胃镜操作规范及常见病诊治

活检病理检查
• 如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活 检
• 如发现可疑病灶，应取活检，取活检块数视病灶大小而定 • 可以按照以下标准进行：
病变>1 cm，取标本数≥2块； 病变>2 cm，取标本数≥3块； 病变>3 cm，取标本数≥4块 标本应足够大，深度应达黏膜肌层
中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）
DL 指病变与非病变区因 MV 和 MS 出现中断性改变而形成 边界线。MV 和 MS 分型通常包括三种分类：规则、不规则
和缺失
黄色箭头指示病变 DL。A 胃底腺正常的 MV：每个胃小凹周围环绕着封闭的多角形上皮下毛细血管环（SEC），这些环相 互连接形成蜂窝状 SECN，并汇入管径稍粗 CV；B 幽门腺不规则 MV：规则的 MV 消失，可见扩张、扭曲微血管增生，形 态不一，呈袢状、分支状或圆环状；C 缺失 MV：因白色不透明物质（WOS）覆盖，MV 不可见；D 幽门腺规则 MS：规则管 状腺管开口结构；E 不规则 MS：MCE 为不规则椭圆形，长度和宽度不一致，排列不规则，分布不对称；F MS 缺失：看不 到任何黏膜表面微结构形态特征，如 MCE、WOS（白色不透光物质）或 LBC（亮蓝嵴）
规范的食管诊断操作流程
• 白光发现病变后充分冲洗，拍摄病变关键信息的图片 • 病灶全景，局部特征（口侧、病灶中央、肛侧），充 气吸气相 • 注意结节样隆起、凹陷的细节
• 1%复方碘溶液，使用喷洒管染色 • 染色完毕应再冲洗染色区
• 染色观察最佳时间1-2分钟。 • 染色后应注意的征象：
–浅染色、不染色 –粉红色征（白光） –银白色征（NBI） –榻榻米征（草席征） • 注意多发病变
如何识别早期胃癌
如何识别早期胃癌
如何识别早期胃癌
如何识别早期胃癌
如何识别早期胃癌
放大内镜识别早癌的简化流程 MESDA-G：边界（DL）、不规 则微血管结构（IMVP）、不规则微表面结构（IMSP）
MESDA-G 判定流程
MESDA-G 判定流程是基于Yao等推出的适用于浅表病变（0-IIc）的经典 VS 分型系统之上，该系统主要对 MV 和 MS 进行解读 MV 指微血管表型，包括上皮毛细血管网（SECN）、集合小静脉（CV）乃 至病理性微血管 MS 指微表面表型，包括隐窝边缘上皮（MCE）、隐窝开口（CO）、腺体 之间的中间区域（IP）
胃镜操作规范及常见病诊治
发现一个早期胃癌 拯救一个家庭！
胃镜检查体会
• 视野受粘液和腔内容物影响 • 插入困难 • 蠕动过快 • 部位显示困难 • 未能显示病灶整体 • 拍照不规范 • .....
患者胃镜前准备
• 检查前患者应禁食≥6 h，禁水>2h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者 应延长禁食、水时间，必要时应洗胃
Yao k，et al.Clin Gastroentero hepatol，2005
Leabharlann Baidu/非癌的诊断标准：
1）不规则的MV分型与边界清晰； 2）不规则的MS分型与边界清晰。 若看到的分型是（1）或（2），则诊断为癌
病例1
白光镜下：胃窦后壁见一红色、凹陷之糜烂，其色泽、形态与背景黏膜尚一致， 非癌病变可能大；BME+BLI：未见病变边界，根据诊断流程，为非癌病变
避免盲点
1.通过注气扩张胃壁 2.使用水和消泡剂对胃黏膜的泡沫和粘液冲洗 3.对全部胃黏膜进行精查
少量注气，镜下表现正常
注入足量空气，发现早癌
保证内镜留图数量和质量
为保证完全观察整个胃腔，既往有日本学者推荐拍摄40张图片。也有推 荐留图22张： 直视下，胃窦、胃体下部和胃体中上部，分别按前壁、后壁、大弯、小 弯各留1张图；翻转视角下，胃底贲门部留图4张，胃体中上部和胃角各 留图3张。如果发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰 度。 国内专家较为推荐的是40张。
• 检查前应向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、 不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应
• 检查前10 min给予患者黏液祛除剂（如链霉蛋白酶）及祛泡剂（如西 甲硅油）口服，以清除胃内黏液与气泡，可以改善胃部视野，提高微 小病变的检出率
患者胃镜前准备
• 检查前5 min给予1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆5-10 ml含服， 或咽部喷雾麻醉。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻 醉，可提高受检者内镜检查的接受度。无痛苦胃镜是否可提高早期胃 癌检出率目前尚无明确证据，但是无痛苦内镜能够明显的提高受检者 内镜检查的接受度。
碘染不着色≠肿瘤性病变 粉红色征的鉴别意义
“粉红色征”出现的时机
NBI银色征
榻榻米征（草席征）
胃早癌的形态分类（巴黎分型）
如何识别早期胃癌 EGC内镜下粘膜特征
发红 苍白 糜烂、出血、颗粒、结节 血管走形紊乱、消失 异常肿瘤血管形成 腺管开口紊乱
如何识别早期胃癌
早期胃癌ESD术
胃间质瘤ESD术
胃异位胰腺ESD术
直肠神经内分泌瘤ESD术
结肠腺瘤ESD术
谢谢！
患者胃镜前准备
患者胃镜前准备
检查过程
• 患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲 • 经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、
贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部 • 退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。
依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等方法观察上消 化道全部，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、 光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等 • 如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，并详细在记录表上记录。 检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗， 再继续观察
病例4
A 白光镜下胃窦小弯可见轻度发红糜烂；B 靛胭脂染色后，边界不清，癌特征不明显； BME+BLI:DL(+),IMSP(+)，WOS 覆盖黏膜表面,MV 不可见，IMVP(-)；D 病理提示：黏膜 层高分化腺癌
病例5
A 白光镜下胃窦可见局灶黏膜苍白区；B 靛胭脂染色后，未发现癌症迹象；BME+BLI示： MS 消失，IMSP(-)，MV 不规则，IMVP(+)；D 病理提示：黏膜层中 - 高分化腺癌
病例2
A 胃体下大弯可见发红、凹陷病变，色泽与边缘不规则，恶性病变不排除；BME+BLI 观 察：DL(+)，边界内 MV 和 MS 构造尚规则。IMVP 与 IMSP 均（-），此病变为非癌病变
病例3
A 白光镜下胃角前壁可见轻度凹陷病变（0-IIc）；B 靛胭脂溶液喷洒后，病变显露，边缘不规 则，疑似为癌；BME+BLI:DL(+),IMVP(+),IMSP(+)；D 病理示：黏膜层高-低分化腺癌，箭头所 示为癌组织的水平范围
中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）
标 准 胃 镜 检 查 流 程
规范的内镜摄影
规范内镜操作
规范内镜操作
规范内镜操作
规范内镜操作
规范内镜操作
规范内镜操作
关于观察的几个特殊部位
关于“三个三”的问题
三个不容易观察到的部位：食管入口、贲门、球降交界； 三个容易被挡住的部位：大弯皱襞间、粘液湖下面、贲门小弯镜身后 三个容易漏诊的部位：十二指肠降段内侧壁、底体交界后壁、胃体后壁