急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 PPT课件
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瑞替普酶（rPA）：10MU缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同 等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
替奈普酶（rhTNK-tPA）：16mg/支用注射用水3ml稀释后5~10s静脉 注射。单次给药，使用方便。
重组人尿激酶原（Pro-UK）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉 推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴注。
嘉善一院心内科 宋建江
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委 能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国 医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰 写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 （2019）》于4月正式发布。
抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、 P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血 小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单 抗、替罗非班等）。
STEMI患者的直接PCI；NSTE-ACS的PCI：准确危
险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患 者，建议采取积极的早期介入策略。
紧急CABG也是再灌注治疗的一种手段，仅在少部 分患者中考虑实施：①溶栓治疗或PCI后仍有持续
的或反复的缺血；②冠状动脉造影显示血管解剖特 点不适合行PCI；③心肌梗死机械并发症如室间隔 穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。
STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在 不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时 间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内
溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶 栓。期望门-针时间小于30min。NSTE-ACS患者 不行溶栓治疗。
临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活
中国急性冠状动脉综合征的急诊处理与管理指南
中国急性冠状动脉综合征的急诊处理与管理指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，简称ACS）是指由于冠状动脉破裂或狭窄引起的心肌缺血或坏死的临床综合征。
在中国，冠心病已成为最常见的心脑血管疾病之一，而ACS是冠心病最严重的表现之一，处理与管理指南的制定对于提高急性冠状动脉综合征患者的生存率和生活质量至关重要。
一、诊断与鉴别1. 临床表现急性冠状动脉综合征的典型症状是胸痛，表现为压迫性、闷痛感，并常放射至颈部、下颌、上肢或背部。
同时，患者可能出现呼吸困难、恶心、呕吐、冷汗等症状。
然而，部分患者可能没有典型的胸痛症状，称为非典型症状，如不明原因的胸闷、心悸或不适等，这增加了诊断的难度。
2. 心电图检查心电图检查是诊断急性冠状动脉综合征的重要工具。
典型变化包括ST段抬高或压低、T波倒置和Q波出现。
急诊科医生应当熟悉心电图的解读，对于ACS的早期诊断具有重要作用。
3. 血液生化指标心肌坏死会导致心肌特异性生化标志物的升高，如肌钙蛋白I和心肌肌酸激酶-MB等。
因此，对于ACS的确诊，血液生化指标的测定是必不可少的。
二、急诊治疗与管理1. 心电监护与氧气给予对于急性冠状动脉综合征的患者，在急诊接收后，应当进行心电监护，监测心脏的电活动情况。
此外，提供高浓度氧气给予，以纠正低氧血症，改善心肌缺血情况。
2. 疼痛缓解胸痛是急性冠状动脉综合征患者最常见的症状，需要进行及时有效的疼痛缓解。
通常，镇痛药物首选硝酸甘油，其具有扩张冠状动脉的作用，有助于改善血流，缓解胸痛。
如果硝酸甘油无效，可以考虑阿司匹林、吗啉啉等非甾体类抗炎药。
3. 抗凝治疗抗凝治疗主要通过抑制凝血系统的活化，防止血栓形成。
常用的抗凝药物包括肝素和低分子量肝素。
对于STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者，早期施行静脉溶栓治疗或应用抗血小板药物，如阿司匹林和比伐卢定，以快速恢复冠状动脉的血流。
4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂的使用ACEI具有降低心肌氧耗和蛋白尿、抗左室肥厚等多种作用，因此应该作为ACS的常规治疗。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南ACS是指急性冠状动脉综合征，是一种由于心肌供血不足导致的急性心脏病。
