农村营养餐改善计划学生食用统计表月表
(学生调查表)农村义务教育学生营养改善计划
[1]课本[2]校园宣传或课堂教学[3]专家讲座 [4]电视、广播
[5]报刊、杂志[6]网络[7]父母或家人 [8]同学或朋友
6．过去一年，你是否出现过肚子痛，拉肚子，呕吐等？
[1] 基本没有 [2] 每年1-2次 [3] 每年3-4次
[4] 每年5-6次 [5] 每年7-10次 [6] 每月1次及以上
如果出现肚子痛等情况，平均每次得病大约_____天，平均每次需要请假休息_____天。
二、饮食情况
1．通常情况下，你每天吃几顿饭？顿。其中，在学校吃几顿饭？顿。
2．维生素和矿物质最好的食物来源是：
[1]豆类、奶类[2]粮谷类[3]新鲜蔬菜水果[4] 肉类、蛋类[5]不知道
3．下列食物中，含蛋白质最丰富的是：
[1]奶类[2]粮谷类[3]蔬菜水果[4]肉类、蛋类[5] 不知道
4．下面哪类食物是钙的最好来源？
[1]豆类、奶类[2]粮谷类[3]蔬菜水果[4]肉类、蛋类[5]不知道
[1]每天都吃[2]每周吃2-4次[3]每周吃1次[4]两周吃1次[5]基本不吃
每次吃蛋类的量相当于几个鸡蛋的大小呢？
[1] 半个鸡蛋及以下 [2] 1个鸡蛋左右[3] 2个鸡蛋左右[4] 3个鸡蛋及以上
10．喝牛奶、酸奶及奶制品情况
[1]每天都吃[2]每周吃2-4次[3]每周吃1次[4]两周吃1次[5]基本不吃
16．吃豆腐、豆芽、豆浆、豆粉等豆制品情况
[1]每天都吃 [2]每周吃2-4次 [3]每周吃1次[4]两周吃1次 [5]基本不吃
每次吃豆制品的量相当于几个乒乓球的大小呢？
[1]半个乒乓球及以下[2]1个乒乓球左右[3]2个乒乓球左右[4]3个乒乓球及以上
营养改善计划统计表
金台区
食品名称： 留样时间： 留样到期： 留样人员： 备注（餐次）： 月 月
学校食堂食品留样标签
留样量： 日 日 时 时 分 分 . . 克
金台区
食品名称： 留样时间： 留样到期： 留样人员： 备注（餐次）： 月 月
学校食堂食品留样标签
留样量： 日 日 时 时 分 分 . . 克
审核人员：
审核人员：
金台区
食品名称： 留样时间： 留样到期： 留样人员： 备注（餐次）： 月 月
学校食堂食品留样标签
留样量： 日 日 时 时 分 分 . . 克
金台区
食品名称： 留样时间： 留样到期： 留样人员： 备注（餐次）： 月 月
学校食堂食品留样标签
留样量： 日 日 时 时 分 分 . . 克
审核人员：
审核人员：
金台区
食品名称： 留样时间： 留样到期： 留样人员： 备注（餐次）量： 日 日 时 时 分 分 . . 克
金台区
食品名称： 留样时间： 留样到期： 留样人员： 备注（餐次）： 月 月
学校食堂食品留样标签
留样量： 日 日 时 时 分 分 . . 克
审核人员：
审核人员：
新营养餐月报表
月份 学校 （中心校） 实用营 养餐人 数统计 第一周 享受营养餐人数 营养餐管理员姓名 第二周 第三周 管理人员联系电话 第四周 第五周 本月合计 总人次 年 月 日
周一 周二 周三 周四 周五 周一 周二 周三 周四 周五 周一 周二 周三 周四 周五 周一 周二 周三 周四 周五 周一 周二 周三 周四 周五
实用营 养餐人 数统计 实用营养 餐不良反 应记录 本月实施 营养改善 计划的重 要部署及 会议 学校的成 功经验及 典型做法 社会、家 长、学生 对营养改 善计划的 反应、建 议、期望
第六周
第七周
第八周Βιβλιοθήκη 第九周第十周周一 周二 周三 周四 周五 周一 周二 周三 周四 周五 周一 周二 周三 周四 周五 周一 周二 周三 周四 周五 周一 周二 周三 周四 周五
