不良事件上报制度科内学习记录

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护理不良事件管理、上报制度及流程

( 一) 护理不良事件定义及分级1.定义：一般指病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他护理意外事件。

2.分级Ⅰ级事件(警告事件) ：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件) ：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件) ：由于及时发现错误，但未形成事实。

(二) 护理不良事件管理制度1. 建立预防护理不良事件的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如预防各种导管脱落、跌倒/坠床、压力性损伤等。

2. 严格执行护理不良事件报告制度，事件发生后，责任人立即报告值班医生和护士长，积极采取补救措施，密切观察病情，安抚患者及家属，将患者危害降到最小。

发生严重护理不良事件时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24 小时内上报书面材料。

3.各科室建立护理不良事件登记本，及时填写护理不良事件发生的经过、原因、后果、当事人及处理，并将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

4.发生不良事件相关的各种记录、检验报告、药品、血液、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改或销毁，必要时封存，以备鉴定。

5.根据事件性质与情节，分别组织全科、片区、护理部或全院有关人员进行分析讨论，确定事件性质，评定事件等级，提出整改措施和处理意见。

6.科室根据整改措施定期追踪整改情况，评价事件转归。

护理部定期对护理不良事件进行综合分析，提出防范措施。

7.护理部对主动上报科室给予鼓励，采取多元化、多渠道方式进行护理不良事件分享，不断提高护理工作质量。

(二) 护理不良事件处理及上报制度 1.护理不良事件处理(1) 发生不良事件，立即报告主管医生，积极采取补救措施，将患者危害降到最小。

护理不良事件上报相关知识培训记录

护理不良事件上报相关知识培训记录时间：地点:主持人：人员:内容：一、护理不良事件的定义是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。

（要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应.其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药,在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。

）二、护理不良事件界定在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件三、护理不良事件分类护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面，各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降分类1.潜在不良事件：由于及时发现错误,未形成事实;2。

无伤害不良事件，虽发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害;3.轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复；4.中度伤害不良事件；5. 重度伤害不良事件；6。

极重度伤害不良事件。

四、护理不良事件50项1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。

2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。

3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。

4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者.5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。

6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体.7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等.8、药物错发、误服、误注。

第一季度护理不良事件分析、讨论记录

2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录之马矢奏春创作时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室介入人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操纵前未认真核对，对操纵目的不知晓，导致打错针。

立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。

2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经核对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释抚慰工作，16：46给予输液，未造成不良后果。

3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某观察发现为两组液体混合后发生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。

立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。

病人无不适主诉，情绪稳定。

4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操纵时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长暗示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。

不良事件上报制度科内学习记录

3、不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未造成不良后果或医患纠纷，但被职能科室检查发现，给予处罚。
4、不良事件发生后，不及时报告，最终造成不良后果或医患纠纷的，在按我院《考核细则》处理的基础上，加重处罚。
科室：内二科记录时间：2017-9-13
培训内容：医疗纠纷处理程序流程
培训时间：2017-9-13 14:10
培训内容：医疗不良事件上报制度处罚
培训时间：2017-8-15 14:20
培训地点：内二科医师办公室
讲课者：刘仁汉
参加人员：
培训具体内容：
以我院《考核细则》为基础，结合不良事件的级别，对以下情形分别予以不同处理。
1、不良事件发生后，及时报告，最终未造成不良后果或医患纠纷的，不予处罚。
2、不良事件发生后，及时报告，虽造成不良后果或医患纠纷，在按我院《考核细则》处理的基础上，酌情减轻。
(24)不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
(25)其它事件：非上列之异常事件。
科室：内二科记录时间：2017-7-15
培训内容：医疗不良事件考核与奖励
培训时间：2017-7-15 14:30
培训地点：内二科医师办公室
讲课者：刘仁汉
参加人员：
培训具体内容：
由医教科、护理部、院办具体负责考核事宜，以奖励为主、为报告者保密。职能科室汇总、分析不良事件报告，提出并落实整改措施；同时每年将典型案例汇总后，组织全院医护人员集中学习，促进医疗质量的持续改进。
培训地点：内二科医师办公室
讲课者：刘仁汉
参加人员：
培训具体内容：
1、医疗纠纷处置各职能部门
2、医疗纠纷处理及上报流程
3、附流程图
科室：内二科记录时间：2017-10-12