ACS包括不稳定性心绞痛和心肌梗死两种情况，这两种情况在急诊室的诊断与治疗非常紧急，一旦延误时间就会增加患者的死亡率和不良情况。
因此，本文将介绍ACS急性冠脉综合征的急诊快速诊疗指南。
1. 临床表现及病史接诊ACS患者应该首先了解患者的病史，如既往有没有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史。
此外，还需要询问患者当前的临床表现，如胸痛、心悸、气短、出汗等，以及表现的持续时间、位置、性质、放射部位等。
一般来说，患者的心绞痛表现为胸骨后或心前区的不适、疼痛、紧压等，可以放射至左肩、左臂、颈部、下巴或背部，也可能伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
如果出现以上症状需要紧急就医。
2. 快速诊断了解患者的症状和病史后，需要进行急性冠脉综合征的快速诊断。
一般常用的诊断方法包括心电图和肌钙蛋白T等血液生化指标检测。
2.1 心电图检测心电图检测是诊断ACS的常用方法，它可以判断患者是否存在心肌缺血或心肌梗死。
如果患者出现ST段抬高，则很可能存在心肌梗死的情况；而如果患者出现ST段压低、ST段水平等，则很可能存在急性心肌缺血的情况。
在进行心电图检测之后，需要进行综合分析，结合患者的病史和临床症状进行判断。
2.2 肌钙蛋白T等血液生化指标检测肌钙蛋白是心肌损伤的生化标志物，其在ACS的诊断中有较高的参考价值。
患者在胸痛发作后的一到两个小时内，血液中肌钙蛋白T的水平会升高。
因此，肌钙蛋白T的检测结果，可以为急性冠脉综合征的诊断提供重要依据。
3. 急诊治疗3.1 急性心肌梗死的处理如果患者被诊断为急性心肌梗死，需要立即采取以下措施：3.1.1 内科治疗在急性心肌梗死患者的治疗中，最基本的需要保持呼吸道通畅，保持血压，调整水、电解质失衡，防止心率过快等。
同时，利用药物降低心肌氧耗，改善心肌代谢和氧供。
3.1.2 溶栓治疗如果患者在症状出现后的3小时之内到达急诊室，且符合溶栓治疗的适应症，那么可以给予溶栓治疗。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见且临床上危险性非常高的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）。
在中国，ACS的发生率逐年增加，给患者和社会造成了严重的健康和经济负担。
为了更好地进行ACS的诊断与治疗，中国心血管病学会于XXXX年制定了《中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南》，该指南的目的是为临床医生提供最新的证据和指导，以改善患者的生存率和预后。
根据指南的要求，对于ACS的诊断，临床医生应基于病史、症状、心电图和血液生化标志物等多个方面进行评估。
对于典型的胸痛患者，需要尽快进行心电图检查，确定是否存在ST段抬高（ST段心梗）或ST段压低（非ST段心梗）。
此外，血液生化标志物如心肌肌钙蛋白（cTn）也可用于评估心肌损伤程度。
一旦确诊为ACS，治疗就显得非常重要。
根据指南，对于急性心肌梗死患者，应尽早行急诊支架置入术（Primary Percutaneous Coronary Intervention，PPCI）。
PPCI是一种介入治疗方法，通过冠状动脉血管造影和支架植入来恢复血流。
该方法在降低死亡率和心肌损伤方面具有明显优势。
在PPCI之前，可以给患者使用抗血小板药物如阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，以减少血栓形成的风险。
对于不稳定型心绞痛患者，治疗要根据患者的临床情况和血液生化标志物的结果来确定。
一般情况下，给予患者抗血小板药物、抗凝药物和镇痛药物，以缓解症状和降低心肌缺血的风险。
如果患者的症状无法控制或存在高危因素，可能需要进行介入治疗，如冠状动脉支架置入术。
除了药物治疗和介入治疗，指南还强调了ACS患者的综合管理。
这包括改善生活方式，如戒烟、控制体重、规律运动等，以及提供心理支持和康复护理。
此外，患者还需要接受预防性药物治疗，如抗血小板药物、抗凝药物和他汀类药物，以减少再发风险。
急性冠脉综合征概念更新带来诊疗新变化——傅国胜教授解读急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征概念更新带来诊疗新变化——傅国胜教授解读急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)费菲; 赵海【期刊名称】《《中国医药科学》》【年(卷),期】2019(009)022【总页数】3页(P1-3)【作者】费菲; 赵海【作者单位】【正文语种】中文浙江大学医学院附属邵逸夫医院心血管内科主任傅国胜教授是亚太地区经桡动脉治疗复杂心血管疾病的领导者之一，也是浙江省经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的主要推动者。
不久前，结合在心血管内科的基础研究和临床工作20 余年的经验和认识，傅国胜教授对《急性冠状动脉综合征（ACS）急诊快速诊治指南2019》（简称ACS 急诊指南2019）进行了重点解读。
新版指南对急性冠脉综合征的更新傅国胜教授表示，这一指南是由中国医师协会急诊医师分会与《中华急诊医学杂志》发起组织的。
从指南的标题上可以看出，一方面是急诊的内容，另一方面是快速诊治指南方面的内容。
急性冠状动脉综合征（ACS）的故事可能主要是在急诊室里发生，关键在于当时的决策选择。