本月合计 总人次
备注：此表一式两份，加盖营养改善计划专章，一份报县营养改善计划办公室，一份学校存档，单月报。
校长签字：
营养餐管理员签字：
儿童营养餐月报表
月报表
1. 报表为月报表，每月2日前逐级上报，5日之前县级汇总后以省辖市为单位上报。
2. 本月库存数量：为上月库存数量+本月收到数量-本月发放数量。
3. 收到数量：本月收到营养包盒数（1 盒=12g/袋╳30 袋），没有收到填0
4. 发放数量：本月实际发放盒数（1 盒=12g/袋╳30 袋）。
5. 应领取人数：项目单位（乡、村）本月实际居住的适龄儿童（营养包发放对象）数。
6. 实际领取人数：本月实际领取营养包的儿童数。
7. 实际服用人数：本月实际在服用营养包的儿童数。
8. 有效服用人数：指调查前一周儿童服用营养包≥4包的儿童数。
学生营养餐按月统计
餐次 实名制系统统计员（签字）： 负责人签名：
注:此表一式两份，基层学校、中级 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 小计 合计 学生姓名 胡诗妍 胡志琴 胡泽蕾 胡星晴 胡占友 胡诚 班 日 月 日-月 (第 周用餐次 数） 学生总数 月 (第
鄱阳县营养改善计划
一 年级 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 小计 合计 班主任签名： 学生姓名 胡苏宁 胡晨华 胡景轩 胡彦潇 胡鑫 胡梦娜 胡志杰 胡明诚 班 月 日-月 日 (第 周用餐次 数） 学生总数 月 (第
学校牛奶+形式学生用餐餐次按月统计表（表二）
学校牛奶+形式学生用餐餐次按月统计表（表二）
人 学生用餐总次数 月 (第 日-月 日 周用餐次数） 次 月 (第 日期 年 月 备注 日-月 日 周用餐次数） 日-月 日 周用餐次数）
餐次 负责人签名：
班主任签名： 实名制系统统计员（签字）： 注:此表一式两份，基层学校、中心学校各留一份。
XX学校营养餐(10月份)月报表
1
2 月合计 第6周 第7周
16 0
17 0
18
19
20
21
பைடு நூலகம்
XX 学 校
第8周 第9周 第 周 报送人（签字）：
负责人（签字）：
XX区农村中小学学生营养改善计划实施情况月报表（上报表）
学生情况 受益人数 补助支出数 学校 领导 自费 陪餐 数 教师 自费 代表 陪餐 数 饭菜等 食品 食堂 食品取 卫生 监管 样留存 安全 备注 人员 监管人 异常 签名 签名 情况
学 校
周次
贵州 其 其 中： 其 模式 其 其中 其 补助 计划 实际 学校 中： 外来 中： 食堂 中： 享受 中： 数 供餐 标准 数 总人 其 其 寄宿 一补 留守 务工 女生 少数 元/ （元 （元 数 中： 中： 儿童 人员 民族 天数 生数 数 数 生.周 ） ） 数 子女 数 初中 小学 数 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 10 0 11 0 12 0 0 13 0 14 0
宿松县农村义务教育学生营养改善计划信息汇总表
宿松县农村义务教育学生营养改善计划信息汇总表
供餐规模和方式 辖区内学校总数 （所） 辖区内学生总数 （人） 食堂（伙房）供餐 学校数（所） 合计 合计 1 2 3 4 5 小学 5 初中 合计 小学 806 初中 合计 小学 初中 学生数（人） 合计 小学 初中 向企业（单位）购买供餐 学校数（所） 合计 小学 5 初中 学生数（人） 合计 小学 806 初中 应配备食堂从 业人员数 （人）
序号
学校名称
校长：
填报人：