医疗安全(不良)事件记录本

医疗安全（不良）事件记录本科室年份称多县人民医院目录一、医疗安全（不良）事件报告制度及流程二、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定三、各种表格医疗安全（不良）事件报告制度与流程一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；（四）不符合临床诊疗规范的操作；（五）可能引起患者额外经济损失的事件；（六）可能给医院带来经济损失的事件；（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、医疗安全（不良）事件分级（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容有以下相应部门收集处理：（一）医疗安全（不良）事件由医务科处理；（二）护理安全（不良）事件由护理部处理；（三）感染相关安全（不良）事件由控感办处理；（四）药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；（五）器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理；（六）设施安全（不良）事件由总务科处理；（七）服务及风纪安全（不良）由政工科处理；（八）安全不良事件由保卫科处理。

四、上报流程（一）上报形式1．书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。

3．紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。

医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

医疗不良事件科内讨论记录及改进措施事件名称事件发生科室事件发生时间时间讨论时间事件简要通过：科室讨论与存在缺乏：改进措施：科主任签名：第二篇：医疗不良事件奖罚机制及措施雷州宝石康复医院医疗不良事件奖罚机制及措施医疗不良事件的发生，应坚持非惩办性，主动报告的原那么。

医院鼓励全体员工主动、自愿报告不良事件，包含报告本人的或者本科室的，也可报告他人的或者其他科室的，能够实名报告也能够匿名报告。

对主动报告的科室与个人的有关信息，医院将严格保密。

一、医疗不良事件报告的内容：医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包含诊疗的失误及有关的设施，设备引起的损害等（如：输血、输液、诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、服务工程不明或者其他等）。

按医疗不良事件发生后对病人或者家属的影响程度，从小到大分别为：潜在不良事件、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度手套后均应洗手。

②进行特殊感染患者手术操作时，务必戴防护眼罩，处理此类器械时应穿防护服。

③被血液或者血性液体污染的废料及其他物品，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送至洗衣房消毒或者清洗处理。

④锐利器具与针头、刀片等用后置于防水耐刺的容器内，再安全运送到有关部门进行无害化处理。

⑤环氧乙烷灭菌时，应严格操纵空气中环氧乙烷气体的浓度，以防引起中毒。

3、窥镜室医护人员的防护。

任何一种消毒剂对人体都有一定影响与危害。

工作人员在清洗、消毒内镜时应当穿戴必要的防护用具，如防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

操作人员手部皮肤发生破旧，戴双层手套。

盛放戊二醛的水槽要加盖，房间要有良好的通风设施，工作人员应戴防护眼镜。

被血液或者血性液体污染的废料及一次性材料，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送到定点处处理。