新的指南中重点针对以下几点提出了建议：一是对急性冠脉综合征（ACS）的定义重新赋予了一些新的理解。
在引言部分增加了推荐等级与证据等级的定义；二是在ACS 的诊断部分增加了床旁快速检测（POCT）推荐；三是对于非ST 段抬高型心肌梗死患者增加了出血跟缺血风险评估的推荐，在ACS 的风险评估部分增加了缺血风险评估（GRACE 评分或TIMI评分）及出血风险评估（CRUSADE）的推荐意见；在特殊情况处理部分，新增了ACS 合并心力衰竭或心源性休克的处理。
四是在ACS 的治疗部分，针对抗血小板治疗更新了新型P2Y12 受体拮抗剂替格瑞洛使用推荐，包括ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓人群。
而对于STEMI 患者的溶栓治疗，更新了溶栓治疗推荐，尤其是溶栓后介入治疗部分。
傅国胜教授指出，现在急性冠脉综合征的概念和特征可能要出现一些新的变化,这是因为《2019 年ESC 慢性冠状动脉综合征指南》提出了慢性冠脉综合征（CCS）的概念，过去称为慢性稳定性心绞痛,现改称为慢性冠脉综合征（CCS），但其实基本的理念相差不大，是便于区分对急性冠脉综合征患者的处理。
冠脉综合征急诊快速诊治指南
诊断标准：心电图 异常、心肌酶升高、 冠脉造影阳性等
鉴别诊断：与急性 心肌梗死、心包炎 等相鉴别
病情评估：根据患 者的症状、体征和 检查结果进行评估
患者到达急诊室后医护人员应迅速 进行初步评估确定病情严重程度。
根据初步评估结果医护人员应迅速 做出决策是否需要进行紧急介入治 疗。
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预防复发：对于反复发作的心律失常应采取预防措施如定期复查、调整生活方式等。
预防措施：控制高 血压、糖尿病等危 险因素定期进行心 脏检查
早期识别：出现气 短、乏力、水肿等 症状时应及早就医
治疗原则：利尿、 强心、降压必要时 进行机械通气和手 术治疗
日常护理：注意休 息遵医嘱治疗保持 良好的生活方式和 饮食习惯
及时识别冠脉综合征高危患者采取有效干预措施 密切监测患者生命体征尤其是心电图变化 遵循指南规范合理使用抗凝、溶栓等药物 猝死后立即进行心肺复苏和急救措施并尽快转运至医院进行进一步治疗
预防措施：加强患者教育提高患者对冠脉综合征的认识和自我管理能力控制危险因素 定期进行体检和筛查。
处理方法：对于已经发生的并发症应根据具体情况采取相应的治疗措施如药物治疗、 介入治疗、手术治疗等同时加强护理和康复工作。
预防与处理的关系：预防与处理对于冠脉综合征的管理同样重要应相互配合形成完整 的治疗体系以提高治疗效果和患者的生活质量。
并发症的监测：定期监测患者的各项指标及时发现和处理并发症避免病情恶化。
康复目标：恢复患者日常生活能力提高生活质量 康复计划：根据患者具体情况制定个性化康复方案包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等 康复评估：定期评估患者康复进展情况及时调整康复计划 康复指导：对患者及家属进行康复知识宣教指导患者进行家庭康复训练
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019 ）急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（I A）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC ）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（I C）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（I A）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（I C）有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（1 C）动态检测cTn（hs-cTn）和（或）CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（I B）同时查验BNP或NT-proBNP 、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（I C）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（I A）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS , 建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（I C）如果cTn（hs-cTn）和（或）心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）冠脉造影检查。
（口 a A ）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEM I患者死亡风险。
急性冠脉综合征概念更新带来诊疗新变化——傅国胜教授解读急性冠
·封面人物·急性冠脉综合征概念更新带来诊疗新变化——傅国胜教授解读急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）文图/《中国医药科学》记者 费 菲 赵 海浙江大学医学院附属邵逸夫医院心血管内科主任傅国胜教授是亚太地区经桡动脉治疗复杂心血管疾病的领导者之一，也是浙江省经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的主要推动者。
