账号。
4、登录后用户名为匿名用户的，点击匿名用户，选择用户信息认证，进行实名认证后，进行登录申报。
（不是匿名用户的直接申报）5、进入申报页面，点击全选，进入下一步。
6、填写基本信息，逐步上传电子版材料，保存后，点下一步，最后点击提交即申报完成。
浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表
浙江省涉及饮用水卫生安全产品
卫生行政许可
申请表
产品名称罐式叠压（无负压）给水设备
申请单位浙江利欧友林供水系统有限公司
浙江省卫生厅制
填表说明
１、本表适用于各类由省卫生厅审批的涉及饮用水卫生安全产品的批件申请。
２、填写此表前，请认真阅读有关法规及规定。
具体请查阅浙江卫生信息网（/）和浙江卫生监督信息网（/），并可下载此申请表。
３、申报资料应按《浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政审批工作程序》要求填写，内容完整、清楚、不得涂改。
４、申请单位和生产企业名称应填写工商行政部门依法登记的名称。
５、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章。
６、本表申报内容及所有申报资料应均用A4纸打印。
７、申报资料一式二份。
国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表 - 法律文书
国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表-法律文书
填表说明
1、本申请表复印件（影印件）无效。
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。
未按申报要求申报的产品，将不予受理。
产品名称
及型号
产品类别
生产企业地址
邮编
申报单位地址
电话
邮编
传真
联系人
生产企业和申报单位保证书
本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业（签章）法定代表人（签字）
年月日
申报单位（签章）法定代表人（签字）
年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□ 1、国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表
□ 2、省级卫生行政部门的初审意见
□ 3、产品材料及配方
□ 4、生产工艺及简图
□ 5、产品质量标准（企业标准）
□ 6、省级卫生行政部门认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的检验报告□ 7、卫生部认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的检验报告
□ 8、产品设计包装（含产品标签和铭牌）
□ 9、产品说明书样稿（含产品适用的水质范围）
□ 10、产品中与水接触的主要材料及可能对人体有危害的材料卫生安全合格证明□ 11、可能有助于产品评审的其它资料
□ 12、完整产品样品1件其它需要说明的问题。
生活饮用水申请表
中华人民共和国卫生监督文书
No C —01
生活饮用水卫生许可证申请书
申 请 单 位
申 请 日 期
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填表说明
1. 本书由申请者填写或A4纸打印后交指定卫生监督机构。
2. 填写时要用钢笔或毛笔，文字要求工整、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3．单位名称填写与工商营业执照或工商名称预先核准书一致。
4．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。
5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。
6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）。
7．职工人数：单位的职工总人数。
8．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）。
9．固定资产（万元）：按实际情况填写。
10．使用面积(平方米)：按实际情况填写。
11．卫生设施：应按照国家颁布的各类生产企业卫生规范规定的要求详细、如实填写企业具备的各种卫生设施。
12．许可项目填写时请参考《食品生产经营方式及范围分类》和《公共场所卫生管理条例》的相关规定。
13．申报材料及保密要求：参见“各行业申请卫生许可证需提供的资料”。