4、其他类防护措施①麻醉废气的管理包含加强麻醉废气排污设备及工作人员的自身防护，降低麻醉废气污染。

医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

医疗不良事件科内讨论记录及改进措施一、科内讨论记录医疗不良事件：患者，男，58岁，因“突发心悸、胸痛”入院。

初步诊断为“急性冠状动脉综合征”。

给予患者抗凝、扩血管、止痛等治疗。

入院第二天，患者出现呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等症状，诊断为“急性左心衰竭”。

给予患者吸氧、利尿、强心等治疗。

入院第三天，患者出现意识模糊、血压下降、心率失常等症状，诊断为“急性心力衰竭、心源性休克”。

经积极抢救，患者最终宣告死亡。

科内讨论：1. 讨论认为，患者在入院第二天出现急性左心衰竭，可能是由于过早停用扩血管药物导致的。

扩血管药物在治疗急性冠状动脉综合征过程中具有重要作用，能够降低心脏前、后负荷，改善心功能。

本例中，患者在症状缓解后，过早停用扩血管药物，导致心脏前、后负荷增加，进而诱发急性左心衰竭。

2. 讨论认为，患者在入院第三天出现意识模糊、血压下降、心率失常等症状，可能是由于急性心力衰竭、心源性休克导致的。

在抢救过程中，医护人员可能存在以下问题：（1）未能及时发现患者病情变化，未能及时采取措施；（2）在抢救过程中，可能存在药品使用不当、用药剂量不足、用药时间不当等问题；（3）在抢救过程中，可能存在护理措施不当，如翻身、搬运等操作可能加重了患者的心脏负担；（4）可能存在医患沟通不足，导致患者及家属对病情了解不足，进而影响治疗决策。

二、改进措施1. 加强医护人员培训：定期组织医护人员学习急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭等疾病的诊疗知识，提高诊疗水平。

加强对抢救流程、抢救药物的使用、护理措施等方面的培训，确保医护人员在紧急情况下能够迅速、准确地采取措施。

2. 完善病情观察制度：加强患者病情观察，制定详细的观察计划，确保医护人员能够及时发现病情变化。

对于高危患者，应增加观察频率，缩短观察时间，及时发现并处理病情变化。

3. 优化药物治疗方案：在治疗急性冠状动脉综合征过程中，应严格按照指南规定使用扩血管药物，避免过早停药。

在治疗急性左心衰竭过程中，应根据患者病情调整药物剂量，避免过度利尿导致的水、电解质紊乱。

护理不良事件上报流程及制度(科内培训)

重视程度。
加强沟通与协作
鼓励护理人员之间加强沟通与协作，共同分析不良事件发生的原因和教训，提出改进措施，降低类似事件的再次发生风险。
严格执行制度
要求护理人员严格按照护理不良事件上报制度执行，确保每一起不良事件都能得到及时、准确的上报和处理。
持续改进
定期对护理不良事件上报情况进行汇总分析，总结经验教训，不断完善上报流程和制度，提高护理质量和患者安全。
详细展示如何填写护理不良事件报告，包括患者信息、事件描述、发生时间、地点、涉及人员等关键信息的录入。
演示在填写完报告后，如何进行提交操作，并讲解提交后的处理流程。
展示如何查询已提交的护理不良事件报告，以及如何进行后续追踪和处理。
典型案例剖析
案例一
跌倒事件。分析一起患者跌倒事件的经过、原因、处理措施及上报流程，强调预防跌倒的重要性
下一步工作计划
持续开展培训
针对护理不良事件上报及处理的相关知识和技能，定期开展科内培训，提高护理人员的业务水平和应对能力。
完善上报流程
根据实际工作中出现的问题和参训人员的反馈意见，不断完善护理不良事件上报流程，提高上报效率和质量。
加强监督检查
定期对科内护理不良事件上报情况进行监督检查，发现问题及时整改，确保上报工作的规范有序进行。
2023
PART 06
培训效果评估与总结
REPORTING
培训效果评估方法介绍
01
02
03
问卷调查法
通过向参训人员发放问卷，收集他们对培训内容、方式、效果等方面的意见和建议。
考试测评法
针对培训内容设置考试题目，通过参训人员的考试成绩来评估培训效果。
实际操作评估法