不久前，结合在心血管内科的基础研究和临床工作20余年的经验和认识，傅国胜教授对《急性冠状动脉综合征（ACS）急诊快速诊治指南2019》（简称ACS急诊指南2019）进行了重点解读。
新版指南对急性冠脉综合征的更新傅国胜教授表示，这一指南是由中国医师协会急诊医师分会与《中华急诊医学杂志》发起组织的。
从指南的标题上可以看出，一方面是急诊的内容，另一方面是快速诊治指南方面的内容。
急性冠状动脉综合征（ACS）的故事可能主要是在急诊室里发生，关键在于当时的决策选择。
新的指南中重点针对以下几点提出了建议：一是对急性冠脉综合征（ACS）的定义重新赋予了一些新的理解。
在引言部分增加了推荐等级与证据等级的定义；二是在ACS的诊断部分增加了床旁快速检测（POCT）推荐；三是对于非ST段抬高型心肌梗死患者增加了出血跟缺血风险评估的推荐，在ACS的风险评估部分增加了缺血风险评估（GRACE评分或TIMI 评分）及出血风险评估（CRUSADE）的推荐意见；在特殊情况处理部分，新增了ACS合并心力衰竭或心源性休克的处理。
四是在ACS的治疗部分，针对抗血小板治疗更新了新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛使用推荐，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓人群。
而对于STEMI患者的溶栓治疗，更新了溶栓治疗推荐，尤其是溶栓后介入治疗部分。
傅国胜教授指出，现在急性冠脉综合征的概念和特征可能要出现一些新的变化,这是因为《2019年ESC慢性冠状动脉综合征指南》提出了慢性冠脉综合征（CCS）的概念，过去称为慢性稳定性心绞痛,现改称为慢性冠脉综合征（CCS），但其实基本的理念相差不大，是便于区分对急性冠脉综合征患者的处理。
急性冠脉综合征的急诊处理
或绞痛，常辐射至左肩和左臂，还可以
伴有气促、恶心和出汗等。
3
诊断方法
除了体格检查和心电图，需要进行血液 学、心肌标志物及影像学等多种检查， 如超声心动图和冠状动脉造影等。
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，主 要抑制血小板功能，防止血栓 再形成。
抗凝药物
如低分子肝素、华法林等，主 要防止血栓形成，但易引起出 血。
全血、血小板输注
为缓解急性冠脉综合征的症状和 并发症，可以给予全血或血小板 输注，增加机体凝血因子、红细 胞及维持血容量等。
急性冠脉综合征的并发症及处理方法
1 心律失常
常见稳定型室性心动过速、房颤等，可以使用药物维持心率和节律，或应用电复律和起 搏等治疗。
2 心功能障碍
如急性肺水肿、心力衰竭等，需急诊输液、氧疗，或以机械通气等治疗。必要时，可行 心脏辅助设备支持治疗。
3 肾功能损害
如有急性肾功能不全，应及时纠正血容量不足，排除肾前性因素，限制液体摄入等。
预后评估和预防措施
危险度评估
评估急性冠脉综合征患者的病情危险度，开展有针对性的治疗措施。
心肌损伤评估
除了使用心肌酶学指标和心肌标志物，还需进行心脏超声、心电图等检查，观察心肌是否受 损。
预防措施
相关危险因素包括吸烟、饮酒过量、高血压、高脂血、糖尿病、肥胖、缺乏锻炼和长期精 神紧张等，可以通过健康生活方式、药物治疗和手术治疗等降低风险。
急性冠脉综合征的急诊处 理
急性冠脉综合征是冠状动脉疾病的临床表现之一，在心脏严重缺血的基础上 出现的一系列症状和体征。了解它的症状、诊断和治疗方式，对急救和日常 生活都有重要的指导意义。
病因与诊断
1
病因
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征急诊快速诊治
抗凝：
确诊为 ＡＣＳ 时应用肠道外抗凝药， 警惕并观察出血风险 建议对于接受溶栓治疗的患者， 至少接受 ４８ ｈ抗凝治疗 （最多 ８ ｄ 或至血运重建） 建议静脉推注普通肝素 （70 ～100Ｕ／ｋｇ） ， 维持活化凝血时 间 （ ＡＣＴ） 250 ～300 ｓ； 或皮下注射低分子肝素 (２ 次 ／ ｄ） 建议 对 于 ＮＳＴＥ-ＡＣＳ 患 者， 使 用 磺 达 肝 癸 钠（２. ５ ｍｇ， １ 次 ／ｄ， 皮下注射 ， 因其具有良好的药效和安全 性 建议拟行 ＰＣＩ 的患者， 静脉推注比伐芦定 0.75mg/(kg.h)， 继 而 1.75mg/(kg.h) 静脉滴注维持 4h（合用或不合用替罗非班）
• 冠心病分型
• • 一、慢性冠脉疾病（CAD） 又被称为慢性心机缺血综合征（CIS），包括隐匿性冠心病、稳定型心绞痛 和缺血性心肌病等。 二、急性冠脉综合征（ACS) （一） 不稳定型心绞痛（UA） NSTEACS （ 二）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） （三）ST段抬高型心肌梗死（STEMI)
溶栓血管再通成功的临床评价 ①溶栓后60 ～ 90 min内抬高的ST段至少回落 50% ； ②cTn峰值提前至发病12 h内， CK-MB峰值提前至14 h内 ； ③溶栓后2 h内胸痛症状明显缓解 ； ④溶栓后2 ～ 3 h内出现再灌注心律失常，例如：加 速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞 突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性 窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