14、申请书一式二份。
涉及水的卫生行政许可申请表的范文
涉及水的卫生行政许可申请表的范文一、申请人基本信息。
1. 申请人名称。
咱这申请人叫“清泉净水小铺”，听起来就给人一种水特别纯净的感觉，是不？就像那深山里冒出来的清泉一样，清爽又干净。
2. 法定代表人姓名。
我，王大力。
这名字是不是特别接地气？就像我这人一样实在，保证咱这水的卫生肯定不含糊。
3. 地址。
就在咱们这个城市的幸福路123号。
那地方好找得很，周围还有好多小饭馆呢，大家吃完饭都爱来咱这儿买水喝。
4. 联系方式。
我的电话是138xxxxxxxx，这号码用了好多年了，打这个电话，随时能找到我。
邮箱呢，是**********************，欢迎随时给我发邮件提建议啥的。
二、申请事项。
1. 许可项目名称。
咱们申请的是“饮用水生产与销售的卫生许可”。
毕竟现在大家对喝水的要求可高了，咱得保证这水从生产到销售每个环节都卫生得很。
2. 具体内容描述。
咱这清泉净水小铺啊，水源是来自一处经过严格检测的天然地下水。
我们有一套先进的过滤设备，就像一个超级严格的水卫士，把水里那些杂质啊、细菌啊啥的统统都拦住，只让干净卫生的水通过。
然后经过科学的消毒过程，最后装瓶或者装桶进行销售。
而且，我们的生产车间那是一尘不染的，工作人员都穿着干净的工作服，戴着帽子、口罩，就像一群守护水卫生的小超人。
三、水源相关信息。
1. 水源类型。
前面也提到了，咱这水源是天然地下水。
这地下水可是经过了大地母亲长时间的过滤，本身就比较纯净，但是我们也不会掉以轻心，还是要经过重重处理的。
2. 水源地地址。
在咱们城市郊区的青山脚下，那地方风景可美了，周围都是绿树青山。
水源地有专门的保护措施，就像给水源盖了一个大保护罩，防止受到外界污染。
3. 水源水质检测情况。
我们可是定期对水源水质进行检测的。
最近一次检测是在上个月，检测报告显示，各项指标都达到甚至超过了国家规定的饮用水标准。
比如说，水中的微生物含量那是少得可怜，重金属含量几乎为零，酸碱度也刚刚好，就像为人体量身定制的一样。
涉及水的卫生行政许可申请表的范文
涉及水的卫生行政许可申请表的范文一、申请人基本信息。
1. 申请人名称：[具体名称]嗨，我是[申请人名称]，就像一颗在与水相关的事业里努力发芽的小种子。
2. 法定代表人：[姓名]咱这儿的大当家的就是[姓名]啦，他/她可是带着我们在水的世界里闯荡的领航员呢。
3. 地址：[详细地址]这就是我们安营扎寨的地方，不管是接收水的检验报告，还是卫生部门来视察，都能顺利找到我们的小地盘。
4. 联系电话：[电话号码]这就像是我们的秘密热线，要是对我们的水相关业务有啥想法或者疑问，随时拨打这个电话就能找到我们啦。
二、申请许可的涉及水的项目概况。
1. 项目名称：[水项目名称]这个名字可是我们精心给这个和水有关的项目取的呢，就像给自家孩子取名字一样慎重，它就代表着我们在水世界里的一个小梦想。
2. 项目类型（例如：饮用水生产、涉水产品经营等）：[具体类型]我们这个项目主要是在[具体类型]这个大圈圈里活动的。
如果把水的世界比作一个大游乐场，那我们就在这个特定的游乐项目里玩耍。
3. 项目简述：[详细描述项目内容，例如生产工艺、产品特点等]咱这个项目啊，可有趣啦。
就说这生产工艺吧，水就像一个小旅客，要经过一道道关卡。
首先呢，它要从干净的水源地出发，像是从一个美好的故乡启程。
然后经过我们特制的净化设备，就像给小旅客洗了个超级舒服又干净的澡，把那些脏东西都去掉。
最后才变成我们可以放心交给大家的水。
我们的产品特点呢，就是又干净又健康，喝起来就像山泉水一样清甜，用起来就像清晨的露水一样纯净，不管是用来喝还是用在其他地方，都让人特别安心。
三、水源情况（如果适用）1. 水源类型（地表水、地下水等）：[水源类型]我们的水源是[水源类型]，这就像我们水项目的源头宝藏。
地表水就像大自然开放的礼物，地下水则像是大地深处的神秘宝藏。
2. 水源地地址：[详细地址]这就是我们水源的老家啦，那可是一个山清水秀或者地质条件超棒的地方，水源就在那儿源源不断地产生呢。
饮用水供水单位卫生许可证补办申请表
收件人：
承办人意见：
办结人：
年月日
申报材料及接件标准
序号
材料名称
接件标准
1
补办申请表
1.交原件。2.需载明申请补发原因、申请单位名称并盖公章确认，注明申请日期。
2
法定代表人或负责人身份证明
1.在有效期内的居民身份证或临时居民身份证。2.核验原件，提交复印件，原件退回办理人。申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。
饮用水供水单位卫生许可证（补办）申请表
片区：受理编号：
单位名称
地址
原核准许可范围
原卫生许可证号
法定代表人（业主）
原卫生等级
评定时间
联系人
