工伤认定接待谈话笔录

山东君诚仁和律师事务所接待谈话笔录

（工伤认定专用）

时间：_________________________ 地点：_____________________________ 接待人：______________________ 记录人：__________________________ 来访人：_____________ 性别：民族________________ 出生日期_________ 籍贯： _________ 工作单位：___________________ 职业： _______

住址： _____________________________________________________

联系电话： _________________________________________________ 内容：

问：我们是山东君诚仁和律师事务所的律师（出示执业证），你有什么事情需要我们提供法律服务，请将有关情况进行详细介绍好吗？

一、劳动关系

1. 单位叫什么名字、在什么地方、法人代表是谁？（是否存在给该单位下属的独立单位或租赁该单位场地、承包该单位车间工作的情况？）

2•什么时间、通过什么方式与单位发生的劳动关系？什么岗位、工

种？是否签定了劳动合同？

答：____________________________________________________________

3.证明劳动关系的证据有哪些？（1、双方签订的劳动合同；2、工资卡、工资存折、单位盖章确认的工资条或记录、单位盖章的职工花名册；3、用人单位为劳动者缴纳各项社会保险费的记录；4、用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”、“出入证”等能够证明身份的证件；5、劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录；6、用人单位盖章的考勤记录；7、其他劳动者的证言等；7•记载有劳动者名字且盖有公章的用人单位文件，如各种通知、工作任务单、任命通知书、介绍信、签到表等；8、用人单位与其它单位签订的有本人签名的购销合同或其它类型合同；9、工作中在第三方留存的有本人签名的资料；10、本人及家人与用人单位法定代表人或主要负责人协商谈判具体事宜时录音；在工作时可用相机或手机拍摄上下班情况、工作方面的录像、照片.）

三、受伤经过

1.清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤

害部位和程度？

2 .有何证据？（工作中受伤的，要两个证人；）（1.因履行工作职责受到暴力

伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 2.由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。3.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。4.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。5.属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。6.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。8.对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。）

四、治疗情况

1.何时入何院，治疗时间多长，费用谁承担？有无申请停工留薪?

2.医院诊断情况?

答：____________________________________________________________

3.相关证据?

答：____________________________________________________________

五、单位的态度?

答：____________________________________________________________

六、其他

问：你应保证你向我们反映的情况是完全真实的，否则，你将承担

由此造成的不利后果。你听清楚了吗？

问：根据你所反映的情况，我们律师可以为你提供法律服务。在接

受委托之前，我们要向你告知如下法律服务风险和法律服务要求：

1、法律服务系有偿服务，由本所统一收费、收案;

2、律师只能依法维护你的合法权益，不能为你弄虚作假和提供伪证；

3、律师只能依法提供法律服务，不负责向办案人员请客送礼和行贿；

4、律师不承担办案风险，律师不能承诺办案结果；

5、你本人应当积极举证，需要律师为你调查取证的，你应全力配合律师调查取证；

6、如果你委托的事项违法、如果你利用律师提供的服务从事违法活动或者你隐瞒事实，律师有权拒绝辩护或者代理。

另外，根据你所反映的情况，你需要委托办理的法律业务还有可能存在如

下法律服务风险：

A、你方所陈述的事实必须真实，因虚假陈述造成不利诉讼后果由你方承担责任；

B委托方应向被委托人提供支持自己主张的证据和证据线索，若举证不能，要承担败诉风险；

C代理职能是法律服务，依法维护当事人或委托人的合法权益，不具有确定案件胜诉的职能；

D退费条件：委托人因被委托人过错而提出终止委托关系的，本所退还预收的全部代理费用；非因被委托人过错而终止委托关系的，本所已经收取的代理费不予退还。

以上告知事项，你都听清楚了吗？

问：根据法律规定，律师在办理法律业务中所支出的车旅费、文印

费、鉴定费、邮寄费、电话费等费用都应由你承担。你听清楚了吗？

其他告知事项：

请核对以上笔录，如果无误，请签字确认。