医疗不良事件培训-2022年学习材料

3、医疗保障缺陷-1抢救药品器材质量不合格、过期失效、供应、补充、更-换不及时、账物不符。-2设备、器材出故障，维修不及时影响正常使用：-3医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失-真-4医技科室疏于查对弄错标本、项目或检查部位。-⑤遗失检查者检验标本。-⑥特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定-7检查检验果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时-未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。-16
⑨三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、-1O住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医会-诊指导-11疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。-12对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而致执-行延迟-13对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。-14临床医师发现传染病未按要求进行告，出现迟报、漏报。-15麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。-16手术科室对重大手术未手术分级管理权限履行报批手续。-17手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无-上级医师查房。
一、一级预警范围-■1、违反工作纪律-1上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常-工作。-2为患进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打-手机。-3违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。-4不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务-人员的工作，造成患方误会或不满。-⑤诊疗作中违反各项医疗保险有关规定-6违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。-12
四、报告形式-一书面报告。护理不良事件报告按护理-部规定执行。-二紧急电话报告，仅限于在不良事件可-能迅速发严重后果的（如意外坠楼、术中-死亡、住院期间意外死亡等紧急情况使用-6

(完整版)护理安全(不良)事件报告制度

护理不良事件、安全隐患信息报告制度与激励机制护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发生纠纷，造成事故的事件。