原发证日期
联系电话/手机
遗失补办申请书
本人因不慎遗失（损坏）卫生许可证一份，现申请补办，请予以办理。
申报单位（公章）：法定代表人或代办人（签字）：
身份证号码：
年月日பைடு நூலகம்
3
办理人身份证明
1.在有效期内的居民身份证或临时居民身份证。2.核验原件，提交复印件，原件退回办理人。申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。3.委托代办的提交。
4
办理人受申请单位或法人委托的书面证明材料
1.交原件。2.应如实写明委托事项、委托期限、被委托人姓名和有效身份证明号码等信息（并与办理人身份证明一致），由法定代表人或负责人签字或盖单位公章确认，注明日期。3.委托代办的需提交。
生活饮用水供水设备及用品卫生许可申请表
生活饮用水供水设备及用品卫生许可申请表生活饮用水供水设备及用品卫生许可申请表是用于向相关行政部门申请卫生许可，确保生活饮用水供应设备和用品符合卫生要求，保障公众的健康与安全。
本文介绍生活饮用水供水设备及用品卫生许可的申请流程及必要的准备工作。
申请步骤1.申请人需前往所在地的卫生局或食品相关行政部门申请生活饮用水供水设备及用品卫生许可；2.准备申请表格并进行填写，如表格中的单位名称、地址、联系人、联系方式、领证日期等信息；3.提供相关的证明文件，如经营许可证、营业执照、产品质量检测报告等；4.申请人需提交一份申请表格及相关证明文件；5.审核人员将对申请表格及相关证明文件进行审核，确认材料完整且符合要求后进行现场检查；6.检查结束后，审核人员将根据检查结果作出批准或驳回的决定；7.如审核人员作出批准的决定，则发放生活饮用水供水设备及用品卫生许可证。
申请前的准备工作1.需获取生产生活饮用水的经营许可证和营业执照；2.生产生活饮用水的企业需在国家食品药品监督管理局进行备案；3.生产生活饮用水的企业需获取生产许可证；4.按照《饮用水卫生标准》和《生活饮用水卫生监督管理办法》的规定，生产生活饮用水的企业需进行随机检测，并提交检测报告；5.生产生活饮用水的设备及用品需进行日常维护和定期检修，并保证设备及用品的卫生安全；6.生产生活饮用水的企业需对生产环节进行监管管理，同时组织员工进行卫生、健康、安全等方面的培训。
申请表格示例单位名称地址联系人联系方式领证日期xx公司xxx省xxx市xxx区xxx街xxxx号xxx xxx-xxxx-xxxx20xx-xx-xx申请所需证明文件•生产经营许可证和营业执照•生产生活饮用水的企业备案证明•生产许可证•生活饮用水的质量检测报告•生活饮用水设备及用品的维护和检修记录最后在申请生活饮用水供水设备及用品卫生许可前，申请人需了解并掌握相关法律法规、检测标准和要求，保证申请所提交的相关材料真实、准确。
生活饮用水卫生许可证
申请书
类别:
申请单位: (公章)
申请日期:
安丘市卫生和计划生育局制
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
应体检人数
供水人口（万人）
水源类别
地面水（）
地下水（）
其他（）
邮政编码
电子邮箱
申请许可项目：
申请单位保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
□10、卫生行政部门认为有必要提供其他材料：
□11、生活饮用水卫生监督量化分级评分表、卫生审查意见书（由卫生监督机构出具）。
其他需说明的问题：
收到申请日期：年月日
受理人签名：
受理日期：年月日
受理人签名：
现场审核意见：
现场审核人签名：
年月日
负责人审批意见：
负责人签名：
年月日
卫生计生行政部门审批许可项目：
申请单位（盖章）法定代表人（签字）
年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）：
□1、生活饮用水卫生许可申请书（盖章）；
□2、直接从事供管水人员健康查体合格证明复印件、卫生知识培训合格证明，人数较多时可提供查体培训合格情况一览表（加盖体检单位公章）；
□3、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）；
（公章）
年月日
发证日期及编号
发证日期：年月日
编号：安卫水证字（）第号
有效期限：年月日至年月日
□4、企业名称预先核准通知书；
□5、卫生管理组织、制度及专职卫生管理员任命文件；
涉及水的卫生行政许可申请表的范文
涉及水的卫生行政许可申请表的范文一、申请人基本信息。
申请人名称：[具体姓名或单位名称]咱这名字可老响亮了，就像那清澈见底的湖水一样，一眼就能让人记住。
咱可是正儿八经地来申请这水相关的许可的呢。
法定代表人（负责人）：[姓名]这位就是咱这儿的老大啦，带领着咱们走向这健康用水的大道。