急性冠脉综合征急诊快速诊治
急危重症科 陈金文
目录
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ＡＣＳ的诊治规范流程 ＡＣＳ的诊断 风险评估
4 5
院内急诊处理
总结和展望
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。指由于冠状动 脉硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心 脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。 • 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑 块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征， 涵盖了 ST 段抬高型心肌梗死（STEபைடு நூலகம்I）、非 ST 段抬高 型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中 NSTEMI 与 UA 合称非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）
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急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）
急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜
烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我
国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊
学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关
专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成
《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法
根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）
心电图
患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）
生物标志物
检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）
如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）
有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）
动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）
同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）
影像学等检查
超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）
如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）
2、ACS患者的风险评估
高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
（ⅠA）接受冠状动脉造影的ACS患者，应用CRUSADE评分预测严重出血风险。
（ⅠA）
3、ACS患者抗血小板治疗
所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林(负荷量300mg，继以75～100mg/d长期维持) 。
（ⅠA）
在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体拮抗剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证。
（ⅠA）
P2Y12受体拮抗剂首选替格瑞洛(180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d)。
（ⅠB）
既往服用氯吡格雷的患者，在入院早期可换用替格瑞洛(剂量同上)，除非存在替格瑞洛禁忌证。
（ⅠB）
不能使用替格瑞洛的患者，应用氯吡格雷(300～600mg负荷量，以后75mg/次，1次/d)。
（ⅠB）
接受溶栓治疗的患者，应尽早在阿司匹林基础上联用替格瑞洛或氯吡格雷。
(年龄>75岁者，建议应用氯吡格雷，不用负荷量，75mg/次，1次/d)。
（ⅠA）对于有消化道出血高风险的患者，可在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑制剂。
（ⅠB）
在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，冠状动脉造影前不常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
（Ⅱb B）
4、ACS患者抗凝治疗
确诊为ACS时，应尽快启动肠道外抗凝治疗，并与抗血小板治疗联合进行，警惕并观察出血风险。
（ⅠB）
如果患者在早期(4～48h内)接受介入性治疗，建议选用普通肝素或比伐卢丁。
（ⅠB）