包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。

一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

三、护理不良事件上报程序：1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。

2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

3、护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安全）不良事件报告表》报送医务科。

四、报告形式：1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。

五、奖罚机制：1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。

2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

医疗不良事件科内讨论记录及改进措施背景医疗不良事件是指在医疗过程中发生的、对患者造成或者可能造成损害的事件，包括误诊、误治、误用药物、手术事故等。

医疗不良事件不仅会对患者安全造成威胁，而且也会对医院的声誉和医疗质量评价产生负面影响。

因此，医院需要对医疗不良事件进行认真分析和总结，制定相应的改进措施，以提高医疗安全水平和服务质量。

讨论记录事件1时间：2021年1月18日事件描述：患者小李因为肺炎症状就诊于我科，初步诊断为细菌性肺炎，医生将其开了头孢类抗生素。

但是后来患者出现了呕吐、腹泻等不良反应，检查发现患者的肝脏功能异常，药敏试验也证实该患者对该类药物过敏。

分析原因：医生粗心大意，没有充分了解患者的药物史和过敏史，更没有对患者进行药敏试验。

改进措施：加强医生对患者病史的了解和诊治过程的监督，检查医生的开药逻辑是否合理，对患者的过敏史、药物史等必须全面询问。

并对相关药物过敏患者进行清单管理，加强对患者药敏试验的重视。

时间：2021年2月15日事件描述：患者张先生在我科接受了一个手术治疗，手术顺利完成后，患者出现了恶心、呕吐等症状。

检查发现患者因用药过量引起呕吐，处理后症状缓解。

分析原因：护士在药物配置和用药管理中存在失误，没有仔细核对药品的剂量和使用方法。

改进措施：加强对医护人员的培训和监督，提高对药品配置和用药管理的认识，规范药品配置和用药过程。

药品用量必须核对多次，药品配置过程中要有双人进行验证。

事件3时间：2021年3月9日事件描述：一位患者因腰痛就诊于我科，医生为其开了利多卡因注射剂进行治疗。

但是，注射过程中针头折断在病人体内，需要进行手术取出。

分析原因：医生注射技术不熟练，没有仔细检查针头的质量和使用状态。

改进措施：加强针头的质量检查和使用培训，加强医生的注射技能培训，重视医疗过程中的细节。

同时对废弃物和医疗废弃物的处理也需要进行规定和监管。

医疗不良事件虽然不可避免，但是我们应该将其看作是提高医疗质量的机会。

第一季度护理不良事件分析讨论记录

第一季度护理不良事件分析讨论记录文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。

立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。

16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。

09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。

立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。

病人无不适主诉，情绪稳定。

09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。

二、护理不良事件分析(一)护理不良事件类别与发生科室分布第一季度上报的不良事件共2类4起，其中药物事件3起，占75%，输液事件1起，占25%（图1）。

医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

针对间接原因的改进措施
分析医疗不良事件中暴露出来的间接原因，如管理流程、制度不
完善等，进行针对性的改进。
加强医院内部沟通和协作，避免因部门间沟通不畅导致的医疗不
良事件。
完善医疗不良事件的报告和反馈机制，及时发现和解决潜在的安
全隐患。
针对人员培训和管理方面的改进措施
加强医护人员的职业道德教育和责任心培养，使其充分认识到医
详细描述了针对医疗不良事件所采取的改进措施，包括措施的制定依据、实施步骤、责任人及完成时间等。
包含了医疗不良事件相关的一系列制度与规范，如医疗事故处理条例、医疗不良事件报告制度等，为医护人员提供了指导和依据。
汇集了医院内发生的医疗不良事件案例，每个案例都详细描述了事件经过、原因分析、责任认定及改进措施等内容，具有很强的参考价值。
05
CATALOGUE
总结与展望
对本次改进措施的总结
本次讨论明确了医疗不良事件的发生原因和应对措施，针对不同事件类型，提出了具体的改进方案，有助于提高医疗质量和安全水平。
在讨论过程中，大家充分发表意见，积极提供解决方案，体现了团队的合作精神和专业素养。
通过本次讨论，加强了科室成员对医疗不良事件的认识和重视程度，为今后工作的持续改进奠定了基础。
疗安全的重要性。
定期开展医疗安全教育和培训，提高医护人员的安全意识和操作
技能。
建立严格的奖惩制度，对违反规定的行为进行严肃处理，同时鼓励医护人员积极上报医疗不良事
件并参与改进工作。
04
CATALO
明确目标
在制定实施计划时，首先要明确科内讨论记录的目标，例如提高医疗质量、减少不良事件、提升
监督与评估方式

医疗不良事件科内讨论记录及改进措施

医疗不良事件科内讨论记录及改进措施医疗不良事件是在医疗过程中出现一系列潜在的危险因素，导致患者的医疗过程出现错误。

医疗不良事件是医疗质量安全管理的重要内容，也是社会和病患关注的焦点之一。

另一方面，科内讨论是医疗机构内部进行交流和学习的一种形式，对于提高医疗质量和安全有很重要的作用。

本文将探讨医疗不良事件科内讨论记录及改进措施的重要性和实施方法。

首先，科内讨论记录医疗不良事件的重要性在于，它能够让医护人员认清医疗过程中的风险，并及时发现和纠正不良事件。

科内讨论可以启动医护人员的敏锐性和注意力，让大家从不同的角度去思考问题和解决问题。

科内讨论记录可以帮助医护人员了解和分析不良事件出现的原因和相关方面。

在临床科室中进行科内讨论可以针对患者的特定情况进行讨论，听取医务人员的不同意见和看法，通过层层深入的探讨，及时发现和解决问题。

其次，科内讨论对于改进医疗质量和安全方面也有很重要的作用。

通过科内讨论，可以更好地分析手术过程中人员配置、医疗设备的使用、操作规范等方面的问题，从而找到合适的方案来解决问题。

同时，科内讨论还可以促进医疗人员之间的交流和团队合作，进一步增强了医疗团队的凝聚力。

那么，如何进行科内讨论记录医疗不良事件和改进措施呢？以下几点是比较重要的建议：1. 找到一个合适的时间和地点。

在每个科室内定期安排科内讨论，确保大家有空参加。

2. 建立纪录单。

每一次科内讨论应该有一个记录员记录下会议中讨论的内容，诊疗问题和改进措施，以备将来查看。

3. 设定目标。

在每次科内讨论之前，目标应该预先设定好，这样就不会偏离讨论方向，浪费时间。

4. 充分倾听问题。

在科内讨论中，不同的人员可能会提出不同的意见和看法，这时需要充分倾听并考虑他们所提出的建议，看看能否在改良过程中找到更好的解决方案。

5. 排出行动计划。

最后，要记得为所有的讨论和建议制定一个行动计划，列出实现这个计划的步骤和目标，确保所有问题被完全解决。

综上所述，科内讨论记录医疗不良事件和改进措施是一个对于医疗机构非常重要的管理工具。