就像船长领航船儿在水上航行一样，靠谱得很！地址：[详细地址]这地址可好找了，周围山清水秀（如果是这种情况的话，开个小玩笑），交通也方便，方便您来检查咱们这和水有关的事儿。
联系电话：[电话号码]这个电话就像那水的源头一样，随时都能联系上咱，不管是白天还是晚上，只要您有关于水的事儿要问，一个电话过来，立马接听。
电子邮箱：[邮箱地址]这就像是水的另一个管道，您要是有啥电子文件或者通知，通过这个邮箱就像水通过管道一样，顺畅地就能到达咱这儿。
二、申请事项。
1. 涉水产品类别。
[具体涉水产品类别，如饮水机、净水器等]咱要申请的这个涉水产品啊，就像守护水健康的小卫士。
比如说这净水器，那可是把水里面的杂质啊、有害物质啊都像抓坏蛋一样给清理出去，让水变得干干净净的。
2. 产品名称：[产品的具体名称]这名字是咱精心取的，就希望它能像一颗闪亮的星星一样在众多涉水产品中脱颖而出，而且一听名字就能知道这产品是和水的净化或者处理有关系的。
3. 申请许可内容（如生产、销售、进口等）：[具体内容]咱想着要是能拿到这个许可，不管是生产这水宝贝，还是把它销售出去，让更多的人用上健康好水，那可真是一件大好事。
就像把一泓清泉分享给每一个需要的人一样。
三、产品相关信息。
1. 产品简述。
咱这产品啊，结构可巧妙了。
它就像是一个小小的水世界里的过滤器城堡。
里面有各种各样的滤芯，这些滤芯就像城堡里的卫士一样，当水从外面进来的时候，一层一层地被这些卫士检查和清理。
粗滤网把那些大的杂质，像小石子、沙子之类的先给拦住，就像门口的大汉把那些不速之客挡在门外一样。
然后，活性炭滤芯登场，它把水中的异味、余氯这些坏东西都吸附掉，就像魔法棒一挥，异味就消失得无影无踪。
河北生活饮用水供水单位卫生许可证申请表
附件2
河北省生活饮用水供水单位
卫生许可证申请表
申请单位(签章)
河北省卫生计生委制
填表须知
1、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知享有的权利和应承担的义务。
2、申请单位填写的单位名称，应与营业执照或者组织机构代码证标注单位名称一致。
3、本表申报内容及所有申报材料均需打印。
申请表内容填写应完整、清楚、不得涂改，不需申明的事项请注明“无”，不得空项；所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章（或骑缝章）。
4、需要申请单位提交的所有资料目录及要求，由受理窗口随申请表一并发给申请单位。
河北省生活饮用水供水单位卫生许可证
变 更 申 请 表
申请单位
地 址 邮政编码
联
系 人 联系电话 传真 卫生许可项目 □公共供水 □自建供水 □分质供水 需说明的有关问题
河北省卫生计生委制
河北省生活饮用水供水单位卫生许可证
延续申请表
单位名称：
地址： 邮编： 联 系 人：
电话：
卫生许可项目：□公共供水 □自建供水 □分质供水 卫生许可证号：
原卫生许可申请材料有无变化：无 □ ； 有 □
需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）
□1.原卫生许可申请材料有变化的，提交修改后的相关材料
□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料（复印件）
□3.原卫生许可证有效期届满前一年内的出厂水水质检验报告（复印件）
□4.原卫生许可证。
涉及饮用水卫生安全产品卫生许可证申请表
涉及饮用水卫生安全产品卫生许可证申请表
申请单位（公章）
填表日期年月日
成都市卫生局制
填写说明
1、本申请表用于消毒产品生产卫生许可证新办申请；
2、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
3、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
4、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
5、本表“申请许可项目”栏应填写拟申请生产经营范围和产品种类；
6、本表一式二份，下载时双面打印。
7、申请表除审批表和核准登记事项由受理机关填写外其余均由申请人填写。
（一）申请登记事项
（二）提交申报材料目录：
（三）受理、审查、核批登记事项
（四）核准登记事项。
生活饮用水卫生许可证申请书
申请人：
申请日期：
生活饮用水卫生许可证申请表
申请单位
联系电话
单位地址
邮政编码
法人代表
职工人数
单位负责人
体检人数
经济性质
国有集体民营个体股份制机关
事业外商独资中外合资中外合作
使用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ积
（平方米）
申请的卫生许可项目：