说明：1.填报对象仅限农村义务教育学校（不含县城），包括农村特殊教育学校。2.学校名称：填初中、中小、完小、教学点等。3.各种数据统计时
营养餐规范用表
泾阳县农村义务教育营养改善计划补助资金发放学生签名表（供餐单位）注明：1、发放人数只在总表第一张填写全校总人数。
2、序号栏应连续编号。
3、供餐发放形式栏只在三项内容内选其一打“√”。
4、资金发放标准栏填写4元。
5、天数栏可按周或月填写。
6、发放资金栏填写数=天数×4。
泾阳县农村义务教育营养改善计划学生“营养餐”领取签字表（供餐单位）注明：1、发放人数只在总表第一张填写全校总人数。
2、序号栏应连续编号。
3、主食栏填写米饭、面等。
4、菜品栏若供应菜品，则填写菜名；未供应菜品的，则打“×”。
5、其它栏填写馍等。
6、供应标准栏填写4元。
泾阳县农村义务教育营养改善计划食品发放学生领取签名表（加餐单位）注明：1、发放人数只在总表第一张填写全校总人数。
2、序号栏以各小学或教学点连续编号。
3、发放形式栏在蛋、奶等项内打“√”。
4、资金发放标准栏填写4元。
5、学校每天发放时，均须学生签字。
附件4泾阳县农村义务教育学校食堂大宗原材料采购索证台账记录表（供餐单位）附件5泾阳县农村义务教育学校食堂餐具用具消毒记录表（供餐单位）泾阳县农村义务教育学生营养改善计划领导陪餐记录表（供餐单位）常情况下学生方可食用，若不正常，坚决禁止食用。
3、陪餐领导必须在学生食用前半小时前就餐。
泾阳县农村义务教育学生营养改善计划食品领导试尝记录（加餐单位）注明：1、试尝时间栏填写试尝具体时间。
2、试尝结果栏填写正常或不正常。
泾阳县农村义务教育学生营养改善计划食品留样记录表（供餐和加餐单位通用）得少于100克，时间48小时以上，必须设有专用留样柜，留样容器每次用完要消毒，每次留样要用保鲜模加封，并贴上写有名称和日期的标签。
样品处理时，必须在学校专职留样人员的监督下进行处理。
每天每餐食堂留样人员和学校专职留样人员必须共同完成留样，并签字。
学校专职留样人员必须建立自己每天每餐留样监督记录。
附件9泾阳县农村义务教育学生营养改善计划食堂检查记录表（供餐单位）。
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南四合庄小学营养餐月统计表
2020年9月
鸡蛋
第一次
第二次
入库 第三次 第四次
第五次
留样
上月库存 本月入库
0
0食用数 0留样剩 Nhomakorabea库存 0
备注
奶
0
0
0
0
本月天数
0
0
0
0
0
南四合庄小学营养餐记录（奶）
实际食用数
第一周 第二周 第三周 第四周 第五周
0
实际学生* 本月食用天
0
0
实际食用 数 0
学生调 动人次
2020年9月
学生变动及未餐说 明
备注
二年级
20
0
0
三年级
38
0
0
四年级
30
0
0
五年级
31
0
0
六年级
31
0
0
合计
168
0
0
0
0
0
0
0
注：学生数为月初学生数；学生调动人次调走为负数（比如一年级1人调走，5天未食用那么就填写-5）；学生变动及未餐说明写明姓名及调动时间；各 班主任需填写学生数，每周实际食用数，有变动及未餐的也需填写。红色字对应的表格不填，有的会自动计数，红数字为实际在校学生数和食用学生数
年级 一年级
学生数 18
南四合庄小学营养餐记录（鸡蛋）
本月天数 第一周
实际食用数 第二周 第三周 第四周
第五周
实际学生* 本月食用天
0
实际食用 数
0
学生调 动人次
2020年9月
学生变动及未餐说 明
备注
二年级
20
0
0
三年级
38
0
0
四年级
30
0
0
五年级
31
0
0
六年级
31
0
0
合计
年级 一年级
168
学生数 18