经静脉溶栓治疗的患者，应接受普通肝素或低分子肝素抗凝治疗至少48h(最多8d 或至血运重建)。
（ⅠA）
如果患者拟行非介入性治疗，宜先用磺达肝癸钠或低分子肝素；其中对于出血风险高的患者，选用磺达肝癸钠。
（ⅠB）
注：低分子肝素(依诺肝素)皮下注射使用方便，无需实验室监测；磺达肝癸钠是有效性-安全性综合评估最佳的凝血因子Ⅹa抑制剂(2.5mg，1次/d，皮下注射)；比伐卢定静脉注射0.75mg/kg，继而1.75mg/(kg•h)静脉滴注维持4h。
5ACS患者的抗缺血和其他治疗
如无β-受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24h内常规口服β-受体阻滞剂，并长期服用。
（ⅠB）
对于疑似或确诊血管痉挛性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用β-受体阻滞剂。
（Ⅱa B）
舌下含服硝酸酯类药物用于缓解心绞痛，若患者有反复缺血性胸痛、或难以控制的高血压、或心力衰竭，建议静脉应用。
（ⅠB）
患者收缩压<90mmHg或较基础血压降低>30%、拟诊右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物。
（ⅢC）
心力衰竭、左室收缩障碍、糖尿病或前壁梗死的STEMI患者，如无禁忌证，在发病24h内开始ACEI治疗。
（ⅠA）
所有LVEF<40%的NSTE-ACS患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用ACEI。
（ⅠA）
不能耐受ACEI者用ARB替代。
（ⅠB）
无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物治疗，长期维持。
（ⅠA）STEMI患者不使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。
（ⅢC）
6TEMI患者静脉溶栓治疗
对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
（ⅠA）
发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无禁忌证者行溶栓治疗。
（ⅠA）
发病3～12h行溶栓治疗，其疗效不及直接PCI，但仍能获益。
（ⅠA）
发病12～24h仍有持续或反复缺血性胸痛和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。
（Ⅱa C）
拟行直接PCI者，PCI前不行溶栓治疗。
（ⅢA）
ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不行溶栓治疗。
（ⅢB）
STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不行溶栓治疗。
（ⅢC）
6、溶栓后PCI
经静脉溶栓治疗的患者溶栓后应尽早(24h内)送至PCI中心。
（ⅠA）
即使临床溶栓成功，也建议溶栓后2～24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。
（ⅠA）
溶栓后出现心源性休克或严重急性心力衰竭时，行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建。
（ⅠA）
对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCI。
（ⅠA）
溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，行急诊PCI。
（ⅠA
7、STEMI患者PCI治疗
发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者。
（ⅠA）伴严重急性心力衰竭或心源性休克时(不受发病时间限制)。
（ⅠB）
发病12~24h内存在持续性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的症状或体征。
（ⅠC）
对因就诊延迟(发病后12~48h)并具有临床和(或)心电图缺血证据的患者行直接PCI。
（Ⅱa B）
8、NSTE-ACS危险性评估与介入性策略
极高危缺血患者，包括：①心源性休克或血流动力学不稳定；②危及生命的心律失常或心脏骤停；③心肌梗死机械性并发症；④急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑤再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST 段抬高。
建议行紧急介入策略(<2h)。
（ⅠC）
高危缺血患者，包括：①cTn动态改变；②ST 段或T 波动态演变(有或无症状)；③GRACE评分>140分。
建议早期介入策略(<24h)。
（ⅠA）
中危缺血患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min•1.73m2)；③左心室功能下降(左心室射血分数<40%)或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分<GRACE评分<140分；⑧无创检查时反复出现缺血症状。
建议介入策略(<72h)。
（ⅠA）对无症状的低危患者，建议
先行无创性检查(如负荷试验、心脏超声等)，寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略。
（ⅠA）。