申报材料要求：所有申报材料一式两份，用纸打印或复印。
编号材料名称页数保密要求
□()提供具备资质的卫生技术服务机构出具的水质检测报告；
□()涉水产品卫生许可批件复印件。
申请人（单位）承诺：
我（单位）保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。
申请单位负责人（签字）：
年月日
现场审核意见意见：
监督员：
年月日
卫生行政审批许可项目
年月日
审核意见：
部门负责人签字：
□()生活饮用水卫生许可申请书；
□()法定代表人或负责人身份证明及其它证明材料复印件。二次供水委托物业公司管理的需提供委托合同或协议及物业公司法定代表人或负责人身份证明材料；
□()卫生管理组织及各项卫生管理制度；
□()供、管水人员健康证明和供、管水人员卫生知识培训合格证明；
□()生活饮用水设施场所平面图、生产流程；
、已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章；未登记注册单位的申报资料须由负责人逐页签字。
年月日
审批意见：
机关负责人签字：
年月日
许可证编号：瓮卫水证字（）第号
许可证有效期：年月日至年月日
申报材料要求：
、申报资料应用规格纸张打印（中文使用宋体号字，英文使用号字，标题使用小号黑体字）。
卫生许可证申请表
No：Y-04卫生许可证申请书
申请单位：
申请日期：
申请单位
经济性质
单位负责人
法定代体检人数
固定资产（万元）
使用面积
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
申请许可项目：茶座□、酒吧□、咖啡厅□、歌舞厅□、游泳场所□、旅店业□、理发□、美容□、公共浴室□、其他：
3、“申请许可项目”填写：在对应的经营项目□内填“ √ ”。4、申报材料填写：在对应材料名称后面的（）内填页数，无的在后面（）内填“×”。
5、卫生条件填写：对照“卫生监督量化评分表”内容及卫生要求填写。
6、申请日期填写：按照交申请书日期填写。
申请人（单位）签字（盖章）：
年 月 日
主管部门意见：
（公章）
年月日
经办监督员意见：
卫生监督人员
年月日
收到申请书日期
卫生监督人员
年月日
卫生行政部门审批许可项目
（公章）
年月日
发证日期及编号
发证日期：年月日
编号：简卫公证字〔〕第号
年月日
有效期限
年月日
备注：
填写说明
1、本书由申请者填写。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
申报材料：
编号材料名称页数
1、工商名称预先核准通知书( )
2、申请单位法人（负责人）身份证复印件( )
3、申请单位从业人员有效健康证明复印件( )
4、有效经营场所使用证明复印件( )
5、经营场所位置图、平面布局图( )
6、卫生制度( )
卫生行政部门要求提供的其它材料：
卫生条件：
申请人保证书
卫生许可证申请表
填表说明
1.本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。
2.使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练，字迹要清楚，不得有涂改现象；如该单位没有的事项，在空格处填写“无”字，不能留有空格。
亦可使用电脑打印。
3.“单位地址”：填写最新的行政区域地址，应写清楚镇（街道）、村（居委会）、具体门牌号码和楼层。
4.人员填写说明：“职工人数”指经营单位的所有人；“应体检人数”指直接为顾客服务的工作人员；“持健康合格证明人数”指持有有效健康证的人员数。
5.“申请许可项目”：填写申请生产经营范围和种类。
6.所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。
7.本申请书一式一份。
卫生许可证申请书
（新办证）
申请单位：
申请项目：
申请日期：
基本情况 （填表前请详细阅读《填表说明》）
（以下由卫生部门填写）
收到申请书日期： 年 月 日
登记号： 经办人：。
卫生许可申请书样表
卫生许可申请书(样表) （生活饮用水集中式供水单位新办、延续）申请单位: xxxxx申请日期: xxxx年xx月xx日山西省长治市郊区卫生和计划生育局填表说明1、本表为生活饮用水集中式供水单位申请新办、延续卫生许可使用，可在市或区卫生监督所网站下载。
2、“申请单位”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“注册地址”应与单位营业执照或房产证（租赁合同）一致；“生产地址”应与房产证或租赁合同一致；“原卫生许可证号”在改建、扩建后卫生许可申请或卫生许可证延续时需填写；“组织机构代码证号”在卫生许可延续时填写。
3、《卫生许可申请书》需按表内栏目逐一填写，带“*”项目为必填项目，不得漏项缺项，如无该项目可用“无”表示。
4、《卫生许可申请书》须保持整洁，不得折叠；用电脑打印或黑色钢笔、黑色签字笔填写均可，字迹清楚，内容准确、真实、合法、有效并加盖申请单位公章或由单位负责人签字确认。
5、主要指标解释说明：（1）从业人员数：指直接从事供、管水的人员数。
从业人员数≤职工总数。
（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。
持健康合格证明人数≤从业人员数。
（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。
卫生知识培训合格人数≤从业人员数。
（4）实际日供水能力：填报集中式供水单位的实际日供水量。
（5）供水人口数：填报集中式供水单位的供水受益人口总数。
（6）申请经营项目：集中式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式（包括公共供水、自建设施供水和分质供水）。
城乡联网供水的填入“城市”一栏。
城市：指县级以上城市建城区的集中式供水。
乡镇：指农村乡镇的集中式供水。
管道分质供水：主要指利用过滤、吸附、氧化、消毒等装置对城市集中式供水或其他原水作进一步的深度（特殊）处理，通过独立封闭的循环管道输送，供给人们直接饮用的水。
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生活饮用水卫生许可证申请表
申请单位：
申请日期：
填写说明
1、填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处
以“无”字填写。
2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
3、申报资料交原件复核，留复印件存档，复印件由当事人签字确认；申报材料
必须用 A4 纸填写、打印或复印（图纸除外）。
4、受委托办理的需出示法定代表人（负责人或业主）的身份证原件（或企业证
明公函）、《委托书》（收回存档）、委托人身份证原件（复印件存档）。
申请单位单位性质
法人代表单位负责人
单位地址电话
供管水人数供水区域
竣工验收认可书号原卫生许可证号
供水人口数（万人）日供水能力（万吨）
申请许可类别初申请□复核□延续□
申请许可项目集中式供水□二次供水□
□湖泊□水库□窑水□其他□水源类型1、地面水：江河
2、地下水：浅层□深层□泉水□其他□
水源卫生
有□，无□是否符合规定要求：是□、否□；
防护标志
水质净化处理： 1、混凝沉淀□2、过滤□ 3、消毒□4、深度处理□ 5、特殊处理□
处理消毒消毒方式： 1、液氯□2、漂白粉□ 3、二氧化氯 4、□其他□
方式加药方式： 1、机械加药□2、人工定期加药□3、人工不定期加药□
水质检测是否定期检测：是□、否□；
结果检测指标：合格□不合格□，不合格指标：
重要制水设备
（附照片）
申请单位请提交以下资料：
1、卫生许可证申请表；
2、企业名称核准通知书或企业营业执照（复印件 1 份，验原件）；
3、水处理工艺流程图、平面布置图、功能分区图及供水的管线图等；
4、新、改、扩《建设项目建设项目设计竣工验收认可书》或者合格的《现场勘验预约审查意见表》
5、卫生技术服务机构出具的近期水质检验合格报告；
6、卫生管理制度（卫生管理、清洗、消毒、保洁制度等）（大队制定有模板）
7、所选用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件及消毒药械卫生许可批件（复印件各 1 份）
8、从业人员名单及健康合格证明和卫生知识培训合格证明复印件；
9、检验室设备清单及检验人员资格证明；
10、法定代表人或负责人身份证复印件，需查验原件；
11、卫生管理机构及兼职人员卫生管理人员配置情况。
备注：新办证和延续请提交1-11 所有材料，若新办需水厂的可行性论证报告，复核需提交1、 5、 8、10及生活饮用水卫生许可证原件。
承诺书
本申报单位承诺：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、有效。
如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章）法定代表人或负责人（签字）：
年月日收到申请书日期主管领导意见现场检查情况审查人员意见
本申请书已于
年月日收到
签名：
卫生执法人员：
卫生执法人员：
年月日
月日
年
局长意见发证日期及编号
年月日
编号
签名：
年月日有效期限
年月日年月日
领证人：领证时间：
备注：
如是代领卫生许可证，请填写：
代领人姓名：代领时间：代领人身份证号码：。